第一军医大学教案首页
| 单位及科室 | 第一军医大学南方医院影像教研室 | 教师姓名 | 曾行德 | 技术职务 | 教授 | |||
| 课程名称 | 影像诊断学 | 教材版本 | 医学影像诊断学 (人卫版) 吴恩惠主编 | 授课方式 | 讲大课 | |||
| 授课内容 | 第九章 骨、关节与软组织系统 第1节 检查方法。第2节 正常影像解剖。第3节 基本病变的影像学表现。 | 学 时 | 4 | |||||
| 专业年级 | 医学影像专升本2003年级(257人) | 教学日期 | 2004年12月17日 2004年12月20日 | |||||
| 主要内容（按教学大纲要求) | 1、骨、关节及软组织系统影像学检查方法、各种方法比较及选用原则。 2、骨、关节及软组织系统正常影像解剖表现。 3、骨、关节及软组织系统基本病变的影像学表现。 | |||||||
| 教学目的 与 要 求 | 目的：通过学习达到会选用影像学检查的方法，认识骨、关节及软组织系统正常影像解剖表现及基本病变的影像学表现。 要求：了解各种影像学检查方法的优缺点，掌握骨、关节及软组织系统正常影像解剖表现。会分析基本病变的病理、影像学表现及临床意义。 | |||||||
| 重 点 难 点 | 重点：１、影像学检查方法选用原则。２、骨、关节及软组织正常影像解剖表现。3、骨、关节及软组织系统基本病变的影像学表现。 难点：骨、关节及软组织系统正常及基本病变的CT和MRI表现。 | |||||||
| 主 要 教 学 媒 体 | 尸骨标本、示教片、ＣＡＩ课件、板书 | |||||||
| 主 要 外 语 词 汇 | Ostioarticular and soft tissue system x-ray examination plain radiography CT examination MRI examination diaphysis epiphysis metaphysis joint space bony articular surface joint capsule ligament osteoporosis osteomalacia destruction of bone necrosis of bone hyperostosis/ostiosclerosis periosteal proliferation swelling of joint destruction of joint degeneration of joint ankylosing of joint dislocation of joint soft tissue swelling soft tissue mass soft tissue calcification | |||||||
| 有关本课题的新进展 | 1、 医学影像检查方法综合应用于骨、关节及软组织系统的诊断。 2、 骨、关节及软组织系统影像学表现比较影像学。 | |||||||
| 复习思考题课堂测试题 | 1、骨、关节及软组织系统常用的影像学检查方法有哪些？如何选用？ 3、 阐述骨、关节及软组织系统正常影像学表现。 3、阐述骨、关节及软组织系统基本病变的病理临床和影像学表现。 | |||||||
| 教研室审查意 见 | 经过试讲，同意授课 医学影像教研室 | |||||||
| 备 注 |
教案内符号： 重点 难点 新进展 板书 | |||||||
第一军医大学教案用纸
| 授 课 内 容 | 方法、手段、时间 |
