第十七章 胰腺炎
授课对象：临床医学本科
授课内容：第四篇 消化系统疾病 第十七章的急性胰腺炎
授课时数：3学时
一、目的要求：
（一)详细讲解：急性胰腺炎的临床表现和辅助检查。
（二)重点讲解：急性胰腺炎的治疗原则和方法。
（三)一般介绍：急性胰腺炎的病因、发病机理、分型、预后。
二、教学重点
急性胰腺炎的治疗原则和方法、急性胰腺炎的临床表现和辅助检查。
三、教学难点
急性胰腺炎的发病机理。
四、教学方法
（一)利用急性胰腺炎CAI软件进行授课。
（二)讲课过程中结合1例典型急性胰腺炎病例进行讲解。
五、教具
CAI软件及相关设备、激光笔、黑板及粉笔。
六、教学内容和步骤及时间分配（120分钟)
概述 5分钟
发病机理 20分钟
病理www.med126.com 5分钟
临床表现 25分钟
并发症及转归 5分钟
辅助检查 15分钟
诊断 5分钟
鉴别诊断 5分钟
治疗 30分钟
小结 5分钟
七、板书提纲
急性胰腺炎
（Acutepancreatitis)
一 、概述：
急性胰腺炎是胰酶对胰腺自身消化引起的化学性炎症。
其主要临床特点是：急性腹痛、恶心、呕吐、血尿淀粉酶升高，严重者有休克、腹膜炎。
急性胰腺炎是常见病、多发病，多见于青壮年。
二 、病因和发病机理
┌—┐
1、胆管炎、结石、虫→ 壶腹梗阻→ 内压↑→ 胆汁入胆管—→│激│
└——→Oddi 括约肌功能障碍→十二指肠液入胆管——→│活│
↑ │ │
2、十二指肠临近部位的病变┘ ______ │胰│
3、酗酒和暴饮暴食→胰腺分泌↑ ———→│胰液│ │ │
Oddi 括约肌痉挛—→│排泻│——-——→│酶│
4、胰管病变 ————————————→│障碍│ │ │
└——┘ │原│
└—┘
5、其他：外伤、放射线照射、药物、胰胆管造影等。
│→淀粉酶→释放→血尿淀粉酶升高 ______
-------→ │→脂肪酶→周围脂肪坏死——————————→│血管│→扩血管
│→磷脂酶A→释放溶血卵磷脂→胰腺组织坏死--→│活性│→降血压
│→弹性蛋白酶→血管壁弹力纤维溶解→血管受损→│物质│→瘀点斑
出血及坏死│毒素│→内出血
└——┘→MOF
三 、病理：
间质水肿型（占3/4)：胰腺肿大、变硬，腺泡及间质充血、水肿、炎细胞浸润，
∣ 胰腺内有少量渗出，可有轻微脂肪坏死，无出血。
↓
出血坏死型：以上改变 + 胰腺出血、坏死。
四 、临床表现： 轻重不一，表现不同。
1． 腹痛： 餐后1-2小时突发，持续性、阵发加剧，钝、刀割、绞痛。
部位：上腹或左上腹，腰背部放射，仰卧位加剧，坐位或前屈位减轻。
腹痛原因：炎症水肿牵拉被膜或刺激腹腔N丛——→腹痛
2． 恶心、呕吐：早期为反射性，麻痹肠梗阻时加重。
3． 腹胀、便秘：早期肠蠕动减弱，后期肠麻痹。
4． 发热：单纯胰腺炎——低热，3～5天自然消退；持续高热者——出血坏死型、感染、败血症。
5． 黄疸：胰头部肿胀压迫，或胆管原发病所致。
6． 休克：剧烈腹痛———————————————→┐
恶心、呕吐、出血、渗出—→血容量↓——→│
坏死组织—→血管活性物质—→血管扩张—→│→休克
感染—→中毒—————————————→┘
7． 腹膜炎：局限性—→全腹性—→血性腹、胸水。
8． 出血：
┌→消化道出血
弹力蛋白酶→出血—→│ ┌→灰紫色斑
