护 士 执 业 注 册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2．用黑色钢笔、签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况医学全在,线www.med126.com，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表 
1．申请人情况
 |
姓 名 |
|
性 别 |
|
民 族 |
| ||||
|
出生日期 |
年 月 日 |
国 籍 |
| |||||||
|
身份证号 |
| |||||||||
|
通过护士执业资格考试时间 |
年 |
考试成绩 |
| |||||||
|
毕业学校 |
| |||||||||
|
所学专业 |
|
学 位 |
|
学 历 |
| |||||
|
毕业时间 |
年 月 日 |
学 制 |
|
健康状况 |
| |||||
|
专业学习经历
| ||||||||||
2．拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称 |
| ||
|
单位登记号 |
| ||
|
行政区划 |
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区) | ||
|
邮政编码www.med126.com |
|
单位电话 |
|
3．是否首次注册 是□ 否□
4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
现技术职称 |
|
现工作科室 |
|
|
职务 |
|
工作类别 |
|
|
参加工作时间 |
年 月 日 | ||
|
工作经历
| |||
5．申请人签名
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写)
工作单位意见： 同意□ 不同意□ |
单位盖章 |
|
填写日期 年 月 日 | |
7．注册机关意见（由注册机关填写)
县（区)级卫生行政部门意见： 同意□ 不同意□
（盖章) |
市级卫生行政部门意见： 同意□ 不同意□
（盖章) |
|
省级卫生行政部门意见： 准予执业注册 □ 不准予执业注册 □ 不准予执业注册理由： （盖章) | |
