第十三章 病 例 讨 论
第一节 病 例 一
患 者:男性，43岁，工人，1981年3月27日入院。
主 诉:多年心慌、呼吸困难，近10天加重，伴有发热，咳痰，不能平卧。
现病史:入院前10天，因感冒着凉、发烧、寒战、咳嗽、咳黄色痰，痰中带有血丝，咽疼，流涕，并且心悸、呼吸困难逐日加重。入院前胸闷、恶心，右上腹饱胀，夜间常被迫坐起，双下肢明显水肿，且痰量逐日增多，高热不退，食欲不振，尿量减少，故来院就诊。
既住史:20年前曾患“风湿病” 。14年前开始，常于劳累后咳嗽、心慌，但休息后可缓解。四年前开始，一般体力活动即感心悸、气短，有时双下肢出现轻度水肿，咳嗽时，咳出白色泡沫痰。经“强心、利尿”治疗后，病情好转，但常反复发作。无结核、肝炎、肾炎病史。
体 查:体温38.9℃，脉搏110次／分，呼吸27次／分，血压13.3/9.31kPa（100／70mmHg)，发育正常，营养中等，声音嘶哑，呼吸急促，不能平卧，口唇紫绀，眼睑水肿，咽部红肿，扁桃体肿大，颈静脉怒张，四肢末端轻度紫绀，两肺散在中小水泡音及痰鸣音，心尖搏动在左第五肋间锁骨中线外1.5cm，心界向左扩大，心率120次／分，节律不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。肝在肋缘下3.0cm，剑突下4.4cm，质地中等，有触痛。肝颈静脉反流试验阳性，脾在肋缘下2.0cm，腹部无明显移动性浊音，双下肢凹陷性水肿(十十)。
实验室检查：
1、RBC 500万／mm3，WBCl2 500／mm3，中性81％、嗜酸2％、淋巴17％、Hb12g％、血小板80000/mm3
2、血沉25mm／h，抗“O”＞500单位。
3、PaO2 10.77kPa(81mmHg)，PaCＯ2 8kPa(60mmHg)，PtＯ2 4kPa(30mmHg)，pH7.22，CO2CP 35vol％，BE－6mmol/L。
4、血钾6.5mmol/L，NpN 64mg％。
5、尿蛋白(十)，尿比重1.025。
6、X线显示两肺纹理增粗，双肺散在大小不等、模糊不清的片状阴影，心界向两侧扩大，肺动脉段突出。
住院经过：入院后经强心、利尿和抗感染等处理，症状略有好转。但于30日晚7点，患者病情突然加重，胸痛，呼吸极度困难，咳出大量粉红色泡沫样痰，听诊两肺中下部有中小水泡音，全肺有哮鸣音，心律呈奔马律。体温37.5°C，血压5.32/1.33kPa(40／10mmHg)。立即进行抢救。四小时后，患者皮下及注射部位出现片状紫斑与点状出血，恶心、呕吐，吐出少量带血食物。排尿20m1，为肉眼观血尿；当时测得凝血酶原时间延长，血浆鱼精蛋白副凝试验阳性；血小板 40 000／mm3。31日凌晨二点，出现陈一施氏呼吸，患者处于深度昏迷状态。
［讨论题］
(1)入院诊断及依据(疾病诊断和病理过程诊断)。
(2)根据该患者的病历记录，分析症状、体征与体内病理生理学变化之间的关系?
