病理学-电子教材:神经系统疾病

第十四章 神经系统疾病

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神经系统的细胞及基本病变

神经系统细胞

基本病变

感染性疾病

化脓性脑膜炎

流行性乙型脑炎

海绵状脑病

狂犬病

神经系统肿瘤

  中枢神经肿瘤

  周围神经肿瘤

  转移性肿瘤

脱髓鞘疾病

多发性硬化症

Guillian-Barre综合征

播散性脑脊髓膜炎

变性疾病

Alzheimer病

Parkinson病

肌萎缩性侧索硬化症

颅内疾病常见并发症

  颅内压升高

脑疝形成

脑水肿

脑积水

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脑有许多特殊功能及形态特征，这些对神经系统疾患的表现有很大影响。现将其中最重要的列举如下：①病变定位与功能障碍关系密切。神经系统易发生很小的病变，结果引起特殊症状，例如选择性语言功能障碍。这一特点与肝、肺等其他脏器完全不同。后者即使发生广泛破坏，也不会引发如此严重的功能脱失; ②某些相同的病变，因在神经系统部位不同，可出现不同的综合征及后果，如额叶前皮质区的小梗死灶可不产生症状，而发生在延髓则导致严重后果甚至致命；③对损伤性刺激病理反应样式非常刻板，表现为神经元的变性、坏死、脱髓鞘和胶质细胞增生。一种病理改变（如神经原纤维变化)可见于多种疾病；④一些解剖生理特征对某种侵袭有保护作用，对另一种侵袭却起了助长作用。例如，颅骨可防御外伤对脑的损伤，但在脑水肿等时，又可引起颅内压增高。脑脊液对外伤起缓冲作用，但又可成为微生物、肿瘤种植的媒体。

第一节  神经系统的细胞及基本病变

神经系统由神经细胞、胶质细胞（包括星形胶质细胞、少突胶质细胞、室管膜细胞)，小胶质细胞、脑膜组成细胞，以及血管所组成。

一、神经系统细胞

（一)神经元

又称神经细胞，其大小和外观在中枢神经系统中差异很大。但都具有胞体和树突、轴突。胞体又叫核周体，内含神经丝、微管、内质网、游离核糖体和一个有明显核仁的核。一些大神经元突起的粗面内质网可用Nissl染色显示，在光镜下是灰蓝色斑块状，称为尼氏小体（Nisslbody,又称虎斑小体)。树突和轴突是神经元的突起，能在神经元之间传递电冲动，突起的大小和形态各不相同，很难用常规的显微镜鉴别。

（二)神经胶质细胞

为特化的中枢神经系统的支持细胞，由四种成分组成：①星形胶质细胞 除非用特殊的染色方法，否则在光镜下很难鉴别，为中枢神经系统的其它细胞提供支架，与神经元突起紧密相连，控制神经元的环境，影响局部神经传导和电解质浓度，与大脑毛细血管连接,调节血脑屏障。②少突胶质细胞 是中枢神经系统中数量最多的细胞，其核出现在神经元和神经纤维周围，具有合成和保持髓鞘的功能。③脉络丛细胞 分泌脑脊液，胞浆中含有大量线粒体、粗面内质网和高尔基体。形成立方上皮覆盖于脑室蛛网膜上，并有不典型的微绒毛。④小胶质细胞 属于单核巨噬细胞系统。通常处于静止状态，在光镜下不明显，但在反应和脱髓鞘疾病时发挥作用。

除神经细胞外，神经组织内还有脑脊膜和血管。脑脊膜分为软膜、蛛网膜和蛛网膜颗粒（脑脊液吸收部位)。由纤维母细胞样细胞组成。中枢神经系统的血管与其它部位的毛细血管的差异主要在于：血管无窗孔，内皮细胞基膜被星形胶质细胞突起形成的网紧密包围。这些特殊的结构特点是血脑屏障的重要组成成分。作为一个功能单位，它限制许多物质的进出中枢神经系统，如蛋白质、离子、非脂溶性大分子和药物。

二、基本病变

（一)神经细胞基本病变

1.尼氏体溶解  于脊髓灰质炎、维生素B缺乏、神经元胞体与轴突断离等。此时，尼氏体从核周开始崩解为细尘状颗粒，并渐渐向外扩展，进而完全溶解消失。因尼氏体消失，胞浆着色浅，胞体肿胀，细胞由多极形状变为圆形，胞核移位于轴突起始部对侧边缘部。病变一般为可逆性，去除病因，可恢复正常。如发展，可导致细胞萎缩或坏死。

2.红色神经元（red neuron) 见于急性缺血、缺氧、以及感染引起的神经元坏死。神经细胞核固缩，胞体缩小变形，尼氏小体消失，HE染色胞浆呈深伊红色，称为红色神经元（图14-1)。继而发生核溶解，核消失。如仅见死亡细胞的轮廓称为鬼影细胞（ghost cell)。

3.前角变性  常见于轴突横断，通常伴有尼氏体溶解。轴突远端变性发生于它与相连的核周体分离后，如截断。四日内，远端变性，轴突断裂和髓鞘崩解脱失片随后被巨噬细胞吞噬。但轴突的再生在中枢神经系统没有太大意义。

4.神经元萎缩（neuronal atrophy) 发生于许多慢性渐进性变性疾病，例如运动神经元疾病，神经元胞体及胞核固缩、消失，但无炎症反应。常含有过多的脂褐素颗粒。病变早期神经元缺失很难被察觉，晚期，局部胶质细胞增生则提示该处曾有神经元存在。上游神经元变性坏死，使下游神经元难于接受经突触传入的信号，久之可致该下游神经元变性萎缩。此现象称为跨突触变性（neuronaltranssynaptic degeneration)。例如两侧膝状体在视网膜或视神经受损后的萎缩。

5.脱髓鞘（demyeliantion)当神经元的轴突和树突受损伤时，其髓鞘肿胀、断裂、崩解成脂质和中性脂肪，呈苏丹Ⅲ染色阳性。

6.病毒性包含体  常见于神经元胞浆内（例如狂犬病的Negri小体)，且有诊断价值。也可出现在核内、胞浆内或同时出现（如巨细胞病毒)。

7.细胞结构蛋白异常  见于老年性痴呆症（神经元纤维缠结)、震颤性麻痹（lewy小体)。海绵状脑病因异常朊蛋白（PrP)集积，导致神经元胞体及突起空泡改变。

(二)神经胶质细胞的基本病变

1.星形胶质细胞的基本病变  有肿胀、反应性胶质化、包含体形成等。

(1)肿胀  为损伤早期的形态变化。常见于缺氧、中毒、低血糖等疾病。此时细胞核及胞浆肿大、淡染。如损伤因子持续存在，可导致细胞死亡。

(2)反应性胶质化（reactive gliosis)  这是对脑组织损伤修复所发生的增生。出现星形胶质细胞增大，其胞体和突起形成胶质瘢痕。因不含胶原纤维和相应的间质蛋白，其机械强度较弱。

