初级护师资格考试《答疑周刊》第13期

【外科护理学】乳癌术后导致患侧上肢水肿不正确的因素是

　　A.患侧腋窝淋巴结切除

　　B.头静脉被结扎

　　C.腋静脉栓塞

　　D.局部积液

　　E.术后24小时患肢制动

　　学员提问：老师请问答案E为什么是错误的？

　　【答案及解析】本题选E。

　　（1)最普遍的原因是上臂内侧的淋巴管在手术中遭到了破坏。乳腺癌根治术，包括清扫腋窝淋巴结群，使腋下至上臂内侧的淋巴管不可避免地被破坏，淋巴引流不畅。

　　（2)腋静脉在包扎伤口时受压。医 学全,在线.搜集.整理www.med126.com为了使腋窝处伤口尽快愈合，一般术后包扎伤口时，均在腋窝处垫以敷料，以增加压力，因此腋静脉或多或少地都会受压，使上肢回流受阻。

　　（3)如果患者较肥胖，腋下有广泛转移，手术切口将延长至上臂，头静脉被结扎，造成较难恢复的水肿。

　　（4)术后上臂活动过迟。医,学.全,在.线www.med126.com术后及早地、力所能及地、有计划、有步骤地进行上肢功能康复锻炼，可以促进上肢静脉血液、淋巴回流及循环，反之，则淋巴管的再生迟缓，水肿持续时间较长。

　　（5)腋窝长期积液、轻度感染。因伤口处理不当或其他原因造成腋窝伤口不愈合，长期积液，或并发轻度感染，都会使残留淋巴管进一步被破坏，如果反复感染，甚至会造成锁骨下或腋静脉阻塞，导致重度水肿的发生。

　　（6)术后上臂、锁骨上下及腋窝部的复发及转移。这些部位的复发和转移，会造成局部静脉及淋巴管的压迫性回流障碍，常形成进行性加重、不可逆性水肿。

　　（7)术前或术后放疗。无论术前或术后放疗都会造成放射野内的静脉闭塞，淋巴管破坏，还会因局部肌肉纤维化压迫静脉和淋巴管，影响上肢回流及上肢功能。

　　根据以上提供的解析便可得出答案E是错误的。

　　【内科护理学】支气管呼吸音分布位置为

　　A.分布在胸前上部，腋下及肩胛间区下部，吸气时间长于呼气时间

　　B.分布在胸骨左缘第2肋间，呼气时间长于吸气时间

　　C.分布在左侧第3～4肋间，吸气时间长于呼气时间

　　D.分布在喉部、胸骨上窝、背部第6～7颈椎、第l胸椎附近，呼气时间长于口及气时间

　　E.分布在胸骨角附近.吸气时间等于呼气时间

　　学员提问：老师请详细解释一下正常呼吸音的分布位置？

　　【答案及解析】本题选D。

　　正常的呼吸音包括肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音，肺泡呼吸音分布在胸前上部，腋下及肩胛问区下部，吸气时间长于呼气时间；医 学全,在线.搜集.整理www.med126.com支气管呼吸音分布在喉部、胸骨上窝、背部第6～7颈椎、第l胸椎附近，呼气时间长于吸气时间；支气管肺泡呼吸音分布在胸骨角附近及肩胛间区上部第3 、4胸椎水平，呼气时间等于吸气时间。

　　【外科护理学】患者男性，50岁。上腹不适.食欲不振三个月。一个月来出现黄疸进行性加重。有体重减轻，全身明显黄染，肝未触及，深吸气时可触到肿大胆囊底部，无触痛。化验血胆红素l5mg／dl，尿检胆红素阳性。最可能是

　　A.肝炎

　　B.胆石症

　　C.胰头癌

　　D.慢性胰腺炎

　　E.肝癌

　　学员提问：请老师详细介绍胰头癌的临床常见表现及临床辅助的检查。

　　【答案及解析】本题选C。

　　胰头癌最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。

　　（1)上腹痛和上腹饱胀不适：是常见的首发症状。

　　（2)黄疸：是胰头癌的最主要的症状和体征。黄疸出现的早晚与癌肿在胰头的部位有关，靠近胆总管区出现黄疸较早，远离胆总管者黄疸出现较晚。大部分病人出现黄疸时已属中晚期，黄疸呈进行性加重，伴皮肤瘙痒，但部分病人可无瘙痒。黄疸时间长者可有出血倾向。胆道完全梗阻，黄疸深，大便呈陶土色；深度黄染时，大便表面又被染成浅黄色。体格检查：可见巩膜及皮肤黄染、肝大，大部分病人胆囊肿大。

　　（3)消瘦和乏力：患者初期即有消瘦、乏力、体重下降，其与饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等有关。

　　（4)消化道症状：如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。部分病人可有恶心、呕吐。晚期癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。

　　（5)其他：部分病人患病早期表现为轻度糖尿病症状，血糖增高、尿糖阳性。胰头癌致胆道梗阻多无胆道感染，少数病人可合并胆道感染，寒战高热易与胆石症相混淆。晚期病人偶可扪及上腹肿块，质硬且固定，可有腹水。

