目前，急症外科病人营养支持的方法主要是完全胃肠外营养支持（total parenteral nu-trition support, TPN)，实际上起到“人工肠道”（artificial gut)的作用，即不使用已有严重病变的胃肠道，用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到病人的血液。现仅就创伤或感染等急症病人的代谢反应及脂肪－糖双能源TPN支持技术简述如下。
一、创伤或感染病人的基本代谢反应
（一)能量代谢的增高 与创伤的程度有关。Wilmore的研究表明，在腹腔感染时，能量需要可增加50％左右。
（二)蛋白质分解代谢加速 也与创伤的程度有关，病人在创伤后均有肌肉组织分解，并有糖元异生，部分氨基酸分解后转变糖。尿中氨排出量增加，血糖也升高，血浆组氨酸、精氨酸减少，支链氨基酸升高。早在40年前Cuthbertson的工作就已证明人在创伤后存在“分解代谢反应”。在手术或创伤后，可持续产生蛋白质的分解代谢，伴随着尿中钾及氮排出明显增多，在创伤后早期，即使蛋白质摄入较多，仍可出现负氮平衡。此种反应一般持续2～3天，其程度及时限需根据创伤的类型和范围而定，在复杂的大手术后可延续几周。（表76－1)例举各种外科手术后的氮丢失量，同样程度的损伤后，营养不良病人丧失的氮较营养正常病人丧失的氮为少。创伤后从蛋白质贮备所能动用的氮量的程度与内源性蛋白质总量也有关。
表76－1 各种手术后的氮丢失
| 手术 | 平均氮丢失量（g) | 时间 |
|
乳腺癌手术 腹股沟疝修补术 阑尾炎腹腔感染 胃次全切除术 粗隆下截骨术 迷走神经切断及幽门成形术 胆囊切除术（复杂) 溃疡病穿孔修补术（感染) 全胃切除术 |
15 18 49 54 65 75 114 136 175 |
10天
10天 10天 5周 2天 10天 10天 10天 |
（引自Dudrick SJ.1986)
蛋白质分解过程中，细胞内外氨基酸浓度的变化更加迅速，而且这方面近年来有较大的进展。例如创伤均伴有细胞内或血浆中谷氨酰胺的丢失，而其丢失的程度与创伤及（或)感染的程度一致。
同时也可以看到尿中3－甲基组氨酸（3－MHIS)的排出量增加与血浆的谷氨酰（GLN)水平降低相关（表76－2)。
表76－2 手术后GLN及3－MHIS在血浆中的浓度变化及尿中排出的改变情况
| AA | －1 | 0 | ＋1 | ＋2 | ＋3 | ＋4 | ＋5 | ＋6 | ＋7 |
|
（尿液) |
|||||||||
|
CLN（μmol／kg·24h) |
11.1 | 17.0 | 16.4 | 23.9 | 22.1 | 21.0 | 23.5 | 22.4 | |
| 3－MHIS（μmol／kg·24h) | 3.72 | 3.21 | 4.79 | 5.40 | 4.64 | 4.22 | 4.34 | 3.86 | |
|
（血浆) |
|||||||||
|
GLN（μmol／L) |
691 |
374 |
131 |
699 | |||||
| 3－MHIS（μmol／L) | 2.55 | 4.25 | 3.95 |
由于支链氨基酸（BCAA)的中间代谢与谷氨酰胺有内在关系，所以为减少手术后的肌
肉分解，各种特殊BCAA比例氨基酸注射液已临床应用和正在进行深入研究。我们的研究表明，当氨基酸氮的入量在0.6g／kg的条件下，改变BCAA输入的百分率（12％、21％及42.4％)可影响氮平衡及下肢肌肉的氨基酸流动（表76－3)，其中21％BCAA的氮损失较少。
表76－3 改变BCAA百分率对氮平衡及氮“流动”的影响
| BCAA浓度 | 例数 | 氮入量 g／kg BW／24h | 氮平衡 | 氮流动 μmol／kg·min |
| 0（Saline) | 5 | 0 | －0.192±0.2 | －19.05±4.06 |
|
12％ |
6 | 0.635±0.004 | －0.142±0.2 | －6.62±1.81 |
|
21％ |
4 | 0.633±0.001 | －0.074±0.5 | －3.04±5.45 |
|
42.4％ |
2 | 0.621±0.003 | －0.143±11 | ＋1.15±2.90 |
对于分解代谢的生理意义仍有争论。创伤分解代谢反应，包括手术后早期的负氮平衡，可能因特殊的氨基酸需要量增加而产生的一种动用肌肉组织蛋白质的生理反应。有些材料说明，若在动物皮下注射蓖麻油酸钠造成炎症及分解代谢状态后，可减轻中毒剂量氯仿对实验动物肝的损害。在此实验中，原来存在的蛋白质分解代谢状态似乎对受损害的肝脏有利。
在手术后或创伤后，当严重分解代谢结束后，对外科病人应采取积极措施改善氮平衡的理论已得到普遍公认，没有理由让病人长期处于负氮平衡状态。在手术损伤后，用TPN支技能有效地改善负氮平衡，创伤后所用的营养液中BCAA比例增高后的代谢效应正在国外及国内研究中，少数作者认为可能有助于减少肌肉的分解。
肠系膜静脉或动脉阻塞、肠扭转、肠粘连或IBD病变多次手术后导致小肠广泛切除，发生短肠综合征，常构成特别困难的营养障碍，因为此类手术不但是一种严重的代谢创伤，而且还减少了吸收食物的重要部位。为了提供给病人足够的营养物，使其能抵御此种广泛损伤，并协助其残存的肠管得到代偿，常需细致、耐心的长时间TPN支持治疗。
创伤后细胞外液钠和水潴留，而钾与磷排出增加，在蛋白质分解的同时，脂肪氧化增加，如静脉注射脂肪则发现创伤后的脂肪扩清率加快，机体加速利用脂肪。
（三)糖元代谢紊乱 创伤及（或)感染后的糖代谢紊乱与内分泌变化有明关系，创伤后的病人常可观察到体液中一系列激素的增高（图76－1)。
图76－1 内分泌－代谢性改变的关系
如果给志愿者注射皮质激素、肾上腺素和垂体后叶素，可以模拟创伤及（或)感染后的代谢反应。这些激素均导致创伤后血糖增高，胰岛素抵抗，所以在应用TPN支持时，要充分考虑到这样的病人对糖的利用比一般非创伤及（或)感染病人要差得多。
（四)体重下降 创伤后病人由于肌肉组织和脂肪组织的消耗增加，而过去往往不能得到TPN支持，所以体重下降是明显的。以中等创伤的胃大部切除术为例，手术后1～2周体重下降可达3～5kg甚至更多。
如果创伤及（或)感染后病情趋向平稳，感染得到控制，营养基质得到合适的补充，则上述各项变化可以逆转，表现在尿氮排量减少，血糖趋向正常，蛋白质合成大于分解（N－甘氨酸稀释法测定结果)，体重增加，氮代谢维持平衡，为储存脂肪的需要、热量的供给必须足够。
