变性疾病( Alzheimer病,初老期痴呆,震颤性麻痹,Parkinson病,肌萎缩性侧索硬化症)

　　病因和发病机制

　　病因和发病机制不明。对于本病究竟是一独立的疾病，还是一种加速的老化尚有不少争议。本病的发病可能与下列因素有关：①受教育程度：上海的人群调查资料以及随后世界大多数地区的调查资料证实，本病的发病率与受教育程度有关。文盲及初小文化人群中发病率最高，受到高中以上教育人群中发病率较低。病理研究表明，大脑皮质突触的丧失先于神经元的丧失，突触丧失的程度和痴呆的相关性较老年斑、神经原纤维缠结与痴呆的相关性更加明显。人的不断学习可促进突触的改建，防止突触的丢失。②遗传因素：对初老期痴呆病中具有家属遗传史的病人（遗传性Alzheimer病仅为本病一个少见类型）的研究表明，其控制基因在第21对染色体上，具有多个位点，某些位点与先天愚型（Down症）位点甚接近，因此后者的Alzheimer病的发病率较高。③神经细胞的代谢改变：老年斑中的淀粉样蛋白的前体β/A-4蛋白是正常神经元膜上的一个跨膜蛋白，何以在本病中会发生不溶性沉淀的原因尚待探讨。缠结的神经原纤维中神经微丝，τ蛋白等细胞骨架蛋白呈现过度的磷酸化。某些患者病脑中铝的含量可高于正常。④继发性的递质改变：其中最主要的改变是乙酰胆碱的减少。由于Meynert基底核神经元的大量缺失致其投射到新皮质、海马、杏仁核等区域的乙酰胆碱能纤维减少。综上所述，目前已发现了本病的形态、生化、遗传等各方面的异常改变，但病因和发病机制尚有待阐明。

　　病理诊断

　　由于Alzheimer病的病理变化均为非特异性，故必须根据老年斑和神经原纤维缠结的数目及部位，结合患者的年龄和临床表现才能作出判断。参考Khachaturian执笔的美国约定诊断标准（表16-4），并除外其它引起痴呆的原因，如血管源性痴呆以及其它变性疾病等，方可作出诊断。

表16-4 美国诊断Alzheimer病的标准

　　二、慢性进行性舞蹈病

　　慢性进行性舞蹈病又称Huntington舞蹈病，是一种常染色体显性遗传病，突变基因位于第4对染色体。患者的子女中半数可得病，男女患病机会均等，多在20～50岁开始发病。临床表现为舞蹈样动作及进行性痴呆。

　　脑明显缩小，重量小于1000g，最突出的是两侧尾状核和壳核的萎缩，以致侧脑室明显扩张。大脑皮质特别是额、顶叶萎缩显著，白质也减少。

　　镜下可见尾状核和壳核中选择性小神经细胞丢失，伴星形胶质细胞增生和胶质纤维化，类似的病变可见于丘脑腹侧核和黑质。

　　本病呈进行性发展，病程多为10～15年，最后死于并发症。

　　三、震颤性麻痹

　　震颤性麻痹（paralysis agitans）又称Parkinson病，是一种缓慢进行性疾病，多发生在50～80岁。临床表现为震颤、肌强直、运动减少、姿势及步态不稳、起步及止步困难、假面具样面容等。

　　本病的发生与纹状体黑质多巴胺系统损害有关，最主要的是原因不明性（特发性）Parkinson病，其他如甲型脑炎后，动脉硬化，及一氧化碳、锰、汞中毒等，均可产生类似震颤性麻痹症状或病理改变。这些情况统称为Parkinson综合征。

　　病理变化

　　黑质和蓝斑脱色是本病肉眼变化的特点（图16-35）。镜下可见该处的黑色素细胞丧失，残留的神经细胞中有Lewy小体形成，该小体位于胞浆内，呈圆形，中心嗜酸性着色，折光性强，边缘着色浅。电镜下，该小体由细丝构成，中心细丝包捆致密，周围则较松散。

图16-35 Parkinson病

中脑黑质脱色（下），正常中脑黑质完好（上）

　　由于黑质细胞的变性和脱失，多巴胺合成减少，以致多巴胺（抑制性）与乙酰胆碱（兴奋性）的平衡失调而致病。近年来用左旋多巴（多巴胺的前体）来补充脑组织中多巴胺不足或用抗胆碱能药物以抑制乙酰胆碱的作用，对本病有一定的疗效。

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