讲稿-骨科讲稿:第六十二章 骨折概论

第六十二章 骨折概论

第一节 骨折的定义、成因、分类与骨折段的移位

　　一、定义 骨质的连续性发生完全或部分性中断称骨折。

　　二、原因

　　（一)主因

　　1、直接暴力 骨折发生在暴力直接的部位。如打伤、撞伤及火器伤等。多为开放性骨折，软组织损伤常较重。

　　2、间接暴力 骨折距暴力接触点较远。大多为闭合骨折，软组织损伤较轻。例如走路不慎滑倒时，以手掌撑地，根据跌倒时上肢与地面所成不同角度，可发生桡骨远端骨折，肱骨髁上骨折或锁骨骨折等。

　　（1)挤压作用 身体自高处跌下，与地面接触，如足部着地，暴力集中作用于脊柱或跟骨等，可发生脊柱及跟骨压缩骨折。

　　（2)折断作用 跌倒时，如手掌着地，通过传导（或杠杆)作用，依不同角度及各部承受力量的大小，可发生不同的上肢骨折，如桡骨下端及肱骨髁上骨折等。

　　（3)扭转作用 如肢体一端被固定，另一端被可力扭转，可发生骨折。如一足突然进坑内，身体因行进的惯性继续向前，在踝部形成扭转力量，可引起踝部骨折。

　　（4)肌肉收缩 肌肉强力收缩，在肌内附丽处发生骨折。如踢足球及骤然跪倒时，股四头肌猛烈收缩，可发生髌骨骨折。

　　（二)诱因

　　1、与疾病的关系 全身及局部的疾病，可使骨结构变脆弱，较小的外力即可诱发骨折，称之为病理性骨折。

　　（1)全身性疾病 如软骨病、维生素C缺乏（坏血病)、脆骨症、骨软化症等。

　　（2)局部骨质病变 如骨髓炎、骨囊肿、骨肿瘤等。

　　2、积劳性劳损 长期、反复的直接或间接暴力（如长途行走)，可集中在骨骼的某一点上发生骨折，如第二、三跖骨及胫骨或排骨干下1／3的疲劳骨折，骨折无移位，但愈合慢。

　　3、与年龄关系 骨折与年龄也有一定关系，儿童骨质韧性大而可度不足，易发生青枝骨折。老年骨质疏松，脆性大，加上年龄大行走协调性差易发生Colles骨折及股骨颈骨折，且骨折后不易愈合。

　　三、分类

骨折分类的目的，在于明确骨折的部位和性质，利用临床上正确、完善地诊断和选择合适的治疗方法。各种骨折的分类和名称。

　　（一)依据骨折是否和外界相通可分为：

　　1、开放性骨折 骨折附近的皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通

耻骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾 骨骨折引起的直肠破裂，均为开放性骨折（如图3－4)。因与外界相通，此类骨折处受到污染。

　　2、闭合性骨折 骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。此类骨折没有污染。

　　（二)依据骨折的程度分类

　　1、完全性骨折 骨的完整性或连续性全部中断，管状骨骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。横形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均属完全性骨折。

　　2、不完全性骨折 骨的完整性呀连续性仅有部分中断，如颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折。

　　（三)依据骨折的形态分类

　　1、横形、斜形及螺形骨折 多发生在骨干部。

　　2、粉碎性骨折 骨碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。骨折中国卫生人才网线足“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折。

　　3、压缩骨折 松质骨因压缩而变形,如椎体和跟骨。

　　4、星状骨折 多因暴力直接着力于骨面所致，如颅骨及髌骨可发生星状骨折。

　　5、凹陷骨折 如颅骨因外力使这发生部分凹陷。

　　6、嵌入骨折 发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处。骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。

　　7、裂纹骨折 如长骨干中或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。

　　8、青枝骨折 多发生在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断。

　　9、骨骺分离 通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织，是骨折的一种。

　　（四)依据解剖部位来分类

　　如脊柱的椎体骨折，附件骨折，长骨的骨干骨折，骨骺分离，干骺端骨折，并节内骨折等。

　　（五)依据骨折前骨组织是否正常分类

　　1、外伤性骨折 　骨结构正常，因暴力引起的骨折，称之为外伤性骨折。

　　2、病理性骨折 病理性骨折不同于一般的外伤性骨折，其特点是在发生骨折以前，骨本身即已存在着影响其结构坚固性的内在因素，这些内在因素使骨结构变得薄弱，在不足以引起正常骨骼发生骨折的轻微外力作用下，即可造成骨折。

　　（六)依据骨折稳定程度分类

　　1．稳定性骨折 　骨折复位后经适当的外固定不易发生再移位者称稳定性骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、长骨横形骨折等。

　　2．不稳定性骨折 　骨折复位后易于发生再移位者称不稳定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是横骨折，因受肌肉强大的牵拉力，不能保持良好对应，也属不稳定骨折。

　　（七)依据骨折后的时间分类

　　1、新鲜骨折 　新发生的骨折和尚未充分地纤维连接，还可能进行复位者，2～3周以内的骨折。

　　2、陈旧性骨折 　伤后三周以上的骨折，三周的时限并非恒定，例如儿童肘部骨折，超过10天就很难整复。

　　四、骨折段的移位

　　（一)骨折段移位的原因

　　大多数骨折均有移位，其发生的因素有：

　　1、暴力的大小、作用方向和性质。

　　2、肢体远侧段的重量。

　　3、肌肉牵拉力，此种力量经常存在，可因疼痛肌肉发生泾挛而增强。

　　4、搬运及治疗不当。

　　（二)骨折段移的类型

　　一般有五种不同的移位。临床上常合并存在。

　　1、侧方移位 远侧骨折端移向侧方。一般以近端为基准，以远段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。

