病理学理论与实验教学-电子教材:淋巴造血系统疾病

第九章  淋巴造血系统疾病

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淋巴结反应性病变

  淋巴结反应性增生

  淋巴结的特殊感染

淋巴样肿瘤

淋巴样肿瘤的分类

霍奇金淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤

髓样肿瘤

急性髓性白血病

慢性骨髓增生性疾病

附：类白血病反应

组织细胞和树突状细胞肿瘤

  恶性组织细胞增生症

Langerhans细胞组织细胞增生症

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淋巴造血系统包括骨髓、淋巴结、结外淋巴组织、脾脏、肝脏和胸腺等。在生理条件下担负着重要的功能。由于淋巴造血组织更新快，终身处于不断的增殖状态，所以对于内外刺激十分敏感，容易发生疾病。淋巴造血系统与其他系统在解剖学和生理学上最大的不同是淋巴造血系统包括分散在全身各处的许多组织，而这些组织和器官在生理情况下就存在着造血细胞的交流和相互影响。所以在考虑淋巴造血组织疾病的时候，切忌将病变局限在某一个器官或组织。

淋巴造血系统疾病可分为红细胞系统疾病，白细胞系统疾病和凝血病三大类。在日常医疗中，淋巴结和骨髓活检、骨髓穿刺细胞学和血液细胞学检查是诊断淋巴造血系统疾病的最重要的方法。现代的分子生物学研究发现，许多淋巴造血系统遗传性疾病和肿瘤均有基因的改变。目前已知的几种与基因改变有关的肿瘤主要集中在淋巴细胞来源的肿瘤中。因此，分子生物学和免疫组织化学在现代血液病的诊断中已成为不可缺少的工具。

本章简要介绍淋巴结的反应性疾病，重点讨论淋巴造血组织的肿瘤，并按照最新版WHO关于淋巴造血组织肿瘤的分类，以细胞来源为线索，分别介绍淋巴样肿瘤、髓样肿瘤、组织细胞和树突状细胞肿瘤。

第一节 淋巴结反应性病变

淋巴结是机体重要的免疫器官，是抗原、抗原呈递细胞和淋巴细胞反应的场所。各种刺激因素如病原微生物感染、化学药物、外来的毒物、异物、机体自身的代谢产物等均可引起淋巴结内的淋巴细胞和树突状细胞的增生，使淋巴结肿大。组织学上淋巴结反应性改变的模式主要有以下5种，但实际上常常表现为几种改变同时或贯序出现：①淋巴滤泡（B细胞区)增生；②副皮质区（T细胞区)增生；③窦组织细胞增生；④肉芽肿形成；⑤急性化脓性炎症。

一、淋巴结反应性增生

淋巴结反应性增生（reactive hyperplasia of the lymph node)是淋巴结最常见的良性增生。一般发生在炎症的引流淋巴结。如扁桃体发炎、牙痛时的颈部淋巴结。也称为非特异性淋巴结炎（non-specific lymphadenitis)。

病理改变

病变的淋巴结肉眼观一般为轻度肿大，直径多在1~2cm。组织学表现为淋巴滤泡（B细胞区)增生、副皮质区（T细胞区)增生、窦组织细胞增生三种模式以及上述三种模式的混合存在。如类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis)病人的淋巴结以淋巴滤泡的增生为主，镜下可见淋巴滤泡的数量增多、体积增大。在扩大的生发中心内有较多活化的B淋巴细胞（中心细胞和中心母细胞)，核分裂像多见。还可见少数胞浆丰富浅染，含有吞噬的核碎片的组织细胞散布于其中（图10-1)。在髓索内可见较多成熟的浆细胞。在病毒感染所致的淋巴结反应性增生（如传染性单核细胞增多症，infectious mononucleosis)则以副皮质区增生为主，表现为副皮质区变宽，血管增多，其中可见一些活化的、核形不规则的细胞和T免疫母细胞。窦组织细胞增生时表现为髓质淋巴窦开放，窦内充满大量组织细胞。

当肿大的淋巴结内有旺盛的反应性淋巴滤泡增生时，应注意与滤泡性淋巴瘤相区别。

二、淋巴结的特殊感染

淋巴结内发生各种特殊感染的特点是：①由特殊的病原微生物引起，如结核杆菌、梅毒螺旋体和真菌等；②有特殊的病理改变，一般为肉芽肿性炎；③经特殊染色在病变组织、分泌物或体液中可能找到相关的病原微生物；④在临床上需要特殊的药物治疗。

（一)淋巴结结核（tubercular lymphadenitis)

淋巴结结核是淋巴结最常见的特殊感染，可发生在任何年龄组的人群，但以青年女性多见。淋巴结结核可单独存在，也可与肺结核同时存在或作为全身播散性结核的一部分而出现。在临床上常表现为一组淋巴结肿大，肿大的淋巴结可融合成块，也可穿破皮肤形成经久不愈的窦道，有液化的干酪样坏死物流出（瘰疬)。组织学的基本病变为伴有干酪样坏死的肉芽肿性炎——结核结节（tubercles)。抗酸染色（fast-anti stain)后，在油镜下仔细检查如找到染成紫红色的结核分支杆菌，即可明确诊断（可参见炎症和结核病有关内容)

（二)淋巴结真菌感染

淋巴结较常见的真菌感染是曲菌和新型隐球菌，真菌是条件致病菌，淋巴结的真菌感染常常是作为机体全身感染的一部分而存在的。它好发于儿童和老年人，尤其是长期、大量使用免疫抑制剂、激素或广谱抗菌素的人群。在临床上常表现为全身淋巴结轻度肿大、活动。组织学改变：曲菌感染是化脓性炎及脓肿形成，六胺银或PAS染色可清楚地显示曲菌菌丝；而在新型隐球菌感染则为肉芽肿性炎，粘液卡红染色在异物型多核巨细胞胞浆内可见到有厚的夹膜的菌体（参见传染病有关内容)。

第二节 淋巴样肿瘤

原发于淋巴结和结外淋巴组织等处的恶性肿瘤绝大多数来源于淋巴细胞，故以往称为恶性淋巴瘤（malignant lymphoma)，简称淋巴瘤。但原发于淋巴结的恶性肿瘤也可以来源于粒细胞、Langerhans细胞和血管内皮细胞等。在2000年新版的WHO关于淋巴造血组织肿瘤的分类中，将所有来源于淋巴细胞的恶性肿瘤称为淋巴样肿瘤（lymphoid neoplasms)，指来源于淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，包括恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病、毛细胞白血病和浆细胞肿瘤（多发性骨髓瘤)等。淋巴样肿瘤可发生在淋巴结、骨髓、脾脏、胸腺和结外淋巴组织等处。

