第七节 代谢疾病和营养疾病
一、糖尿病(diabetes mellitus)
糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷,或者两者同时存在而引起。
1.诊断
⑴典型表现:包括多饮、多尿、多食及消瘦,部分可出现外阴及皮肤搔痒;儿童可出现生长发育障碍。
⑵慢性并发症表现:①大血管病变 如冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等病变;②微血管病变 如糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变、糖尿病足等。
2.辅助检查 包括尿糖、血糖、口服葡萄糖耐量www.med126.com/wszg/试验(OGTT)、糖化血红蛋白、血浆胰岛素和C肽测定以及血脂测定和尿微量白蛋白测定(见表5-3)。
表5-3 糖尿病诊断新标准
1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L (200mg/dl) 或 2.空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L (126mg/dl) 或 3.OGTT试验中,2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl) |
注:1. 空腹血浆葡萄糖≥6.1而<7.0mmol/L为空腹血糖受损(IFG)
2.2小时血浆葡萄糖≥7.8而<11.1mmol/L为糖耐量受损(IGT)
3.治疗
⑴糖尿病教育:应对糖尿病患者及其家属进行糖尿病知识教育并进行运动、饮食、糖尿病监测及药物治疗的常规指导。
⑵糖尿病饮食:根据标准体重(=身高-105cm)及工作和运动量来计算总热量,并换算成食物。
⑶糖尿病运动:糖尿病无严重并发症,血糖波动不大者应鼓励参加如慢跑、行走、跳绳、舞蹈、乒乓球、羽毛球、游泳、登山、自行车等运动。
⑷糖尿病监测:对糖尿病患者因进行血糖、尿糖、糖化血红蛋白、血压、血脂等监测。口服药物调整的患者5天~1周应进行血糖监测,注射胰岛素患者调整剂量期间应隔天进行血糖监测。
⑸药物治疗:①口服降糖药 分为磺脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等几类;2型糖尿病患者可根据病情、肥胖程度分别采用。一般从小剂量开始逐渐加量,根据血、尿糖进行调整,长期维持;②胰岛素 1型糖尿病,2型糖尿病口服药物失效、合并严重并发症、感染、实行大、中手术前后均应注射胰岛素治疗。初始剂量可根据24小时尿糖定量,按每克尿糖1单位胰岛素或按(血糖克数-0.1)×3×体重(Kg)计算每日胰岛素用量,以后根据血、尿糖进行调整。
二、糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis)
1.诊断
⑴诱因:感染、创伤、胰岛素应用不当或中断、饮食失调、暴饮暴食、精神刺激等。
⑵症状:糖尿病症状加重,甚至出现食欲减退、恶心、呕吐、乏力、头晕、头痛。
⑶体征:部分患者有轻、中度脱水,酸中毒呼吸(kussmaul呼吸)及呼气有酮臭味(烂苹果味),少数有意识障碍,严重者可昏迷。
2.辅助检查
⑴血酮增高,血糖>16.7mmol/L ,尿糖定性及尿酮体强阳性。
⑵血PH<7.5,CO2CP<20mmol/L。
⑶血肌酐和尿素氮可轻度升高。
3.治疗
