湖南省护士执业注册健康体检表
|
姓 名 |
|
性别 |
|
出生日期 |
|
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章) | ||||||||||
|
身份证号 |
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||||||||||||||
|
工作单位 |
| |||||||||||||||
|
出 生 地 |
|
民族 |
|
婚否 |
| |||||||||||
|
既往病史 |
| |||||||||||||||
|
家 族 史 |
| |||||||||||||||
|
眼 |
裸眼视力 |
左 |
右 |
医师意见：
签名： | ||||||||||||
|
矫正视力 |
||||||||||||||||
|
眼 疾 |
||||||||||||||||
|
色 觉 |
||||||||||||||||
|
耳
鼻
喉 |
听 力 |
左 |
右 |
医师意见：
签名： | ||||||||||||
|
鼻及鼻窦 |
||||||||||||||||
|
嗅 觉 |
||||||||||||||||
|
咽 |
||||||||||||||||
|
喉 |
||||||||||||||||
|
口
腔 |
粘 膜 |
医师意见：
签名： | ||||||||||||||
|
牙及牙龈 |
||||||||||||||||
|
舌 |
||||||||||||||||
|
内
科 |
呼吸 |
次／分 |
脉搏 |
次／分 |
血压 |
／ mmHg |
医师意见：
签名： | |||||||||
|
发育及营养 |
| |||||||||||||||
|
神经及精神 |
| |||||||||||||||
|
肺及呼吸道 |
| |||||||||||||||
|
心脏及血管 |
| |||||||||||||||
|
肝、脾、双肾 |
| |||||||||||||||
|
腹部包块 |
| |||||||||||||||
|
其 他 |
| |||||||||||||||
|
外
科 |
身 高医学全在,线www.med126.com |
厘米 |
体 重 |
千克 |
医师意见：
签名： | |
|
皮 肤 |
|
淋巴结 |
| |||
|
头、颈 |
|
甲状腺 |
| |||
|
脊 柱 |
|
四肢 |
| |||
|
肛 门 |
|
生殖器 |
| |||
|
其 他 |
| |||||
|
辅助检查结果 |
胸 片 |
|
医师签名： | |||
|
心电图 |
|
医师签名： | ||||
|
肝功能 |
|
检验师签名： | ||||
|
血常规 |
|
血型 |
|
检验师签名： | ||
|
尿常规 |
|
检验师签名： | ||||
|
体
检
结
果 |
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常 ②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□ ③有精神病史 ④有其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍
如选择上述结果②③④项之一者，请具体说明： -. .
体检日期： 年 月 日
主检医师签名： 体检医院盖章
填表日期： 年 月 日 | |||||
|
执业机构意见 |
负责人签名： 执业机构盖章
填表日期： 年 月 日 | |||||
