第五章 肺结核
授课对象 临床医学本科
授课内容 第二篇 呼吸系统疾病（Respiratory diseases )第五章 肺结核
授课时数 3学时
一、目的要求
(一) 详细讲解肺结核的发生与发展、临床表现。
(二) 重点讲解肺结核诊断、分类标准和诊断要点、化学治疗的原则。
(三) 一般介绍肺结核流行病学状况、传播状况、肺结核相关疾病的状况及病理学改变。
二、教学重点
各型肺结核的临床特点及诊断。
三、教学难点
肺结核的发生与发展、诊断、治疗原则、
四、教学方法
(一)利用肺结核临床病例影像学图像进行讲授。
(二)利用电子解剖示意图显示肺结核的特点。
(三)结合不同分型肺结核病案进行讨论以及诊断分析的临床思维过程。
五、教具
电子挂图、激光笔一支。
六、教学内容和步骤及时间分配 (120分钟)
概述General Situation 5分钟
临床表现Clinical manifestations 10分钟
结核菌感染和肺结核的发生与发展 30分钟
实验室检查Accessory examination 20分钟
诊断Diagnosis10分钟
鉴别诊断differentiation 10分钟
治疗Treatment15分钟
病因与发病机制Etiology and Pathogenesis 5分钟
病理学Pathology 5分钟
流行病学Epidemiology5分钟
小结 5分钟
七、板书提纲
第二篇 呼吸系统疾病（Respiratory diseases )
第五章 肺结核
1.definition:包括结核病、肺结核 强调结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis)致的
→ comonlyencounted，chronic，infectious disease(讲述目的:掌握结核病的基本定义.)
2.history: 5000年历史：与人类历史一样ancient,infectious疾病
用两个历史事件说明:
1)Ruffer,Smith:在埃及金字塔木乃伊发现脊柱TB，新石器时代。
2)中国马王堆一号汉墓女尸:脊柱及肺结核，2100年前 (公元前193年)。
中医认为：肺痨是“传之旁人，乃至灭门”比西方1968年Villemim证明肺TB具传染性早2000多年。
3.characteristic:
(1)Generalized disease全身性疾病: Tuberculosis may involve any organ system, but thelung is the usual site of the primary lesion and principal organ involved,
Such as:：Cerebraltuberculosis；
Lymphonodic cervical tuberculosis；
Laryngeal tuberculosis；
Tuberculous pleurisy;
Tuberculoous peritonitis;
TB of intestines, kidney,liver,pulmonary
Cystitis TB;
Epididymal TB
Bone TB, Joint TB, Tuberculoderm
(强调肺结核是:最常见、传染性最强主要的传染源)
(2) Host mmunity is very important in TB :
Person whoinfected TB would not surely come on.感染不一定发病
1988年美国D.Smith教授在北京一次报告时指出：近年来认为结核菌毒力大小，实际是指侵入机体后，会引起明显的血行播散能力的大小。当强毒力结核菌株侵入机体后，会引起明显的血行播散，继之波及全身，但不一定发病，但机体免疫功能低下时才能发病。
(3)Pathological characteristic :
结核结节(Tubercle)
干酪坏死(Caseation)
空洞形成(Cavitation)
讲述目的:
通过教员对结核病总结的特点使学生对有一个整体的认识
【Clinicalmanifestations】
先以自己总结的特点引入:起病缓慢;症状轻,临床表现多样化,
缺乏特征性。
1.Symptoms
1) Systemic symptoms:
Fever：The temperatureelevation tends to occur in the late afternoon.
Night sweats
Weight loss
2) Respiratory symptoms:
(a) Cough 、 an increasingly productive cough
(b) Hemoptysis: occur occasional bloodstroking of the sputum大咯血：
钙化病灶机械损伤、
结核性支扩、
结核空洞假性动脉瘤
(c) Chest pain:
Pleuritic pain may bethe presenting complaint often without pleural fluid but somtimesushering in the appearance of an effusion.
(d) Breathlessness: often with complication.
Such as: Chronicobstructive pulmonary disease（COPD)
Spotaneouspneumothorax
Pleurisyeffusion
Miliarytuberculosis of lung
二.Physical sign : variety
视病变部位的深浅、范围、有无空洞而定
讲解中以以下几个临床病例加强学生对临床表现的认识及理解.