由于淋巴细胞是机体免疫系统的主要成分，故淋巴瘤也被认为是机体免疫系统的免疫细胞发生的恶性肿瘤。发生肿瘤性（克隆性)增殖的细胞为淋巴细胞（B细胞、T细胞和NK细胞等)及其前体细胞。淋巴样肿瘤可以看成是被阻断在B细胞和T细胞分化过程中某一阶段淋巴细胞的单克隆性增生所致(参见图10-2淋巴细胞转化)。由于淋巴样肿瘤是免疫细胞来源的，因此淋巴样肿瘤的病人常可产生各种免疫功能的异常，如血清免疫球蛋白的增高等。由于肿瘤性增生的淋巴细胞在形态学、免疫表型和生物学特性上都部分相似于其相应的正常细胞，因此可以从形态学、免疫表型和基因水平上判定肿瘤细胞的属性，辅助淋巴样肿瘤的诊断。

一、淋巴样肿瘤的分类

根据瘤细胞的形态、免疫表型和分子生物学特点，可将淋巴样肿瘤分为两大类，即霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL)，后者包括前体B和T细胞肿瘤、成熟（外周)B细胞肿瘤、成熟（外周)T和NK细胞肿瘤。并包含了以往的淋巴细胞白血病在内。国外的研究表明：绝大多数淋巴样肿瘤（80%~85%)是B细胞来源的，其次为T/NK细胞源性的，而真正的组织细胞性肿瘤罕见。

我国的资料显示淋巴瘤在我国约占所有恶性肿瘤的3%～4%。急性淋巴细胞白血病约占所有白血病的30%。急性淋巴细胞白血病和淋巴瘤多见于儿童和年轻人，而慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤和毛细胞白血病则多见于中老年人。按照新的WHO分类，我国主要发生在成人淋巴结的淋巴样肿瘤主要有弥漫性大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病和外周T细胞淋巴瘤；淋巴结外的主要有结外边缘区B细胞淋巴瘤（粘膜相关淋巴瘤)和NK/T细胞淋巴瘤；在儿童和青少年则主要是急性淋巴细胞白血病/淋巴瘤和HL。

WHO关于淋巴造血组织肿瘤的分类（2000, 表10-1)。它们反映出对淋巴瘤从单纯形态分类、形态与功能分类，再到临床、形态学、免疫标记、细胞遗传学和基因分析相结合分类的演变过程。以下简要介绍Kiel分类的原则和WHO关于淋巴样肿瘤的分类。

WHO分类将淋巴系统的肿瘤分为三大部分，即B细胞肿瘤，T和NK细胞肿瘤，以及HL。在B细胞肿瘤及T和NK细胞肿瘤中，又分为前体细胞（precursor)和外周（成熟)细胞肿瘤两大类。

表10-1   WHO关于淋巴样肿瘤的分类（2000)

有下划线的亚型为成人常见亚型，有*的为儿童常见亚型。

二、霍奇金淋巴瘤

霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL)具有以下特点：①通常累及淋巴结，主要是颈部淋巴结；②病人以儿童和青年成人为主；③肿瘤细胞，即R-S（Reed-Sternberg)细胞和Hodgkin细胞（散在分布的多核或单核的瘤巨细胞（总称H/R-S细胞)，仅占细胞总数的少部分，并分散在丰富的反应性炎细胞和伴随细胞群之中；④肿瘤细胞通常为T细胞围绕，形成玫瑰花环。在我国，HL的发病率低于西方国家，但在儿童和青年中并不少见。

在历史上对HL有不同的分类，近医学招聘网20年来的生物学和临床研究发现HL是由两大类组成的，即结节性淋巴细胞为主型HL和经典型HL。2000年WHO分类肯定了这两大类疾病在临床特点、生物学行为、形态学改变、免疫学标记和免疫球蛋白基因重排等方面是不同的。

HL分期对治疗方案及判断预后有重要作用，至今仍广泛应用修改后的Ann Arbor分期系统（表10-2)。这一系统也基本上适用于NHL。

表10-2  由Costwolds修改的Ann Arbor分期（1989)

病理改变

HL最常累及颈部淋巴结和锁骨上淋巴结，其次为腋下淋巴结（图10-3)、纵膈淋巴结、腹膜后和主动脉旁淋巴结等。局部淋巴结的无痛性、进行性肿大往往是首发症状，也是导致病人就诊的主要原因。晚期可累及脾、肝、骨髓等处，以脾脏受累相对多见。

大体改变，病变的淋巴结肿大，早期可活动，随着病程的进展，相邻的肿大的淋巴结相互粘连、融合成大的肿块，有时直径可达到10cm以上，不易推动。若发生在颈部淋巴结时，甚至可形成包绕颈部的巨大肿块。随着纤维化的增加，肿块由软变硬。肿块常呈结节状，切面灰白色呈鱼肉状，可有灶性坏死。

镜下改变，HL的组织学特征是在以淋巴细胞为主的多种炎细胞混合浸润的背景上，有不等量的R-S细胞及其变异细胞散布。经典型的R-S细胞（诊断性R-S细胞)是一种直径20~50mm或更大的双核或多核的瘤巨细胞。瘤细胞呈圆形或椭圆形，胞浆丰富，略嗜酸性或嗜碱性，细胞核圆形或椭圆形，双核或多核。染色质粗糙，沿核膜聚集呈块状，核膜厚而清楚。核内有一大而醒目的、直径与红细胞相当的、嗜酸性的中位的核仁，呈包含体样，核仁周围有空晕。典型的R-S细胞的双核面对面的排列，彼此对称，形成所谓镜影细胞（mirror image cell)（图10-4)。除了经典型的R-S细胞外，具有上述的形态的单核瘤巨细胞称为霍奇金细胞（Hodgkin cell)，其出现提示HL的可能，但尚不足以确诊。一般认为霍奇金细胞是经典型R-S细胞的前体细胞。R-S细胞的常见其他变异如：①腔隙型R-S细胞，即陷窝（lacunar)细胞：该类细胞体积大，直径约为40～50mm，胞浆丰富而空亮，核多叶而皱折，核膜薄，染色质稀疏，核仁多个，且较典型的R-S的核仁小，嗜碱性。胞浆的空亮是由于甲醛固定后胞浆收缩至核膜附近所致，见于结节硬化型和混合细胞型HL；②多形性R-S细胞，瘤细胞体积大，大小形态多不规则，可以呈梭形，有明显的多形性。核大，形态不规则，染色质粗，有明显的大核仁。核分裂像多见，常见多极核分裂。见于淋巴细胞减少型HL。经典型H/R-S细胞及其变异仅见于经典型HL而不见于结节性淋巴细胞为主型HL。而在结节型淋巴细胞为主型中出现的肿瘤性细胞为L&H型R-S细胞，或称“爆米花”细胞（popcorn cell)。L&H型R-S细胞大小类似免疫母细胞或者更大，常为单核，胞浆少，核有皱或分叶状，故称为“爆米花”细胞。染色质常呈泡状，核膜薄，核仁常为多个，嗜碱性，较典型的R-S细胞小，但有时也可见部分L&H型R-S细胞有更为明显的核仁，类似典型性R-S细胞。