| 课 堂 设 计 一、教学法：采用过程参与式和学导式教学法。①讲解检查方法和选用原则时、启发同学们回顾总论学习内容，并结合骨、关节及软组织系统影像学检查的新进展，阐述各种影像学检查的优缺点并引出比较影像学的内容，以利于同学们正确掌握选用原则。②结合实物、示教片和图表，精讲骨、关节及软组织系统正常及基本病变的影像学表现。此次课程内容较多，应突出重点内容的讲解。 二、手段：以ＣＡＩ课件为主、辅以尸骨标本、示教片展示，重点内容板书说明。 三、时间分配：（一)检查方法及选用原则5分钟。（二)骨、关节及软组织系统正常影像学表现讲课和实习35分钟。（三)基本病变影像学表现35分钟。（四)小结5分钟。 第一节 检查方法 一、Ｘ线检查 （一) 作用：骨伤诊断的依据，骨病定位、定量及部分定性。 （二) 限制：早期、深在和软组织病变的发现和定性较难。 （三) 方法 １、 Ｘ线平片：常用。检查时应注意以下问题 ①摄影时应摄正侧位，根据需要摄斜位、切线位等。 ②摄影时应包括骨、软组织和相邻的一个关节。 ③两侧对称部位，患侧改变不明显时，应摄对侧同一部位对比。 ④软组织病变应采用软组织摄影。 ２、 透视：一般用于 ①指导骨折和脱位的复位。 ②异物定位和监视异物取出。 ３、 血管造影（angiography)：一般用于 ①四肢动、静脉疾病的诊断。 ②了解肿瘤的血液供应和鉴别良、恶性肿瘤。 ③进行介入治疗。 二、ＣＴ检查 （一)ＣＴ检查的优势 １、 密度分辨力高，利于显示钙化和软组织（如椎间盘等)。 ２、 横断面成像、避免了重叠，利于显示隐蔽病灶和结构复杂的解剖部位。 （二)检查方法：常用的有 １、 平扫 ①要求同时扫描病变部位和对侧相同部位。 ②层厚根据病变而定，一般5 mm或10 mm。同一层面图象软组织窗（L60,W300)和骨窗（L400,W1500)。 ③脊柱的ＣＴ检查、一般先在定位像上标定扫描层面和扫描方向。椎间盘病变2--5mm，脊椎病变5--10mm。疑有椎管病变时，应做脊髓造影ＣＴ（CTM)。 2、增强扫描 ①注射对比剂后进行ＣＴ扫描，进一步确定病变的范围和性质。 ②了解病变的结构如有无强化、强化程度和有无坏死。 三、MRI检查 （一)MRI检查的优、劣势 1、MRI成像参数多，利于病变组织定性。 2、MRI多平面成像，利于全面而直观地观察病变。 3、MRI显示软组织和骨髓较好。 4、MRI显示钙化和骨化不如Ｘ线和ＣＴ。 （二)检查方法：常用的有 1、平扫（Plain scan) （1)根据部位选择体线圈或表面线圈。 （2)基本扫描序列为自旋回波（SE)和快速自旋回波(FSE)的T1WI和T2WI。常用的序列还有脂肪抑制T1WI和T2WI。 （3)层面方向有横断、冠状、矢状和斜切面。 2、增强扫描（Enhancement scan) （1)目的、意义和方法与CT同。 （2)造影剂一般为Gd-DTPA（钆喷替酸二葡甲胺盐)。它能缩短T1、T2时间，产生对比作用。 （3)动态增强扫可了解病变血液灌注， 四、其它影像学检查 USG和核素也用于骨、关节和软组织系统的检查。 五、选用原则 平片为基础，根据需要选用其它影像学检查方法。 第二节 正常影像解剖 医学.全在线www.med126.com一、骨的结构与发育 （一)骨的形态 1、长管状骨 2、短管状骨 3、扁骨 4、异形骨 （二)骨的结构 1、骨的组织学：（1)骨基质①骨细胞含成骨细胞、破骨细胞和骨细胞。②有机成分含胶原纤维、粘多糖。（2)无机成分：钙、磷等。 2、骨的剖面结构：（1)密质骨：哈、伏氏管及哈氏骨板组成。（2)松质骨：骨小梁组成。3、骨膜（骨外膜)和骨内膜。4、骨髓腔：管状及和斑点状，内含骨随(造血和脂肪组织)。 （三)骨的发育 1、骨化 （1)膜性化骨：颅盖骨、面骨。 （2)软骨内化骨：四肢骨、躯干骨、颅底骨和筛骨。 （3)混合化骨：锁骨、下颌骨。 2、 生长和成型：成骨→破骨→塑型。 （四)影响骨发育的因素 1、骨的形成过程：成骨细胞分泌有机质→成骨细胞埋于有机质、变为骨细胞→形成骨样组织→钙磷等沉淀→骨组织。 2、影响骨发育的因素：内分泌、代谢和维生素等。 二、长骨 （一) 长骨正常X线表现 1、成年长骨正常X线表现 ●骨干：（1)骨膜看不见。（2)骨皮质呈条状致密影。（3)骨髓腔呈管状透明区。 ●骨端：外为薄层骨皮质，内为网状骨松质，还可见粗隆或结节。 2、儿童长骨正常X线表现 ●骨干（diaphysis)：骨皮质，骨髓腔，骨内、外膜。 ●干骺端（metaphysis)：薄层骨皮质，骨松质，临时钙化带。 ●骨骺（epiphysis)：骺软骨，继发（二次)骨化中心。 ●骺板(epiphyseal plate):又称骺盘、骺线。骨骺线遗迹。 ★骨龄（bone age)：继发骨化中心出现和与干骺端完全融合时的年龄称骨龄。用于诊断内分泌疾病和法医判断年龄用。 （二)长骨正常CT表现 CT骨窗示骨皮质为致密的环状影。骨松质为较致密的网状影。骨髓腔为低密度的类圆形影。 （四) 长骨正常MRI表现 1、骨皮质：T1WI和T2WI均呈极低信号的线条状影。 2、骨髓腔 （1)红骨髓：●T1WI新生儿红骨髓呈等于或低于肌肉的信号。●儿童和成人红骨髓呈高于肌肉但低于脂肪的信号。●T2WI呈类似皮下脂肪的高信号。 （2)黄骨髓：T1WI和T2WI与皮下脂肪信号类似。 三、四肢关节 （一)解剖关节的组成：骨端、关节软骨和关节囊。 （二) 关节正常X线表现 1、关节间隙：关节骨端之间的透亮间隙。含多种解剖结构如关节液、软骨，纤维板和韧带等。随年龄增长关节间隙变窄。 2、骨性关节面：骨端的线状致密影，密度均匀，边界光滑。 3、关节囊及韧带：呈中等密度。脂肪衬托下可显示出来。 4、关节内、外脂肪层：呈低密度区。 （三) 关节正常CT表现 1、关节面及骨端：前者表现为高密度线状影，后者表现为细密的高密度网状影。 2、关节间隙：关节骨端之间的低密度影。 3、关节囊、周围肌肉及囊内外韧带：呈中等密度影。 （四) 关节正常MRI表现 1、骨性关节面及骨端：前者T1WI和T2WI均呈薄层低信号影。后者因骨髓含脂肪、故T1WI和T2WI均呈高信号影。 2、关节软骨：软骨位于骨性关节面表面、T1WI和T2WI呈弧形中等或较高信号影。厚度1—6mm.。 3、关节囊及囊内结构：关节囊纤维层、囊内外韧带及关节盘T1WI和T2WI均呈低信号影。关节囊滑膜层T1和T2均呈中等信号影。关节液呈长T1和长T2信号影。 ★儿童骨、关节包含骨干，干骺端，骨骺，骺板和关节间隙。 四、脊柱 （一)脊柱正常X线表现 1、解剖组成：脊椎（vertebra)、椎间盘（intervertebral disk)和椎旁软组织。脊柱四个弯曲。 2、X线表现：脊椎（椎体及椎弓),椎间隙和椎旁软组织。 3、常见变异：骶椎腰化或腰椎骶化，脊椎裂。 （二) 脊柱正常CT表现 1、脊椎 （1)椎体中部层面：见椎体、椎弓根和椎弓板构成的椎管骨环，还见横突和棘突。 （2)椎体上、下部层面：见椎体后缘内凹，后方见椎间孔及上、下关节突。 （3)黄韧带厚2—4mm，呈线样软组织密度。 （4)硬膜囊呈圆形软组织密度影，居椎管中央；囊与椎管壁之间有低密度脂粉影。 2、椎间盘：在椎间盘层面表现为高于硬膜囊而低于椎体的软组织密度影（CT值50—110Hu) （三)脊柱正常MRI表现 1、脊椎：椎体及椎弓的骨皮质T1WI和T2WI呈低信号；骨松质T1WI呈中、高信号，T2WI呈中、低信号。 2、椎间盘：T1WI呈较低信号；T2WI呈高信号。 3、椎管内结构和韧带：硬膜外脂肪呈短T1、长T2信号。硬膜囊内脑脊液呈长T1、长T2信号。脊髓T1WI呈中等信号，T2WI呈中、低信号。前、后纵韧带和黄韧带T1和T2呈低信号。 