第八节 结缔组织病和风湿病
一、类风湿关节炎（rheumato id arthritis,RA)
类风湿关节炎是主要表现为周围小关节、对称性的慢性炎症性、自身免疫性疾病。常伴有其他系统的损害。基础病变是关节滑膜炎，可导致关节软骨及骨质破坏，出现关节强直、畸形和功能障碍。
1．诊断
（1)起病缓慢，以青壮年为多。出现关节症状之前有乏力、纳差、体重减轻，低热和手足麻木刺痛等。
（2)美国风湿病学院1987年修正的诊断标准为：① 晨僵持续至少1小时（每天)，病程至少6周；② 有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③ 腕.掌指.近端指关节肿至少6周；④ 对称性关节肿至少6周；⑤ 有皮下结节；⑥ 手X 线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；⑦类风湿因子阳性（滴度>1:20)。以上7项具备4条或4条以上即可确诊。
（3)其他：血管炎、慢性纤维性肺炎、肺间质性变、结节性肺病、胸膜炎、Felty综合症等。
2．辅助检查
（1)血液：轻度至中度贫血，血细胞正常或增高。活动期血沉增快。C反应蛋白增高。免疫球蛋白IgG,IgM可增高。类风湿因子阳性，补体升高，伴血管炎时补体降低。
（2)关节腔滑液：白细胞明显增多，中性粒细胞可达1万～5万/mm3。
（3)关节X线：骨质疏松，关节间隙变窄，软骨囊样破坏，关节半脱位，脱位畸形，骨纤维化或骨质强直。
3．治疗
（1)一般治疗：急性期，应卧床休息，关节制动。病情稳定后关节适当的主动和/ 或被动功能锻炼，物理疗法，热疗以增加局部血运。
（2)药物治疗：①非甾体抗炎药 水杨酸，阿司匹林1～2克，吲哚美辛25mg，舒林酸200mg，布洛芬0.3～0.6g，以上药物2～3次/日，双氯芬酸25mg 2次/日。吡罗昔康20mg，1次/日；② 慢作用抗风湿药 甲氨喋啶每周7.5～20mg，半年一疗程。硫代苹果酸金钠从小剂量开始，逐渐增加至每次50mg。青霉胺125mg，2～3次/日，一个月以后加倍。柳氮磺吡啶1.0g，2次/日，硫唑嘌呤100mg，1次/日。环磷酰胺200mg,静脉注射隔日一次。环孢素A每日剂量3～5mg/kg；③皮质激素 泼尼松每日剂量30～40mg,症状控制后，每日用10mg维持，并逐渐用非甾体抗炎药物代替。
（3)外科手术：主要有关节置换和滑膜切除术。
二、系统性红斑狼疮（systemic lupus serythematosus,SLE)
系统性红斑狼疮是一种累及多系统、多器官、血清中有多种自身抗体的自身免疫性疾病。
1．诊断
(1) 美国风湿病学会（ARA)1982年修正的诊断标准为：① 颧颊部红斑；② 盘状红斑；③ 光敏感；④口腔溃疡；⑤ 非侵蚀性关节炎；⑥ 蛋白尿>0.5g/d或细胞管型；⑦癫痫发作或精神症状；⑧ 胸膜炎或心包炎；⑨ 溶血性贫血或白细胞减少（<400/mm3)或淋巴细胞减少（<1500/mm3)或血小板减少（<100000/mm3)；⑩ 抗ds-DNA或抗Sm抗体阳性；11 抗核抗体阳性。以上11项中4项或4项以上始能诊断。
（2)我国1987年上海风湿病学会提出的诊断标准为：①蝶形红斑或盘状红斑；② 光敏感；③ 口腔粘膜溃疡；④ 非畸形关节炎或关节痛；⑤ 胸膜炎或心包炎；⑥ 癫痫或精神症状；⑦ 蛋白尿或管形尿或血尿；⑧ 血小板<10×109/L(10万/mm3)或白细胞<4×109/L（4000/mm3)或溶血性贫血；⑨抗核抗体阳性；⑩ 抗ds-DNA抗体阳性或LE细胞阳性；
11 C3降低；12 抗Sm抗体阳性；13 皮肤狼疮带试验（非病损部位)或肾活检阳性。以上13项中四项或四项以上符合即可诊断。其敏感性较ARA的为高。