● 一小学生结核菌素试验强阳性,查体无异常体征, 胸片示:原发综合征;
● 我科门诊常见的年青人以无明显诱因出现咯血而就诊;
● 一名33岁男青年拔河后出现剧烈胸痛伴干咳，胸片：当天正常，3天后：胸腔积液
－－TB性胸膜炎
【结核菌感染和肺结核的发生与发展】
人体Koch现象：原发感染与续发感染不同，致临床特点的不同。
肺结核临床类型Clinicaltypes of pulmonary tuberculosis
(以所总结的肺结核五型各自的特点结合投影片、典型X线胸片
进行讲解)
肺结核临床类型Clinicaltypes of pulmonary tuberculosis
一、.原发型肺结核(Ⅰ型)(Primarypulmonary tuberoulosis) 原发综合征。
l 病例1：
患者男性，14岁，午后发热2周，体温最高达37.5℃，伴夜间盗汗、咳嗽、咳少许白粘痰。OT试验强阳性。
X线胸片示(显示胸片)：左肺下野内带小片状模糊阴影，左肺门淋巴结肿大、边缘光滑。在两者之间有条索状阴影，三者形成典型的哑铃状。
l 病例2
患者男性，10岁，因受凉后咳嗽、咳痰，无咯血，伴发热，体温37.8℃。
X线胸片示(显示胸片)：右侧气管旁与右肺门出均见淋巴结肿大，呈波浪状，外缘清楚。
l 病例3
患者山区农民，女性，29岁，低热、消瘦1年余，近1月间断高热，静滴大量头孢菌素无效，外院拟诊“晚期恶性肿瘤”。
X线胸部正位片：右上纵隔肿块，边界清，两肺弥漫性结节，密度不均，大小不等，右锁骨上软组织肿块。
侧位胸片：中上纵隔区密度增高，边缘不清，肺弥散性结节。
住院期间行右锁骨上窝淋巴结穿刺，抽出豆腐渣样物质(干酪样)
细菌学抗酸染色涂片：阳性。
问题？
患者的年龄特点？
临床表现的特点？
X线胸片的特点？
患者的转归？
总结：见原发性肺结核模式图。
1.发生: 初次感染结核菌（人体抵抗力降低，吸入TB菌可形成渗出病变)
2.临床特点:1)多见于儿童、青少年或边远山区、农村的成人;
2)多见于肺部通气好的部位(上叶底部、中叶和下叶上部);
3)起病隐慝,症状短暂并轻
4)X线胸片:原发综合征;
原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：2－3mm；
淋巴管炎：
肺门淋巴结肿大：体积小直径<1.5-2cm
5)转归: 原发病灶:大部分吸收、钙化,
恶化(少数)：干酪性肺炎，
全身粟粒性肺结核；
原发空洞，支气管播散；
肺门淋巴结结核、纵隔淋巴结结核
新进展：
原发后肺结核：原发结核后又有第二、第三次或无数次感染致病。
特征：发病早，干酪坏死形成空洞较多。
原因：不管有无病灶形成，机体的获得性免疫力往往不完全，但记忆细胞有记忆，有关的大单核细胞和T淋巴细胞对同类的抗原反应迅速。只要注意观察卡介苗的初种和复种的反应，可加深理解，并注意复种很少引起局部淋巴结肿大。
原发后结核，原认为是原发结核的迁延。现再燃的内源学说强调原发感染后，TB菌在体内的淋巴血行播散，许多情况可归入原发后结核。
如：成年后锁骨上下病变的出现；
事隔多年后肺内淋巴结的支气管播散病灶的形成；
除急性粟粒性肺TB和TB性脑膜炎外的其他肺外TB(多在
原发后结核，原认为是原发结核的迁延。现再燃的内源学说强调原发结核后若干年才发生。)
1998年中国结核病分类法：仍为Ⅰ型，
包括：原发综合征，胸内淋巴结结核
二、血行播散型肺结核(Ⅱ型)
(Hemotogenous pulmonary tuberculosis)
从Ⅰ型肺结核例3的X线胸片我们可观察到胸片双肺弥漫性结节，密度不均，大小不等，为亚急性血行播散型肺结核。
l 例4：
患者为来自山区的男性，13岁，高热，体温呈弛张热3周，在当地医院抗感染治疗无效，伴精神差，易出汗，纳差，体重明显下降。
X线胸片示：(见胸片示)两肺野自肺尖至肺底弥漫分布的粟粒样结节样病灶，密度均匀，大小一致。
l 例5
1名战士，21岁，复员找工作劳累后出现高热，伴昏迷7天，颈强直,入院呼吸困难明显，急诊X胸片示：两肺野呈分布均匀，密度均匀，大小均匀的细小粟粒样结节样阴影。
问题：
1、患者的年龄特点？ 2、临床表现的特点？ 3、X线胸片的特点？
(一) 急性血行播散型肺结核（Acute miliary pulmonary TB):
1.发生: 原发性肺结核发展而来,
继发于肺内或肺外结核尤于机体抵抗力低下
或结核菌量大,毒力强时
2.临床特点: 1)多见于儿童;
2)全身中毒症状重+呼吸困难;
3)常伴结核性脑膜炎
4)典型X线胸片:见模式图：两肺满布均匀粟粒状影,（大小一致，密度相等，分布均匀，直径1－3mm)边缘模糊,可融合,一般发病两周出现.