肥胖型星形胶质细胞的胞核体积增大偏位，甚至出现双核，核仁明显，胞浆丰富，嗜伊红。免疫组化染色GFAP（胶质细胞酸性蛋白，glial fibrillary acidicprotein)强阳性。多见于局部缺氧、水肿、梗死及肿瘤周边。

(3)胞浆内包含体形成  多见于各种变性疾病，包含体可用银染色显现。

2.少突胶质细胞的基本病变

(1)卫星现象（satellitosis)一个神经元由5个或5个以上少突胶质细胞围绕。一般在神经元变性坏死时多见，其意义不明，可能与神经营养有关。

(2)脱髓鞘  少突胶质细胞已形成的髓鞘脱失

(3)营养不良  少突胶质细胞髓鞘形成不良

3.室管膜细胞的基本病变  见于各种致病因素，由室管膜下星形胶质细胞增生，充填缺损，形成向脑室面突起的小颗粒，称为颗粒状室管膜炎（ependymal granulation)。在巨细胞病毒感染时，有些室管膜细胞出现病毒性包含体。

(三)小胶质细胞的基本病变

1、噬神经细胞现象（neuronophagia)：神经细胞死亡后，小胶质细胞或血源性巨噬细胞包围吞噬现象（图14-2)。巨噬细胞在吞噬细胞和组织碎片后，细胞浆中出现小脂滴，HE染色呈空泡状，称为泡沫细胞（foamy cell)或格子细胞（gitter cell)，苏丹Ⅲ染色呈阳性反应。

2、胶质细胞结节：局灶性增生形成结节(图14-3)，见于神经梅毒等。此时细胞增生，胞体变窄，胞突减少，有的呈双极杆状。

第二节 感染性疾病

神经系统感染性疾病病因有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。多数病原体由血行到达脑。一部分病毒，特别是单纯性疱疹和狂犬病病毒经末梢神经上行。开放性创伤可继发感染疾病，非常少见。医学处置（如腰椎穿刺)有的引起病原微生物感染。副鼻腔、中耳等近旁组织的感染侵蚀骨，也可波及脑膜及脑。

一、化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎（Suppurative meningitis)是指软脑膜和蛛网膜的化脓性炎症。可分为流行性脑膜炎（流脑)和败血症性脑膜炎。前者是原发的、常为散发性及流行性。后者为继发于体内病灶，两者病理变化相似。

病因及发病机制

化脓性脑膜炎的致病菌类型因年龄不同而异。婴幼儿多为流感嗜血杆菌引起；青少年以脑膜炎双球菌为主，该菌存在于病人及带菌者的鼻咽部，经飞沫传染。大多数人引起局部轻度炎症，成为健康带菌者，仅有少数人由于各种原因，机体抵抗力下降，细菌经上呼吸道粘膜侵入血流，在血中繁殖，到达脑脊髓膜引起脑膜炎。

病理变化

肉眼观，脑脊膜血管扩张充血，蛛网膜下腔充满灰黄色脓汁。脓汁沿血管分布，在无脓汁的蛛网膜变成不透明，出现淤血。如脑脊液循环出现障碍，可引起脑室扩张。（图14-4)

镜下，蛛网膜下腔可见大量嗜中性粒细胞、纤维蛋白、淋巴细胞。（图14-5)。用革兰氏染色，细胞内外可见细菌。病变严重者，脑膜血管壁可发生脉管炎和血栓形成。

图14-4 化脓性脑膜炎  图14-5  化脓性脑膜炎 

   蛛网膜下腔充满灰黄色浓汁  蛛网膜下腔可见大量嗜中性粒细胞、纤维蛋白、淋巴细胞

临床病理联系

除发热等感染性全身症状外，常伴神经症状：

1.脑膜刺激症状：颈项强直。炎症累及脊髓神经根周围的蛛网膜、软脑膜、软脊膜，致使神经根通过椎间孔时受压，当颈部或背部肌肉活动时引起疼痛。颈项强直是颈部肌肉对上述情况所出现的一种保护性痉挛状态。在婴幼儿，由于腰背肌肉发生保护性痉挛可引起角弓反张的体征。Kernig征（屈髋伸膝征)阳性，因腰骶节段神经后根受到炎症波及受压，当屈髋伸膝时，坐骨神经受到牵引，腰神经根受压疼痛而出现阳性体征。

2.颅内压升高症状：头痛，喷射性呕吐、小儿前囟饱满。这是由于脑膜血管充血，蛛网膜下腔渗出物堆积，蛛网膜颗粒因脓汁阻塞而影响脑脊液吸收所致。如伴有脑水肿，则颅内压升高更显著。

3.颅神经麻痹：由于基底部脑膜炎累及自该处出颅的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ对颅神经，因而引起相应的神经麻痹症状。

4.脑脊液变化：压力升高，混浊不清，含大量脓细胞、蛋白增多，糖减少，经涂片和培养检查可找到病原体。脑脊液检查是本病诊断的一个重要证据。

5.败血症表现：出现寒战、高热及出血性皮疹等，后者是由于脑膜炎双球菌侵入血流以及皮肤细动脉、毛细血管发生细菌栓塞和内毒素对血管壁的损伤所致。

结局和并发症

及时治疗和应用抗菌素，大多数患者都能痊愈，其病死率已降到5％以下。如不能及时治疗，病变可由急性转为慢性，并可出现以下后遗症：①脑积水：由脑膜粘连，脑脊液循环障碍所致。②颅神经麻痹：如耳聋、斜视、视力障碍、面神经瘫痪等。③脑缺血和梗死：脑底脉管炎导致管腔阻塞。

暴发性脑膜炎球菌败血症是暴发性脑脊膜炎的一种类型，多见于儿童。起病急，病情凶险，主要表现为周围循环衰竭，休克和皮肤大片紫癜。同时，两侧肾上腺严重出血，肾上腺皮质功能衰竭，称为沃－弗（Warterhouse-Friederichsen)综合征（图14-6)，其发生机制是因内毒素所致弥漫性血管内凝血，常在短期因严重败血症死亡，患者脑膜症状轻微。

二、流行性乙型脑炎

流行性乙型脑炎（epidemic encephalitis)为乙型脑炎病毒所致的急性传染病，多在夏秋季流行，儿童患病率高于成人，尤以10岁以下儿童为多。此病起病急，病情重，死亡率高。临床表现为高热、嗜睡、抽搐、昏迷等。