(3)请设计病情发展各阶段的治疗方案。
(金海燕 冯大明)
第二节 病 例 二
患 者: 男性，安徽人，汽车司机。因持续发热7天，少尿2天，于1979年11月26日11：30时飞机转送入院。
主 诉:畏寒、发热，头痛和全身酸痛。
现病史:11月19日开始畏寒、发烧、体温波动于38.5～40.5℃。伴头痛、腰痛、全身酸痛。注射“复方氨基比林”无效。11月22日眼结合膜充血，水肿。双腋下出现散在众多的出血点。23日11：30/Pm 发现血压不稳定，最低为10.64/9.31kPa(80／70mmHg)，持续6小时，经输入大量“低分子右旋www.med126.com糖酐”等液体后，血压才恢复正常。24日后开始使用“6－氨基己酸”和“止血敏”等药。25日尿量＜400m1／日，当晚出现烦躁，谵妄，白天曾呕吐数次，腹泻十余次。26日晨1：30/Am给予西地兰0.2mg静注。
当地医院检查血小板(Pt)：11月21日90000/mm3，11月25日19000/mm3。尿常规：蛋白++～+ + +，有RBC、WBC和管型，大便潜血试验(＋)。NpN：11月25日为83mg％(逐日↑)。
既往史:既往体健。
体 查:急性重病容、神志清楚、呼吸迫促、面肿、眼结膜充血、水肿、双瞳孔等大，对光反应良好。头面部、双腋下、右臀部众多出血点。颈软，双肺呼吸音粗糙，满布哮鸣音，双腋下还可闻湿罗音、心律齐，心音强。体温37.1℃，脉博 120次／分，呼吸44次／分，血压21.28/14.63kPa(160／110mmHg)，腹平，满腹轻 压痛，无反跳痛，肠鸣音(十)。
实验室检查：Pt l～6万／mm3、WBC 21910／mm3、中性86％。3P试验(一)、凝血酶原时间20分钟、纤维蛋白原177mg％。C02CP25．6vol％、K＋3.2mmol/L、Na＋135mmol/L。C1-93mmol/L、NpN 68.6mg％。
心电图：ST段下移，T波低平。
临床印象：“流行性出血热”？
入院治疗情况：入院后，经控制入水量，限制蛋白类食物，给予50％GS、6—氨基己酸、止血敏、枸椽酸钾、辅酶A、新型青霉素、速尿、人工肾7次透析等治疗，病情好转。尿量↑。12月9日尿量2000ml／日，12月20日尿量6000m1／日，此后逐渐减少。1980年1月9日出院。出院时尿量3000m1／日，尿常规正常，NpN25.5mg％，BP16.7/10.7kPa(125／80mHg)，心电图正常。
附：“流行性出血热”资料
本病系自然疫源性急性传染病，多有肾损害，临床持点为发热、出血、休克、急性肾功能衰竭。
病 因：病毒
传染源：鼠
每年10—12月发病率最高，4—6月次之，以男性青壮年居多。
病理变化：全身广泛性小血管损害，由于小血管受损而脆性增高，小血管麻痹性扩张，通透性↑，导致皮肤、粘膜及其他器官组织广泛性充血、水肿、出血，血容量↓，血液浓缩，血压下降，休克，急性肾功能衰竭。DIC使Pt↓、纤维蛋白原↓、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ因子缺乏。肾、肾上腺皮质、垂体及心肌凝固性坏死。
临床表现：潜伏期2周左右，病程典型者分五期。
1、发热期：表现为“上感”、“胃肠炎”，发热38～40℃、头痛、眼眶痛、腰痛明显。一般3—5天，本期有三大特点：①有特殊中毒症状(酒醉样外貌)；②皮肤粘膜出血，以上胸、腋、肩、大腿等处多见，四肢少见；②退热后病情加重。
2、低血压及休克期：数小时至2日。
3、少尿期：肾缺血、坏死所致，尿量＜400ml／日；可出现心衰、肺水肿等、出血加重，呕吐，BP↑。
4、多尿期；尿量可达5～10升／日，1～4数周。
5、恢复期：1～3月。
检 查：WBC先↑后↓、中性↑、核左移、RBC↑。出血时间、凝血时间都延长、Pt↓、纤维 蛋白原↓，凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ等↓，NpN↑(＞70mg％)C02CＰ↓、K＋↓或↑、Na＋↓、Ca2＋↓、Cl－↓。早期蛋白尿，后期血尿、管型尿、尿比重1.005～1.015。
心电图：心肌损害。