　　2、成角移位 两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角。

　　3、旋转移位 骨折段围绕骨的纵轴而旋转。

　　4、分离移位 骨折段在同一纵轴上互相分离。

　　5、缩短移位 骨折段互相重叠或嵌插，骨长度因而缩短。

第二节 骨折的修复

　　一、骨折的愈合

　　骨折的愈合是一个连续不断的过程，是一面破坏清除，一面新生修复的过程，新生修复的过程是由膜内骨化与软骨化共同完成。骨折愈合的过程也是暂时性紧急连接过程到永久性的坚固连接的过程。为了叙述方便，一般将骨折愈合分为三个阶段。以管状骨为例加以说明)。

　　（一)血肿机化期 骨断裂后，髓腔内，骨膜下和周围软组织内出血，形成血肿，血肿于伤后6～8小时即开始凝结成含有网状纤维的血凝状。骨折端由于损伤和局部血液供应断绝，有向毫米长的骨质发生坏死。断端间、髓腔内的血肿凝成血块。它和损伤坏死的软组织引起局部无菌性炎症反应。新生的毛细管和吞噬细胞、成纤维细胞等从四周侵入，逐步进行消除机化，形成肉芽组织。转化为纤维组织。这一过程约需2～3周方能初步完成。

　　骨折断端的附近骨外膜深层的成骨细胞在伤后短期内即活跃增生 ，约一周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，由远骨折处逐渐向骨折处延伸增厚。骨内膜也有同样的组织学变化，但出现较晚。

　　（二)原始骨痂形成期 由骨内、外膜的骨样组织逐渐钙化而成新生骨，即膜内化内。两者紧贴在断端骨皮质的内、外两面，逐渐向骨折处汇合，形成两个梭形短管，将两断裂的骨皮质及其间由血肿机化而成的纤维组织夹在中间，分别称为内内侧痂和外骨痂。

　　断端间和髓腔内的纤维组织先逐渐转化为软骨组织。然后软骨细胞增生、钙化而骨化，即软骨内化骨，而分别形成环骨痂和腔内骨痂。断端坏死骨亦经爬行替代作用而“复活”。膜内化骨和软骨的相邻部分是互相交叉的，但其主体部分则前者的发展过程显然较后者简易而迅速，故临床上应防止产生较大的血肿，减少软骨内化范围，使骨折能较快愈合。

　　原始骨痂不断加强，并能抗拒由肌肉收缩而引起的各种应力时，骨折已达临床愈合阶段。一般需4－8周。X线片可见骨干骨折四周包围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见。病人可折除外固定，逐渐恢复日常活动。

　　（三)骨痂改善造塑型期 原始骨痂为不规则的骨小梁所组成，尚欠牢固，应防止外伤，以免发生再骨折。随着肢体的活动和负重，在应力轴线上的骨痂，不断地得到加可和改造；在应力轴线上以外的骨痂，逐步被清除；使原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂，后者具有正常的骨结构。骨髓腔亦再沟通，恢复骨之原形。小孩为1～2年，成人为2～4年。

　　二、影响骨折愈合因素

　　（一)年龄　 儿童生长活跃，骨折愈合较成人快。例如同样是股骨干骨折，新生儿一般3－4周即坚固愈合，成人则需三个月左右。

　　（二)全身健康情况　 病人的一般情况不好，如患营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等疾病时，均可使骨折延迟愈合。

　　（三)局部因素

　　1、引起骨折的原因 　电击伤和火器引起骨愈合较慢。

　　2、骨折的类型 　嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接触面积大，愈合较横形、粉碎形骨折快。闭合性较开放性快。

　　3、骨折部的血运情况　 此因素对骨折愈合甚为重要。长骨的两端为松质骨，血液循环好，愈合较骨干快。一些由于解剖上原因，血液供应不佳，骨折愈合较差，如胫骨下1／3骨折，腕舟骨、距骨和股骨颈的囊内骨折愈合均差。

　　4、软组织损伤的程度 　火器伤时，枪弹、弹片等穿入体内引起的骨折。软组织广泛损伤、坏死、缺损，骨折处缺乏保护均影响骨折的愈合。

　　5、感染 　开放性骨折，若发生感染，可形成骨髓炎、死骨及软组织坏死，影响骨折愈合。

　　6、神经供应的影响　 截瘫、小儿麻痹和神经损伤的病人肢体骨折，愈合较慢。

　　7、软组织的嵌入　 两骨折段间若有肌肉、肌键、骨膜、韧带等软组织嵌入，骨折可以不愈合。

　　（四)治疗方法不当

　　1、复位不及时或复位不当　 没有及时将骨折复位，复位时方法不当，特别是手法复位粗暴以及多次复位，均可进一步破坏局部血运，从而影响骨折愈合。

　　2、过度牵引　 过度的牵引可以使两骨断端间的距离增大，骨痂不能跨越断端，影响骨折愈合，牵引过度也可使机化的毛细血管发生纹窄，影响血运，进而影响骨折的愈合。

　　3、不合理的固定　 固定范围不够、位置不当、过于松动及时间过短，都会在不同的阶段增加骨折端应力的干扰，或者造成骨折端接触不良均可影响骨折的正常愈合。

　　4、手术操作的影响　 切开复位内固定时造成骨膜的广泛剥离，不仅影响了骨膜的血运，也可导致感染。在开放骨折中，过多地去除碎骨片，可以造成骨缺损，影响骨折愈合。

　　5、不正确的功能锻炼 　违反功能锻炼指导原则的治疗，可以使骨端间产生剪力、成角或扭转应力，均可影响骨折的顺利愈合。

　　综上所述，治疗应该是为了保证骨折的正常愈合，但如果不了解骨折的愈合过程和愈合条件，不知道每项治疗步骤和治疗措施可能带来的影响是什么，就不能针对骨折愈合的不同阶段和不同情况采取恰当的治疗措施，反而会变成人为的干扰，带来不应发生的后果。