病因及传染途径

乙型脑炎病毒为RNA病毒，其传播媒介为蚊。带病毒的蚊叮人吸血时，病毒可侵入人体，先在局部血管内皮细胞及单核巨噬细胞系统中繁殖，入血后引起短暂性毒血症。在免疫功能低下、血－脑屏障不健全时，病毒可以侵入中枢神经系统而发病。

病理变化

病变可累及整个脑灰质，以大脑皮质、基底核、视丘最重。小脑皮质、延髓次之，脊髓病变最轻，常仅限于颈段脊髓。

肉眼观，脑膜充血、水肿、脑回宽、脑沟窄；切面可见粟粒或针尖大半透明软化灶，弥散或聚集分布。（图14-7)

镜下，可出现如下病变：

1.血管套袖现象：  血管扩张充血，血管周围间隙增宽。灶性炎细胞围绕血管周围间隙形成血管套袖现象，其炎细胞以内皮细胞、单核细胞、浆细胞为主。早期可有少数嗜中性粒细胞。（图14-8)

2.卫星现象和噬神经细胞现象：  神经细胞变形坏死，周围被增生的少突胶质细胞所环绕，称为卫星现象，如神经细胞坏死，被胶质细胞吞噬，称为嗜神经细胞现象。（图14-2)

图14-8  流行性乙型脑炎 图14-9   流行性乙型脑炎

炎细胞围绕血管周围形成血管套袖现象灶性神经组织坏死、液化形成筛网状软化灶  

3.软化灶形成：  灶性神经组织坏死、液化形成筛网状软化灶。对本病有诊断意义。（图14-9)

4.小胶质细胞结节：小胶质细胞增生，形成小胶质细胞结节。多位于小血管旁或坏死的神经细胞附近（图14-3)。

临床病理联系

昏迷和嗜睡是最早出现的症状，此为神经细胞受累所致。如颅神经受损则导致相应的麻痹症状。脑内血管扩张充血、血流淤滞、内皮细胞受损可使血管通透性增高，引起脑水肿和颅内压增高，患者出现头痛、呕吐。严重者出现脑疝，其中小脑扁桃体疝可以致死。因脑膜有不同程度的炎症反应，可出现脑膜刺激症状。

本病经治疗，患者多数在急性期后痊愈。有的出现痴呆、语言障碍、肢体瘫痪、颅神经麻痹等症状，有的经数月后恢复正常，少数留下后遗症。

三、海绵状脑病

海绵状脑病（spongiformencephalopathies)包括克－雅病（Creutzfeldt-Jacob disease、CJD)、枯颅病（kuru)、致死性家族性失眠症（fatal familial insomnia, FFI)和Gerstmann-Straussler综合征（Gerstmann-StrausslerSyndrome, GSS)以及动物的疯牛病、猫抓病、羊搔痒症等。

其致病因子称为prion的糖酯蛋白，又称朊蛋白（prion protein, PrP)，因此又称为PrP（朊蛋白)病。正常的PrP为神经细胞的穿膜蛋白，分子量为30KD，如果其蛋白构型自螺旋构型变成折叠构型，这种异常的PrP不能被降解且具有传染性。所有的FFI 和GSS及10%—15%CJD为全基因突变所致。

克雅病发病率很低，其明确的特征是急速、进行性痴呆。自然界其病原体的感染途径不明，少数为医源性感染（例如：角膜移植、从脑垂体抽取生长激素 )，但也有家族性发生。该疾病进展迅速。神经细胞缺失，但肉眼脑萎缩不明显。镜下见神经毡（Neuropil)，即神经突起构成网状结构和神经细胞内出现大量空泡呈现海绵状外观(见图14-10)。高度神经细胞缺失及反应性胶质细胞增生是共有的特征，但无炎性渗出物。该疾患100％死亡，平均寿命存活期仅为数月，但有的可生存数年。

Gerstmann-Straussler综合征临床以慢性小脑共济失调为特征，伴进行性痴呆，病程为数年。

致死性家族性失眠症临床表现为失眠，小脑共济失调，植物神经紊乱，病程为数月至数年。

四、狂犬病

狂犬病（rabis)是狂犬病毒引起的传染病。犬、猫等为此病毒的贮存宿主。病犬或病猫咬伤人后，唾液中的病毒经伤口侵入体内，沿周围神经上行到神经系统，在神经细胞内繁殖，引起病变。

临床表现为伤口疼痛、头痛、发热、不安、怕风、饮水时反射性咽喉痉挛，因此又称为恐水病。后期可发生昏迷、呼吸衰竭。

病理变化

脑和脊髓充血。镜下，可见弥漫性急性脊髓炎改变。神经细胞变性、坏死，血管周围有淋巴细胞、浆细胞浸润，形成血管套袖现象。神经细胞内出现特征性的Negri小体（图14-11)，具有病理诊断意义。亦即在神经细胞浆内出现包含体，呈圆形或椭圆形，边界清楚，嗜酸性，多见于海马锥体细胞和大脑锥体细胞。胞浆内小体数目从一个到数个，但在严重部位，此小体数目不多。

第三节 神经系统肿瘤

神经系统的肿瘤分类见表14-1。为外科手术需要，将其分为三种。亦即，(1)神经系统实质细胞来源的原发性颅内肿瘤，(2)位于颅内，但非脑实质细胞由来的原发性颅内肿瘤，(3)转移性肿瘤。原发性中枢神经系统肿瘤发生率约为5-10/10万。其中胶质瘤占40％，脑膜瘤占15％，听神经瘤（神经鞘瘤)约占8％。恶性星形胶质瘤约占胶质瘤的50％。儿童常见颅内肿瘤为胶质瘤和髓母细胞瘤。

表14-1  神经系统常见肿瘤

一、中枢神经肿瘤

原发性脑肿瘤与体内其他部位肿瘤的不同点如下：①即使组织学上为良性脑肿瘤，如生长在不能切除部位（如第四脑室底部的室管膜瘤)同样导致患者死亡。②一般实质内生长的脑肿瘤，特别是星形胶质细胞瘤是浸润性生长，其界限在肉眼及组织学上不清楚。因此，根治性摘除术几乎不可能。③即使组织学高度恶性的脑肿瘤也极少转移。此种转移一般见于胶质母细胞瘤或髓母细胞瘤。但是，经脑脊液转移常见。④某种脑肿瘤有特定的好发部位。例如，髓母细胞瘤限局在小脑。另外有好发年龄，如髓母细胞瘤最多见于10岁以内，恶性星形胶质细胞瘤以及胶质母细胞瘤多见于中年或中年以上。

