第一军医大学教案首页
| 单位及科室 | 第一军医大学南方医院放疗科 | 教师姓名 | 袁亚维 | 技术职务 | 副教授 | |||||
| 课程名称 | 放射肿瘤学 | 教材版本 | 放射肿瘤学 科学技术文献出版社 | 授课方式 | 讲大课 | |||||
| 授课内容 | 第五篇 第二章 第二节 鼻咽癌 | 学时 | 2 | |||||||
| 专业年级 | 影像专升本科2003级(253人) | 教学日期 | 2004 年 12 月 20 日 | |||||||
| 主要内容（按教学大纲要求) | 1、 鼻咽的解剖与淋巴引流 2、 鼻咽癌的临床分期与临床表现 3、 鼻咽癌的放射治疗及后装补充治疗 4、 鼻咽癌残留灶或复发的治疗 5、 三维适形放射治疗及调强放射治疗鼻咽癌 | |||||||||
| 教学目的 与 要 求 | 目的： 要求： | |||||||||
| 重 点 难 点 | 重点：鼻咽的解剖、鼻咽癌的临床分期、临床表现及其放射治疗。 难点：三维适形放射治疗及调强放射治疗鼻咽癌。 | |||||||||
| 主 要 教 学 媒 体 | CAI课件、板书 | |||||||||
| 主 要 外 语 词 汇 | Caicinoma of nasopharynx; Epstein-barr virus, EB; viral capsid antigen,VCA;early antigen, EA; membrance antigen, MA; nuclear antigen, NA; conformal radiotherapy; intensity modulatory radiotherapy. | |||||||||
| 有关本课题的新进展 | 1、 鼻咽癌的发病机制及鼻咽癌放射敏感性的分子机理。 2、 鼻咽癌的临床分期。 3、 鼻咽癌的三维适形放射治疗及调强放疗。 | |||||||||
| 复习思考题课堂测试题 | 1、 阐述鼻咽癌的TNM临床分期。 2、 鼻咽癌的临床表现是什么？ 3、 阐述鼻咽癌的治疗原则、放射治疗的适应症。 4、 阐述鼻咽癌放疗反应及后期并发症。 | |||||||||
| 教研室审查意见 | 经过试讲，同意授课 医学影像教研室 | |||||||||
| 备 注 |
教案内符号： 重点 ----------难点 新进展 △板书 | |||||||||
第一军医大学教案用纸
| 授 课 内 容 | 方法、手段、时间 |
| 课 堂 设 计 一、教学法：采用以多媒体教学为中心的形式进行教学。 二、手段：以ＣＡＩ课件为主，辅以板书，讲透理论，掌握鼻咽癌的临床诊断与治疗原则。 三、时间分配：共4学时（一)鼻咽癌的流行病学、病因、病理学、实用解剖学和临床分期40分钟。（二)鼻咽癌临床生物学行为、放射生物学特性、临床表现和鉴别诊断40分钟。（三)鼻咽癌治疗原则、放射治疗物理基础及放疗技术40分钟。（四)鼻咽癌的近距离放射治疗、鼻咽癌的放射反应诊治、鼻咽癌的化疗、激光、外科及生物治疗30分钟。小结10分钟 第一节 鼻咽癌的临床基础篇 一、鼻咽癌的流行病学 （一)地区分布 WHO和IARC报道全球年发病64796人/年，其中中国28022人，占43.2%；全球年病死数37797人/年，中国人15330人，占40.6%。此外东南亚一些国家、东北非和地中海周围的一些国家也较常见。中国南北差异极大，主要集中南方五省（广东、广西、湖南、福建、江西)，其中广东最高，故又叫“广东癌”。全球高低发病率相差12~42倍。 （二)、时间分布 发病率相对平稳，广州市1972~1983年的鼻咽癌发病动态，在12年间浮动在7.97/10万~9.38/10万。而病死率呈现下降。 （三)人群分布 80%发生在30~60岁之间，男：女=3.5：1。 二、鼻咽癌的病因及发病因素
70年代Zur Hansen等证明鼻咽癌组织中存在EB病毒DNA。多年来的研究证明，EB医学三基病毒感染与鼻咽癌密切相关。依据有：①血清学检测，多种抗体增高（VCA、EA、MA、NA)；②核酸分子杂交及PCR检测到EB-DNA；③鼻咽癌组织有EB的表达产物；④动物实验结果。 （二)遗传因素 有种族性和家族聚集性现象，广东发现一高发家族两代共49人，其中鼻咽癌13人。出生在美国的中国人和移民的中国人高发。