　　三、骨折愈合的时间　　附表1

表1 常见骨折一般愈合时间，作为参考

　　四、骨折愈合的标准

　　（一)临床愈合标准

　　1、骨折部无压痛及沿肢体纵轴无叩击痛。

　　2、自行抬高患肢无不适感。

　　3、用适当力量扭转患肢，骨折处无反常活动。

　　4、X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。

　　5、外固定解除后伤肢能满足以下要求 上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。

　　6、连续观察两周骨折处不变形。

　　必须注意，3、5两项的测定必须慎重，可先练习数日，然后测定，以不损伤骨痂发生再骨折为原则。

　　（二)骨折愈合标准

　　1、具备临床愈合标准。

2、X线片显示折线消失或近似消失。

第三节  骨折的临床表现及诊断

　　准确的诊断是正确处理的基础。骨折患者，肢全畸形往往十分明显，如果医生只根据一两处显眼的畸形就下结论，或只凭借X线片就作出诊断，就很可能漏诊、误诊。因此首先要判断有无骨折存在，再进一步明确骨折的部位、类型和移位情况。在诊断骨折同时，还要及时发现多发伤与合并伤，从而做出全面的诊断与切合实际的处理。

　　诊断骨折主要是根据病史、症状、体征和X线照片检查，进行细致的分析和判断。

　　一、外伤史

　　询问病史涉及的方面虽然很多，但为了能及时而较明显地作出诊断，应注意要抓住三个方面的问题：①受伤情况（时间、地点、部位、姿势、暴力的性质、方向和大小)。②疼痛（什么部位疼痛)。③功能障碍（运动障碍、感觉障碍、排尿障碍等)。

　　二、症状和体征

　　（一)全身表现

　　1、休克 多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和严重的开放性骨折。病人常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等引起休克。

　　2、体温增高 一般骨折后体温正常，只有在严重损伤如股骨骨折、骨盆骨折有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高，通常不超过38⁰C。开放性骨折伤员体温升高时，应考虑感染。

　　（二)局部表现

　　1、骨折的专有体征

　　（1)畸形 长骨骨折，骨折段移位后，受伤体部的形状改变，并可出现特有畸形，如Colles骨折的“餐叉”畸形。

　　（2)反常活动 在肢体非并节部位，骨折后出现不正常的活动。

　　（3)骨擦音或骨擦感 骨折端接触及互相磨擦时，可听到骨擦音或摸到骨擦感。

　　以上三种体征只有发现其中之一，即可确诊。但未见此三种体征时，也可能有骨折，如青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折。骨折端间有软组织嵌入时，可以没有骨擦音或骨擦感。反常活动及骨擦音或骨擦感两项体征只能在检查时加以注意，不可故意摇动患肢使之发生，以免增加病人的痛若，或使锐利的骨折端损伤血管、神经及其它软组织，或使嵌插骨折松脱而移位。

　　2、骨折的其它体征

　　（1)疼痛与压痛 骨折处均感疼痛，在移动肢体时疼痛加剧，骨折处有直接压痛及间接叩击痛。

　　（2)肿胀及瘀斑 因骨折发生后局部有出血，创伤性炎症和水肿改变，受伤一、二日后更为明显的肿胀，皮肤可发亮，产生张力性水疱。浅表的骨折及骨盆骨折皮下可见瘀血。

　　（3)功能障碍 由于骨折失去了骨骼的支架和杠杆作用，活动时引起骨折部位的疼，使肢体活动受限。

以上三项可见于新鲜骨折，也可见于脱位、软组织损伤的炎症。有些骨折，如嵌插、不完全骨折，可仅有这些临床表现，此时需X线照片检查才能确诊。

　　三、骨折的X线检查

　　诊断骨折主要依据病史和体征、X线照片检查进行诊断。用X线照片或透视来确定骨折类型和移位情况，为骨折诊断提供依据，另一些骨折必须拍X线才能确诊。对于骨折一般要求是拍正、侧位片，同时包括一个临近的关节，有些骨折还需加拍特殊的投照位置，如腕舟骨的45⁰角位拍片。

第四节 骨折的治疗

　　一、骨折的急救原则

　　骨折急救的目的，在于用简便而有效的方法抢救生命，保护肢体，预防感染和防止增加损伤，能安全而迅速的后送伤员，以便进行有效的治疗。骨折的急救原则是抢救休克、包扎伤口、妥善固定、迅速转运。

　　（一)急救的步骤

　　一般原则是就地包扎、止血和固定，但战地救护和施工负伤后，应将伤员移到隐蔽和较安全的地方进行，然后迅速后送。在战时，则按阶梯治疗的原则进行。但无论平时和战时，首先应判断伤员有无紧急情况，如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性的进行急救，伤员情况平稳后再进行骨折的处理。

　　（二)出血的处理

　　1、加压止血法　 宜用较厚的无菌在纱垫或无折纱布展开衬垫，用绷带或三角巾加压包折，一般即可止血。

　　2、止血带止血法 　如大出血不能用加压包扎止血时，应在标准部位或伤处的附近上端，加适当衬垫后，用充血或橡皮止血带止血。战时应在伤伤票上注明时间，一般止血带止血不应超过1～1．5小时。止血带止血以达能止血为度，不要过紧，以免压迫神经、血管、肌肉和皮肤；过松则不能阻断动脉，静脉又不能回流，反而加重出血，并可造成筋膜间隙综合症。凡上有止血带的伤员，应有明显的标记，优先后送。上血带不应用电线、绳索或铁丝等代替。

　　3、钳夹或结扎止血法　 如转送时间过长或开放性伤后，可先清创后将血管结扎或钳夹，然后后送进一步处理，可以避免长时间使用止血带带来的合并症和伤口的感染, 结扎线应留足够的长度及标记。