1.星形胶质细胞瘤（astrocytoma)

本瘤约占颅内肿瘤的30％，占神经胶质瘤的80％以上。中年人最多，间变性星形胶质细胞瘤发病在50岁呈高峰，而多形性胶质母细胞瘤发病高峰晚10年左右。

肉眼观，一般为境界不清的灰白色浸润性肿瘤，使近旁脑组织出现肿胀和变形。质地因肿瘤内胶质纤维多少而异，或硬，或软，或呈胶冻状，并可形成含有清亮液体的囊腔。

光镜下，瘤细胞形态多样，可分为纤维型、原浆型、肥胖型胶质细胞瘤。前二者为良性，后者性质介于良恶之间。

纤维型星形胶质细胞瘤（fibrillary astrocytoma) 最常见，其细胞密度由低度(图14-12)到中等程度。星形细胞胞核浓染，椭圆形及不规则形，无核分裂。在大量的细胞突起形成疏松的纤维网，有微小囊腔形成。胶质纤维酸性蛋白（GFAP)阳性表达。

原浆型星形胶质细胞瘤（protoplasmic astrocytoma) 为少见类型，其特征是星形细胞的胞体较小，突起很少或无，胶质纤维含量很少(图14-13)。经常在表浅部位，并呈囊性。

肥胖型星形胶质细胞瘤（gemistocytic astrocytoma) 主要含有肥胖型星形细胞，瘤细胞呈大的嗜伊红细胞体，短钝，成角的GFAP阳性的突起形成粗糙的纤维网架结构，胞核圆形，椭圆形，通常偏中心位(图14-14)。

间变性星形胶质细胞瘤（anaplastic astrocytoma) 灶状或弥漫性分化不良的星形细胞瘤，出现细胞密度增加，多形性，核异态及核分裂像等，为恶性肿瘤。此型经常表现为快速进展，最终转变为胶质母细胞瘤。

胶质母细胞瘤(glioblastoma multiforme,GBM)，肿瘤好发于额叶、颞叶白质，浸润范围广，常可穿过胼胝体到对侧，呈蝴蝶状生长。瘤体常出血坏死而呈红褐色。镜下，细胞密集，异型性明显，可见怪异单核或多核巨细胞。出现出血坏死（图14-15)，是其区别于间变性星形胶质细胞瘤的特征。毛细血管内皮细胞增生，肿大，可导致管腔闭塞和血栓形成。本症预后差，患者多在2年内死亡。

毛发细胞型星形胶质细胞瘤（pilocytic astrocytoma) 多发生在儿童、青少年，生长极为缓慢。该瘤位于小脑，第三脑室底部。丘脑和视神经。有时也发生在大脑半球。肉眼观，在囊泡壁上形成小结节，比较限局，或有浸润。镜下，由中度密度和双极性瘤细胞组成，其细胞两端发出纤细毛发状突起，血管内皮细胞增生(见图4-16)。本瘤生长速度极慢，在脑肿瘤中预后最好，有部分切除肿瘤后，生存40年以上的患者。

根据世界卫生组织的分级标准：毛发细胞型星形胶质细胞瘤、黄色星形胶质细胞瘤以及室管膜下星形胶质细胞瘤为Ⅰ级，纤维型和原浆型星形胶质细胞瘤为Ⅱ级，肥胖型星形胶质细胞瘤为Ⅱ－Ⅲ级，间变型星形胶质细胞瘤为Ⅲ级，GBM为Ⅳ级。星形胶质细胞瘤分级依据是细胞的异型性、生物学行为以及瘤体内有无坏死和血管增生。但是，同一肿瘤的不同区域，瘤细胞可有不同的形态特征，且分化程度也不尽相同，因此分型仅具有相对的意义。

2.少突胶质细胞瘤(oligodendroglioma)

本瘤约占胶质瘤的50％，中年人多见，几乎均发生在大脑半球。肉眼观，为限局性胶冻样肿瘤，常伴有出血、囊性变和钙化。钙化在放射线检查上有重要诊断参考价值。镜下，瘤细胞大小一致，形态单一，圆形，核圆形居中，有核周晕。细胞弥散排列，但有环绕神经元排列倾向。间质富有血管并可伴有不同程度钙化和砂粒体（图14-17)。免疫组化染色半乳糖苷酶、碳酸苷酶同工酶CD57和MBP(碱性髓鞘蛋白)呈阳性反应。该肿瘤生长缓慢，病情可长达十余年，临床上常表现为癫痫或局部瘫痪。如瘤细胞异型性明显，则生长迅速，预后不佳。

3.室管膜瘤(ependymoma)

来源于室管膜细胞，可发生于脑室系统任何部位，以第四脑室最为常见，脊髓则好发于腰骶部及马尾部。患者以儿童和青少年居多。肉眼上，典型病例位于第四脑室，形成乳头状肿瘤，虽境界清楚，因接近生命中枢延髓和桥脑部位，多数难以完全切除。但脊髓处的肿瘤境界清楚，可以完全切除，多可治愈。镜下，瘤细胞大小形态一致，梭形或胡萝卜形，胞浆丰富，核圆形或椭圆形。有菊形团形成，即细胞围绕空腔呈腺管状排列。或假菊形团形成，即瘤细胞以细长胞突与血管壁相连（图14-18)，有的形成乳头状结构。本病生长缓慢，可存活8-10年。

图14-18  室管膜瘤  图14-19  髓母细胞瘤

细胞围绕空腔呈腺管状排列形成菊形团（如↓所示)   瘤细胞胞浆少，形成菊形团结构（↑)

4.髓母细胞瘤（medulloblastoma)

多见于小儿，其次为儿童与青年，发病年龄在10岁左右，偶见于成人。肿瘤常位于小脑蚓部，占据第四脑室，部分病例可发生于小脑半球。

肉眼观，为灰白色肿瘤，境界清楚。镜下，肿瘤由圆形细胞构成，胞核着色深，胞浆少，核分裂像较多。细胞密集。常构成菊形团，即肿瘤细胞环绕纤细的神经纤维中心作放射状排列（图14-19)。这对髓母细胞瘤的病理诊断有一定意义。少数病例可向神经细胞分化。临床上，患者出现脑积水，或进行性小脑症状（协调运动障碍、步行蹒跚)。经过脑脊液易发生播散。其治疗一般采用化学疗法及全脑照射，其5年生存率约50％，10年生存率为25％，更长期生存者罕见。

