第七章 腹部结核
授课对象：临床医学本科
授课内容：第四篇 消化系统疾病 第七章 腹部结核
授课时数：2学时
一、目的与要求
1、详细讲述本病的病史特点与临床表现。
2、重点讲解诊断与鉴别诊断要点。
3、简述病因和发病途径以及病理特点。
4、熟悉一线与二线抗结核药物的选择与应用。
二、教学重点
肠、腹膜结核的诊断与鉴别诊断
三、教学难点
肠道溃疡的诊断与鉴别诊断
四、教学方法
1、课堂讲解，主要引导对病史采集和临床诊断的思路与处理。
2、幻灯演示，尤其利用电子肠镜的肠道溃疡图片进行对比分析。
3、病例分析，将临床上遇到的疑难病例针对诊断与鉴别诊断问题进行详细分析。
五、教具
多媒体1套，激光笔1支。
六、教学内容和步骤及时间安排（80分钟)
概念 5分钟
病因 5分钟
发病部位与病理特点 5分钟
临床表现10分钟
辅助检查 10分钟
诊断和鉴别诊断15分钟
并发症 5分钟
治疗 10分钟
小结 5分钟
典型病例分析 10分钟
七、板书提纲
一、定义及流行病学：
肠结核(intestinal tuberculosis)是由于结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性非特异性炎症，可发生于胃肠道任何部位。
结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核杆菌引起的慢性腹膜炎症。发病率仅次于肺及肠结核，可发生于任何年龄，以20～40岁，男女之比约为1:2。
艾滋病的流行以及来自结核高发区的移民等因素，使欧美国家的结核感染增多，胃肠道结核也有增多趋势。
二、病因
1、主要病原菌：人型结核杆菌和牛型结核杆菌致病。血源播散
2、结核的感染途径：经口吞入、直接蔓延和
三、病 理
1、肠结核的部位：胃肠道结核的好发部位为盲肠，其次回盲部也常常受到侵犯，其他的病变部位依序为升结肠、空肠、阑尾、十二指肠、胃、食管、乙状结肠及直肠。
好发于回盲部原因分析：与肠道淋巴组织的分布及肠蠕动的特点有关。
2、肠结核病理特点：
肠结核的病理表现分为下述三型：
(1) 溃疡型肠结核占60%。
(2) 增生型肠结核占10%。
(3) 溃疡增生型肠结核占30%。
3. 结核性腹膜炎的病理改变可分为渗出型、粘连型及干酪型。
(1). 渗出型(亦称腹水型)： 急性期时腹膜充血、水肿，表面覆以纤维蛋白性渗出物，并有无数大小不等的粟粒样黄白色或灰白色结核结节，腹腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出液。
(2)．粘连型： 常由渗出型在腹水吸收后形成，也可一开始就表现为粘连型。腹腔内仅有少量腹水。大量纤维蛋白沉积，腹膜纤维组织增生而明显增厚，内脏相互粘连，不易分离。
(3)．干酪型(小房型)： 多由渗出型或粘连型演变而来。主要病变为干酪坏死，伴不同程度的粘连，在腹腔内形成局限性积液或干酪样脓肿。
四、临床表现
（一)肠结核
大多数肠结核病人均缺乏典型的临床表现，主要的临床表现有：
1．腹痛 是最常见的症状，80%～90%的病人诉有慢性腹痛。
2. 腹胀：中等量以上腹水的病人常感腹胀。
3．腹泻或便秘 炎症和溃疡使肠蠕动加速，小肠分泌增加以及结肠对水份的吸收障碍而发生腹泻。
4．腹块 肠结核约2/3的病例于右下腹可扪及腹块。
（二)结核性腹膜炎
患者常有下列体征：
(1)腹壁膨隆：见于明显胀气或大量腹水者。
(2)腹壁柔韧感及压痛：
（三)全身症状
主要有全身结核中毒症状及消化道症状。
五、辅助检查
1．血液检查：血沉可显著增快，并与病情严重程度一致。
2．粪便检查：一般无脓血粪便。1/3的病人可从粪便中分离出抗酸杆菌。
3．结核抗体测定：采用酶联免疫吸咐试验进行血清或体液结核抗体测定，结核抗体阳性有助于结核感染的诊断。
4．结核菌素试验
5．基因诊断： 利用聚合酶链反应(PCR)技术可以检出极微量的结核杆菌医学检验网核酸。
6．X线检查：溃疡型结核在病变部肠段可见激惹征象；增生型肠结核主要表现为盲肠或其附近肠段充盈缺损，粘膜皱襞紊乱，肠壁增厚僵硬，肠腔狭窄等。
7．结肠镜检查：内镜下观察肠结核之特点。镜下粘膜活检行病理学检查。
8. 腹腔镜检查：腹腔镜检查及直视下活检是确诊结核性腹膜炎的最有效方法，适用于腹水型患者，粘连型患者则不宜进行，以防损伤内脏。取活组织作病理检查可证实。
9.www.med126.com 腹水检查：腹水大多为草黄色渗出液，静置后常自行凝固。可行比重、蛋白定量、白细胞计数、腹水浓缩涂片找抗酸杆菌、腹水结核菌培养、腹水中腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)活性测定等检查。
10. CT检查：可显示回盲瓣增厚、回肠末段扩张等病变。
六、诊 断
确切的诊断依靠在组织中证实有结核杆菌的存在，如抗酸染色直接查见细菌或细菌培养阳性，或有干酪坏死病灶的存在。
临床上如疑有肠结核或结核性腹膜炎，应选择上述检查以确诊。
七、鉴别诊断
与克罗恩（Crohn)、结肠癌、阿米巴性结肠炎、腹型恶性淋巴瘤、慢性阑尾炎及非特异性溃疡性结肠炎等病鉴别。
八、并发症
主要有肠梗阻、肠穿孔、艾滋病等。
九、治 疗
早期进行抗结核治疗，可促使病灶愈合，防止并发症发生。
1．一般治疗：患者应充分休息，给予营养丰富、易消化、少渣、无刺激性的饮食。
2．对症治疗：腹痛，腹泻，贫血及营养不良；
3．抗结核治疗：一般选用三联治疗方案，用药时间1年以上。如合并艾滋病感染，应采用含利福平的化疗方案。药物选用可在一线杀菌药中任选三种药物联合应用。
4．手术治疗：并发完全性肠梗阻、肠穿孔需外拉手术治疗。
十、小结
1、肠、腹膜结核的主要临床表现。
2、肠、腹膜结核的主要病理特点。
3、须鉴别的疾病及鉴别要点。