　　（三)固定

　　将伤肢固定，有减少疼痛，保护骨折位置及防止骨端损伤血管及神经的作用。固定肢体时应做到固定牢靠，松紧适当。一般可用预制的夹板，固定伤肢的上下关节，无制式器材，应就地取材，如木板、树枝、枪枝，上肢可贴胸固定，下肢可采和健侧下肢固定患侧下肢等。

　　（四)安全迅速地转运

　　开放性骨折的处理，应尽快送到医院进行外科处理。战时分类时应先送重伤员，特别是上止血带的大动脉损伤伤员，要争取时间做清创术及血管修复术。

　　（五)治疗休克

　　给氧、保暖，迅速输全血，恢复血循环，必要时先给血浆或代血浆或其它液体。

　　（六)止痛

　　剧烈疼痛可引起休克。因此，对有剧痛的伤员予止痛剂，吗啡0．01克或杜冷丁50－100毫克肌肉注射，同时需将患肢固定。

　　（七)预防感染

　　早期应用抗菌素，但伤口内不要撒磺胺、涂龙胆紫、红汞等药物。战时已注射破伤风类毒素的伤员，再注射一次破伤风类毒素，未做预防注射的伤员，应注射破伤风抗毒血清1500～ 6000单位。

　　二、闭合性骨折的治疗原则及治疗

　　治疗原则有四：复位、固定、功能锻炼和药物治疗。复位是将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。但骨折愈合需要一定的时间，因此还得用固定的方法将骨折维持于复位后的位置，待其坚固愈合。功能锻炼的目的是在不影响固定和愈合的前提下，尽快恢复患肢肌肉、股腱、韧带、关节囊的舒缩活动，防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、肌腱挛缩、关节僵硬并发症。用药利于消肿，并促进骨折的愈合。

　　（一)骨折的复位

　　1、复位的时间 　骨折整复越早越好，早整复比较容易，也易获得正确对位。病人有休克、昏迷、内脏及中枢神经系统损伤时，须等全身情况稳定后，才能整复骨折。如肢体明显肿胀，或已出现水泡，应将水泡在无菌技术下刺破，放空泡液，临时用石膏托或夹板固定，抬高患侧，密切观察末稍循环，待肿胀消退后再考虑复位。

　　2、复位标准

　　骨骼是人体的支架，它以关节为枢纽，通过肌肉的收缩活动而进行运动。骨折后骨折段发生移位，肢体就失去骨骼的支架作用，而不能正常活动。因此在治疗骨折时，就要复位，把移位的骨折重新对位，以恢复骨骼的支架作用。骨折对位越好，支架越稳固，骨折就能较快愈合，肢体功能就能顺利恢复。因此对每一骨折都应认真整复。解剖复位是指完全的复位，是最有利于功能恢复的，但在实际工作中往往达不到解剖复位，若强求解剖复位常需多次手法复位或手术才能达到，其结果造成创伤大，合并症多，功能恢复并不一定满意。功能得复位可为不完全复位，是容易达到的，复位治疗骨折的目的是争取功能最大限度恢复。而不是最大限度复位（解剖复位)。

　　功能复位的标准 手法复位整复后，骨端有一定接触，例如50％左右对位，没有重叠和分离，没有成角或旋转畸形即可，再靠骨折重新塑形的机能，可以获得良好的功能，因此，功能复位是手法复位一般选择的标准，若手术复位应要求得到解剖复位。

　　3、复位的方法 主要有三种：手法复位、牵引复位、手术复位。可根据不同的骨折选用合适的治疗方法。

　　（1)手法复位　 凡能手法达到功能复位和用外固定保持的，都应采用手法复位。如胫腓骨横形骨折，桡骨下端骨折，肱骨髁上骨折等，具体方法如下：

　　①麻醉　 麻醉可以消除疼痛，解除肌肉的痉挛。可用局麻（血肿内麻醉)或神经阻滞麻醉，儿童也可采用全麻。待麻醉完善后，将患肢各关节置于松驰的位置，以减少肌肉对骨折段的牵拉力，有利于复位。

　　② 手法　 用牵引和反牵引克服肌肉收缩，对准方向，原则上是将远侧骨折段对准近侧骨段。必要时采用辅助手法：

　　拔伸牵引：既引以适当的牵引力及对抗牵引力。在患肢远侧端，沿其纵轴以各种方法施行牵引，矫正骨折移位，成角移位和旋转移位。

　　手摸心会：在拔伸牵引后，术者两手触摸骨折部，参考X片所显示移位，确切掌握局部情况，便于下一步的复位手法。

　　反折、回旋：横形骨折具有较长的尖齿时，单靠手力牵引不易完全矫正短缩移位，可用反折的手法。术者两拇指再用力向下挤压突出的骨折端，待两拇指感到两断端已有同一平面时，即可反折伸直，使端端对正。

　　回旋手法可用于有背侧移位，须先判定发生背向移位的旋转途径，然后施行回旋手法，循原路回旋回去。施行回施手法时不可用力过猛，以免伤及血管和神经。

　　端提、捺正 缩短、成角及旋转移位矫正后，还要矫正侧方移位。上、下侧（即前、后侧或背、掌侧)方移位可用端提手法，操作时在持续手力牵引下，术者两手拇指压住突出的远端，其余四指挡住近侧骨端，向上端提。内、外侧（即左、右侧或桡、尺侧)方移位，可用捺正手法。操作时在持续牵引下，用拇指分别挤压移位的两骨端作捺正手法，使陷者复起，突者复平。

　　分骨、板正、尺、桡骨、掌骨、跖骨骨折时，骨折段因成角移位及侧方移位而相互告拢时，术者可用两手拇指及食、中、无名指，分别挤压捏骨折处侧及掌侧骨间隙，矫正成角移位及侧方移位，使靠拢的骨折端分开。青枝骨折仅有成角移位时，可用两手拇指压住角顶，其余四指分别板折远近的两骨折段，即可矫正。