5.脑膜瘤（meningioma)来源于埋在上矢状窦两侧的蛛网膜绒毛的细胞×（脑膜皮细胞)，占颅内所有原发性肿瘤的20％左右。多为良性，生长缓慢，易于手术切除，此瘤在中枢神经系统肿瘤中预后最好。好发部位为上矢状窦两侧、大脑镰、蝶状嵴、嗅沟、小脑桥脑角，枕大孔及脊髓的周围。肉眼观，为不规则性肿瘤，与硬膜紧密相连，陷入脑表面，但脑内浸润很少，肿块质实，灰白色，呈颗粒状，可见白色钙化砂粒，偶见出血。镜下特征性图像为脑膜皮细胞呈大小不等同心圆状漩涡状（图14-20)，其中央血管壁常有半透明变性，以至于钙化形成砂粒体。（脑膜细胞型或融合细胞型—瘤细胞还可为梭形，呈致密交织束结构，有的胞核可呈栅栏状排列，其间可见网状纤维或胶原纤维（漩涡细胞型)，有时可见囊性变或向黄色瘤细胞、骨、软骨细胞分化，但这些组织学类型却与预后无关。以上所述组织型的脑膜瘤生长缓慢，组织学上也为良性。与此相反，呈乳头状构造的脑膜瘤呈恶性经过。有时直接生成恶性脑膜瘤，此时细胞分裂像多，有的出现脑内浸润，有的形态上很象纤维肉瘤。

二、周围神经肿瘤

神经鞘膜肿瘤有神经鞘瘤（neurilemmoma)和神经纤维瘤(neurofibroma)两类。

（一)神经鞘瘤

神经鞘瘤又称施万细胞瘤(Schwannoma)，是源于施万细胞的良性肿瘤。可发生在全身各处周围神经，也可发生在颅内和椎骨内的神经根或交感神经。一般单发。易发生在第8对颅神经，故又称听神经瘤。因位于小脑桥脑角，又称小脑桥脑角瘤。其次见于三叉神经，其他颅神经受累极少。

肉眼观，肿瘤大小不一，呈圆形或结节状，质实，有完整包膜。常压迫周围组织，但不发生浸润。切面灰白或灰黄色略透明，可见漩涡结构，有时可见出血或囊性变。

镜下，有两种组织形态：①束状型(AntoniA型)，瘤细胞为细长梭形，境界不清，核长圆形，相互紧密平行排列，呈栅栏状或不完全的漩涡状排列，称Verocay小体。（图14-21)②网状型（AntoniB型)细胞稀少，排列成疏松的网状结构，细胞间有较多粘液样液体，并常有小囊腔形成，但多数以其中一型为主。病程长的肿瘤，细胞减少，胶原纤维增多，形成纤维瘢痕并发生透明变性。

图14-21 神经鞘瘤 图14-22 神经纤维瘤

胞核梭形，互相紧密平行排列成栅栏状（↑) 细胞长梭形，紧密排列成束状

   （二)神经纤维瘤

神经纤维瘤（neurofibroma)多发生于皮下，可单发也可多发，多发性的又称神经纤维瘤病。

肉眼观，该瘤境界明显，但无包膜，质实，切面灰白略透明，有的切面可见漩涡状纤维，但很少发生变性，囊腔形成或出血。

镜下，由神经鞘膜细胞和纤维母细胞构成，成小束并分散在神经纤维之间，伴有网状、胶原纤维及粘液样基质（图14-22)。与上述神经鞘瘤一样，可出现显著的核异型性。有时出现瘤巨细胞。但这些改变不意味着预后不良。神经鞘瘤中完全不能见到神经纤维。除了发生肿瘤的神经部分有的被肿瘤压迫。但神经纤维瘤中，神经纤维散在在肿瘤之内，而这部分神经纤维束全部膨隆样。因此神经鞘瘤中神经纤维仅是被肿瘤压迫，不切断神经也可摘出。但在神经纤维瘤中因神经全部卷入，则与神经鞘瘤不同。两者都可以恶变，其恶变的特征是细胞密集，多形性，细胞核分裂像增加，血管增生，肿瘤与纤维肉瘤相似。恶性神经鞘瘤从幼儿至青年均可发生，病程长，一般在5年以上。

三、转移性肿瘤

中枢神经系统的转移性肿瘤约占全部临床肿瘤的1/5，恶性肿瘤死亡病例中有10％－50％可有脑转移。最易发生脑转移的恶性肿瘤是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、结肠癌等。转移常发生于白质和灰质交界处及脑的。灶状的占位症状可有可无。有的肿瘤细胞沿蛛网膜下腔弥漫性浸润。有的弥漫性血管周围瘤细胞浸润可形成局限性结节。转移瘤与原发瘤组织形态相似。常伴有出血、坏死、囊性变及液化。

第四节  脱髓鞘疾病

中枢神经系统的多数神经元突触被髓鞘包裹，髓鞘由少突胶质细胞反复卷曲形成，中枢神经系统的髓鞘在结构和组成上与周围神经系统的髓鞘略有不同，但功能上基本相同。均有保护并使神经突起绝缘，允许信号通过跳跃式传导而高速传递。大多数中枢神经系统的髓鞘位于白质，但在灰质中的神经元突起也被髓鞘包绕。中枢神经系统的原发性脱髓鞘发生于几种疾病，其髓鞘包裹被破坏，而轴索保留。原发性轴突损伤导致周围髓鞘破坏，称为继发性脱髓鞘。当髓鞘破坏时，碎屑被巨噬细胞吞噬，髓鞘中含有丰富的胆固醇和磷酸脂质，在随后的吞噬作用中，被转化为神经脂质小滴。脱髓鞘疾病分类见表14-2。

表14-2  脱髓鞘疾病分类

一、多发性硬化症

多发性硬化症（multiple slerosis, ms)是最常见的脱髓鞘疾病，在北欧发病率高，而热带地区较低。在欧洲种族中，已发现与特定的HLA抗原（A3,B7,DR2,Dx1)相关。

多发性硬化是自身免疫性疾病，可能与某种病毒（如麻疹病毒)感染导致遗传易感个体发病。在一些患者中应用激素和细胞因子和β干扰素，通过调整免疫应答可降低复发率和疾病的进展。

病理变化

病变可累及大脑、脑干、脊髓、视神经等处。白质多于灰质。早期病变，斑块较多，是粉红色或半透明状，陈旧病灶呈灰白色，质地较硬。

镜下，早期多从静脉周围脱髓鞘，伴有血管周围单核细胞和淋巴细胞浸润。进行性脱髓鞘病灶边缘有多量单核细胞浸润，髓鞘变性崩解成颗粒状，并被吞噬细胞吞噬，形成泡沫细胞。轴索大多保存。可发生肿瘤，扭曲断裂。少突胶质细胞减少或消失；星形胶质细胞反应性增生。浆细胞合成免疫球蛋白，在多发性硬化的患者的脑脊髓中常发现IgG的寡克隆带。已经证明，T淋巴细胞存在于斑块的边缘。而B淋巴细胞常在脱髓鞘中发现。如脱髓鞘区与有髓鞘区相互交替，形成同心圆结构，称为同心圆性硬化又名Balo病。