　　临床诊断

　　1．40～70岁的病人多见，男性多于女性。

　　2．早期无特异症状，常见的症状有上腹隐痛、钝痛、胀痛和上腹部不适，可长期存在，夜间更明显。

　　3．晚期因侵犯腹腔神经丛，腹痛可加剧，呈顽固性，可伴背痛，止痛药往往效果不明显。

　　4．黄疸是胰头癌较早出现的症状之一，呈进行性加深，全身瘙痒，大便色浅，尿色渐深。

　　5．病人可出现腹胀、食欲缺乏、消化不良、恶心呕吐等消化道症状，常有消瘦、乏力。

　　辅助检查

　　(一)实验室检查

　　血清胆红素明显升高，有时可超过342μmol/L，其中以直接胆红素升高为主。血碱性磷酸酶值升高亦很显著。尿胆红素试验呈阳性或强阳性。血淀粉酶测定，在少数早期胰腺癌因胰管梗阻可有一过性升高；后期胰腺组织萎缩，血淀粉酶值不会有变化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高、糖耐量试验阳性率高。癌胚抗原(CEA)测定，约70％胰腺癌患者可升高，但亦无特异性。消化道肿瘤相关抗原CA19-9被认为是诊断胰腺癌的指标。

　　(二)B超

　　胰腺癌的直接影像可见到低回声的肿瘤，间接的所见往往成为发现小胰癌的线索，如扩张的胰管、胆管等。

　　(三)CT

　　CT可以显示胰腺肿块的正确位置、大小及其与周围血管的关系，但＜2cm的胰腺肿块约1/3不能被发现。影像学检查，除外费用昂贵的因素，CT扫描应该列为目前诊断胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT图像表现为：①胰腺肿块呈普遍性或局限性肿块，肿块中心可有不规则的轮廓模糊的低密度区，若低密度区较大，可为肿瘤坏死或液化表现；②癌肿侵入或压迫胆管或胰管时可使其扩张；③癌肿可侵及胰背脂肪层及包绕肠系膜上血管或下腔静脉。

　　胰头癌的病灶显示：大量文献表明，胰腺为拥有丰富血管的脏器，CT增强时强化明显，而胰腺癌多为相对少血管的肿块，平扫时胰腺与胰腺癌密度差较小，为等密度或略低密度，出现坏死时可表现为低密度或低等密度混杂肿块，形态和边界均不清楚；增强早期(动脉期)胰腺即有明显强化而癌组织增强较不明显，呈相对低密度，则肿块大小、形态和边缘浸润情况可清楚显示；但到了实质期两者密度缩小，肿块显示明显不如前。因此，对于胰腺的常规CT扫描，仍应强调团注法薄层动态增强扫描。

　　(四)磁共振成像(MRI)

　　MRI可显示胰腺轮廓异常，根据T1加权像的信号高低，可以判断早期局部侵犯和转移，对判断胰腺癌，尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面，MRI优于CT扫描，是胰腺癌手术重点前预测的较好方法，但缺点是价格昂贵。

　　(五)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)

　　ERCP能同时显示胰管、胆管和壶腹部，对不明原因的阻塞性黄疸很有价值，此外还能直接观察十二指肠乳头，并收集胰液作细胞学检查。胰腺癌的ERCP影像所见为：主胰管不规则性狭窄、梗阻，其末端呈鼠尾状截断影；主胰管侧支破坏、断裂、稀疏和移位；造影剂外溢入肿瘤区；胆总管可有包绕狭窄和梗阻表现，如同时有胰管的狭窄和梗阻，则呈“双管征”。

　　(六)胃肠钡餐检查(GI)

　　常见的GI对胰腺癌的诊断价值有限。在胰头癌晚期，可有十二指肠圈扩大或十二指肠呈反“3”形改变，低张GI检查使十二指肠平滑肌松弛、蠕动减少，从而利于观察十二指肠粘膜的变化，如纹理紊乱、粘膜中断、壁僵硬等。

　　(七)细胞学检查

　　主要诊断作用在于晚期不能手术的病人，可以明确诊断。

　　【儿科护理学】6岁男童，2周前有上呼吸道感染，近2日晨起出现眼睑水肿，浓茶色尿。以急性肾小球肾炎收入院。1日后测得该患儿血压120／80mmHg，24小时尿量400ml，尿蛋白＋＋，此时应当注意预防哪种严重并发症

　　A.严重水肿

　　B.大量蛋白尿

　　C.低蛋白血症

　　D.高血压脑病

　　E.急性肾功能衰竭

　　学员提问：答案为什么是D？又没有血压高？

　　【答案及解析】本题选D。

　　儿童高血压诊断标准尚不统一，通常认为高于该年龄组血压百分位数值，或高于平均值加二个标准差。如新生儿大于12.0/8.0kPa(90/60mmHg)，婴幼儿大于13.3/8.0kPa(100/60mm Hg)，学龄前儿童大于14.7/9.33kPa(110/70mmHg)，学龄期儿童大于14.7/10.7kPa(110/ 80mmHg)。

　　题干中6岁患儿血压120／80mmHg，综合解析所得出该患儿属于高血压。故答案选择D。