例6：患者男性，工人，33岁，3个月前无明显诱因发热，体温达38～40℃，以午后为著，伴有盗汗，无咳嗽、咳痰，以感冒治疗不见好转而来就诊。痰抗酸杆菌涂片：阳性。
X线胸片示：两肺野见粟粒样结节性病灶，两上肺野病灶明显多于中下肺野。
胸CT：两肺上野示大小不等粟粒状高密度病灶，边界清楚，其下一层面CT扫描示：两肺中下野病灶较小，呈散在分布。
例7：患者60岁，男性，反复咳嗽、咳痰，伴间断咯血1年余，咯血加重一周入院，咯血量100～200ml，伴午后发热，体温38.7℃,夜间盗汗，纤支镜检查示：双上肺支气管粘膜充血水肿明显，伴血性分泌物。纤支镜刷检：抗酸染色涂片阳性。
X线胸片示：双侧中上肺野见分布不均、大小不一、新旧不一的斑片状及点状阴影，密度不均。
问题：年龄特点？临床特点？X线胸片特点？
（二)亚急性、慢性血行播散型肺结核（Subacute and Chronic hemotogenous pulmonary TB)以模式图说明
临床特点:1)多见于成年人;
2)全身中毒症状较上者轻;
3)病情发展慢,但时好时坏;
4)典型X线胸片:”老中青三结合”:
1998年中国结核病分类法：仍为Ⅱ型，
包括：血行播散型肺结核，包括急性血行播散型肺结核，亚急性、慢性血行播散型肺结核。例8
患者，男性，23岁，城市居民，因轻度咳嗽、咳痰3周，咯血丝痰3天就诊，伴轻度午后低热及夜间盗汗。
X线胸片示：右侧中上肺野见斑片状及条索状密度不均匀阴影，以右侧肺门部病灶密度较高，边缘模糊，左上肺野可见少许散在的点片状阴影。反复痰抗酸染色涂片，3次阳性。
例9
患者男性27岁，发热、咳嗽、咳痰，痰中带血丝4个多月。3次痰检抗酸杆菌阳性，纤支镜示：双侧支气管粘膜有黄白色点状病灶，活检：可见朗罕氏细胞。
胸部正位片：右侧第5肋间以上可见斑片状及条索状密度增高影，以肺门及内中带病灶居多，左侧第3肋间以上示斑片及点状阴影，边缘尚清。
CT扫描：主动脉弓水平：右侧肺野示大小不等灶性高密度影，左侧肺野示病灶较大，CT值：42HU
问题：年龄特点？临床特点？X线胸片特点？
三、浸润型肺结核(Ⅲ型) (以模式图说明)(Infiltration pulmonary tuberculosis)
1.发生:
1)原发感染隐性菌血症者,在机体抵抗力低下时(内源性感染)
2)与开放性肺结核患者密切接触(外源性感染)
2.临床特点:
1)临床症状依病变性质、范围、机体反应性不同而不同;
2)典型X线胸片: 好发于上叶尖后段、下叶背段;
大小不等,密度不均,边缘模糊的斑片状影;
可并发干酪样肺炎、虫蚀状空洞、结核球.
什么是干酪样肺炎？结核瘤？
例10：
患者男性，68岁，两个月前自觉乏力、盗汗，偶有咳嗽、午后发热，体温在37～39℃，应用头孢菌素抗感染治疗症状无好转，咳嗽加重，体温达40℃，痰细胞学阴性，痰抗酸染色涂片：阳性。
X线胸片：右上肺野见大片状阴影，下缘清楚，密度不均；
右上肺体层像：右上肺叶病灶密度不均，可见数个大小不等的透明区，其中最大的直径2.6cm。
l 例11
患者男性，56岁，查体发现右上肺条索及球形病灶。
胸CT扫描示：右上肺呈少许纤维条索及小致密影，纵隔窗可见致密影大部分钙化。
3.转归:吸收消散、钙化、纤维硬结、净化空洞、结核球.