当髓鞘损伤最终停止后，出现活跃的纤维化胶质细胞增生，形成慢性斑块。多数为病变界限清楚，灰白，半透明的脱髓鞘区。

部分病例病变主要累及脊髓和视神经，引起视力障碍和脊髓症状，此即视神经脊髓炎又称Devic病。

临床病理联系

本病病变广泛且轻重不一，故临床表现多样，有大脑、脑干、小脑、脊髓和视神经损伤等症状，其中肢体无力(40%)，感觉异常(20%)，视神经炎(20%)，复视(10%)，膀胱功能障碍(50%)，眩晕(5%)。病情发作和缓解可持续多年。疾病进展多变，某些患者（特别是儿童)病理进展迅速，而有些患者仅有轻微病残,存活20年以上。本病常见并发症为肺部感染及褥疮。患者多死于并发症。

二．Guillian-Barre综合征

格林-巴利综合征（Guillian-Barre Syndrome)是常见的脊神经和周围神经的脱髓鞘疾病。1916年由Guillian和Barre两位学者报告而得名。又称急性特发性多神经炎或对称性多神经根炎。临床上表现为进行性上升性对称性麻痹、四肢软瘫，以及不同程度的感觉障碍。病人成急性或亚急性临床经过，多数可完全恢复，少数严重者可引起致死性呼吸麻痹和双侧面瘫。脑脊液检查，出现典型的蛋白质增加而细胞数正常，又称蛋白细胞分离现象。

病因 

多数患者发病前有诸如巨细胞病毒、EB病毒或支原体感染，但少数病例的病因不明。

本病性质尚不清楚，可能与免疫损伤有关。以患者血清注射于动物神经可产生静脉周围脱髓鞘病变。此外，患者神经组织中有C_3b及免疫球蛋白C主要是（IgG或IgM)存在。以上事实提示，本病可能是与体液免疫有关。但至今尚未能从患者血液中提出髓鞘蛋白的抗体。

病理变化

病变累计运动和感觉神经根、后根神经节及周围神经干。以近端，尤其是神经根和神经丛改变明显。也可累及颅神经。主要表现为：①神经节和神经内膜水肿及炎细胞浸润，以淋巴细胞，巨噬细胞为主；②节段性脱髓鞘，崩解，髓鞘被巨噬细胞吞噬；③在严重病例，轴索可发生肿胀和断裂，严重时，相关肌群可发生去神经性萎缩。在反复发作的病例中，阶段性脱髓鞘和受累神经纤维的修复过程反复进行，病变处神经髓鞘细胞突起与胶原纤维作同心圆状层层包绕，成为洋葱球形成（图14-23)。

  三、播散性脑脊髓膜炎

播散性脑脊髓膜炎（disseminated encephalomyelitis)因病变多发，分布在脑脊髓各部分，故名。因病变主要在白质，固又名白质脑脊髓炎（Leucoencephalomyelitis)。因白质中广泛脱髓鞘，故将其归入脱髓鞘性疾病。虽然发病诱因不同，但都是变态反应引起，又名为变态反应性脑脊髓炎。

病因  可发生在麻疹、白日咳、猩红热、水痘、风疹、天花、流感和腮腺炎感染后，可称为感染后脑炎。有些病人发生在接种疫苗（如流行性乙型脑炎疫苗，狂犬病疫苗，抗破伤风血清)后，总称为接种后脑脊髓炎。临床上表现为发热、呕吐、嗜睡、昏迷。一般在病毒感染后2-4天或疫苗接种后10-13天发病。

病理变化

肉眼观  脑及脊髓呈充血，水肿及点状出血，脑及脊髓的白质中有大小不等软化灶，病变多弥漫分布。

镜下  主要病变在白质，且在小静脉周围。小静脉周围脱髓鞘，水肿，以及以淋巴细胞和巨噬细胞为主的炎性细胞浸润。病变明显者，在小静脉周围有软化灶。用髓鞘染色可见脱髓鞘改变，轴索轻度破坏，可见大量小胶质细胞增生。本病并非病毒直接所致，患者中枢神经中不能检出病毒。又引起病变与实验性过敏性脑脊髓炎十分相似，故目前认为本病髓鞘损伤可能与髓鞘碱性蛋白所至的自身免疫反应有关。

急性播散性脑脊髓炎预后好，90%可获得痊愈，急性出血性白质脑炎预后不良，该病可见免疫复合物沉积在大脑皮质血管壁，并很快导致死亡。

第五节 变性疾病

变性疾病是一组原因不明的中枢系统疾病，在病理学上以神经细胞变性为重要病变。其共同点有两个：（1)神经系统机能一个或几个选择性受累，而其它系统不被侵犯。如，震颤性麻痹纹状体黑质细胞变性和缺失，（2)一般中枢神经系统左右对称，进行性受累为特征。不同疾病损伤神经系统不同部位，因此在临床上有特定受累部位的相应症状，如累计大脑皮质神经细胞的病变，主要表现为痴呆，累及基底核锥体外运动神经系统引起运动障碍，累计小脑可导致共济失调。几种主要变性疾病见表14-3

表14-3  几种主要的变性疾病

一、Alzheimer病

Alzheimer病是以进行性痴呆为主要临床表现的大脑变性疾病。过去认为多发生在60岁以前，故称其为早老性痴呆，而将60岁以后发病者称为老年性痴呆。但两者临床表现及病理改变均相同，实属同一疾病。临床上患者表现为精神状态改变，包括记忆、定向、智力、判断能力、情感障碍及行为失常等。女性发病为男性两倍，患者在发病后2~8年后死于营养不良，支气管肺炎，以及全身衰竭。