三、临床实用解剖 （1)鼻咽腔：前壁：鼻中隔的后缘及后鼻孔；后壁：由顶壁向下方延伸，没有明显界限；顶壁：其深部为碟骨及斜坡的一部分，黏膜下富含淋巴组织；底壁：为部分软腭组成，有悬雍垂根部到第一、二颈椎交界处；侧壁：有咽鼓管开口向鼻咽腔内突出。侧壁分为三个区，咽鼓管前区由后鼻孔侧缘到前唇前缘，咽鼓管区由前缘到上唇后缘，咽鼓管后区由上唇后缘到侧壁反折处。 （2)咽隐窝：咽鼓管上方之侧窝处。 （3)咽旁间隙：内壁为颊咽筋膜，外侧壁为翼内肌、翼外肌、腮腺，上接颅底，下通连口底的舌下和颌下间隙。茎突前间隙：有上颌动脉、下牙槽神经、舌神经、耳颞神经通过。茎突后间隙：有颈深上淋巴结，颈内动脉、静脉，后四对颅神经和颈交感神经干。 （4)咽后间隙：咽后外侧淋巴结（Rouviere氏淋巴结) （5)颞下窝：翼板外侧，下颌骨升支内面，上颌骨后方。 （6)翼腭窝：位于颞下窝前内侧，为上颌骨体、碟骨翼突与腭骨垂直板之间的三角形裂隙。 （7)淋巴引流：①颈内静脉淋巴结，三组：上组淋巴结位于乳突到舌骨水平，中组位于舌骨到环状软骨水平，下组位于环状软骨以下。②副神经淋巴链：位于颈后三角，沿副神经分布。③锁骨上区淋巴结：位于锁骨上窝。 （8)血管供应：动脉来自颈外动脉，咽升动脉。静脉回流颈内静脉。神经来自舌咽神经、迷走神经和颈交感神经。 四、 病理 1原癌癌 2侵润癌 （1)微小侵润癌 （2)鳞状细胞癌 ①高分化鳞状细胞癌 ②中分化鳞状细胞癌 ③低分化鳞状细胞癌 （3)腺癌 ①高分化腺癌 ②中分化腺癌 ③低分化腺癌 （4)泡状核细胞癌 （5)未分化癌 五、 临床分期 1943年，法国学者Pierre Denoix首先提出恶性肿瘤临床分期的TNM系统，按不同的临床阶段，分为临床分期（cTNM)，病理分期（pTNM)，再治疗分期（rTNM)和尸解分期（aTNM)。 （一)统一分期的目的： ①帮助临床医生选择和制定治疗计划； ②预测预后； ③治疗效果评估； ④癌症研究的连续性 （二)中国内地的分期 ①第一届全国肿瘤会议，天津分期1959年 ②第二届全国肿瘤会议，上海分期1965年 ③第五届全国鼻咽癌协作组会议，长沙分期1979年 ④福州分期1992年 l 原发癌（T) T1：鼻咽腔 T2：局部侵润，鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。 T3：颈动脉鞘区肿瘤占据，单一前组或后组颅神经损害，颅底、翼突区、翼腭窝受侵。 T4：前后组颅神经同时受损，副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝，第1、2颈椎受侵。 l 颈部淋巴结（N) N0：未扪及肿大淋巴结。 N1：上颈部淋巴结直径<4cm，活动。 N2：下颈淋巴结肿大或上颈淋巴结直径4~7cm。 N3：锁骨上区淋巴结或直径>7cm，或固定及皮肤侵润。 l 远处转移（M) M0：无远处转移。 M1：有远处转移。 临床分期： Ⅰ期：T1N0M0 Ⅱ期：T2N0~1M0、T1N1MO Ⅲ期：T3N0~3M0、T0~3N2M0 Ⅳa期：T4N0~3M0、T0~4N3M0 Ⅳb期：任何T、任何N、M1 （三)香港地区的分期 ①何氏分期法（1978年) ②Tseo分期 （四)国际分期法 ①Geist Portman分期（1952年) ②UICC分期（1962年) 第二节 鼻咽癌的临床篇之一 一、鼻咽癌临床生物学行为 （一)鼻咽癌局部侵犯的特点 1、向外周结缔组织和骨侵犯 2、向头颅部间隙腔窦侵犯 3、丰富的血液供应和频繁的肌肉活动促进了癌的扩展 （二)、鼻咽癌远处转移的特点 1、 远处转移发生率高而且发生得早。 2、 多脏器广泛转移。 3、 骨及淋巴系统是转移的好发器官。 4、 全身各器官和组织均可成为鼻咽癌远处转移的靶器官。 （三)、与鼻咽癌远处转移相关的因素 1、宿主方面： 1)年龄和性别：20~30岁远处转移率较45~60岁年龄组高，男性远处转移高于女性。 