健康体检表
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姓 名 |
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性别 |
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出生日期 |
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近期 | |||||||||||
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身份证号 |
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工作单位 |
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出 生 地 |
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民族 |
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婚否 |
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既往病史 |
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家 族 史 |
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眼 |
裸眼视力 |
左 |
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右 |
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医师意见：
签名： | |||||||||||
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矫正视力 |
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眼 疾 |
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色 觉 |
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耳 |
听 力 |
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右 |
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医师意见：
签名： | |||||||||||
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耳 疾 |
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鼻及鼻窦 |
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嗅 觉 |
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咽 |
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喉 |
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口 |
粘 膜 |
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医师意见：
签名： | ||||||||||||||
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牙及牙龈 |
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舌 |
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内
科 |
呼吸 |
次／分 |
脉搏 |
次／分 |
血压 |
／ mmHg |
医师意见：
签名： | ||||||||||
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发育及营养 |
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神经及精神 |
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肺及呼吸道 |
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心脏及血管 |
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肝、脾、双肾 |
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腹部包块 |
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