几乎所有的经典的HL的H/R-S细胞为CD30阳性，大多数（75%-85%)为CD15阳性。但并不表达T细胞和B细胞标记。单个细胞提取的DNA作PCR分析发现98%的经典的HL有Ig基因的单克隆性重排。提示经典的HL仍然来源于B细胞。经典型HL又可进一步分为：结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞减少型和富于淋巴细胞的经典型HL（表10-1)。

结节型淋巴细胞为主型HL的L&H型R-S细胞表达B细胞标记CD20。也可出现免疫球蛋白的单轻链阳性。但不表达经典的R-S细胞标记CD30和CD15。基因分析发现L&H型R-S细胞具有单克隆性的Ig基因重排，提示此型HL也来源于B细胞。

HL瘤组织内有不等量的炎性或反应性成分组成的“背景”，以淋巴细胞为主，还有浆细胞、嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞等，这在一定程度上反映了机体抗肿瘤的免疫状态，与HL的组织学分型和预后关系密切。反应性成分的数量和比例随病程的进展逐渐减少，而纤维组织的增生及玻璃样变等则逐渐增多。

组织学分型

1．经典型HL（classical Hodgkin's lymphoma, CHL) 经典的HL是由分散在各种非肿瘤性的小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、组织细胞、浆细胞、纤维母细胞和胶原纤维形成的混合性浸润背景中的由单核的Hodgkin细胞和多核的Reed-Sternberg细胞组成的单克隆性的淋巴样肿瘤。基于反应性的背景浸润和肿瘤性的H/R-S细胞的特点，经典的HL可分为四种亚型，即富于淋巴细胞的经典HL、结节硬化型HL、混合细胞型HL和淋巴细胞减少型HL。在以上各组织学亚型中，肿瘤性的H/R-S细胞的免疫表型和分子遗传学特点是一致的，而临床特点在各亚型则有所不同。

经典的HL占所有HL的95%，发病高峰在10～35岁和老年。有传染性单核细胞增多症历史的病人发病率较高。家族史和地理特点也有报告。发生在颈部淋巴结的占75%，然后是纵膈、腋下和主动脉旁淋巴结。非对称性的淋巴结，如肠系膜和滑车上淋巴结很少累及。55%的病人发病时处于I-II期。大约60%的病人，其中大多数是结节硬化型，由纵膈累及。脾脏累及不少见（20%)，脾脏累及后可增加结外播散的危险。骨髓累及仅5%。由于骨髓中无淋巴管，骨髓累及提示有血行播散（IV期)。

镜下见淋巴结受累区域由数量不一的H/R-S细胞和丰富的炎性细胞背景组成。肿瘤性H/R-S细胞仅仅占细胞总数的0.1%-10%。而反应性成分的比例按照组织学亚型的不同而有所不同。

（1)结节硬化型HL：结节硬化型HL（nodular sclerosis, NSHL)是经典的HL的一种亚型，其组织学特点为至少存在一个胶原纤维包绕的结节和腔隙型的H/R-S细胞。该型在欧美为最常见的亚型，约占70%。在中国统计占30%-40%。结节硬化型HL不转变为其他亚型，而是按照富于细胞期®结节形成®融合®纤维化的程期发展。

光镜病变：累及的淋巴结呈结节状的生长方式、胶原束分割和腔隙型H/R-S细胞三大特点。①宽的少有纤维母细胞的胶原束围绕至少一个结节，胶原束在相差显微镜下观察呈双折光改变，胶原分割的过程中伴有淋巴结的包膜增厚；②结节内，腔隙型H/R-S细胞常分散在炎性背景中；③有时也可见诊断性的R-S细胞。

（2)富于淋巴细胞的经典型HL（lymphocyte-rich classicalHodgkin lymphoma)：是一种具有以小淋巴细胞为主的，缺乏嗜酸性和嗜中性粒细胞的，呈结节性或弥漫性细胞背景的，有散在的H/R-S细胞的亚型。约占所有HL的5%。可以转变为混合细胞型。

镜下可见结节性和弥漫性两种生长方式，以结节性多见。多个结节侵犯淋巴结，可导致结节之间的T区的减少或缺乏。

（3)混合细胞型HL（mixed cellularity, MCHL)：是经典的HL的一种亚型，组织学特点为散在的经典的H/R-S细胞分散在弥漫性或模糊的结节性的炎性背景中，无结节性的硬化和纤维化。

约占所有经典的HL的20%～25%。在发展中国家和HIV感染病人中本型更为多见，国外报告的中位发病年龄为37岁，70%为男性。中国的报告约占所有HL的40%以上。尤其在儿童多见并和EB病毒感染有一定的关系。此型预后较好。后期可转为淋巴细胞减少型HL。

镜下见淋巴结结构破坏，淋巴结可呈部分（常在副皮质区)或弥漫性受累。散在的霍奇金细胞与数量相当多的诊断性的R-S细胞散在分布于各种炎细胞（包括小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、组织细胞、上皮样细胞、浆细胞等)组成的背景中（图10-4)。可有嗜酸性无定型物质沉积。还有灶性的坏死，坏死灶周围可有纤维化，但胶原纤维无双折光。有时可见散在上皮样细胞团，甚至可有肉芽肿形成。

（4)淋巴细胞减少型HL（lymphocyte depletion, LDHL)：是一种罕见的弥漫性的以H/R-S细胞增多或者非肿瘤性淋巴细胞减少为特点的经典HL。其在所有HL中所占百分比少于5%。中位发病年龄为37岁，75%为男性。常伴有HIV感染，在发展中国家更为多见。预后是本病各型中最差的。

此型的组织学特点为淋巴细胞的数量减少而R-S细胞或变异型的多形性R-S细胞相对较多。包括两种不同的形态：①弥漫纤维化型，淋巴结内细胞明显减少，由排列不规则的非双折光性网状纤维增加和无定形蛋白物质的沉积所取代。其间有少数诊断性R-S细胞、组织细胞和淋巴细胞。常有坏死；②网状细胞型，特点是细胞丰富。由多数多形性R-S细胞和少量诊断性R-S细胞组成。甚至可见梭形肿瘤细胞。成熟淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、嗜中性粒细胞和组织细胞少见。坏死区较其他类型HL更为广泛。

2．结节性淋巴细胞为主型HL 结节性淋巴细胞为主型HL（nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL)是一种以结节性，或者结节性和弥漫性的多型性增生为特点的单克隆性的B细胞肿瘤。

结节性淋巴细胞为主型HL约占所有HL的5%，病人多数为男性，最常见于30～50岁年龄组。病程较慢，易复发，对于治疗反应好，部分病人可转化为大B细胞淋巴瘤。

镜下可见淋巴结结构全部或部分为结节性浸润取代，或结节性及弥漫性浸润取代。结节由弥漫分布的小淋巴细胞、散在组织细胞和上皮样细胞混合组成。其中有散在的L&H型R-S细胞。在结节边缘可见组织细胞和多克隆性浆细胞，缺乏嗜酸性粒细胞。弥漫性区域由小淋巴细胞组成，组织细胞或上皮样细胞散在或成簇分布，可有数量不等的L&H型R-S细胞。