1998年中国结核病分类法：
此型代号：Ⅲ型，改称为：继发型肺结核，其是肺结核中的主要类型，可出现增殖病变为主，干酪病变为主，或以空洞为主等多种病理改变。为了诊治更清晰，
在继发型后加括号，其中可注明：以渗出、浸润为主分TB；
以干酪为主肺TB，(其中包括干酪性肺炎，结核瘤)；
以空洞为主的肺TB；
这样更符合发病的机理，它包括了成人肺结核的全部。
新分类法中，取消了慢纤空肺结核。
l 例12
患者男性，63岁，因反复咳嗽、咳痰10年，间断咯血在当地医院诊为肺结核，呈行间断的、不规则的抗结核治疗，此次因低热、咳嗽、咯血入院。
X线胸片：双上肺野斑片状阴影和纤维条索状阴影，右上肺示不规则
透明区，气管轻度右移，双肺门上提，肺野透明度增高，膈肌低平
l 例13
患者，男性，62岁，糖尿病12年。10年前出现咳嗽、咳痰，低热，在外院胸片诊为“肺结核”，服抗结核药物3个月治疗，症状好转，自行停药。其后咳嗽、咳痰反复发作，有时痰中带血，症状时重时轻，近3个月来自觉午后低热，乏力、咳嗽，咳大量泡沫样脓痰，近1周出现高热、咳黄脓痰伴呼吸困难。
X线胸片：左侧胸廓轻度塌陷，左侧肺野呈大片状阴影，内侧密度不均，纵隔向患侧移位，横膈上升，广泛胸膜肥厚粘连，右侧肺野普遍透明度增高，右上示斑片状、条索状密度增高影，横膈低平。
入院查体：患者嗜睡，嘴唇和甲床发绀，球结膜充血，颈静脉怒张，肝肋下3cm，肝颈回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。
动脉血气：pH7.32, PaCO275mmHg, PaO245mmHg, HCO3-38mmol/L
痰涂片抗酸杆菌：阳性。
痰培养：金黄色葡萄球菌生长。
经抗结核＋抗感染、解痉平喘等治疗，症状无明显好转。
问题：什么情况下易发生？临床特点？X线胸片特点？
四.慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型) (以模式图说明特点)
(Chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis)
1.发生:诊断不及时,治疗不当强调正规化疗
2.临床特点: 1)病程慢性经过,恶化与好转交替;
2)临床症状反复发作;
3)痰菌常阳性;
4)典型X线胸片:厚壁空洞、广泛纤维性病灶、
肺门上提、支气管播散、胸膜肥厚、代偿性肺气肿;
（98新分类法取消此型，把TB胸膜炎改为Ⅳ型)
l 例14
患者男性32岁，拔河比赛后出现呼吸困难，问病史，近1月间断有全身乏力、夜间盗汗。
X线胸片：左侧胸部自第3肋骨以下呈外高内低均匀致密阴影，左心缘及左肋膈消失。
五.结核性胸膜炎(Ⅴ型)(Tuberculouspleurisy) (留在以后的胸膜疾病叙)
1998年中国结核病分类法：在肺TB分类中是一个具有争议的问题。从解剖学上，严格说，胸膜TB不属于肺TB，而是肺外TB；但脏层胸膜与肺具有非常密切的关系，二者往往同时存在相互引发：经CT检查发现原有X线诊断为胸膜炎的某些病历在靠近胸膜的肺实质有病变，因此肺TB与TB胸膜炎有时难以绝对分开。
TB性胸膜炎处理不当，发生肺TB 的机会极大。TB性胸膜炎常是肺TB的先兆，尤其是常为TB暴发流行的征兆。
其它肺外结核：(代号：Ⅴ型)：其它肺外结核按部位及脏器命名，如：骨TB，TB性脑膜炎，肾TB，肠TB。
结核病临床分型？如何起病，各有什么临床特点？
值得提醒同学们注意的是免疫损害患者结核发病率增高与隐性菌血症有关：(以补充材料的形式发给学生自学)
【实验室检查Accessoryexamination】
(一)结核菌检查:
Sputum cxamination: Sputum smear（记：涂)，痰菌>10万条/ml
Flotation（记：集)，痰菌<1万条/ml
Cultivation（记：培养)：改良罗氏培养基培养时间缩为5～7天
animal inoculate（记：接种)
(强调痰菌确诊的依据,但阳性率不高,仅为25%-30%)
Ziehl-Neelsen法：油镜下300视野内未发现抗酸菌，(－)
100视野内发现1－2条：报菌数；
100视野内3－9条：＋
10视野内1－9条：＋＋
每视野1－9条：＋＋＋
每视野>9条：＋＋＋＋荧光法：用20倍目镜扫描计数，40倍目镜确认，全片看30视野
未发现黄绿色杆菌：－
1－9条，以Ziehl-Neelsen法复染验证。
30个视野中10－100条：＋
每视野1－10条：＋＋
每视野11－200条：＋＋＋
每视野>2005条：＋＋＋＋
意义:病灶开放性,传染性强
PCR法：40条TB菌可阳性，但假阳性率高
二、Roentgenographicexamination (Radiologic examination of the chest
(Strictlyspeaking the diagnosis of pulmonary tuberculosis cannot be made by radiographic examination. An experiencedradiologist frequently can arrive at a correct conclusion that a given seriesof shadows indicates an active lesion, and that lesion is in all probabilitytuberculous. However, X-ray methods merely localize the lesion and indicate itsprobable nature;its true nature can only be determined by correlation of theX-ray findings with the clinical findings especially with the result of sputumexamination.)