　　复位后需检查复位情况，观察肢体外形，抚摸骨折处的轮廓，与健侧对比，并测量患肢的长度，即可了解复位后的大概情况。X线透视或摄片检查，可进一步正确肯定复位的情况。

　　（2)持续牵引复位

　　多有于肌肉较强有移位的复位，如股骨骨折；或用于手法复位困难，局部肿胀较重的情况，如小儿肱骨骨髁上骨折，以及不能用外固定保持对应的骨折，如胫腓骨斜形、螺旋形或粉碎性骨折。持续牵引使肌肉松驰，恢复骨骼的长度及轴线, 达到逐渐复位的目的。持续牵引有一定的固定作用，在牵引期间，也可辅以手法整复取得较好的复位。有一定的骨痂形成后，可去除牵引，用小夹板固定或石膏固定，也可继续牵引至骨折愈合。

　　牵引可分为皮肤牵引和骨牵引。

　　皮肤牵引　 用宽胶布两条贴于骨折远端肢体两侧皮肤，连接分开板，系以重量，通过滑车进行牵引。牵引重量不能超过2～3公斤，最好在两三天内逐渐加量，皮肤牵引很难维持超过3～4周。牵引期间要经常检查，以免滑脱，影响牵引。此法适用于（4～ 5岁以下的幼儿)，儿童及老年肌肉软弱，骨折无移位者。

　　骨牵引 用不锈钢针穿过骨质，通过牵引弓、绳子及滑车进行牵引。根据需要，调整牵引重量及方向，重量一般用体重的1／7～1／8，对位后要减重量保持对位。牵引时间也可延长到2～3月，适用于一切有移位的成人骨折。常用的牵引部位有上肢的尺骨鹰咀，尺、桡骨下端，指骨远端；下肢为股骨髁上，胫骨结节，胫骨下端及跟骨。脊柱骨折可行头颅牵引。

　　（3)手术切开复位

　　切开复位及内固定指征

　　①骨折端间有肌肉，骨膜或肌腱等软组织嵌入。

　　②关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者。

　　③手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者。

　　④骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时开放复位与内固定手术。

　　⑤多处骨折为了便于护理及治疗，防止并发生症，可选择适当的部位切开复位和内固定。

　　⑥局部血运不佳，如股骨颈骨折。

　　⑦陈旧性骨折，骨折已畸形愈合。

　　（4)切开复位也有不少的缺点，应引起重视。

　　①切开复位必须分离一定的软组织和骨外膜，可以影响骨折的血液供应，导致骨折延迟愈合，甚至不愈合。

　　②骨折周围的软组织受暴力作用后已有严重损伤，切开复位将增加软组织的损伤，致使局部抵抗力降低，若无菌技术操作不严，易发生感染，引起化脓性骨髓炎。

　　③骨固定器材质量不佳者，可因生锈和电解的作用，发生无菌性炎症，使骨折延迟愈合或不愈合。

　　④骨固定器材规格选择要求较严，如选择不当，可在术中发生困难，或影响固

　　⑤骨折愈合后，某些内固定需拔除，还要再做一次手术。

　　切开复位因有上述各种的优点缺点，故应严格掌握指征，能不用手术解决的问题就不做手术，能用简单方法解决的则不用复杂的方法。

　　（二)骨折的固定

　　固定的目的　 整复骨折使骨折对位接触，是愈合的开始，固定是维持已整复的位置，是骨折愈合的必要条件。

　　应用固定方法有以下几种：

　　1、石膏外固定　 优点是有良好的塑形，与肢体接触面积大，造成皮肤压疮的机会少，干固后比较坚固，不易变形松散。固定应包括骨折处上下关节，固定作用可靠，利于搬运伤员和后送。缺点是石膏管型坚硬，如不切开松散，就会影响肢体的血液循环，肢体肿胀消退后易使骨折再移位；上下关节长期固定，易有肌肉萎缩及关节僵硬，骨折愈合较慢。

　　治疗骨折的目的是恢复肢体的功能，因此固定骨折时，如果不影响骨折的对位，都应将有关的关节固定在功能位置上。所谓功能位就是保持肢体功能最好的位置。尤其是骨关节损伤或感染，估计并节不能恢复正常活动时，更要保持功能位。在选择时，应考虑年龄、性别、职业，该关节的主要功能及其它关节的活动情况。常见的功能位如下表所列。

各关节的功能位置表

　　2、小夹板的固定

　　中西医结合治疗四肢闭合性骨折，复位后采用不同材料如柳木、杉树皮、塑料、纸板等制成适用于各种部位的夹板作固定物。这种夹板不超过骨折上、下关节，并用三个纸垫衬于夹板与皮肤间，用带子固定夹板，通过纸垫的压力，夹板的弹性和布带约束力，对骨折形成三点的挤压的杠杆作用，保持骨折对位。尺桡骨折加用分骨垫。股骨骨折需同时用持续牵引。保持整复后的位置，这种固定称不夹板固定（图3－9)。小夹板固定能有效地防止骨折端再发生移位，并能在骨折固定期内及时进行关节功能锻炼。小夹板固定并不妨碍肌肉收缩，从而挤压骨折端，利于骨折愈合。因此小夹板固定具有固定确实，骨折愈合快，功能恢复好的优点。但必须正确掌握应用，否则可因绑扎太松或衬垫不当而失去固定作用，或绑扎太紧而产生压迫性溃疡、缺血性肌肉挛缩，甚至肢体环疽等不良后果。