诊断方法

HL的诊断依赖于淋巴结活检。如有典型的R-S细胞和适当的背景改变可诊断该病。当病变组织中缺乏诊断性R-S细胞或只有各种变异型肿瘤细胞时，需要免疫组化染色，如CD30、CD15等来协助诊断。在结节性淋巴细胞为主型的诊断中免疫表型的意义更为重要。

三、非霍奇金淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma,NHL)约占所有淋巴瘤80%~90%，其中有三分之二原发于淋巴结，三分之一原发于淋巴结外器官或组织，如消化和呼吸道、肺、皮肤、涎腺、甲状腺及中枢神经系统等。

NHL的诊断依赖于对病变淋巴结或相关组织的活检。病理学诊断至少应包括两个部分，即组织学分型和肿瘤细胞的免疫表型，必要时需进行免疫球蛋白和T细胞受体基因重排分析，以及细胞遗传学方面的检测。以下介绍几种有代表性的NHL亚型。

（一)前体B细胞和T细胞肿瘤

前体B细胞和T细胞肿瘤是由不成熟的淋巴细胞——前体B细胞或前体T细胞来源的一类具有高度侵袭性的肿瘤。随肿瘤进展时期的不同，在临床和组织病理学上可表现为淋巴母细胞淋巴瘤（lymphoblalstic lymphoma,LBL)、急性淋巴母细胞白血病（acute lymphoblasticleukemia, ALL)或淋巴瘤和白血病共存的状态。由于ALL和LBL同属于一个亚型，组织学的改变无法区别，命名可根据临床表现，如果病变局限于肿块，没有或者只有最少的骨髓和外周血累及，命名为LBL；如果有广泛地骨髓和外周血受累，则诊断为ALL。按照法、英、美协作组关于急性白血病的FAB分类，根据骨髓涂片中母细胞的分化程度、形态和细胞化学特点，将ALL分为了L1、L2、L3三种亚型。在2000年的WHO分类中，将L1和L2合并并按照免疫表型进行进一步划分。

病理改变

ALL/LBL的特点是骨髓内肿瘤性淋巴母细胞的弥漫性增生，取代原骨髓组织，并可浸润全身各器官、组织，特别是淋巴结、肝和脾脏等，多引起全身淋巴结肿大。镜下见淋巴结结构有不同程度的破坏，大量母细胞弥漫性浸润，并可累及淋巴结的被膜和结外脂肪组织。浸润脾脏时致脾脏中度肿大，镜下见红髓中母细胞浸润，并可压迫白髓。浸润肝脏时致肝脏中度肿大，镜下见母细胞主要浸润于汇管区及其周围肝窦内。ALL/LBL还可以浸润脑、脊髓、周围神经、心肌、肾脏、肾上腺、甲状腺、睾丸和皮肤等乃至全身各器官和组织。前T细胞性的LBL/ALL常有特征性的纵膈肿块。

免疫表型和细胞遗传学

免疫表型：约95%的ALL/LBL病例的母细胞均表达原始淋巴细胞的标记——末端脱氧核苷酸转移酶（terminal deoxynucleotidyltransferase, TdT)，相当部分病例之瘤细胞表达CD10抗原，以及B和T淋巴细胞分化抗原（表10-3)。细胞遗传学检测示90%以上ALL的瘤细胞有染色体数目或结构的异常，但未发现特征性的细胞遗传学改变。

临床表现

前-B细胞性ALL/LBL患者主要是10岁以内儿童，有骨髓广泛受累，肝、脾和淋巴结肿大，以及周围血出现异常细胞等。前-T细胞性ALL患者多为青少年，常有纵隔肿块，甚至可出现上腔静脉压迫和呼吸道压迫症状。由于骨髓内肿瘤细胞的增生抑制了骨髓正常造血功能而致患者产生贫血、成熟粒细胞减少、血小板减少、出血和继发感染等。骨痛和关节痛可为显著表现。由于治疗方案的不同，ALL/LBL必须和急性髓性（粒细胞)白血病（AML)相区别。

（二)成熟（外周)B细胞肿瘤

成熟B细胞肿瘤是外周B细胞的肿瘤，在全球范围约占所有NHL的85%。成熟B细胞肿瘤的两种最多见的亚型，弥漫性大B细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤在西方国家的统计中超过NHL的50%，在我国也超过40%。

1．慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（chronic lymphocyticleukemia / small lymphocytic lymphoma，CLL/SLL)  CLL/SLL是由成熟的B细胞来源的惰性的肿瘤。随肿瘤发展时期的不同，在临床和病理上可表现为小淋巴细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病或淋巴瘤和白血病共存的状态。CLL和SLL具有相同的组织学改变和免疫表型，唯一区别在于周围血和骨髓受累的程度。SLL的病人随着病情的发展，迟早会出现骨髓和周围血的累及。CLL/SLL常见于50岁以上老年人。男女性别之比为约为2：1。病情进展缓慢。一般无自觉症状，或可有乏力、体重下降、厌食等。约50%~60%的患者有不同程度的肝、脾和浅表淋巴结肿大。还可出现低丙种球蛋白血症和自身免疫异常等。CLL/SLL为惰性的肿瘤，患者的中位生存期为6年。

病理改变

CLL/SLL的病变特点是成熟的小淋巴细胞的浸润。所有的CLL和绝大多数的SLL病人均有骨髓受累，骨髓内可见小淋巴细胞弥漫性或灶性呈非骨小梁旁性浸润，正常造血组织减少；全身浅表淋巴结中度肿大，切面呈灰白色鱼肉状，镜下见淋巴结结构不同程度破坏，为成片浸润的成熟的小淋巴细胞所取代（图10-5)，其中可见由前淋巴细胞和免疫母细胞组成的模糊结节样结构，又称“假滤泡”（pseudofollicle)；脾脏明显肿大，可达2500g，被膜增厚，切面呈暗红色，质地较硬，白髓不明显。镜下见肿瘤性淋巴细胞主要浸润白髓，同时也可侵犯红髓；肝脏中度肿大，表面光滑，镜下见瘤细胞主要浸润汇管区及其周围的肝窦。

周围血像  CLL病人的周围血白细胞显著增多，可达30~100×10⁹/L，绝大多数为成熟的小淋巴细胞。SLL病人的周围血白细胞可能正常。

免疫学和细胞遗传学

CLL和SLL有独特的免疫表型，瘤细胞表达B细胞分化抗原CD19和CD20，同时还表达CD5这一T细胞标记。常见的染色体异常为12号染色体三体，13q缺失和11q缺失，分别占20%~30%。

2．滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma)  滤泡性淋巴瘤是来源于淋巴滤泡生发中心细胞的惰性B细胞肿瘤。在欧美国家或地区约占NHL的25%~45%，在我国约占NHL的10%。常见于中年人，发病无性别差异。患者多为40岁以上，一般表现为多个淋巴结无痛性肿大，以腹股沟淋巴结受累为常见。脾脏肿大常见。滤泡性淋巴瘤是惰性的，五年存活率超过70%。