l X线胸片：
强调应用意义:早期发现、明确病灶性质、部位、范围、发展情况、治疗效果.
以下分别介绍各种病变的X线表现:
1.浸润性病灶:密度淡、云雾状、边缘模糊
2.干酪样病灶:密度较高、浓密不一
3.结核性空洞:
无壁空洞、薄壁空洞、干酪厚壁空洞、纤维厚壁空洞
4.纤维钙化的硬结病灶:斑点、条索、结节状、密度高
1～3：活动性病变； 4：非活动性病变
胸CT：微小、隐蔽病变
三、结核菌素试验(Tuberculin test)
1.Definition
2.Methods:旧结核菌素(Old tuberculin, OT)或
结素的纯衍生物(Purified protein derivation, PPD)
国际：PPD-RT23,国内：人型TB菌制PPD-C、卡介苗制BCG-PPD
提醒注意稀释度.
3.Rusult: 48～72 hours, +～+++
4.临床意义:(以投影片分别说明阳性、阴性常见的临床意义,
以肾移植病人并发肺结核而OT试验阴性来特别强调阴性并不一定说明无结核菌感染.)
1)positive test:
l mycobacterial infection: active ,inactive
l >1 TU:+++: active tuberculous infection
l <3years old: +～+++: infect recently
l 2年内结素反应<10mm→>10mm以上，并增加6mm以上：新近感染
2)negative test:
l within the primary infectiou stage:4～8week
l a state of “anergy”（loss of allergy)
may develop in a few patientwith overwhelming
tuberculosis: miliary,
meningeal,
near-terminal pulmonary tuberoulosis
l Acute febrile and exanthematous disease
（including measls andsmallpox and vaccination for these disease )--may diminish or abolishtuberculin sensitivity temporarily.
l Saxcoidosis, leukemia, lylmphomas（including Hogkinsdisese)are often associated with a state of anergy----these diseaseaffecting the lymphatic system.
l Prolonged treatment with anti-inflammatory drugs of the cortisonetype will diminish sensitivity and possibly abolish the reaction temporarily.
Conditions ofmarked debility, including malnutrition and extreme age, may affect reactivity. 四、其他检查
1.Erythrocyte sedimentation rate（ESR):
要指出并非肺结核时血沉一定增快,无特异性,结核活动时常↑,而抗结核治疗后↓,常说明治疗有效.
2.Bronchoscopy:
(强调这是近年的进展,主要在:支气管内膜结核、肺结核的诊断,与肺癌的鉴别诊断方面)
【诊断Diagnosis】
当具有下述情况时应考虑结核病的可能：
1.起病隐匿、病程迁延、抗感染治疗后无效或效差。
WHO专家委员会建议：疑似肺结核的症状咳嗽2周或3周以上，伴有咳痰、胸闷、气短、胸痛、发热、体重减轻、月经周期紊乱。
2.排菌患者的密切接触者
3.既往有浅表淋巴结结核、胸膜炎等肺外结核病史者
4.既往或近期内性红斑、疱疹性角结膜炎、结核风湿性关节炎等结核超敏感症候群者。
5.患有与结核病有关的疾病如糖尿病、矽肺、慢性酒精中毒、慢性肾功能不全、肾透析者、肾上腺皮质激素及其它免疫抑制剂使用者、AIDS病或HIV感染者。
免疫损害患者(immunocompromisedhost, ICH)
并发症：肺部并发症中75%为感染。结核性和肺结核性分支杆菌是细胞免疫缺损并发
感染的最常见病原体之一。
发生率：上海医大中山医院：肾移植肺结核患病率：3.3%,其它报告更高：
8%，远>国外0.6-1.7%ICH并发肺结核的临床特点、X线特点：
临床特点：
1. 疾病可呈暴发性经过，甚短期内使患者死亡，尸检才能确诊。原因可能为免疫抑制剂干扰、掩盖结核病症状、体征，同时患者免疫机制严重受损。
2. 半数(58.3%)以上缺乏呼吸道症状，即使有咳嗽80%为干咳；13.2%尚合并其它感染。
3. 极易血行播散：器官移植受者的肺结核中肝、脾、淋巴结受累占20-40%, 骨关节和皮肤受累占5-10%.
