第三章 常见症状的评估 第二节 疼 痛 简单的自我介绍。 问题引入本次课主要内容。 主要内容：一.疼痛的概念及新进展。二.疼痛的特点及分类。三.疼痛的病因与发生机制。四.疼痛的护理评估要点及相关评估工具。五.腹痛的评估。 通过本次课的学习，同学们能够：1.名词解释：疼痛、牵涉痛2.解释疼痛的特点。3.简述疼痛的护理评估要点。4.说出临床常用的疼痛评估工具。5.简述腹痛的评估要点。6.对具体病例的疼痛进行评估。 一.疼痛的概念及新进展 1．定义：疼痛是与实际的或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的感觉和情感经历。疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一种情感反应，总是有主观性因素。『1986，国际疼痛研究协会（IASP，International Association for the Study of Pain)』 定义的内涵：①疼痛的两方面特点：其一，疼痛是一种令人不快的感受；其二疼痛是主观的。②疼痛由两部分组成：生理感觉和情感反应，即疼痛由痛觉和痛反应两部分组成。通过提问进一步了解痛反应“大家想想平时痛的时候会有哪些表现？”（同学共同回答) 2．以前对疼痛的认识 “不怕痛，是勇敢的表现，怕痛是娇气的表现”，“疼痛能忍则忍”，“不能靠止痛药物来缓解，怕这样可能会造成药物的依赖性” 3．对疼痛的新认识 2004年10月11日，是国际疼痛研究学会确定的第一个“世界镇痛日”，国际疼痛研究学会为“世界镇痛日”确定的主题是：“免除疼痛是患者的基本权利”。中华医学会疼痛学分会也将当天开始的一周定为第一个“中国镇痛周”。 国内各大医院相继开设了疼痛门诊（Pain Clinic)，各大医科院校也将疼痛教育的课程纳入研究生，乃至本科生的课程设置中。 现在疼痛被提为继“血压、脉搏、呼吸、体温”人体四大生命体征后的第五大生命体征。 2002年8月，在国际疼痛学会（IASP)于美国加州圣迭戈召开的第十届世界疼痛大会上，与会专家达成了基本共识：慢性疼痛是一种疾病。 二.疼痛的特点及分类 （一疼（一)疼痛的特点 1.痛觉的特点 （1)痛觉的感受器分布广泛。 （2)痛觉不存在适宜刺激问题。 （3)痛觉与情绪相联系：痛觉引起负性情绪。 （4)痛觉不存在适应。 （5)痛觉有相互作用。 2.疼痛是机体的一种保护性机制 先天无痛症患者的病例 文章《痛苦是人生最本质的甜蜜》，葛林巴利。 3.机体对疼痛的感受和反应个体差异较大 4.疼痛易受各种因素影响 疼痛具有主观性，容易受外在因素的影响，包括生理和心理两方面的因素。 生理因素：有年龄、性别、部位、躯体疾病状况等。 心理因素：经验和记忆；情绪；注意力；个性；经济文化 增敏性疼痛的概念 （二)疼痛的分类 1．一级分类 (1)生理性痛 (2)病理性痛 (3)神经病性痛 2． 按疼痛的病程分类 (1)急性痛：有一明确的开始时间,持续时间较短,常用的止痛方法可以控制疼痛。 (2)慢性痛：指疼痛持续3个月以上的疼痛,并由于心理因素干扰使病情复杂化,临床上较难控制。) 3． 按疼痛的程度分类 (1)微痛：似痛非痛,常与其他感觉复合出现。如痒、酸麻、沉重、不适感等。 (2)轻痛：疼痛局限、轻微。 (3)甚痛：疼痛较重,痛反应出现。 (4)剧痛：疼痛较重,痛反应强烈。 4． 按疼痛性质的分类 (1)钝痛：酸痛、胀痛、闷痛。 (2)锐痛：刺痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样痛、爆裂样痛、钻顶样痛。 (3)其他描述：跳痛、压榨样痛、牵拉样痛等。 5． 按疼痛的部位分类 广义讲可分为躯体痛、内脏痛和心因痛3大类,其中按躯体解剖定位又可分为:头痛、颌面痛、颈项痛、肩背痛、胸痛、上肢痛、腹痛、腰骶痛、盆痛、髂髋痛、下肢痛。 心因痛：患者主诉疼痛，但以现有的医疗手段检查，未能发现器质性损害病因，且可以排除精神性疾病诊断者。特点：疼痛性质不固定，部位难以明确，情绪改变可以加重疼痛，以心理疗法为主。 三.疼痛的病因和发病机制 疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。图 附：牵涉痛的机制图。 会聚学说、易化学说 与同学互动进入第四个问题 四.护理评估的要点 1．