病理改变

滤泡性淋巴瘤的组织学特征是在低倍镜下肿瘤细胞形成明显的结节状生长方式（图10-6)。肿瘤性滤泡主要由中心细胞（centrocyte, CC)和中心母细胞（centroblast, CB)以不同比例混合组成。中心细胞的细胞核形态不规则、有裂沟，核仁不明显，胞浆稀少；中心母细胞较正常淋巴细胞大2～3倍或更大，核圆形或分叶状，染色质呈小斑块状靠近核膜分布，有一至三个靠近核膜的核仁。这些细胞更新快，代表肿瘤的增殖成分。在大多数滤泡淋巴瘤，绝大多数肿瘤细胞是中心细胞，随着病程的进展，中心母细胞数量逐渐增多。生长方式从滤泡性发展成弥漫性，提示肿瘤的恶性程度增高。

免疫表型和细胞遗传学

滤泡性淋巴瘤的肿瘤细胞具有正常生发中心细胞的免疫表型，肿瘤细胞表达CD19、CD20、CD10和单克隆性的表面免疫球蛋白。大多数病例的瘤细胞还表达bcl-2蛋白，这是由于肿瘤细胞有t（14;18)易位，使14号染色体上的IgH基因和18号染色体上的bcl-2基因的拼接，导致bcl-2基因高表达，因此，bcl-2蛋白也是区别反应性增生的滤泡和滤泡淋巴瘤的肿瘤性滤泡的有用标记。

3．弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-celllymphoma，DLBL)  DLBL是一类形态范围变化较大的、异质性的侵袭性NHL，包括了中心母细胞性、B免疫母细胞性、间变性大B细胞性淋巴瘤、富于T细胞/组织细胞的B细胞淋巴瘤和浆母细胞淋巴瘤等。患者以老年人为主，男性略多见。该肿瘤除原发于淋巴结外，还可原发于纵隔、咽环、胃肠道、皮肤、骨和脑等处。

病理改变

组织学表现为相对单一形态的大细胞的弥漫性浸润。瘤细胞的直径为小淋巴细胞的4~5倍，细胞形态多样，可以类似中心母细胞，免疫母细胞，或者伴有浆细胞分化。细胞浆中等量，常嗜碱性，细胞核圆形或卵圆形，染色质边集，有单个或多个核仁（图10-7)。也可有间变性的多核瘤巨细胞出现，类似霍奇金病的R-S细胞。

免疫表型和细胞遗传学

瘤细胞表达B细胞分化抗原CD19和CD20，由滤泡性淋巴瘤转化来的病例还表达bcl-2蛋白，并可检测到t（14;18)。少部分病例有3号染色体上bcl-6基因易位。

4．Burkitt淋巴瘤  Burkitt淋巴瘤是一种可能来源于滤泡生发中心细胞的高度侵袭性的B细胞肿瘤。临床上有非洲地区性、散发性和HIV相关性三种形式。EB病毒潜伏感染和非洲地区性的Burkitt淋巴瘤的发病有密切关系（见肿瘤有关内容)。多见于儿童和青年人，肿瘤常发生于颌骨、颅骨、面骨、腹腔器官和中枢神经系统，形成巨大的包块（图10-8)。

病理改变

Burkitt淋巴瘤的组织学特点是中等大小的、相对单一形态的淋巴样细胞弥漫性浸润，瘤细胞间有散在的巨噬细胞吞噬核碎片，形成所谓满天星（starry sky) 图像（图10-8)，分裂像多见。原淋巴结结构被破坏。

免疫表型和细胞遗传学

Burkitt淋巴瘤的瘤细胞为相对成熟的B细胞，表达单克隆性细胞膜表面免疫球蛋白sIg、CD19、CD20和CD10等抗原。所有的Burkitt淋巴瘤都发生与第8号染色体上c-myc基因有关的易位，最常见的是t（8;14)，还可发生t（2;8)或t（8;22)。

（三)外周T和NK细胞肿瘤

1．周围T细胞淋巴瘤，非特指（peripheral T-cell lymphoma，unspecific)  为一组的形态学和免疫表型上均是异质性的T细胞肿瘤，WHO分类将其分为一类主要是根据其临床行为。包括了以往分类的T免疫母细胞性淋巴瘤、多形性周围T细胞淋巴瘤等亚型。病人常为成人，有全身淋巴结肿大，有时还有嗜酸性粒细胞增多、皮疹、发热和体重下降。临床上进展快，是高度侵袭性的。

虽然形态学改变多样，以下特点是周围T细胞淋巴瘤共有的：淋巴结结构破坏，肿瘤主要侵犯副皮质区，常有血管增生，瘤细胞由大小不等的多形性细胞组成，常伴有众多的非肿瘤性反应性细胞，如嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞等。

瘤细胞表达CD2、CD3、CD5等成熟T细胞标记。T细胞受体的基因重排分析显示有单克隆性重排。

2．结外NK/T细胞淋巴瘤（extranodal naturalkiller/T-cell lymphoma)  结外NK/T细胞淋巴瘤为细胞毒性细胞（细胞毒性T细胞或者NK细胞)来源的侵袭性肿瘤，绝大多数发生在结外，因鼻腔是该类肿瘤的好发部位，故称之为鼻NK/T细胞淋巴瘤。我国相当常见，属EB病毒相关淋巴瘤。鼻NK/T细胞淋巴瘤发病的高峰年龄在40岁前后，男、女性别之比约为4:1。主要病变部位是鼻腔，其次是鄂部和口咽部，常累及鼻咽部和鼻副窦。

鼻NK/T细胞淋巴瘤的组织学表现多样，其基本病理改变是在凝固性坏死和多种炎细胞混合浸润的背景上，肿瘤性淋巴样细胞散布或呈弥漫性分布（图10-9)。瘤细胞大小不等、形态多样，细胞核形态不规则而深染不见核仁或呈圆形、卵圆形，染色质边集，有一至两个小核仁。瘤细胞可浸润到血管壁内而致管腔狭窄、闭锁和弹力膜的破裂，呈所谓血管中心性浸润。

肿瘤细胞常表达T细胞抗原CD2、胞浆型CD3，以及NK细胞标记CD56。大多数病例可检出EB病毒DNA的克隆性整合和EB病毒编码的小分子量RNA（EBER)。

第三节 髓样肿瘤

髓样肿瘤（myeloid neoplasms)来源于多能髓细胞样干细胞的克隆性增生，可以向粒细胞、单核细胞、红细胞和巨核细胞系统分化。由于干细胞位于骨髓，故髓性肿瘤多表现为白血病，而淋巴结、肝、医学.全在线www.med126.com脾的累及较淋巴样肿瘤为轻。髓样肿瘤主要有三大类：急性粒细胞白血病、慢性髓性增生性疾病和骨髓异常增生综合征。本节介绍急性髓性白血病（acute myelogenous leukemia，AML)和慢性髓性增生疾病中的慢性髓性白血病。