4. ICH结核病表现为无反应性结核，侵犯肝、脾、淋巴结等网状内皮系统，没有or很少有肺部病变。但ICH并发播散性结核侵及脑膜者甚少。
5. 并发肺结核临床表现复杂多变，病情严重，预后较差。AIDS并发结核则更奇特、凶险。
X线特点：(痰菌阳性率低，X线是诊断和疗效判断的主要手段)
1.血行播散型肺结核超过半数56%，支气管播散亦常见；
2.血行播散型肺结核中40%患者呈现散在分布、疏密不一的小结节状阴影，直径可达3-5mm，不同于通常的粟粒阴影；
3.浸润型肺结核多数呈现均匀一致的絮状和片状阴影，酷似急性细菌性肺炎，缺少一般成人肺结核的“多形态”特征性表现。
4.肺叶、段分布差异不明显，中下叶和下叶的前段等非好发部位一样常见；
伴随改变多：22%合并肺门或纵膈淋巴结肿大，17%合并胸腔积液。(反应了免疫损害、病灶增殖反应微弱、不易局限)
肺结核的诊断要紧紧抓住四个方面:
(一)肺结核的类型:共五型
(二)病变范围及空洞部位:上、中、下
(三)痰结核菌检查:(+)或(-),要记录方法:涂、集、培.
(四)活动性及转归:进展期、好转期、稳定期。
在讲述各期的标准后,以两个病例举例说明:
●25岁,男性,咯血3周就诊,胸片示:右上肺后段斑片状阴影,痰菌 阳性,进展期
●53岁男性患者,原为右上肺浸润型肺结核伴空洞形成,经抗结核治疗,空洞虽然未闭合,但痰菌转阴已13个月稳定期
以一病例引出标准的肺结核记录方式:
患者男性,36岁,新近查体发现双上肺浸润型肺结核,其中左上肺有一薄壁空洞,右上肺有一结核球,痰涂片阳性,
应记为: 上(结球)
肺结核Ⅲ型 涂(+) 进展期
上(O)
【鉴别诊断differentiation】
抓住肺结核的特征,特别是病程慢、变化小、X线的特征、及抗炎无效而抗结核治疗有效,主要的鉴别疾病是:
1.肺癌pulmonary carcimoma:
影像学、细胞学或活检、癌性标志物
2.肺炎pneumonia:特别是支原体肺炎mycoplasmosis pneumonia
www.med126.com/jianyan/;virus pneumonia, allergic pneumonia
起病特点，临床表现，病程，胸片
起病特点，临床表现，血常规，治疗反应
4.慢性支气管炎chronic bronchitis
5.支气管扩张症brochiectasis
6.其他发热疾病：
(以投影片所列的鉴别表讲述)
【Treatment】
一.抗结核化学药物治疗（化疗):
(一)治疗原则:
1.早期、联合、适量、规律全程(解释为什么)
2.药物与结核菌：
全效杀菌剂:概念、包括I、R
半效杀菌剂：概念、包括：S、Z
抑菌药：概念、
（二)化疗方法
1.常规化疗(标准化疗)与短程化疗
定义、如: 3ISP/9IP与2IRS/7IR 解释为什么.
2.间歇用药、两阶段用药：间歇化疗:(近年的进展)
两阶段：强化阶段、巩固阶段
如: 2IRS/7I2 R2 解释为什么.
3.督导用药：
（三) 抗结核药物
1.雷米封(INH)作用:杀菌
副作用:强调末梢神经炎、肝损害、精神兴奋.
2.利福平(RFP)作用:杀菌
副作用:强调肝损害.