五、软组织 （一) 软组织正常X线表现 软组织呈中等密度影，其内可见低密度皮下和肌间脂肪影。 （二)软组织正常CT表现 软组织呈中等密度影，其内可见低密度皮下和肌间脂肪影。神经和血管位于肌间，呈圆形或条状影、增强扫描显示清晰。 （三)软组织正常MRI表现 ●肌肉：T1WI呈中等偏低信号，T2WI呈低信号。 ●肌腱、韧带和纤维组织间隔：T1和T2呈低信号。 ●脂肪：T1和T2呈高信号。 ●血管：位于肌间隙内，T1和T2呈圆形或条状低信号。 ●粗大神经：T1和T2呈中等信号。 第三节 基本病变的影像学表现 一、骨骼的基本病变 （一)骨质疏松（Osteoporosis) １、病理：单位体积骨量（有机物和无机物)减少。量变。 2、临床意义：（1)广泛性见于老年、绝经后，内分泌及代谢障碍等。（2)局限性：废用和神经营养障碍等。 3、影像学表现 ●X线：骨干:细、密度低、骨皮质薄、髓腔宽、骨小梁吸少、易骨折。 ●CT：表现与X线相似。 ●MRI：老年性骨质疏松因黄骨髓增多，故T1WI和T2WI信号增高骨折、炎症和肿瘤等引起的骨质疏松呈长T1和长T2信号，边缘清楚或模糊。 （二)骨质软化（Osteomalacia) 1、病理：单位体积骨的无机物减少，类骨组织增多。质变。 2、临床意义：维生素D缺乏症，肾性骨病，氟中毒等。 3、影像学表现 ●X线与CT：表现相似。骨矿化不足表现似骨质疏松、但结构模糊。骨骼变形如鱼椎变形，骨盆三角变形，四肢“0”“X”变形等。假性骨折又称Looser’ zone。 ●MRI：很少应用。 （三)骨质破坏（Destruction of bone) 1、病理:局部骨质为病理组织代替而造成的骨组织消失。 2、临床意义:炎症、肉芽肿，肿瘤和瘤样病变等。 3、影像学表现 ●X线：局限性骨密度减低,骨小梁稀疏或骨质缺失，皮质破坏表现为筛条状(哈氏管周围骨破坏)或虫蚀状(骨皮质表面破坏)。急性炎症或恶性肿瘤骨破坏边缘不清；慢性炎症或良性肿瘤骨破坏边缘清楚、硬化，膨胀。 ●CT：骨松质破坏呈骨小梁疏松、斑片状骨缺损，CT值为软组织范围。骨皮质内破坏呈小点状透明区；骨皮质内外面破坏呈虫蚀状骨缺损；骨皮质全层破坏呈斑片状骨缺损。 ●MRI：骨松质破坏呈低或混杂信号；骨皮质破坏与CT相似。破坏区周围水肿呈长T1和长T2信号。 （四)骨质增生硬化（Hyperostosis/osteosclerosis) 1、病理：单位体积骨组织内骨量（有机物和无机物)增多。 2、临床意义：（1)广泛性见于内分泌或代谢障碍如甲低，中毒性疾病如氟中毒等。（2)局限性见于慢性炎症、肿瘤和外伤等。 3、影像学表现 ●X线：与骨质疏松X线表现相反。 ●CT：与X线表现相似。 ●MRI：骨质增生硬化区T1和T2均呈信号。 （五)骨膜增生（Periosteal proliferation) 1、病理：骨膜受刺激而出现钙化或骨化。 2、临床意义：炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等。 3、影像学表现 ●X线：骨皮质外面出现线状、花边状、分层状、放射状、三角状钙化或骨化影。此影与骨皮质之间常有一透明线，此影也可与骨皮质融合。 ●CT：与X线平片表现相似。显示扁骨骨膜增生优于平片，但空间分辨力不如平片。 ●MRI：早期为骨膜增厚，T1WI呈中等信号、T2WI呈高信号。晚期为骨膜钙化，T1、T2均呈低信号。 （六)软骨钙化(Chondral caicification) 1、病理：软骨退变、缺血坏死和出血机化→钙质沉着。 2、临床意义及分类：●生理性如甲状软骨和肋软骨钙化●病理性如肿瘤软骨钙化等。 3、影像学表现 ●X线：钙化高密度影呈点状、弧形或/和环状致密影，也可呈点状、条状、团状或蜂窝状等。 ●CT：与X线平片表现相似。但显示更好。 ●MRI：显示不如X线和CT，表现为T1、T2均呈低信号。 （七)骨质坏死（Necrosis of bone) 1、病理：骨组织局部代谢停止称骨质坏死，坏死骨称死骨。 3、影像学表现： ●X线：坏死骨呈局限性密度增高。死骨周围有低密度骨质破坏区。死骨密度高的原因有①死骨小梁表面新骨形成。②死骨压缩③死骨周围脓液、肉芽等存在而死骨密度相对高。死骨形态各异。 ●CT：与X线平片表现相似。但显示更好。 ●MRI：坏死区形态不规则，T1WI呈均匀或不均匀低信号、T2WI呈中到高信号。坏死区周围新骨增生硬化，T1、T2均呈低信号。病变晚期，坏死区修复、出现纤维化和骨硬化，T1、T2均呈低信号。 二、关节的基本病变 （一)关节肿胀（Swelling of joint) 1、病理：关节囊及其周围软组织充血、水肿，出血和滑液分泌增多。 2、临床意义：关节的炎症、外伤、肿瘤和出血性疾病等。 3、影像学表现 ●X线：关节软组织密度增高及厚度加大，层次不清，关节间隙增宽。 ●CT：关节囊及周围软组织密度增高及厚度加大，层次不清，积液呈水样密度。合并出血和积脓、密度更高。 ●MRI：关节囊及周围软组织T1WI呈低信号、T2WI呈高信号。积液信号类似。出血T1、T2呈高信号。有时可见液—液平面。 （二)关节破坏（Destruction of joint) 1、病理：关节软骨及其下方的骨性关节面被病理组织所代替。 2、临床意义：各种急、慢性关节炎，肿瘤等。 3、影像学表现 ●X线：（１)软骨破坏致关节间隙狭窄。（２)骨性关节面破坏致关节面局部或完全消失及骨端骨缺损。严重者可产生半脱位、变形。 ●CT：CT可显示更细微的骨破坏。 ●MRI：软骨破坏见关节软骨毛糙、变薄、断裂或消失。骨性关节面破坏则见低信号骨皮质影断裂或消失。 （三)关节退行性变（Degeneration of joint) 1、病理：软骨粗糙、变薄、坏死、节裂，进而纤维组织修复，骨质增生，关节囊肥大，韧带钙化等。 2、临床意义：（１)原发性为老年退变。（２)继发性见于运动员、搬运工、缺血坏死、外伤及关节炎症等。 3、影像学表现 ●X线：（１)早期见关节面模糊。（２)中、晚期见关节间隙狭窄，骨性关节面中断、不规则、硬化，边缘骨赘形成，关节面下囊性变及游离体等。但不会关节强直。 ●CT：显示椎间小关节退变优于平片 ●MRI：（1)关节软骨变薄、节裂及关节间隙狭窄。（2)骨性关节面硬化和骨赘表面T1、T2均呈低信号，骨赘内的骨髓www.med126.com/job/T1、T2均呈高信号。（3)骨端囊变为长T1、长T2信号。 （四)关节强直（Ankylosis of joint) 1、病理：关节破坏后，被纤维或骨组织连接。 2、临床意义：各种关节炎晚期，以化脓、结核和类风湿关节炎等多见。 3、影像学表现 ●X线：（１)关节固定而不能活动。（２)关节间隙明显狭窄或消失。（３)有骨纹理贯穿关节间隙为骨性强直，无纹理贯穿为纤维强直。 ●CT：表现与X线相似。 ●MRI：骨性强直原关节间隙为骨髓组织连接者，T1、T2呈高信号。纤维强直的狭窄关节间隙处，T1、T2呈低信号。 （五)关节脱位（Dislocation of joint) 1、病理：关节骨骼脱离、错位。分完全性和不完全性。 2、临床意义：外伤性、病理性和先天性。 3、影像学表现 ●X线：关节骨端对位关系失常,分完全性或不完全性。 ●CT：显示结构复杂部位的脱位优于平片。 ●MRI：（1)关节骨端对位关系失常。（2)能较好显示关节内积液、关节囊及周围软组织损伤。 三、软组织基本病变 （一)软组织肿胀（Swelling of soft tissue) 1、病理：软组织充血、水肿，出血和炎性病变。 