2)机体局部免疫能力 3)机体全身免疫能力 2、肿瘤本身作用： 1)与肿瘤侵犯程度有关 2)与肿瘤生物学特性有关：泡状核细胞癌、未分化癌倾向于远处转移。 二、鼻咽癌的放射生物学特性（详见参考书1) （一)、鼻咽癌放射敏感性的分子机制 （二)、鼻咽癌细胞放射生物学特性 （三)、线性二次模型在鼻咽癌放射治疗中的应用 （四)、自由基与鼻咽癌 三、鼻咽癌的临床表现 （一)临床症状 1、 出血：鼻出血，可小可大www.med126.com/zhuyuan/。 2、 鼻部症状：鼻塞，嗅觉消失，张口呼吸，说话出现闭塞性鼻音。 3、 耳部症状：低调性耳鸣，患耳阻塞感、闷胀感，听力下降，渗出性炎症等。 4、 头痛 5、 眼部症状：肿瘤侵犯第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对颅神经，出现眼部症状，占鼻咽癌患者的29%。视力障碍，突眼，复视或斜视，眼睑下垂或眼球固定。 6、 颅神经症状：经破裂孔向颅内蔓延，先累及第Ⅴ、Ⅵ对神经，继而累及第Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ对神经，出现头痛、同侧面部麻木、复视、视物模糊，眼睑下垂；侵犯茎突后区，压迫后组颅神经，出现第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对受侵症状，表现为软腭麻痹、吞咽困难、声音嘶哑、伸舌偏斜。 7、 远处转移症状 （二)、临床体征 1、 颈部淋巴结肿大 2、 颅神经受损体征 （1)嗅神经：嗅觉减腿或消失。 （2)视神经：单侧视力下降或服视。 （3)动眼神经：眼球运动障碍或固定，只能向外侧或外下侧移动，或环侧上睑下垂。 （4)滑车神经：患侧眼球上斜肌运动障碍，眼球不能向外下方运动。 （5)三叉神经：三叉神经支配区域感觉过敏、疼痛，而后麻木和感觉消失，张口时下颌向患侧偏斜，患侧角膜反射消失。 （6)外展神经：眼球外展运动障碍、复视。 （7)面神经：患侧额纹消失，眼裂关闭不全，同侧鼻唇沟变浅或消失，口角向健侧偏斜。 （9)舌咽神经：软腭不对称，吞咽功能障碍，进食逆流鼻腔。 （10)迷走神经：咽及侯黏膜感觉消失，吞咽呛咳，患侧声带麻痹，发音嘶哑。 （11)副神经：耸肩无力（斜方肌、胸锁乳突肌)。 （12)舌下神经：患侧舌肌萎缩，伸舌偏斜。 3、 其他体征 （1)Horner综合征（Horner’s syndrome)：颈交感神经受压，出现同侧瞳孔缩小、眼球固定、烟裂缩小、同侧无汗。 （2)海绵窦综合征：岩碟症候群或破裂孔症候群：Ⅵ+Ⅲ、Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅳ、Ⅱ颅神经麻痹，最早出现是外展神经麻痹。 （3)垂体蝶窦症候群：Ⅱ+Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1颅神经麻痹，先有视力障碍后有眼外肌麻痹。 （4)眶尖症候群：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1+Ⅱ神经麻痹。 （5)眶上裂症候群：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1神经麻痹，眼球固定，微外突。 （三)辅助检查 1、 间接鼻咽镜 2、 光导纤维鼻咽镜与鼻咽活检。 3、 X线平片：鼻咽部和颅底 4、 鼻咽钡胶浆造影 5、 CT扫描检查 6、 MR检查 7、 免疫血清学检查：各种抗EB病毒抗体的检验。 三、诊断与鉴别诊断 诊断必需有病理。 鉴别诊断： （一)鼻咽部肿块 1、 鼻咽增殖体 2、 鼻咽结核 3、 鼻咽脊索瘤 4、 鼻咽纤维血管瘤 5、 鼻咽坏死性肉芽肿：T细胞性恶性淋巴瘤 （二)颈部包块 1、 颈部淋巴结炎 2、 颈部淋巴结结合 3、 颈部淋巴结其他转移癌 4、 恶性淋巴瘤 | 用CAI课件播出讲课内容及图表，由教师总结要点，详细讲解理论。 |
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（一)EB病毒