妊娠早期及中期阴道出血

　　三、临床表现

　　（一)阴道出血　主要症状为阴道出血，常伴有腹痛；早期流产常先有出血，然后出现下腹痛，当胚胎全部排出后，血窦关闭，出血停止。妊娠中期，胎盘已形成，出血量常多、流产过程如前所述，与早产、足月产相似。

　　（二)临床分型　腹痛与阴道出血多数是进行性的，在流产的发展过程中不同的阶段，临床上各有明显不同的表现，其中以难免流产与不全流产阴道出血症状明显。

　　1．先兆流产 发生率至少占全部流产史的30%。阴道出血少或伴有轻微下腹疼痛或腰酸，宫口未开，羊膜未破。子宫大小与妊娠月份相符，尿妊娠试验阳性。经过恰当治疗，60%有效，可继续妊娠至足月。

　　2．难免流产（不可避免流产) 阴道出血增多，常超过月经量，阵发性腹痛加剧，宫口开大或已破水，胚胎或胎盘组织堵于宫口，终至流产。

　　3．不全流产 胚胎排出后，全部或部分胎盘组织仍残留在宫腔内或宫口，流产尚未全部完成。阴道出血多，阵痛加剧，可有严重出血、甚至休克。残留组织常需协助清理。残留胎盘日久可成胎盘息肉，反覆出血，且易诱发感染。人工流产也可发生不全流产，甚至阴道出血。

　　4．完全流产 多见于妊娠6～8周以内，通过先兆流产及难免流产过程，胎儿及胎盘组织全部排出。出血减少或停止，腹痛消失，宫口关闭，子宫体收缩，渐趋正常大小。

　　5．过期流产（稽留流产或胎死宫内) 系指胚胎死于子宫内两个月以上尚未排出。此时阴道可有少许袍色分泌物。大多数患者于妊娠后曾有先兆流产症状，经治疗后病状消失。子宫停止长大，反显缩小。尿妊娠试验由阳性转为阴性；或滴度较低，与孕期不符。

　　若胚胎留于宫内日久，孕妇可有口臭、厌食等症状。胎盘发生退行性变后，雌激素类物质加速血凝并消耗大量纤维蛋白原，形成消耗性凝血症。在排空子宫时易发生出血不止，处理不及时可以猝死。这种情况在妊娠早期较为少见，一般多见于妊娠中期。

　　6．习惯性流产　连续自然流产3次或3次以上者称为习惯性流产。现时改为以连续自然流产2次为习惯性流产，屡次流产发生时间常相同或渐提早。发生率约占所有自然流产的2%～4%。文献报告多次流产史者再次妊娠时流产、早产发生率增加，早产儿或新生儿之死记率亦显著升高，孕母妊娠及产程危险性亦增加，若发生流产，常先有出血。

　　7．感染流产由于内在或外在环境之原因引起宫内感染而流产者，称为感染流产。此类流产以未婚妊娠为多见，例如将异物或化学药品等置入宫腔，亦可因原有生殖器之类症引起流产、阴道出血时，使病菌向子宫外扩散，甚至超越生殖器官，形成腹膜炎或败血症等。感染性流产处理如正确及时，预后好；若贻胎误时机，症状重者可因中毒性休克、急性肾功能衰竭或继发DIC而致死亡。

　　四、诊断与鉴别诊断

表83-3、中期阴道出血之诊断及鉴别诊断

　　阴道出血易于诊断，但欲确知病因，对症治疗，则需注意下列三点，及时、正确鉴别诊断。

　　（一)详细的病史采取根据患者病史了解其平时月经情况，有无停经史和妊娠反应，阴道出血详情，腹疼性质及腹疼部位，有无阴道排出物。

　　（二)结合盆腔检查 主要与异位妊娠，水泡状胎块，无排卵性功能性子宫出血，膜样痛经，子宫颈疾患及人流并发症等相鉴别。

　　（三)辅助检查 孕早期歪卵刚发育，胎盘尚未建立，且常不知确切排卵受孕日，一般以末次月经推测孕期，孕期常可相差2周。在孕12周后，则胎心、胎儿骨骼、胎盘、内分泌及X线等检查都可协助诊断妊娠。其中尿妊娠免疫试验较常用，阳性可确诊为与妊娠有关之疾病，阴性并不能完全否定流产，仍需结合病史、盆检等考虑。

　　近年来超声波仪在妇产科领域中应用日广，此法经济安全，诊断早孕及葡萄胎等迅速可靠。Macvicar及Donald（1963)报告妊娠51/2周的胚胎即可用B型超声仪确诊。Robinson等（1972)报告555例早孕阴道出血者，根据超声波预测流产情况而改进了处理。北京协和医院自1978年开始应用B型超声仪扫描，对于区别各种类型之流产和前所述流产之鉴别诊断，颇有帮助，可提高阴道出血时急诊处理效率。

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