⑴小剂量胰岛素滴注:按每小时每公斤体重0.1单位普通胰岛素加入生理盐水中进行滴注;当血糖降至13.9mmol/L时,将生理盐水改为5%葡萄糖液或葡萄糖盐水,胰岛素改为按1单位:葡萄糖2~4g加入。
⑵补液:开始阶段为生理盐水,血糖13.9mmol/L以下时改为5%葡萄糖或葡萄糖盐水。按先快后慢原则输注。
⑶补钾:一般在开始滴注胰岛素和患者有尿后即予以静脉补钾,每小时限20mmol/L。应定时监测血钾和心电图。
⑷补碱:除非严重酸中毒(PH<7.1或CO2CP<10mmol/L,否则不予补钾。
⑸防治并发症及积极抗感染治疗。
三、高渗性非酮症糖尿病昏迷(hyperosmolarnonketotic diabetic coma)
1.诊断
⑴多发生于50岁以上中老年2型糖尿病患者及肾功能异常者,病前可无糖尿病史。多有感染、外伤、手术、心、脑血管意外、应用激素、利尿剂、心得安、苯妥英钠等药物、输注葡萄糖或静脉营养等诱因。
⑵有口渴、多饮、多尿乏力、表情淡漠、反应迟钝。以后发展为典型的脱水合意识模糊、嗜睡直至昏迷的神志障碍。
⑶严重脱水表现为眼窝塌陷,唇舌干裂,皮肤失去弹性,腱反射消失,可有病理反射及抽搐。
1. 助检查
⑴血常规血红蛋白和白细胞增高。
⑵尿糖强阳性,酮体阴性或弱阳性。
⑶血糖极高,>33.3mmol/L 。
⑷血浆渗透压增高,>350mmol/L,或有效渗透压增高,>320mmol/L 。[有效渗透压=2(Na++K+)+血糖(mmol/L)]。
⑸肌酐与尿素氮轻度升高。
3.治疗 治疗原则与糖尿病酮症酸中毒基本相同。但补液须注意:血Na+<150mmol/L者,应首先补充等渗液(0.9%NaCl)。血Na+>150mmol/医学三基L者,可首先选用低渗液(0.45%NaCl)。输液量按体重的12%计算。输液速度先快后慢。
四、低血糖症(hypoglycemia)
低血糖症是血葡萄糖浓度低于正常的临床综合症。成人血糖低于2.8mmol/L可认为血糖过低。
1.诊断
⑴交感神经过度兴奋症状:多汗、颤抖、心悸、饥饿、焦虑、紧张、乏力、苍白、血压轻度升高。
⑵神经低糖症状:精神不集中、头晕、迟钝、视物不清、步态不稳、幻觉、躁动、行为怪异、严重者神志不清、幼稚动作、舞蹈动作、甚至痉挛、椎体征阳性,乃至昏迷、血压下降。
2.辅助检查:①血糖<2.8mmol/L;②胰岛素释放指数=血浆胰岛素(μU/ml)/血浆葡萄糖(mg/dl),正常<0.3,>0.4表示器质性胰岛素不适当分泌过多性低血糖。
3.预防和治疗
⑴预防:提倡科学饮食、合理用药和少饮酒。
⑵治疗:①轻症口服糖果、糖水、饼干等。②疑似低血糖昏迷者抽血检查后静脉注射葡萄糖。③血糖不升可选用氢化可的松和/或胰高糖素。
五、痛风(gout)
痛风是由于长期嘌呤代谢紊乱所至的疾病。临床上分为原发性和继发性两大类。
1.诊断
⑴无症状高尿酸血症:多在症状出现前早有血清尿酸增高。
⑵急性痛风性关节炎:为急性发作的关节及周围软组织红、肿、热、痛,90%患者大拇趾被累及。其他跖趾、踝、膝、指、腕关节亦常见。
⑶痛风石及慢性关节炎:受累关节僵硬、畸形,活动受限,在关节周围形成黄白色隆起的痛风石。
⑷肾脏病变:可引起痛风性肾病,尿中出现蛋白和镜下血尿,夜尿增多至肾功能不全;并可出现急性肾功能衰竭及尿路结石。
2.辅助检查
⑴血清尿酸和尿液尿酸增高。
⑵X线表现为关节软骨缘破坏,关节面部规则,关节间隙狭窄,骨质及骨髓内见痛风石沉积,骨质呈凿孔样缺损。
3.治疗
⑴急性期给予秋水仙碱、保泰松、吲哚美辛、布洛芬、吡罗昔康等,无效时加用糖皮质激素。
⑵间歇期和慢性期给予排尿酸药如:丙磺舒、苯磺唑酮、苄溴酮及抑制尿酸药物别嘌呤醇等。
(王季猛)