病理变化

肉眼观察  脑萎缩明显，脑回窄，脑沟宽(图14-24)，病变以额叶、顶叶及颞叶最明显，侧脑室及第三脑室扩张，继发性脑积水。小脑及脊髓结构正常。

镜下  本病主要组织学病变为：（1)老年斑 为细胞外结构，直径为20~150μm，多见于内嗅区皮质，海马CA-1区，其次为额叶和颞叶皮质。其中心为淀粉样蛋白，周围由银染色阳性的神经细胞突起围绕。其数目与痴呆成正比；（2)神经原纤维缠绕  神经原纤维增粗，扭曲形成缠结，HE染色中较模糊，呈淡蓝色，而银染色最为清楚（图14-25、图14-26)。电镜下证实为双螺旋缠绕的细丝构成，在海马，杏仁核，颞叶内侧的皮质锥体细胞多见。此变化是神经原趋向死亡的标志；（3)颗粒空泡变性  神经细胞浆中出现小空泡，内含嗜酸颗粒，多见于海马区的锥形细胞；（4)Hirano小体  为神经细胞树突近端棒形嗜酸性包含体，生化分析证实为肌动蛋白，多见于海马锥体细胞。

图14-25  神经元纤维缠结 Bielschowsky浸银染色   图14-26   Alzheimer病

老年斑，由嗜银纤维集合而成

上述变化均非特异，亦可见于无特殊病变的老龄脑。只有其数目增多大到诊断标准并具有特定分布部位才能诊断为Alzheimer病。

病因和发病机制

病因和发病机制不明。高龄人群中本病发病率明显增高，80岁以上人群中可达30%。虽然大部分病例散发，约有10%患者可明显遗传倾向。在家族性患者病例中，几个基因位点，包括21号染色体上的淀粉前体蛋白基因（APP)，14号染色体上早老1基因和8号染色体上的早老2基因。一些患者其19号染色体上游ApoEε4等位基因过度表达，是该病的一个危险因子。

二.Parkinson病

Parkinson病(Parkinson`s disease,PD)又称震颤性麻痹（Paralysis agitans)，临床表现为震颤，肌强直，姿势及步态不稳，起步及止步困难，面部无表情，假面具样面容等。其发生与纹状体黑质多巴胺系统损害有关，此外可因抑制剂及中毒引起。

原发性Parkinson病，多为散发，多见于50~80岁。随年龄增高其发病率增加。病程在10年以上，患者死于继发感染或跌伤。

病理变化

肉眼变化  黑质和兰斑色素减少是本病的特征性改变。（图14-27)

镜下  可见该处含有黑色素的神经细胞丧失，残留的神经细胞中有Lewy小体（图14-28)。该小体位于胞浆内，圆形或梭形的，中心嗜酸性包含体，边缘着色浅，多有亮晕，包绕高密度的芯。

由于黑质细胞的变性和脱失，多巴胺合成减少，以致多巴胺与乙酰胆碱的平衡失调而引起，近年来用左旋多巴来补充脑内多巴胺不足或用抗胆碱能药物来抑制乙酰胆碱作用，对本病有一定的效果。

该症晚期病人出现痴呆症状，部分老年性痴呆患者大脑皮质神经质中也可检出Lewy小体。两种变性疾病间是否有内在联系，尚不清楚。

三. 肌萎缩性侧索硬化症

肌萎缩性侧索硬化症（Amyotrophic lateralsclerosis,ALS)病变累及锥体束上、下运动神经元，上神经元在大脑皮质，其轴索经过内囊、脑干及皮质脊髓束与脑运动神经核或脊髓前角运动神经元相联系。几乎所有的病例为散发，发病年龄在40~50岁，男多于女。呈进行性经过，病程2~6年死亡。

病理变化 

由于上位运动神经元变性，脊髓侧索中的皮质脊髓束的轴索消失和萎缩，髓鞘染色其部位浅染。前角和脑神经运动核的下位运动神经元变性，其结果前根或运动神经的轴索消失、萎缩，变成白色。这些神经元支配的骨骼肌中，产生广泛的神经源性的肌纤维萎缩。（图14-29)

此病病因及发病机制尚不清楚。

图14-29 肌萎缩性侧索硬化症

左图为HE染色，可见脊髓的两侧侧索因变性而显空亮。

右图为Kluver-Barrera’s染色，上述侧索空亮区更加明显。

第六节 颅内疾病常见并发症

颅内压增高是脑疝、脑水肿、脑积水所引起，三者可合并发生，互为因果。

一、颅内压升高

颅内内容物的轻微增加可由脑脊液的移动以及静脉容积减少所调节。颅内压增高的主要原因是颅内占位性病变和脑脊液循环阻塞所致的脑积水。当侧卧位的脑脊液超过2kPa（正常为0.6-1.8kPa)即为颅内压增高，常见于脑肿瘤、梗死、炎症等。

二、脑疝形成

颅内压升高可引起脑移动、脑室变形，使脑组织嵌入大脑镰、小脑天幕和枕骨大孔导致脑疝形成。（图14-30)

1.扣带回疝  又称大脑镰下疝，一侧大脑半球的血肿或肿瘤，引起中线向对侧移位，使同侧扣带回从大脑镰下缘疝入对侧。

2.小脑天幕疝  又称海马沟回疝。脑内占位病变引起脑组织体积增大，海马沟回经小脑天幕孔向下膨起。结果导致同侧动眼神经受压，出现同侧散瞳。

3.小脑扁桃体疝  又称枕骨大孔疝。颅内压增高，后颅凹占位病变将小脑和延髓推向枕骨大孔并向下移位而引起小脑扁桃体疝，疝入枕骨大孔的小脑扁桃体和延髓呈圆锥状，其腹侧出现枕骨大孔压迹，由于延髓受压，生命中枢及网状结构受损，可引起死亡。

三、脑水肿

脑对少量的容积变化也很敏感。脑组织中因液体过多贮积形成脑水肿（brain edema)。病灶局部效果和颅内压升高加剧，这种水肿因脑中无淋巴管排除贮留的水肿液而增强。常见脑水肿主要有两种：

1.血管源性脑水肿（vasogenic edema)  白质的细胞外间隙液体贮留，因损伤、血－脑脊液屏障发生障碍，大量的液体从毛细血管内渗出到细胞外间隙，白质水肿更明显。见于脑肿瘤、出血、创伤或炎症。

2.细胞毒性脑水肿（cytotoxic edema)  多见于缺血或中毒，此时细胞膜的钠－钾依赖性ATP酶失活，细胞内水钠贮留，引起神经细胞、胶质细胞、内皮细胞肿胀。主要累及灰质。在脑梗死时，上述两种水肿共存。

脑水肿肉眼观，脑体积及重量增加，脑回宽而扁平，脑沟狭窄。白质水肿明显，脑室缩小，严重者伴脑疝形成。镜下，脑组织疏松，细胞与血管周围空隙变大。电镜下，星形胶质细胞足突肿胀，细胞外间隙增宽。但细胞毒性水肿时，无间隙增宽。