2．辅助检查
（1)血常规：正色素正细胞性贫血，血小板减少，血沉增快。
（2)尿常规：蛋白尿，肉眼血尿或镜下血尿，各种管形。
（3)自身抗体：抗双链DNA抗体（ds-DNA),抗Sm抗体特异性高。抗核抗体（ANA)敏感性95％，但特异性差。抗RNP抗体，抗SSA(RO)抗体，抗SSB(La)抗体，特异性较低。抗核糖体P蛋白抗体特异性较高。抗磷脂抗体，抗心脂抗体，狼疮抗凝物质，梅毒试验假阳性者容易发生动、静脉血栓，血小板减少及习惯性流产。抗淋巴细胞膜，抗红细胞膜，抗血小板膜，抗神经元等抗体及类风湿因子可阳性。
（4)补体：CH50（总补体)，C3、C4降低。
（5)狼疮带试验：约70％阳性。
（6)其他：CT，X线，心电图，超声心电图等检验，对肾脏损害，脑损害，肺和胸膜浸润及心脏损害等有协助确定意义。
3．治疗
（1)一般治疗：急性期卧床休息，注意营养。慢性期或稳定期可适当参加工作和锻炼。注意病人心理治疗。避免感染，日光暴晒，手术，妊娠等诱因。
（2)药物治疗：①轻型SLE 关节疼痛，肌肉痛，无器质性损害者，可用双氯芬酸：25mg,3次/日。萘普生250mg,2次/日。皮疹明显者可用氯喹0.25g,1～2次/日，1％醋酸氢化可的松软膏外涂，无效时口服泼尼松0.5mg/kg,1次/日；②重型SLE 糖皮质激素可先试用大剂量泼尼松或泼尼松龙每天1mg/kg，晨顿服。若有好转连服8周后逐渐减量，每1～2周减10%,至减至最少剂量，不良反应不大时作维持治疗。如大剂量激素治疗效果差，尽早加用细胞毒药物。免疫抑制剂：环磷酰胺10～16mg/kg，加入0.9％氯化钠液200ml内，静脉缓慢滴注，一般4周冲击1次，冲击6次后，改为每3个月冲击1次，至活动静止后1年，才停止冲击。硫唑嘌呤2mg/kg，1次/日。马盏悉0.5g，3次/日，维持3个月，改为0.5g，2次/日，维持6～9个月。环孢素A，每日5mg/kg，分2次服。好转后连服8周，然后每1～2周减10％。每维持量为3ml/kg。适用于大剂量激素与细胞毒药物治疗无效者。雷公藤总甙 20mg,3次/日，一个月一疗程。其他剂：左旋咪唑，胸腺素，转移因子等可试用；③急性爆发性危重SLE 用泼尼松龙1000mg溶于葡萄糖液中，静脉缓慢滴注，1次/日，连用3日后改口服。同时进行对症治疗。癫痫发作时用卡马西平等抗癫痫药；急性肾衰竭透析治疗；伴心力衰竭减轻前后负荷和适www.med126.com/wsj/当使用洋地黄制剂；④缓慢期的治疗 每日口服泼尼松7.5mg，防止SLE复发。
（3)血浆置换：适用于多器官损害，激素治疗效果不佳，器质性脑病，活动性肾炎等，配合糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗。
（朱辉军)
三、干燥综合征(sjogren syndrome)
干燥综合征是主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫性疾病。
1.诊断
（1)口干燥症：①唾液分泌减少或口干；②猖獗性龋齿，出现多个难以控制的龋齿，牙齿逐渐变黑，小片脱落，最终只留残根，是本病的特征之一；③成人腮腺炎，间歇性单侧或双侧；腮腺肿痛；④舌疼痛、干裂、乳头萎缩，口腔溃疡或感染。
（2)干燥性角膜炎：泪腺分泌少、眼干涩、异物感、畏光、视力模糊等。
（3)其它浅部表现：所有粘膜的外分泌脉均可受累，分泌减少而出现相应症状。
（4)皮肤：紫斑样皮疹，多见于下肢，米粒大小边界清的红丘疹，压不退色。
（5)肌肉骨骼、关节疼痛。
（6)多脏器受累：如肾损害，表现为肾小管性酸中毒。肺功能异常，萎缩性胃炎，脾肿大，周围神经病变，白细胞和血小板减少等。
2.辅助检查