［讨论题］
(1)本病例有哪些主要的病理过程？根据是什么？
(2)试就本病发病机理提出你的看法。
(3)联系发病机理讨论本病的治疗。
(冯大明 金海燕)
第三节病 例 三
患 者：男性，56岁，因咳嗽、咳痰20多年，心慌、气喘10余年，腹胀浮肿半年，近20天逐渐加重入院。
主 诉：咳嗽、痰多，心慌、腹胀、气短。
现病史：患者于20余年前的秋天，因受凉出现咳嗽；咳少许白色泡样沫痰；但无咳血、胸痛、无发热盗汗，未服药而自行缓解。此后几乎每年均因受凉而复发，尤以冬春季明显，每次持续2～4个月。咳痰以白色粘痰为主，有时咳黄痰。10年前曾因上述症状加重住院治疗。一个月前再次加重，经强心、利尿、祛痰、抗菌治疗后，症状缓解；此次又因受凉，气喘加剧，双下肢浮肿，时有尿少，精神萎糜，再次入院。
既往史：无结核、肝炎病史，无风湿病史。
体查：T 37．2℃，R 26次／分， P 115次／2分，BPl4.40／9.06kpa(108/68mmg) ，神志恍惚，呼之能应，眼睑水肿，巩膜轻度黄染，口唇轻度发绀，双侧颈静脉充盈，肝颈静脉反流征阳性。气管居中，桶状胸，语音减弱，呼吸运动受限，叩诊过清音，双肺底可闻散在中细湿性罗音及少量哮鸣音，心律齐，腹平，肝于右肋缘下锁骨中线4.5cm，剑突下3cm，质中，轻触痛，腹水(一)。
实验室检查：WBCl2000／mm3，N 88％、L12％。 ［K＋］5.6mmol／L、［Na＋］136mmol/L、［C1-］112mmol／L，pH7.2、PaCO２ 6.5kpa(48.8mmHg) 、Pa02 8.4kpa(63mmHg)、［HC03-］19.3mmol/L、BE-9.0mmol／L、SBl8.1mmol/L。动脉血氧饱和度86.1％，P５0 4.5kpa(33.4mmHg)。
心电图示：右心室肥大，心肌缺血。
［讨论题］
(1)该患者的诊断是什么?有何根据?
(2)该病的发展经过说明什么?
(3)治疗方案？
第四节 病 例 四
患 者：女，19岁，9月1日急诊入院。
主 诉：2个月以来，精神不振，嗜睡，2周来呕吐、尿少、排尿灼热感及面部浮肿。
现病史：患者曾于9年前出现尿频、尿急和排尿灼热感，持续6个月。以后上述症状虽消失，但体力逐渐下降，不能参加学校的正常活动。5年前出现“贫血”，曾进行多种抗贫血治疗，但疗效不好。不久又出现多尿、烦渴。3年前尿内发现“蛋白”，并经常发生鼻衄。2年来，明显消瘦，疲乏无力加重。1年前左腰部间歇性疼痛6小时，继后连续3天出现呕吐，吐出物为食物。但无发热和寒战，无血尿、尿内未见“结石”。为明确诊断，曾于1年前住院检查。当时血 压18.7／10.7kpa(140／80mmHg)，红细胞压积23％，Hb 75g／L，血尿素氮19.48mmol/L (117m％)，NPNl02.09mmol／L(143mg％)，肌酐618.5umol/L(7.6mg％)，钙2.47mmol／L(9.9mg％)，磷2.74mmol／L(8.58％)．C02Cp 19mmol/L。
尿比重固定在1.006-1.010，肌酐清除率为6.82ml／分，PSPl5分，排出＜20％。X线示全身骨质脱钙。拟诊为“晚期慢性肾盂肾炎”及“肾功能不全”。半年来又出现运动性气短。同时发现血压升高到21.3／14.7kpa(160／110mmHg)，x线及心电图显示左心室肥大。两个月来食欲不振，并时有恶心、呕吐。此后精神日渐不支，嗜睡。一周来因患“感冒”，上述症状加重，每天呕吐3-4次，大便时干时稀，未见脓血。尽管进水量正常，但尿量减少并有排尿灼热感及面部浮肿。
既往史：患者学龄前曾有反复发作的咽痛史，7岁时患“风湿热”，同年作扁桃体切除。
体查：患者极度衰弱；苍白、消瘦、精神萎糜，反应迟钝，但意识清楚。面部轻度水肿，皮肤、粘膜未见出血点，体温37.2℃，血压20／15.32kpa(150／115mmHg)，脉搏96次／分，心界向左扩大，心前区可闻Ⅲ级吹风样收缩期杂音。肺(一)，肝轻度增大，有触痛。腹软，左下腹有轻度压痛。双侧肾区轻度叩击痛。无病理反射。
眼底检查示血管反射增强，有交叉压迫现象，以及视网膜、乳头水肿。