一、急性髓性白血病

又称为急性粒细胞白血病或急性非淋巴细胞白血病。多见于成人，儿童较为少见。骨髓涂片中的原始粒细胞（母细胞)大于25%。我国目前仍然使用的FAB分类根据白血病细胞的分化程度和主要的细胞类型分为M0至M7八个类型。

M0  急性粒细胞白血病，微分化型 约占所有AML的2%~3%。原始细胞无原粒细胞的形态学和细胞化学特点，但表达粒细胞系统的抗原。

M1  急性粒细胞白血病，最少分化型 约占所有AML的20%。仅3%以下的原始细胞为过氧化酶阳性，或者有胞浆颗粒或Auer小体。

M2  急性粒细胞白血病，成熟型 约占30%~40%。由原粒细胞到中幼粒细胞的各阶段细胞组成，多数病例可见Auer小体。

M3  急性早幼粒细胞白血病 约占5%~10%。以早幼粒细胞为主，胞浆充满粗大的颗粒，Auer小体多见。

M4  急性粒单核细胞白血病 约占15%~20%。瘤细胞向粒细胞和单核细胞两种方向分化，粒细胞同M2，同时有多数非特异性脂酶阳性的幼单核细胞。

M5  急性单核细胞白血病 约占10%。以原单核细胞为主（M5a)或以幼单核细胞为主（M5b)。

M6  红白血病 约占5%。以病态的巨幼样、巨核和多核原红细胞为主，非红细胞系统的细胞中，原粒细胞大于25%。

M7  急性巨核细胞白血病 约占1%。多形性的原巨核细胞为主，常伴有骨髓纤维化。

病理改变 

各种急性髓性白血病的器官浸润与ALL基本相似，其病变特点是：①在骨髓内肿瘤细胞的弥漫性增生，取代原骨髓造血组织。由于红细胞系统大量减少，故骨髓组织肉眼呈灰红色（图10-10)。白血细胞还可在全身各器官组织广泛浸润，一般不形成肿块；②周围血中有白细胞质和量的变化，即白细胞总数升高可达100×10⁹/L以上，但50%的病例在10×10⁹/L以下，并可见大量的原始细胞；③AML患者有淋巴结肿大者少见，若有亦多为轻度淋巴结肿大，镜下见淋巴结结构破坏不明显，肿瘤细胞主要是在副皮质区及窦内浸润；④脾脏轻度肿大，镜下见原始及幼稚细胞主要累及红髓，在脾窦内浸润，并可压迫白髓；⑤肝脏不同程度肿大，肿瘤细胞主要沿肝窦在肝小叶内浸润，这与ALL/LBL不同。AML各亚型的原始粒细胞均表达髓过氧化酶，可作为与ALL鉴别的方法。

急性单核细胞白血病（M4)和急性粒单核细胞白血病（M5)除有上述器官浸润外，瘤细胞还可侵犯皮肤和牙龈。

粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma)，又称绿色瘤（chloroma)，因瘤组织在新鲜时肉眼观呈绿色而得名，但当暴露于空气后，绿色迅速消退。若用还原剂（过氧化氢或亚硫酸钠)可使绿色重现。绿色瘤好发于扁骨和不规则骨，如颧骨、额骨、肋骨和椎骨等，肿瘤位于骨膜下；也可发生于皮肤、淋巴结、胃肠道、前列腺、睾丸、乳腺等处。绿色瘤的本质是骨髓外局限性的原始粒细胞肿瘤。如果不给予系统性化学药物治疗，迟早会有骨髓累及。

临床表现 

AML多见于成人，儿童较少见。常有不明原因的皮肤或粘膜出血，表现为瘀斑或瘀点，以及贫血、乏力、发热、肝脏和脾脏肿大等。常有骨痛。死亡原因主要是多器官功能衰竭、继发感染及各种并发症等。 AML的治疗主要是化学药物治疗，约60%的患者可达到完全缓解，但5年存活率仅为15%~30%。骨髓移植是目前唯一能根治白血病的方法。

二、慢性骨髓增生性疾病

慢性骨髓增生性疾病（chronic myeloproliferativedisorders, MPD)是由可以向髓样细胞和淋巴样细胞分化的多能干细胞来源的一组慢性克隆性增生性疾病。包括有费城染色体1（Philadelphia chromosome,Ph¹)阳性的慢性髓性白血病、慢性特发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症和原发性血小板增多症等。下面仅就其中的慢性髓性白血病进行介绍。

慢性髓性白血病（chronic myelogenous leukemia，CML)也称为慢性粒细胞白血病。CML为骨髓多能干细胞来源的肿瘤，故在病人的骨髓和周围血中可见到从原粒细胞到成熟的分叶核粒细胞的整个粒细胞分化谱系。

病理改变 

CML骨髓增生极度活跃，以粒细胞系增生占绝对优势，与AML不同的是增生的细胞是以较成熟的中、晚幼粒细胞和成熟的杆状核、分叶核粒细胞为主，而原始细胞很少，红细胞和巨核细胞系统的成分并不减少，在肿瘤的早期还可增生；周围血中白细胞总数的增高更为显著，可达100~800×10⁹/L，绝大多数亦为较成熟的中、晚幼和杆状粒细胞。CML的肿瘤性中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低或消失，这点有助于与类白血病反应相区别。CML时淋巴结肿大不如CLL明显。脾脏的显著肿大是CML最大特点，可达4000~5000g，可谓巨脾。肿大的脾脏可占据腹腔大部，甚至达到盆腔（图10-11)。镜下见红髓的脾窦内有大量肿瘤细胞浸润，肿瘤细胞浸润或压迫血管引起梗死；肝脏的浸润主要在肝窦内。

细胞遗传学

90%以上的CML有其独特的细胞遗传学改变，费城染色体（Philadelphia, Ph¹)是CML标记染色体。Ph¹染色体是由于t（9;22)形成的（图10-12)。在此易位中，原来位于9号染色体的BCR基因和位于22号染色体的ABL基因拼接成新的融合基因——BCR/ABL基因，由该基因编码的210kD的蛋白具有酪氨酸激酶活性，与CML的发病有关（参见肿瘤有关内容)。

临床表现 

CML患者主要是成年人，发病的高峰年龄为30~40岁。起病隐袭，病程进展较慢，早期多无明显症状或仅有轻微的乏力、心悸和头晕等症状。贫血和脾脏明显肿大（图10-11)是CML的重要体征。

附：类白血病反应

类白血病反应（leukemoid reaction)通常是由于严重感染、某些恶性肿瘤、药物中毒、大量出血和溶血反应等刺激造血组织而产生的异常反应。表现为周围血中白细胞数量的明显增多（可达50×10⁹/L以上)，并有幼稚细胞出现。类白血病反应的治疗与预后均与粒细胞白血病有本质的不同。一般根据病史、临床表现和细胞形态可以与白血病鉴别，但有时比较困难。类白血病反应有以下特点可协助鉴别：①引起类白血病反应的原因去除后，血像可以恢复正常；②一般无明显贫血和血小板减少；③粒细胞有严重中毒性改变，胞浆内有中毒性颗粒和空泡等；④嗜中性粒细胞的碱性磷酸酶活性和糖原皆明显增高，而粒细胞白血病时，两者均显著降低；⑤慢性粒细胞白血病时可出现特征性的Ph¹染色体，类白血病反应时则无。