3.吡嗪酰胺(PZA)作用:半效杀菌(偏酸环境中作用)
副作用:高尿酸血症、肝损害
4.链霉素(SM)作用:半效杀菌(偏碱环境中起作用)阻碍蛋白合成
副作用:损害第八对脑神经
5.乙胺丁醇(EMB)作用:抑菌、延缓其它药物耐药性出现
副作用:球后视神经炎
6.对氨基水杨酸钠：作用:抑菌、延缓其它药物耐药性出现
副作用：胃肠道反应
7.其它药物：
二线化疗药：丁胺卡那，卷须霉素，卡那霉素，环丝霉素，
乙硫异烟胺，对氨柳酸，
近年美国食品及药物管理局批准：
喹诺酮类药ciprofloxacin,ofloxacin
（四)化疗方案：
1.初治病例：何为初治？：
概念――：凡属下列情况之一者
(1)登记时尚未开始抗TB治疗的新发现患者；
(2)化疗未满一个月者的新发现患者。
初治方案：6个月：2RHZ/4RH,
2ERHZ/4RH or 4R2H2,
2SRHZ/4RH or 4R2H2
8个月：2SRHZ/6TH or 6EH
2SRHZ/6S2H2Z2
适用于：未经抗结核药物治疗病例：涂阳，病情重，有传染性；
涂阴，病变范围不大。
2.复治病例
概念：凡属于下列情况之一者为复治：
(1)初治失败的患者(化疗不合理，TB继发耐药)；
(2)复发患者；
(3)非连续化疗超过一个月的患者
(4)丢失追回中断治疗的涂阳患者；
(5)经过化疗的慢性执业兽医排菌患者。
复治方案： 2S(E)HRZ/4HR, 2S3H3Z3E3/6H3R3E3
（五)考核疗效的指标、失败原因及对策
1.考核指标：临床表现、胸片、痰菌、
2.化疗失败：细菌耐药、
机体免疫力低下、
用药不规范、
营养、休息不够
二.对症治疗:
（一)毒性症状：抗结核治疗有效一般1～2周可消退
肾上腺皮质激素应用原则：提醒适应症
结核性渗出性胸膜炎、
结核性脑膜炎等结核中毒症状重者.
（二)大咯血:
吸氧、镇静、体位、止血药、窒息的预防和抢救;
三.手术适应症:
1. 长期治疗，痰菌仍阳性，病变局限于一侧肺或一叶肺者。
2. 经反复治疗的厚壁空洞，始终未净化者。
3. 短期内不能控制的干酪病变者。
4. 大咯血经内科治疗不能止血者。
6. 疑肺结核并发肺癌或结核与肺癌难以区别者。
【Etiologyand Pathogenesis】
一、Mycobacteriumtuberculosis
1.Type:
人型(Human tuberclebacilli) 主要致病，
牛型(Bovine tuberclebacilli) 饮生牛奶，多为肠结核,
农牧民肺结核10.6%为牛型，
鸟型(Avian tuberclebacilli)禽可感染，人可LN、肾、皮
鼠型(Murine tuberclebacilli)人不致病，可作为卡介苗
2.形态特点(Morphology)(总结为以下特点以便于学生记忆)
(1)细长稍弯两头钝
(2)无芽胞、荚膜及鞭毛
(3)懒惰且抗酸：（TB抗酸性：其细胞壁的蜡质成分含有分枝酸)
3.生长特性:
(1)严格需氧（不易染色)(2)生长缓慢Growthretardation
人工培养基4～6周才繁殖，最快需3周才见菌落。若应用抗结核药后，则需6～8周，甚至20周才出现菌落。
原因：既往认为是菌壁的疏水性使营养物病理渗入。
新近研究：TB菌合成DNA所依赖的RNA聚合酶在结构上的异常，致使DNA链的增长率仅为增殖迅速的大肠杆菌的1/10 (3)对外界环境抵抗力强Strong externalenvironmental resistance
l 耐：阴湿地：>5M ，TB灶内：存活十几年～二十几年
l 对热抵抗差：烈日：1～2 hour
煮沸：1 minter或70％酒精接触2分钟
紫外线照：10 minter
5～12％甲酚皂（来苏)：2～12 hour――均可杀灭
4. Component of theallus
(1) Lipoid: 20%-40%; 胞壁含量最多；
hydrophobicity疏水性使之对环境的抵抗力增强
Phosphatids cause: Monocyte
Epithelioid cell --- Infiltrate __ tubercle
Lymphocyte
(2) Protein: 50%；consist of thallus and nuclein
作用：引起Allergen of allergicreaction致敏－－干酪样坏死
Monocyte、中性粒细胞(granulocyte)――Infiltrate
提纯Tuberculin
(3) Carbohydrate: 糖原(Glycogen) and(polysaccharose)多糖类
参与Antigen ofimmunoreaction――凝集反应(agglutination)
结核菌生长繁殖分组―――对药物选择有指导意义
