护 士 执 业 注 册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1．本表供申请首次执业护士注册或者重新申请护士执业注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历卫生资格医学全在线。
6．申请人健康状况医学全在,线www.med126.com，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
| 1．申请人情况 | |||||||
| 姓 名 | 性 别 | 民 族 | |||||
| 出生日期 | 年 月 日 | 国 籍 | |||||
| 身份证号 | |||||||
| 通过护士执业资格考试时间 | 年 | 考试成绩 | |||||
| 毕业学校 | |||||||
| 所学专业 | 学 位 | 学 历 | |||||
| 毕业时间 | 年 月 日 | 学 制 | 健康状况 | ||||
| 专业学习经历 | |||||||
| 2．拟聘用申请人的工作单位情况 | |||||||
| 工作单位名称 | |||||||
| 单位登记号 | |||||||
| 行政区划 | 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区) | ||||||
| 邮政编码 | 单位电话 | ||||||
| 3．是否首次注册 | |||||||
| 是□ 否□ | |||||||
| 4、如果不是首次注册，请填写申请人工作详情 | |||||||
| 现技术职称 | 现工作科室 | ||||||
| 职务 | 工作类别 | ||||||
| 参加工作时间 | 年 月 日 | ||||||
| 工作经历 | |||||||
| 5．申请人签名 | |||||||
| 6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写医学.全在线www.med126.com) | |||||||
| 工作单位意见： | 单位盖章 | ||||||
| 同意□ 不同意□ | |||||||
| 单位法定代表（授权者)签字 | |||||||
| 填写日期 年 月 日 | |||||||
| 7．注册机关意见（由注册机关填写) | |||||||
| 准予注册□ 护士执业证书编号： | |||||||
| 不准予注册□ 不准予注册理由： | |||||||
| 注册机关盖章 | |||||||
| 填写日期 年 月 日 | |||||||