第四节 组织细胞和树突状细胞肿瘤

组织细胞增生症（histiocytosis)是对各种组织细胞或巨噬细胞增生性疾病的统称。其中有反应性的，如感染引起的噬血细胞性组织细胞增生症（伤寒)。以往认为是组织细胞来源的恶性组织细胞增生症也包括在内。此外，还有少见的从树突状细胞来源的肿瘤，如Langerhans细胞组织细胞增生症。

一、恶性组织细胞增生症

所谓的恶性组织细胞增生症（malignant histiocytosis，MH)简称恶组，是一类在组织学上类似于组织细胞及其前体细胞的恶性肿瘤性增生病，具有系统性、多中心性、侵袭性、临床表现的多样性、对治疗反应差和预后不良等特点。该肿瘤可发生于任何年龄，以青壮年发病多见。男女之比约为2~3：1。早期可表现为不规则发热、乏力、消瘦、全身淋巴结肿大、肝脾大和皮肤受累。晚期可出现黄疸、贫血、白细胞和血小板减少，进而出现多器官功能衰竭。三分之二的病人在诊断后1~6月内死亡。

恶组的病变分布特点是多中心性和不均一性，主要侵犯淋巴造血系统的器官和组织，如淋巴结、脾、骨髓和肝脏等，同时广泛累及全身其它器官和组织，如肺、皮肤、消化道和软组织等。组织学的特征性改变是：具有组织细胞样形态的增生的肿瘤细胞呈松散的浸润，细胞大小不等，形态变异大。分化差的细胞体积中等大小，胞浆中等量或丰富，淡染或透明，细胞核为圆形、卵圆形或不规则形，核膜厚，染色质呈斑块状散布，核仁明显，分裂像易见到，有病理性核分裂像。背景中可见较多分化成熟的组织细胞胞散布，易见到组织细胞吞噬红细胞现象。后者在骨髓涂片和淋巴结印片上更为清楚。

尸体解剖发现有多器官受累，通常不见形成大的包块，而是以弥漫性的间质浸润为主。在淋巴结多浸润于被膜下窦和髓质淋巴窦，可逐渐浸润至髓质和皮质。在脾脏瘤细胞主要浸润红髓。在肝脏主要在汇管区和周围的肝窦内浸润。在骨髓多呈灶性分布，因此临床上常常要做多次骨髓穿刺或者骨髓活检才能确诊。皮肤浸润肉眼为丘疹样病损，镜下见瘤细胞多浸润于真皮的附件周围。

过去诊断的所谓“恶组”在相当长的时间内一直被认为是单核吞噬细胞系统的细胞来源的恶性肿瘤。近年来，经过系统的临床病理研究、免疫表型检测，以及免疫球蛋白和T细胞受体基因重排分析，结果表明其实为一组在临床上可伴有或不伴有噬血细胞综合征的、异质性的、侵袭性或高度侵袭性的NHL，其中有NK/T细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤，只有极少数的病例是真性组织细胞性肿瘤。

二、Langerhans细胞组织细胞增生症

树突状细胞肿瘤（dendritic cell neoplasm)也很少见。包括Langerhans细胞组织细胞增生症、Langerhans细胞肉瘤、指突状树突状细胞肉瘤/肿瘤、滤泡树突状细胞肉瘤/肿瘤等，此处仅介绍Langerhans细胞组织细胞增生症。

Langerhans细胞是一种正常散在分布于皮肤、口腔、阴道、食道粘膜的树突状细胞。也存在于淋巴结、胸腺和脾脏等处。其直径约12mm，胞浆丰富，核形不规则，有切迹或分叶状。在电镜下可见特征性的细胞器称为Birbeck颗粒（图10-13)。这是一种呈杆状的管状结构，中央有一纵行条纹和平行排列的周期性条纹，形似一条小拉链。有时一端有泡状膨大似网球拍状。Langerhans细胞表达HLA-DR、CD1a和S-100蛋白，是一种抗原呈递细胞（antigen presenting cell)。过去认为Langerhans细胞增生性疾病是组织细胞来源的，并称之为组织细胞增生症X（histiocytosis X)。目前的命名仍沿袭了组织细胞增生症一词，称为Langerhans细胞组织细胞增生症（Langerhans cellhistocytosis)。

Langerhans细胞的克隆性增生在临床上表现为急性进行性、慢性进行性和惰性三种不同形式。即Letterer-Siwe病、Hand-Schüller-Christian病和骨的嗜酸性肉芽肿（eosinophilic granuloma ofbone)。

各种类型Langerhans细胞组织细胞增生症均可见Langerhans细胞的增生，伴有数量不等的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、嗜中性粒细胞、泡沫状巨噬细胞、多核巨细胞和纤维母细胞。并有局限性纤维化。Langerhans细胞中等大小，直径15～24mm。胞浆较丰富，边界较清楚，淡嗜酸性。核稍圆，有凹陷、折叠、扭曲或分叶。核仁小，单个。核膜薄，染色质细（图10-13)。早期病变以Langerhans细胞和嗜酸性粒细胞为主；陈旧性病变泡沫状巨噬细胞和多核巨细胞增多，嗜酸性粒细胞减少；晚期病变则有明显纤维化，Langerhans细胞减少，但仍可见巨噬细胞和其他细胞成分。

免疫组织化学染色：增生的细胞呈CD1a抗原和S-100蛋白阳性反应；电镜下见到Birbeck小体（图10-13)，对于Langerhans细胞组织细胞增生症的诊断有决定性的意义。

易混概念

1. 滤泡性反应增生与滤泡性淋巴瘤

   前者指淋巴滤泡数量增多，体积增大，但滤泡结构正常，是一种良性的反应性增生；后者指淋巴滤泡生发中心发源的B细胞性恶性淋巴瘤，除细胞具有明显的异型性以外，瘤细胞呈结节状增生，类似于“滤泡状”，但大小不等并出现“背靠背”现象。

2. 白血病和类白血病反应

   白血病是来源于造血干细胞的恶性肿瘤，在骨髓和外周血中可出现幼稚细胞；类白血病反应是由于各种原因刺激造血组织而产生的异常反应，表现为外周血白细胞数明显增多，并有幼稚细胞出现，刺激因素消失后可恢复正常。

Summary

Objectives: Reactive lymphoidhyperplasia of lymph node

In the end of this chapter, the students should be able to

1) Understand the role of immune reaction in lymphnode in the anti-infection of body.

2) Be able to choice a correct laboratory method todifferentiate: 1) the reactive lymphoid hyperplasia and lymphoma; 2) chroniclymphadenitis and tubercular lymphadenitis.