（1)自身抗体：抗核抗体滴度升高、抗SSA抗SSB阳性、抗RNP抗体和抗着丝点抗体、RF阳性，部分抗心磷酯抗体阳性。
（2)高球蛋白血症：90%有高丙球蛋白血症。
3.治疗
（1)一般治疗：戒烟、戒酒；保持口腔清洁，防继发感染；干燥性角膜炎可给人工泪液或眼膏保护角膜。
（2)合理应用免疫抑制剂：如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。合并系统损害者给糖皮质激素。
四、结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa, PAN)
结节性多动脉炎是主要累及中等度动脉和带肌层小动脉的血管炎，临床上出现多系统损害。
1.诊断
（1)起病急骤或隐匿，伴发热、热型不定。有全身乏力，发病前常有上呼吸道感染史及药物过敏史。
（2)系统症状：①皮下结节、皮疹、紫斑、皮肤坏死，雷诺现象；②关节疼痛、肌痛，尤以腓肠肌痛多见；③肾脏可表现肾小球和肾小动脉受累；最终发生肾功能衰竭；④神经系统以周围神经受累多见；⑤胃肠道剧烈疼痛、恶心、呕吐，严重者可发生炎症出血或穿孔；⑥心血管心包积液，心肌梗死及心力衰竭；⑦生殖系统睾丸、附睾肿痛，卵巢痛；⑧肺，咳嗽、气促、咯血，肺功能下降。
1990年美国风湿病学学院的PAN诊断标准如下：①体重下降≥4kg；②网状青斑；③睾丸痛或压痛；④肌痛、无力、腿肌压痛；⑤单或多神经病；⑥舒张压≥11kpa(90mm H g)；⑦血尿素氮或肌酐升高；⑧血清HBV标记阳性⑨动脉造影异常；⑩活检示中、小动脉有炎症。上述10条中至少有3条阳性者可考虑为PAN。
2.辅助检查
（1)血常规：血红蛋白轻度降低、血细胞正常或轻度升高。
（2)ESK、C反应蛋白升高、高球蛋白血症。
（3)ANA阴性、抗MPO抗体阳性。
（4)血质HBV标记阴性。
（5)动脉造影，可出现动脉瘤或管腔狭窄。
（6)病理活检，（取血管异常的部位或肾组织)可明确诊断。
3.治疗
(1)对症及支持治疗：控制血压、维持心肾功能。
(2)糖皮质激素和细胞毒药物联合疗法：泼泥松1～2mg /（kg.d)，环磷酰胺2mg/（kg.d)，待症状好转后可以逐渐减量并用维持剂量。
五、白塞病(Behcet disease)
白塞病是一种以口腔溃疡，外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征，累及多个系统的慢性疾病。
1.诊断
（1)反复发作性口腔粘膜、舌、齿龈浅表溃疡，为单个或www.med126.com多个，持续数天或数周，愈合后不留瘢痕，是本病的首发症状。
（2)复发性外阴溃疡男性好发于阴囊，和阴茎。女性好发于外阴、阴道。
（3)眼炎以葡萄膜炎为主。反复发作可致严重的视力障碍以至失明。
（4)皮肤病变结节红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓胞疹以及痤疮样结节。
（5)系统性症状：①胃肠道，常见非特异性溃疡；②神经系统病变以脑膜脑炎多见；③血管可发生闭塞性静脉炎及血栓性动脉内膜炎；④关节痛，以膝关节受累多见。
2.实验室检查
(1)丙球蛋白轻受升高、ESR增块。
(2)抗PPD抗体增高。
(3)针刺反应阳性，是本病目前特异性较强的试验。患者在接受静脉、肌肉、皮内注射后24-48小时于针刺局部出现脓胞或毛囊炎，周边红晕，称之为针刺反应阳性。
3.治疗
(1)非甾体抗炎药：主要对关节炎的炎症有效。
(2)秋水仙碱：对关节炎，结节性红斑有效，对口腔、外阴溃疡、眼病也有一定疗效。常用剂量为05mg，每日三次。
(3)糖皮质激素制剂的局部应用。
(4)内脏血管炎和眼炎根据受损的程度、部位，可选择糖皮质激素和细胞毒药物治疗。动脉病者可考虑手术切除。
（朱辉军)