2、临床意义：关节的炎症、外伤和出血性疾病等。 3、影像学表现 ●X线：软组织密度增高及厚度加大，肌肉组织层次不清，皮下脂肪模糊、出现网、条状高密度影。 ●CT：表现与X线相似，但水肿时密度正常或略低；血肿密度增高。 ●MRI：表现与X线和CT相似，软组织水肿呈长T1、长T2信号。血肿呈短T1、长T2信号。 （二)软组织肿块（Mass of soft tissue) 1、病理：软组织良、恶性肿瘤和肿瘤样病变。 2、临床意义：软组织良、恶性肿瘤，骨化性肌炎和炎性包块等。 3、影像学表现 ●X线：（1)局限性软组织密度增高及厚度加大的软组织肿块，若为脂肪瘤则密度减低。良性者、边界清楚，恶性者、边界模糊。（2)邻近软组织受压、移位。邻近骨表面受压、被侵蚀。（3)对某些肿块可以定性。脂肪瘤则密度减低，软骨瘤可见点、弧、环钙化等。 ●CT：表现与X线相似，但显示肿块结构更好。 ●MRI：（1)显示肿块结构MRI最好。（2)软组织肿块多呈长T1、长T2信号。（3)出血和坏死可见液---液平面。（4)增强扫描有助鉴别诊断。 （三)软组织内钙化和骨化（Calcification and ossification in soft tissue) 1、病理：软组织内有钙质沉积和骨组织。 2、临床意义：多见于软组织肿瘤，骨化性肌炎，结核和血管病变等。 3、影像学表现 ●X线：（1)软组织钙化可见点、弧、环密度增高影。（2)软组织骨化则见片状、条状、云絮状和针状骨质影。 ●CT：表现与X线相似，但显示更好。 ●MRI：显示钙化和骨化MRI不如X线和CT。 （四)软组织内气体（Air in soft tissue) 1、病理：软组织内有气体积存。 2、临床意义：常见于外伤、厌气性感染和手术等。 3、影像学表现 ●X线：软组织内有条状、蜂窝状和串珠状低密度气体影，常伴有软组织肿胀。 ●CT：表现与X线相似，但显示更好。 ●MRI：显示气体MRI不如X线和CT。 分析骨、关节基本病变应注意事项 1、部位：类风湿性关节炎好发于手、足骨，骨肉瘤好发于长骨干骺端。 2、范围：骨髓炎范围广泛，结核较范围局限。 3、边缘：急、恶性病变边缘模糊，慢、良性病变边缘清楚。 4、特征表现：瘤骨，瘤软骨钙化。 5、数目：化脓性关节炎常单发，转移瘤常多发。 6、临床情况：年龄、性别、病程、实验室和治疗等，均有重要意义。 小 结 一、骨、关节和软组织系统的影像检查方法中，最常用是X线摄影。但CT和MRI等新技术的出现、丰富了诊断信息、提高了诊断准确性，故在应用中增加了选择机会。如何选用影像学检查方法呢？，原则上应以X线平片为基础，根据需要选用其它影像学检查方法 二、骨、关节和软组织系统正常影像学表现必须弄清和记住，它是学习医学影像学的基础。重点是长骨、关节和脊柱的影像学表现。特别要弄清解剖和影像学表现的异同点。 三、骨骼及关节基本病变重点应掌握其病理、影像学表现和临床意义。 四、分析骨、关节基本病变应注意事项是让同学们学会分析方法，也应掌握。 复习题 见教案首页 参考书 张雪林，主编。医学影像学。北京：人民卫生出版社，2001，346-360 预 习 骨、关节和软组织系统损伤 |
骨、关节及软组织系统影像学检查方法很多，结合ＣＡＩ课件及示教片，重点讲解X线、ＣＴ及ＭＲＩ检查。联系既往学过的内容，注意启发式讲解。 骨、关节及软组织系统正常影像解剖采用ＣＡＩ课件、尸骨标本和示教片对比讲解。因是解剖学与影像结合讲解，故应注意启发式。讲解中应讲透重点及难点如CT和MRI。 骨、关节及软组织系统基本病变讲解中，ＣＡＩ课件和示教片应紧密结合，讲解还应注意启发式，使学员回顾过去学过的病理，理解影像所代表的病理基础。结合临床实际病例阐述影像学的同影异病和同病异影问题。 |