部位 采用的工具是45区体表面积评分法（the 45 body area rating score,BARS)附：45区体表面积评分法图 2．时间：什么时候开始痛的？痛了多久了？ 3．性质：疼痛性质可分为锐痛、钝痛、其他。 4．强度：疼痛强度被认为是决定疼痛影响个体总体功能和健康感的主要因素。 视觉模拟量表(Visual Analogue Scale, VAS) 数字评定量表(Numeric Rating Scale, NRS) 语言评价量表（verbal rating scales,VRS) 长海痛尺 面部表情量表(Facial Scale ，FS) 5．有执业兽医无放射及放射部位 6．伴随症状 7.影响因素：诱发、加重及减轻的因素。 8.心理社会的评估：附：疼痛引起的全身心痛苦 五.疼痛的综合评测（留给同学课后的资料) 1． 麦吉尔疼痛问卷 2． 慢性疼痛记录表 3． 疼痛评估详细目录 六.腹痛的评估 由案例引入第六个问题。 患者，男，23岁，因转移性右下腹痛半天来院就诊。患者于半天前无明显诱因突然出现脐周部疼痛，间歇性发作，疼痛位置不定，后转移至右下腹部，疼痛持续时间延长，为胀痛，疼痛部位固定，无放射痛，伴恶心、呕吐。既往身体健康，无溃疡、胆道结石病史。查体：体温38.1℃,发育正常，营养中等。神志清楚，应答切题，步入病房，强迫体位。面色苍白，大汗淋漓。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及。心肺无异常。腹平软，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，未触及包块。 这个案例当中都对疼痛的哪些方面进行了评估？ 分析 一般情况：青年男性 疼痛部位：脐周，不固定—固定的右下腹 发作时间：半天前，间歇性 疼痛性质：钝痛（胀痛) 伴随症状：发热、恶心、呕吐 异常体征：麦氏点压痛、反跳痛、强迫体位 如果你是他的首诊护士，还需要评估哪些方面？ （一) 发生机制 同学互动生活中腹痛的体验 （二) 腹痛的病因 A腹部病变：1.腹膜刺激或炎症；2.空腔脏器的梗阻；3.供血失常4.支持组织的紧张与牵拉；5.腹壁肌肉的损伤或炎症。 B腹外邻近器官的病变：1.胸腔病变；2．盆腔病变；3．胸腰椎病变。 C新陈代谢紊乱与各种毒素的影响 D神经源性：1．器质性；功能性。 （三)评估要点： 1.腹痛的病因：有无溃疡病、胆绞痛、胰腺炎、心血管疾病史，有无手术史和外伤史。 2.腹痛的急缓：包括腹痛发生的时间，起病方式，疼痛是持续还是间歇等。 3.腹痛的部位：附表 4．腹痛的性质 5.腹痛的程度 6.腹痛的放射或转移 7.伴随症状：有无发热、血尿、血便、腹泻等； 呕吐的情况。 8.影响因素：诱因、加重或减轻因素。 9.心理社会评估。 小结和形成性练习： 1.名词解释：牵涉痛 2.下面关于疼痛的叙述正确的是（ABCDE) A.疼痛是一种主观感受 B.疼痛由痛觉和痛反应两部分构成 C.疼痛是机体的一种保护机制 D.慢性疼痛是一种疾病 E.疼痛易受各种因素影响 3.下面哪些评估工具用来评估疼痛的程度？（BCDE) A.体表面积评分法 B.视觉模拟评分法 C.数字评分法 D.语言描述评分法 E.面部表情评分法 4.接诊因疼痛入院的病人，你应该从哪些方面进行评估呢？（ABCDE) A.疼痛的部位和时间 B.疼痛的性质和强度 C.患者的心理社会情况 D.伴随症状 E.影响因素 5.患者王某，因进食油腻食物后自觉上腹剧烈疼痛，伴有腰背部放射，可能的原因有（BE) A.胆石症 B.急性胰腺炎 C.胃溃疡 D.肠梗阻 E.慢性胰腺炎急性发作 6.患者李某，自诉上腹部疼痛，查体：体温39℃，面色苍白，伴寒颤，可能的原因有（ABE) A.急性梗阻性化脓性胆管炎 B.大叶性肺炎 C.肠梗阻 D.急性胰腺炎 E.腹腔脓肿 7.下列哪些因素可能引起腹痛（ABCDE) A.饮酒和进油腻食物 B.暴饮暴食 C.饮食不洁 D.外伤 E.精神紧张 8.复习思考题： 案例分析：患者，男，66岁，晚餐后突然觉得胸口憋闷，休息后不缓解，渐渐加重为压榨性疼痛，并放射到左肩，伴大汗淋漓，面色苍白，予舌下含服硝酸甘油，仍无缓解，遂到医院急诊。四年前始发作“心绞痛”，情绪激动时易发，平素身体如常，无胆囊炎、肝脏及肺部疾病史。 请根据本次课所学，对案例中未评估到的疼痛方面拟订一个简要的评估提纲，并选择合适的评估工具。 | 