　　3、牵引固定法

　　持续牵引即可用于复位，也可用来固定，方法及特点在前已述。牵引的指征：

　　①股骨闭合性骨折。

　　②股骨、胫骨开放性骨折。

　　③已感染的开放性骨折。

　　④颈椎骨折或脱位。

　　应用牵引时，必须注意按病人年龄、性别、肌肉发达程度及软组织损伤的情况，随时调整牵引的重量，即要达到复位和固定的目的，又要防止过牵和畸形愈合。

　　4、手术复位内固定法 　手术暴露骨折部位，在直视下复位，同时做内固定。

　　5、其它　 如经皮外固定器和外展固定架。

　　穿针外固定器 　将骨园针穿过远离损伤区的骨骼，然后利用夹爪与钢管组装成穿针外固定器。

　　外展架　 将铁丝夹板，铝板或木板制成的外展架用石膏包于病人胸廓侧后方，可将肩、肘、腕关节固定于功能位。

　　（三)功能锻炼

　　骨折或关节损伤后，肢体在相当一段时间内暂时丧失了功能。随着损伤的痊愈。肢体的使用功能日渐恢复。但功能的恢复必须通过患者的自主锻炼才能获得，任何治疗都无法代替。此外，通过功能锻炼，也有利于损伤后所出现的一系列病理反应的消退。

　　1、骨折早期 　伤后1～2周内，患肢局部肿胀、疼痛、且容易再发生移位，引期功能锻炼的主要形式是使患肢肌肉做舒缩活动。例如前臂骨折时，可做轻微的握拳及手指伸屈活动，上臂仅做肌肉舒缩活动，而腕、肘关节不活动。股骨骨折可作股四头肌舒缩活动等。原则上，骨折部上、下关节暂不活动，而身体其他各部关节均应进行功能锻炼。此期锻炼的目的，在于促进患肢血液循环，有利于消肿，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。

　　2、骨折中期　 两周以后患肢肿胀消退，局部疼痛逐渐消失，骨折端已纤维连接，并正在逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，并在健肢或医护人员的帮助下逐步活动上、下关节，运作应缓慢，活动范围应由小到大，接近临床愈合时应增加活动次数，加大运动幅度和力量。例如股骨骨折，在小夹板固定及持续牵引的情况下，可进行撑臂、抬臀、伸屈髋、膝等活动。

　　3、骨折后期 　骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形成是加强患肢关节的主动活动锻炼，使各关节能迅速恢复正常活动范围。

　　（四)药物治疗

　　祖国医学独到之处是除局部处理外，还用药物治疗。一般是按三期分治的原则。

　　1、早期以活血化瘀为主。基本处方是在活动止痛汤的基础上加减。如当归、赤芍、丹参、桃仁、红花、地必虫、骨碎补、落得打、川继断、延胡索各9克、桑枝12克。片剂 可用化瘀活血片，七星散等。

　　2、中期以和血生新为主。治疗基本以片剂为主，可用不同种类的片剂，如接骨片、接骨柴金丹等。汤剂可用续骨活血汤，如当归、白芍、主地、泽兰叶、地必虫、骨碎补、川继断、落得打、延胡索各9克、陈皮、枳壳各6克、鸡血藤、桑枝各12克。

　　3、后期以固本培克为主，可用健步虎潜丸，每次服5克，服二次，或用汤剂，如生血补髓汤加减（当归、白芍、川断、狗脊、补骨脂、牛藤、杜仲、生地、熟地、黄芪、桑枝各9克,络石藤15克，也可用八珍汽，补中益气汤等。

　　西药左旋多巴等，中成药伤科接骨片，壮骨关节丸、三七片等均有一的作用。

　　三、开放性骨折的治疗

　　开放性骨折和闭合骨折的根本区别就在于覆盖骨部位的皮肤或粘膜破裂，骨折处与外界相通，从而使病理变化更加复杂，治疗更为困难。由于存在已污染的伤口，给骨折带了感染的危险，因此，开放骨折的治疗必须建立在防止感染这一基础上。

　　防止开放骨折发生感染最根本的措施是清创术，在此基础上采取可靠的手段固定骨折端 ，闭合伤口或清除创面。要做到彻底清创，必须对局部皮肤的损伤的有确切的判断。

　　开放骨折的治疗原则：

　　1、正确辩认开放骨折皮肤损伤。

　　2、彻底清创。

　　3、采取可靠的手段固定骨折端。

　　4、采取有效有方法闭合伤口，消灭创面。

　　5、合理应用抗生素。

　　这些原则彼此关系十分密切，尤其是彻底清创与闭合伤口，固定骨折端与闭合伤口之间，更是相互影响。因此，必须辩证的识别其间的主次关系及彼此联系，以指导具体的治疗。

　　（一)正确辩认开放骨折的皮肤损伤

　　要全面的认识皮肤损伤的特点和程度；既要看到开放伤口的大小，又要看到皮肤闭合部分损伤的范围；既要弄清伤口的形状，也要弄清损伤的性质（如擦伤、穿破伤、撕脱伤、碾挫伤等)；既要明确皮肤本身的情况，也要明确骨折和伤口的关系；既要认识到开放伤口形成后的表现，还要推溯到在形成开放骨折当时的过程（骨折穿破皮肤的通路，外力造成开放骨折时对皮肤的影响等)。

　　（二)彻底清创是治疗开放骨折的关键

　　对开放性骨折的清创是重要的治疗措施，清创术必须从严要求，绝不可存侥幸心理。

　　清创时选择适当的麻醉，以纱布盖好伤口，无用乙醚或汽油清除皮肤的污垢及油泥。戴上手套，以软毛刷子蘸消毒肥皂水及3％的双氧水刷洗伤口周围及手术野的全部皮肤,剃毛，并用生理盐水冲洗，去除伤口敷料，再清洗伤口边缘及伤口，去除伤口异物，泥砂，最后用生理盐水洗净。用无菌纱布将皮肤擦干，以碘洒、酒精常规消毒，铺盖手术巾，显露出手术野，一般清创争取在伤后6～ 8小时内进行，消灭污染，清除异物，切除一切无生活力的组织，使一个污染伤口变成一个外科伤口，清创时，由外而内，由浅及深，逐层将原来的污染的伤面，挫灭而无活力的组织彻底清除，仔细止血，清创时可用止血带。