四、脑积水

脑脊液量增多使脑室扩张称为脑积水（hydrocephalus)。其发生主要原因是脑脊液循环阻塞或脑脊液吸收减少。阻塞的原因有先天畸形、炎症、外伤、肿瘤、蛛网膜下腔出血等。脑室内通路阻塞引起的脑积水称阻塞性或非交通性脑积水；如脑室通畅，而因蛛网膜颗粒或绒毛吸收脑脊液障碍所致的脑积水称为交通性脑积水。

肉眼观，轻度脑积水时，脑室轻度扩张，脑组织轻度萎www.med126.com/yishi/缩。严重扩张时，脑室高度扩张，脑组织受压萎缩、变薄，神经组织大部分萎缩或消失。(图14-31)

婴幼儿颅骨闭合前发生脑积水时，可出现进行性头颅变大，颅骨缝分开。成人脑积水由于颅腔不能增大，主要表现为颅内压增高症状。

易混概念

1． 格子细胞与噬神经细胞现象，噬神经细胞现象（neuronophagia)：神经细胞死亡后，小胶质细胞或血源性巨噬细胞包围吞噬现象。巨噬细胞在吞噬细胞和组织碎片后，细胞浆中出现小脂滴，HE染色呈空泡状，称为泡沫细胞（foamy cell)或格子细胞。

2．扣带回疝与海马沟回疝，扣带回疝又称大脑镰下疝，一侧大脑半球的血肿或肿瘤，引起中线向对侧移位。海马沟回疝，脑内占位病变引起脑组织体积增大，海马沟回经小脑天幕孔向下膨起。结果导致同侧动眼神经受压，出现同侧散瞳。

3.菊形团与假菊形团，室管膜瘤镜下可见瘤细胞大小形态一致，梭形或胡萝卜形，胞浆丰富，核圆形或椭圆形。有菊形团形成，即细胞围绕空腔呈腺管状排列。或假菊形团形成，即瘤细胞以细长胞突与血管壁相连，有的形成横断的乳头状结构。

Summary

Thehuman central system (CNS) is an enormously complex t医学考研网issue serving the organismas a processing center linking information between the body and the outsideword. It is estimated that 50%or more of the human genome codes for genes thatare nervous system specific.The principal function unit of the CNS is theneuron;the best estimates ate that there are about 10¹¹neurons inthe human brain.¹Neurons,although similar in many ways to othercells in the body,are unique in their ability to receive,store,and transmitinformation.Neurons differ greatly from one another in many importantproperties—their functional roles (such as sensory,motor,autonomic),thedistribution of their interconnections,the neurotransmitters they use forsynaptic transmission,their metabolic requirements and their levels ifelectrical activity at a given moment.A set of neurons,not necessatilyclustered together in a given brain region,may thus be singled out fordestruction—selective vulnerability—because they share one ormore of these properties.Furthermore,and of particular importance inmedicine,beyond embryonic development,neurons are postmitotic cells incapableof cell division,so that destruction of even a relatively small number ofneurons responsible for a specific function may leave the patient with a severeclinical neuroligic deficit.In copatison to other organ systems of the body,thenervous system has several unique anatomic and physiologic characteristics:theprotective body enclosure of the skull and spinal column that contains it,aspecialized system of autoregulation of cerebral blood flow,metabolicsubstrate requirements,the absence of a conventional lymphatic system,a specialcerebrospinal fluid(CSF)circulation,limited immunologic surveillance,anddistinctive responses to injury and wound healing.As a result of these specialcharacteristics,the CNS is vulnerable to unique pathologic processes,and thereactions of CNS tissue to injury may differ considerably from thoseencountered elsewhere.

复习思考题

1．  神经系统疾病病变的特点？

2． 常见脑疝有哪些？

3． 列表说明流行性脑脊髓膜炎及流行性乙型脑炎的区别。

4． 狂犬病病理学的诊断重要依据？

5． 星形胶质细胞瘤分几级？各有何特点？

6． 髓母细胞瘤的发病特点？

7． 格林－巴利综合征的临床表现及主要病变？

8． 震颤性麻痹肉眼变化的特点？

9． 简述肌萎缩性侧索硬化症的临床及病理变化。

10．简述老年性痴呆的病理变化。

参考文献

1. 森亘，桶田理喜译：ロビンス 基础病理学2

1994年 广川书店

2. 宋继谒：病理学 科学出版社 2002年

3. 李甘地：病理学 人民卫生出版社 2001年

4. Robbins Pathologic Basis of Disease 1999 Sixth Edition Saunders

5. Rubin Farber Pathology Cippincott Raven 1998

附：临床病理讨论

CPC病例13

2岁男孩，因高热抽搐1天入院。

现病史：入院前2天精神食欲不好，有轻度咳嗽，给服“山楂丸”无好转，入院前1天出现高热，服中药（具体不详)后反复呕吐，呈喷射状，以后小儿烦躁不安，出现阵阵抽搐，入院。

既往史：健康。

体格检查：T39.7℃ P132次/分 BP10/6.5kpa

急性病容，呈角弓反张体位，背部皮肤可见多个针尖大小出血点，前囟门饱满膨出，颈有抵抗，呼吸急促，双肺下野可闻及少许细喘鸣，心界不大，心律齐，无杂音，全腹软，肝脾轻度肿大，Kering征（＋)Brudzinski征（＋)。

实验室检查：WBC 20.8×10⁹/L，中性分叶核细胞81％，杆状核细胞13％，淋巴细胞5％，嗜酸性粒细胞1％，CO₂结合力25vol%。脑脊液（CSF)检查：压力为268mmH₂O，淡黄混浊，细胞数25000/mm³，总蛋白140mg%，糖15mg%，化物420mg%，细菌培养见肺炎双球菌生长。背部瘀点采血涂片：见革兰氏阳性双球菌。

治疗经过：入院后给予纠正水电解质紊乱及酸中毒，大量广谱抗菌素及激素治疗，体温一度降至正常。但患儿进入昏迷状态，血压时好时坏，于入院后51小时背部瘀点突然增多大片融合，血压下降，抢救无效死亡。

解剖所见：婴尸呈角弓反张状。

脑：大脑表面血管高度扩张充血，蛛网膜下腔混浊不清，有较多灰白色脓性渗出物积聚。

肾上腺：双肾上腺出血。

肺：两肺下叶散在灰白色病灶，镜下可见病灶处肺泡腔充满中性粒细胞。

心：心肌横纹消失。

肝：肝细胞浆内有的充满粉红色颗粒，有的出现脂肪空泡。

思考题：

1．根据所给资料，你考虑何种诊断？

2．尸检所见各种病理改变间有什么关系？

3．临床表现与病理改变间有何联系？

4．试讨论该患者死亡原因。

(中国医科大学 贾心善)