Vocabulary Words/Related Terms:

Follicularhyperplasia Chronicnon-specific lymphadenitis

Tubercularlymphadenitis 

Objectives: Lymphoid neoplasm: Non-Hodgkin’slymphoma, lymphoid leukemia and Hodgkin’s lymphoma

In the end of this chapter, the students should be able to

1). Organize andbe able to discuss general features of non-Hodgkin’s lymphomas in terms ofincidence, immunophenotyping (T/NK vs B cells), morphologic classification (WHOclassification) and grading, laboratory methods of diagnosis, clinicalcourse-prognosis, and likelihood of a leukemic phase (lymphoid leukemia).

2) Understandthe theory of lymphocyte transformation which is set up by Lennert et al. Whyis this theory the basis of WHO classification?

3) Understandand organize the molecular biologic changes in several subtypes of NHL(follicular lymphoma, Burkitt lymphoma, et al)

4). Organize andbe able to discuss Hodgkin’s disease in terms of WHO classification, incidenceof each type, morphology of the each subtypes, clinical presentation, andlaboratory diagnosis.

Vocabulary Words/Related Terms:

Lymphoidleukemia  Peripheral(mature) T-cell lymphoma

Follicularlymphoma      EpsteinBarr virus

Diffuse largeB-cell lymphoma    Splenomegaly

Hodgkin’slymphoma  ReedSternberg cells and their variants

Mixedcellularity     Nodularsclerosis  

“Popcorn cell”   Lacunarcell

Diffuse largeB-cell lymphoma    Burkitt’s lymphoma

Lymphoblastic lymphoma/leukemia  

Objectives: Myeloid neoplasm: Myeloid leukemia

In the end of this chapter, the students should be able to:

1). Describe theFAB (French-American-British) classification of acute myeloblastic leukemias(MO-M7) in terms of class-nomenclature, incidence and general features of eachtype.

2). Organize andbe able to discuss general features of acute myeloblastic leukemia in terms ofincidence, clinical presentation, morphology and immunophenotyping, laboratorydiagnosis and clinical course-prognosis.

3). Organize andbe able to discuss chronic myeloid leukemia in terms of incidence, clinicalpresentation, genetics, pathogenesis morphology-peripheral blood and bonemarrow, laboratory diagnosis and clinical course-prognosis.

4). Compare andbe able to discuss leukemoid reaction and acute myeloid leukemia.

Vocabulary/Related Terms - Define and be able to use in context:

Chronic myeloidleukemia    Acutemyeloblastic leukemia  

Philadelphiachromosome     Auerrods 

French-American-British(FAB) Lymphocytosis  

Neutropenia   Eosinophilia

left shift    

Objectives: Tumorsof histiocytes and Langerhans cells

In the end of this chapter, the students should be able to:

1) Understand the concept of so called “malignanthistiocytosis”. Does it origin from true histiocyte?

2) Be able to recognize theLangerhans cells and their tumor by their specific ultrastructural marker.

Vocabulary/Related Terms:

Malignant histiocytosis erythrophagocytosis

Langerhans cell histiocytosis   Birbeckgranules

复习思考题：

1．淋巴造血系统的肿瘤性疾病与其他系统的实体瘤（solid tumor)在临床上有何不同？

2．试比较非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤在病理改变和临床上的不同。

3．慢性粒细胞白血病和急性粒细胞白血病在病理和临床上有何不同。

主要参考文献：

1． Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, et al. The World HealthOrganization Classification of neoplastic diseases of the haematopoitic andlymphoid tissues: report of the Clinical Advisory Committee Meeting, Airlie House, Virginia,November 1997. Histopathology, 2000,36:69-87.

2． Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins Pathologic Bases ofDisease. 6^th ed. Philadelphia:WB Saunders, 1999. 654-695.

3． Lennert K, Faller AC. Histopathology of non-Hodgkin’s lymphoma.2nd ed.  New York: Springer-Verlag, 1992.

4． Harris NL, Jaffe ES, Stein H, et al. A revisedEuropean-American classification of lymphoid neoplasms: a proposal from theinternational lymphoma study group. Blood, 1994, 84:1361-1392.

附：临床病例讨论

CPC病例9

病史摘要：患者男，21岁，农民。主诉：全身乏力1月余，双上肢麻木瘫痪3天。现病史：入院前1月余，患者感身软乏力，食欲减退，服药后好转。入院前半月感双腿疼痛，以休息睡觉时为甚。在当地医院按照“风湿”治疗无效。3天前双下肢麻木强硬，伴腰痛、行走困难。1天前不能行走。既往史无特殊。体格检查：体温37-39℃，脉搏76次/min，呼吸20次/min，血压120/70mmHg。发育正常，营养良好。左胸第一、二肋间有一包块，质硬，不活动。左胸上部叩诊呈浊音，呼吸音正常，无干湿罗音。心脏检查未见异常。腹软。左手握力下降。舌尖向左歪斜，腹壁反射消失。实验室检查：血常规：Hb98g/L，WBC11×10⁹/L，其中原始细胞0.29，早幼粒细胞0.04。骨髓涂片检查示原始粒细胞0.65，早幼粒细胞0.12。脑脊液蛋白6.4/L，Cl203mmol/L，细胞总数8×10⁶/L。入院后因感染和衰竭死亡。

尸体解剖摘要：左侧胸膜近第二肋处，有一个直径约3cm圆形结节，切开时切面呈绿色，一段时间后绿色消失。第二、三、六肋骨处也有1-2cm大的绿色结节。右胸膜脏层和壁层广泛粘连。双肺充血水肿。主动脉内膜有少量黄色脂质沉着。肝肿大，重1650g。切面见右叶中心有一个绿色结节2cm大小。脾大，质软，切面呈灰红色。胃底有花斑状出血。膀胱粘膜出血。硬脑膜上亦有数个黄豆至蚕豆大小之绿色结节。脑干及脊髓灶性软化，有黄豆大之病灶。股骨干之骨髓呈灰红色。

镜下：股骨干及胸骨骨髓内粒细胞增生，主要为原始粒细胞（原粒细胞和早幼粒细胞)。肝窦内也可见原始粒细胞浸润，部分地区形成结节。脾脏红髓内原始粒细胞浸润。胸膜、硬脑膜上的绿色结节均为不成熟的粒细胞。腹膜后淋巴结、脑干、胸腰段脊髓的硬膜外，爽神，睾丸等处均可见原始粒细胞浸润。腰脊髓前角神经细胞变性坏死。双肺充血水肿，有灶性嗜中性粒细胞浸润，肺泡壁内亦有原始粒细胞浸润。免疫组织化学染色示原始粒细胞为髓过氧化酶（myeloperoxidase)阳性反应。

讨论：

1．病人的诊断及诊断依据。

2．死亡原因。

3．胸膜、硬脑膜的肿瘤结节为什么呈绿色？有何意义？

4．用病理发现解释临床表现。例如为何病人出现神经症状。

(四川大学 李甘地 刘卫平)