　　1、骨折的处理：对较大的游离骨块和连有软组织联系的骨块，都不应去除，以免造成骨不连，可用骨凿或咬骨钳去除骨端被污染的部位，尽量少剥离骨膜，将骨折复位，用少而有效的内固定物，固定骨折，术后根据情况采和石膏固定和牵引治疗。

　　2、血管损伤：四肢动脉损伤的修复，不论完全或大部分断裂，或挫伤后栓塞，均以切除损伤部分，进行对端吻合的效果为最好。如缺损过大，不能作对端吻合时，应作自体静脉移植修复。以器伤所致的开放骨折及血管伤，血管清创要彻底。修复的血管必须用健康的组织覆盖。

　　3、神经、肌腱的损伤：已污染和受挫压的肌腱和神经，因其不易观察损伤范围，仔细切到出现正常组织时即止；神经应尽量保留。估计清创后感染可能性小的伤口，如锐器伤，可一期修复断裂的肌腱和神经，否则应作二期修复。

　　4、伤口内有多数小金属异物的处理：如鸟抡弹片，雷管碎片等，仅在主要伤口内清创，对于异物不必一一去除，以免造成更多的创伤和感染的扩散。

　　（三)骨折的固定：伤口及骨折清创后，对污染轻的伤口可以采用内固定，但内固定以简单有较为原则，污染重和不易采用内固定的伤口可以用牵引，石膏以及固定架等来处理。

　　（四)闭合伤口、消灭创面

　　1、无张力不直接缝合：在清创时，决不应为了能够直接缝合而影响清创的彻底性。如果在彻底清创后确可在无张力的条件下直接缝合当然最理想，但需要充分估计到术后肢体的肿胀的可能程度。不能勉强行事。

　　2、利用植皮术消灭创面，不能直接缝合的伤口，可以按照整形外科的原则，利用游离植皮，皮瓣、肌皮瓣等来覆盖创面。

　　3、延期闭合伤口，消灭创面，尽量争取伤口的一期愈合是治疗开放骨折的一项重要原则，但有一些情况不能达到这一要求，如病人全身情况不充许，火器伤，就诊时间比较晚，清创不彻底的伤口等应延期闭合创面。

　　（五)合理使用抗生素

　　对开放骨折的患者，使用抗生素以予防感染有一定的作用。但并不能起决定性的作用。预防感染的根本措施仍然是清创，使用抗生素应在早期，最好根据药物敏感试验选用抗生素。为防止破伤风，开放性损伤应常规注射破伤几抗素血清（TAT)1500单位。

第五节 骨折合并症及治疗

　　一、早期合并症

　　对伤员要进行全面的检查，及时发现和处理影响生命的多发伤及合并症，如休克、颅脑损伤、胸、腹部脏器伤及出血等。

　　常见的骨折合并症及处理：

　　（一)血管伤 　邻近骨折的大血管可被刺破或压迫，引起肢体循环障碍，如肱骨髁上骨折可损伤肱动脉；股骨下端骨折及胫骨上端骨折可损伤过动脉；锁骨骨折可损伤锁骨下动脉。重要的动脉损伤可危及生命，引起肢体坏死或缺血挛缩。重要的静脉伤也可造成严重的后果。

　　动脉；锁骨骨折可损伤锁骨下动脉。重要的动脉损伤可危及生命，引起肢体坏死或缺血挛缩。重要的静脉伤也可造成严重的后果。

　　动脉伤的表现：伤口搏动性出血，或局部有搏动性血肿迅速扩大，并有严重的肿痛。肢体远侧血管摸不到搏动或很微弱，温度低，颜色苍白。对重要的动脉伤要及时发现和探查处理。

　　（二)神经伤 　对骨折伤员，都应检查患肢的运动和感觉，判断有无神经损伤。如肱骨干骨折，可有桡神经损伤。肱骨内髁或上髁骨折，可合并尺神经伤。桡骨下端骨折可伤及正中神经。腓骨颈骨折可伤及腓总神经。骨折合并神经伤，应根据不同情况，决定及探查神经或观察一段时间无恢复时再作探查手术。

　　（三)缺血性挛缩 　肢体由于严重缺血，造成肌肉坏死或挛缩，因神经缺血和瘢痕压迫，常有神经部分瘫痪，使肢体严重残废。这种情况多发生在上肢肱骨骨髁上骨折，尺、桡骨骨折等。造成肌肉缺血的原因，有的因为小夹板或石膏过紧，影响静脉回流和动脉血供，有的因为肢动脉受压、血管破裂、血栓形成和血管痉挛引起。

　　缺血挛缩的早期表现：桡动脉搏动变弱或消灭，手指和腕呈屈曲，不能自动伸指（拇)和伸腕，被动活动也受到限制并引起疼痛。手和前臂麻木，发冷或胀痛，如不即时处理，肌肉即渐坏死，形成瘢痕挛缩。

　　处理上贯彻“预防为主”的方针，如小夹板或石膏过紧，应立即松解，否则后果是严重的。如肱动脉损伤，有缺血挛缩表现，桡动脉搏动减弱消失，手部发冷疼痛，应立即探查肱动脉，根据情况作处理。如有血栓形成，应作切除，修复血管。如为血管痉挛，应用生理盐水扩张血管。如为血管断裂，应作对端吻合或自体静脉移植修复血管。

　　在晚期病案中，手指（拇)及腕关节由于屈曲畸形，拇指内收畸形，严重地影响手的功能（图3－14)。治疗上采取自动和被动伸直活动，使用伸直指间关节，外展拇指和伸腕强簧夹板；必要时探查正中神经和尺神经，延长屈指肌腱，并考虑用桡侧伸腕长肌加强，以及去除近排腕骨等。