└→渗至腹壁或脐部→│ （Grey-Turner)
└→脐周青紫
(Gullen)
9.水电解质紊乱：代碱、代酸、脱水、低钙
10．其它表现：急性糖尿病、ARDS、胰性脑病、循环衰竭、MOF，低血钙→抽搐。
轻型急性胰腺炎：1～5项症状为主。
重症急性胰腺炎：1～10项症状基本具备。
五、并发症：重症急性胰腺炎常有并发症。
2．全身并发症：糖尿病、心衰、肾衰、ARDS、DIC。
六 、转归：
轻型急性胰腺炎：治疗得当，1-2天症状消失，1周全愈。
重症急性胰腺炎：2-3周开始恢复，常有并发症，死亡率20～30%
七 、辅助检查：
1．血常规：WBC多有升高，合并感染时升高更明显。
2．淀粉酶：
（1)血淀粉酶：早期有价值，8h升高，48～72h下降，3～5天恢复正常。
（2)尿淀粉酶：后期有价值，8～12h升高，连续升高1～2周。
3． 脂肪酶：较尿淀粉酶升高更晚，48-72小时增高，持续1-2周。
4． 血生化：
血尿糖、血气、肝肾功能、电解质。尤其血钙：低于7mg（1.75 mmol/L)预后不良。
5． 影像学检查
X线：肠麻痹、麻痹性肠梗阻。
B超、CT、MRI：可见胰腺肿胀、渗出、坏死。并发症时可见囊肿或脓肿；
八 、诊断：表现+体征+化验+影像——诊断不困难！
1、轻型急性胰腺炎：诱因+持续性剧烈上腹痛、阵发性加剧+恶心、呕吐+发热+上腹压痛+血尿淀粉酶升高。
2、重症急性胰腺炎：以上症状+休克+出血+腹水+高血糖+低血钙+血淀粉酶持续不降。
九 、鉴别诊断：
1． 胆道感染或结石：腹部绞痛+右肩放射+莫非氏征（+)+黄疸出现早+血尿淀粉酶升高者少+B超、CT。
2． 急性胃肠炎：上吐、下泻、血尿淀粉酶不升高。
3． 溃疡病穿孔：病史+X线膈下游离气体+淀粉酶正常。
4． 急性肠梗阻：腹部绞痛+肠鸣音亢进+X线下液气平。
5． 心肌梗塞：ECG可以作出鉴别。
十、治疗：
1、监护：卧床，观测T、P、R、Bp、尿量，定时测血Rt、电解质、淀粉酶及血糖。
2、抑制或减少胰液分泌：
（1)禁食、胃肠减压
（2)应用抑制胰腺（胰酶)分泌的药物：
A：阿托品、654-2。
PPI：洛塞克、兰索拉唑。
C：生长抑素类（SST)：善得定、施他宁。
D：胰高糖素。
1、 解痉止痛：
（1)度冷丁：50mg---IM, 可与Atropin合用，必要时6-8h重复用；
（2)硝酸甘油：0.6 mg舌下含服；
（3)安定或异丙秦：IM，加强镇痛效果；
（4)1%普鲁卡因：30～50ml加入500mlGNS或5%GS中VD，对顽固性疼痛效果好。
4．蛋白酶抑制剂：
（1)抑肽酶（Trasylol)：10～20万U，VD，1～2/d，也可腹腔注射。
医学全.在线（2)加贝酯（gabexate mesilate,即FOY)：300mg，VD/持续8 h、避光。
5、抗菌素：选用不同种类，可VD、IV 或腹腔注射。
6、抗休克、维持水电平衡：
7、激素：中毒症状明显时可用！
8．对症治疗
9．中医药：清胰汤。
10.外科治疗：①诊断不明，疑穿孔或肠坏死者；②胆道梗阻（胆源性胰腺炎)最好用内镜下治疗；③严重腹膜炎抗生素治疗无效；④合并胰腺脓肿肿或假性囊肿。
十一、小 结：
1、急性胰腺炎的主要临床表现。
2、急性胰腺炎的主要辅助检查及其临床意义。
2、 急性胰腺炎的治疗原则及主要用药。