实验室检查：RBC 2.5×10 12/L、Hb72g／L、ＷＢＣ9.2×109、中性85％、血细胞压积21％。NPN l91.3/mmol/L(268mg％)、肌酐1387.9umol/L(15.7mg％)、磷3.07mmol/L(9．5mg％)、钾4.9mmol／L、Cl-77mmol／L、CO2CP l7mmol／L、Na+116mmol／Lwww.med126.com/yaoshi/。
肾功能检查：尿比重固定在1.008—1.010，PSPl5min＝0％，尿蛋白(十 十 十 十)，尿中
有大量脓细胞、白细胞及管型。X线示全身骨质脱钙。颅骨明显脱钙，骨板几乎消失。多数骨呈骨膜下吸收现象。骨盆和两腿血管显示钙质沉着，未见病理性骨折。
入院治疗情况：入院后，虽经积极治疗，但病情仍继续恶化，曾多次出鼻血。至9月20日，血压升至33.3／17.3kpa(250／130mmHg)，NPN为202.7mmol/L(284mg％)，肌酐为 1405.1umol/16．8mg％)，CO2CP下降为8mmol/L，并有几次癫痫样痉挛发作，逐渐进入昏迷，至9月30日死亡。
尸检发现患者为晚期慢性肾盂肾炎并有急性发作改变。甲状旁腺增大，主细胞增生。全身骨质普遍脱钙。骨质变软，易用刀切开。全身小动脉变粗、变硬，中膜及内膜下有钙质沉着。左心室肥厚扩大。结肠粘膜有溃疡形成，右肺下叶呈支气管肺炎变化。
［讨论题］
(1)简述该病例的发展经过。
(2)该病例有哪些主要表现?是怎样发生的?
(金海燕 冯大明)
第五节 病 例 五
患 者：男性，52岁，因口腔出血、烦躁不安入院。
主 诉：恶心、呕吐、消瘦、四肢无力和口腔出血。
现病史：10年前因上腹部不适，伴有隐痛及食欲不振住入某医院。住院检查肝大：肋缘下1cm，肝功能正常，经护肝治疗好转出院。4年前上述症状加重并伴有皮肤、巩膜黄染，进食时上腹部不适感加剧，腹胀，有时伴恶心、呕吐，便稀，症状反复持续至今。
近4个月来，病人呈进行性消瘦，四肢无力，面色憔悴，皮肤粗糙，皮肤、巩膜黄染加深，鼻和齿龈出血，时有血便。3天前因吃牛肉后出现恶心、呕吐；神志恍惚，烦躁不安急诊入院。
既往史：患者自年轻时起，性喜饮酒，日饮酒量均在半斤以上，常年不断。既往无疟疾史，亦无血吸虫疫水接触史。
体 查：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染，腹壁静脉怒张，面部及胸部有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可触及，质硬，边缘较纯。脾大，在肋缘下4～5cm，质较硬，有腹水征。心肺无特殊发现，食道吞钡X线显示食道下段静脉曲张。
实验室检查：黄疽指数24单位、谷丙转氨酶120单位、脑磷脂胆固醇絮状试验(十 十)、 麝香草酚浊度试验15单位、血氨88.08umol／L(150ug/L)。
入院治疗情况：入院后，经补液，静脉注入葡萄糖、谷氨酸钠，酸性溶液灌肠，限制蛋白饮食，补充维生素及大量抗生素等治疗措施抢救后，神志逐渐清楚，病情好转。5天后，患者大便时突觉头晕、虚汗、乏力、继之昏厥厕所中。被发现时患者面色苍白，脉搏细速(112次／min)，血压降至8.0／5.33kpa(60／40mmHg)，经输血、补液抢救后，血压回升，病情似有好转。次日，患者再度出现神志恍惚，烦躁不安，谵妄。检查时发现双手有扑翼样震颤，大便呈柏油样。随后发生昏迷。
血压20.0／8.0kpa(150／60mmHg)，瞳孔中度散大，对光反射减弱，皮肤、巩膜深度黄染，黄疸指数60单位，谷丙转氨酶160单位，血氨105．70umol/L(180ug％)。经各种降氨治疗后，血氨降至62.83ummol/L(107ug％)，但上述症状无明显改善，病人仍处于昏迷状态，随即静脉滴注左旋多巴。经过一周的降氨和静滴左旋多巴治疗，症状逐渐减轻，神志缓慢恢复，于住院后第47天、临床症状基本消失出院休养。
［讨论题］
(1)你对本病的初步印象是什么？有哪些诊断依据?
(2)病人主要临床症状产生的病理基础是什么?
(3)针对病人主要临床表现采用的治疗措施的理论依据何在?
(金海燕 孙文清)