　　（四)感染　 开放性骨折易有感染，如化脓性骨髓炎，蜂窝组织炎，败血症，破伤风与气性坏疽。要求伤后及时作好清创术及使用抗菌素，预防和控制感染，已有感染要及时引流。

　　（五)内脏损伤 　如骨盆骨折，骨刺可刺破膀胱、尿道和直肠；肋骨骨折可刺破胸膜和肺引起血气胸；颅骨骨折常合并颅脑损伤，颅内出血等。对内脏损伤，要优先紧急处理，待伤员全身情况充许时及早处理骨折。

　　（六)关节损伤　 骨折穿入关节或关节内骨折，可引起关节内出血，关节面不平，可形成关节内粘连和机械障碍，使关节动变减少或形成创伤性关节炎等。如处理及时，复位良好，可避免和减轻上述情况。

　　（七)脂肪栓塞 　少见，一般认为骨折和手法复位骨髓腔内脂肪进入破裂的血管内，可引起肺或脑血管脂肪栓塞。

　　对脂肪栓塞尚无特效疗法，应注意预防，急救时要妥善固定骨折，复位时手法要轻柔。已发生者采取对症治疗。

　　（八)静脉栓塞 　少见，因血管挫伤引起，多发生在股骨骨折，有股静脉或骼外静脉栓塞。临床表现为肢体肿胀，侧枝循环建立后，肿胀逐渐消退。

　　（九)坠积性肺炎 　年老体弱的病员，翻身困难，尤其是用大型石膏固定，不能翻身，易发生坠积性肺炎。应注意多翻身，鼓励病人咳嗽和深呼吸运动。如已发生，除上述措施外，应给予抗菌素，给氧，作雾化吸入等。

　　二、晚期合并症

　　（一)一般的合并症

　　1、肾结石　 长期卧床可引 起全身骨骼废用性脱钙，尿中排钙量增加，可引起肾结石及泌尿系感染。应注意早期活动，多饮水，以防止其形成。

　　2、压疮　 多由于长期卧床 ，自己不能翻身或石膏压迫引起。脊柱骨折合并截瘫时更易发生。压疮的发生与否是评价医疗作风与医护质量的指标之一。压疮的预防方法在于勤检查，勤翻身，勤按摩和保持局部清洁、干燥。

　　（二)局部的合并症

　　1、关节僵硬与骨质脱钙，长期固定可引起关节僵硬，骨质脱钙和肌肉萎缩，造成肢体功能严重障碍。应注意采取“动”、“静”结合的疗法。如用石膏固定，去固定后加强活动关节，恢复功能。

　　2、骨化性肌炎，骨折后骨膜被撒裂移位，其下有血肿形成，机化成肉芽组织，然后骨化，并非因肌肉创伤形成骨质。因此又称损伤性骨化。X线照片上相当于肌肉位置显示骨化阴影。

　　骨化性肌炎肘部最为多见，如肱骨髁上骨折或肘关节脱位。肘部损伤后如活动过早，尤其是被动活动，血肿扩散，形成广泛的骨膜下血肿骨化，终致关节僵硬。因此，肘部伤后，禁忌被动活动。股四头肌髌骨上附丽撒脱处及髋关节周围均可发生骨化性肌炎。关节脱位后若复位过迟，创伤较大，亦可发生。预防方法是早期复位，避免早期活动。如骨化已成熟，对肢体功能影响严重，在骨化范围已局限致密时，可考虑切除骨化部位，以改进关节的活动度。

　　3、骨无菌性坏死 　又称骨缺血性坏死，即骨折后因循环不足引起骨质坏死，如腕舟状骨骨折后舟状骨坏死，股骨颈骨折后股骨头坏死及距骨骨折后距骨体坏死等。处理方法是早期复位，固定较长时间，在骨坏死现象消失前不负重。若无菌坏死不能治愈，应考虑手术，如腕舟骨坏死可考虑关节融合。如股骨头坏死，可考虑作人工股骨头置换术，人工关节节置换术或关节融合术；距骨体坏体可考虑作踝关节及距下关节融合术。

　　4、畸形连接和生长畸形　 骨折对位不食，有重叠及成角畸形，如不纠正，将发生畸形连接。预防的方法是争取早期复位。如畸形过大，影响功能，可手术纠正畸形，重新对位固定。

　　骨骺损伤后，由于骨骺生长的速度不同而出现畸形，如股骨下端骨骺损伤后，可出现膝内翻或膝外翻畸形。预防的方法，在于正确对位和良好固定。畸形发生后，如影响功能较大，可考虑手术纠正。

　　5、骨折延迟连接和骨不连接 在应愈合的时间内尚无愈合称为延迟连接。继续固定并加强功能锻炼，可望愈合。因固定不当，骨折局部经常活动，长时间后骨折修复活动停止，骨折端平滑，骨折间隙变宽，骨折端硬化成假关节，骨髓腔闭塞，叫做不连接；活动时虽然不痛，但肢体功能丧失。治疗的方法是：部分节除硬化骨质，钻通髓腔，植骨及内固定。如骨缺损较多，可采用带血管骨移植修复。

　　预防延迟连接和不连接的措施：

　　（1)早期适当复位及固定，经常进行功能锻炼，促进循环，加速骨愈合。循环不佳的骨折，如腕舟状骨骨折，固定的时间要够长直至愈合。

　　（2)勿过度牵引，如股骨骨折，应随时检查肢体的长度，及时适当增减牵引的重量。

　　（3)骨折间嵌入软组织，需要及时手术治疗。

　　 (4)预防和控制感染。

　　（5)不作不必要的手术复位，必须手术时，要尽量少剥离骨膜，术中不去除与软组织有联系的骨块和较大的游离骨块，避免发生骨缺损。

　　（6)注意全身健康情况。