湖南省护士执业注册
申请审核表
姓 名： _______________
执 业 机 构： _______________
湖南省卫生厅制
填 表 说 明
1．本表供申请护士执业注册或者申请重新注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
|
姓 名 |
|
性 别 |
|
民 族 |
| |||||
|
出生日期 |
年 月 日 |
国 籍 |
| |||||||
|
身份证号 |
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||||||||
|
通过护士执业资格考试
时间 |
年 |
考试地点 |
省/自治区/直辖市 | |||||||
|
毕业学校www.med126.com |
| |||||||||
|
所学专业 |
|
学 位 |
|
学 历 |
| |||||
|
毕业时间 |
年 月 日 |
学 制 |
|
健康状况 |
| |||||
|
专业学习经历
| ||||||||||
|
工作单位名 |
| ||
|
单位登记号 |
| ||
|
行政区划 |
省(自治区/直辖市) 市州 县（市、区) | ||
|
邮政编码 |
|
单位电话 |
|
|
现技术职称 |
|
现工作科室 |
|
|
职务 |
|
工作类别 |
|
|
参加工作时间 |
年 月 日 | ||
|
学习工作经历医学全在,线www.med126.com
| |||
|
工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者)签字
|
单位盖章 |
|
填写日期 年 月 日 | |
|
准予注册□ 护士执业证书编号：
|
|
不准予注册□ 不准予注册理由：
|
|
审批人签章： 注册机关盖章 |
|
审批日期 年 月 日 |