生长繁殖 存于 致病率 传染性 存在部位 药敏
A群：旺盛， 细胞外 强 大 早期病灶内。 H>R,S(杀)
空洞壁和内，
B群：缓慢 巨噬C内(酸中) 易复发P(pH<5.5)
C群：偶繁殖(多休眠) 易复发 干酪坏死病灶内 R
D群：休眠菌少复发无药
5. Drug resistance:
不同生长速度的结核菌群组及与抗结核药物的作用
u Primary drugresistance: 28.1％
Natural drug-fastbacteria -- gene mutation
单一药物可杀灭大量敏感菌，但天然耐药菌不受影响，
每105～106条TB菌中1条对INH、SM耐药，对2药同时耐药的是每1011条中有1条。
u Secondary drugresistance: 41.1％
l Unreasonable medication in long term induced adoptationmechanism Drug-fast bacteria
在固体培养基中每ml含INH 1μg, SM 10μg或RFP 50μg能生长的TB菌分别称之。
TB菌生长、繁殖
不敏感菌不能有效控制－－－－－－－→病情发展－→传染
新近资料：
60年代：对一种药物的原发耐药1～3％
1982～1986：原发耐药8.8%
u 1991:原发耐药：13.4％, 现：初始耐药28.1％，继发耐药41.1％
l 多发耐药结核病（multiple-drug resistant tuberculosis, MDR-TB)
－－－指病人排出TB菌至少对INH、RFP耐药的结核病。
特点：治疗费用高
治愈率低：治疗有效率56％
病死率高：37％，若合并AIDS>80%, 生存时间1.5月。
85～92年间：阿根廷伴HIV：DR－TB10.8%,其中MDR－TB：15.5%
94年：DR－TB发生率55.7%,其中MDR－TB占86.2%
6. Characteristics of atypical mycobacteriosis：
非典型分忮杆菌临床特点:(根据课本简介)
1)广泛存于自然界; 2)人可发病,痰菌阳性培养中占5% 3)机体免疫力受损可致肺内或肺外感染，临床症状似TB病;
4)生物特性与TB菌不完全相同
5)对抗结核药耐药.
二、感染途径:
1)Respiratorytract:
Droplet：排菌病人平时大声谈笑、唱歌、咳嗽、打喷嚏把传染性的微滴核散播在空气中，
其颗粒<4μm可直接经气管、支气管、小支气管吸入肺泡内感染
>5-10μm可吸入支气管，进不去肺泡，经纤毛运动，咳排出。
微滴核一旦落到地面、衣物等失去传染性，细菌只有在气溶胶状态下构成传染。
正常呼吸时：病人向周围呼出的微滴核数目较少，而一次咳嗽可使具有传染性的微滴核增加到3500个＝平时大声说话5min内放出的微滴核颗粒数，一次喷嚏微粒核高达：100万个。
dust. 再生菌尘气溶胶的传染，又称再生传染性微滴核，不管理论上还是实践上，由它引起的传染是可能的，带菌痰液吐在地上或病人说话、咳嗽等排出的传染性微滴核落在地上，干燥后随土飞扬，同样可被人们经呼吸道吸入引起传染，但由于这些均在地面上受风吹日晒各种挫伤，毒力减少，即使传染发病，症状较轻微。
北京、上海、长春三市抽样调查：
肺TB病人：外出随地吐痰：45.48%，在自己家随地吐痰19.52%，只要1～2个TB菌进入肺泡，一旦抵抗力低可发病
2)Digestive tract: 强调：饮用未经消毒的带菌牛奶
吕城事件：1929～1932，德国，250名10天的新生儿服TB菌，76名1年内死亡，2/3生存，
说明：消化道对结核菌有抵抗力
3)Urogenital tract:少见 肾、淋巴结TB穿破→尿、分泌物带菌
发病概率：感染后多在近期发病，半年内发病：60%，1年80% (累计); 2年90－95%, 其余5～10%延续终生
三、人体反应性:
（一)Immunoreation and Allergic reaction
1.Immunoreaction---人体对致病菌的防御功能。
由菌体多肽、多糖复合物引起。
1) Congenital immunity (natural immunity): Nonspecific、Weakness.
2) Acquired immunity (adaptive immunity): Specific 、Strength.
过程如下：转移因子
TB菌→T lymphocyte→phagocytize―→ 趋化因子
macrophagocyte ↓ 巨细胞移动抑制因子
活性巨噬细胞, 淋巴毒素,皮肤反应因子
聚集在TB菌周围 促分裂因子、干扰素
↓ 巨细胞激活因子
epishelioid，Langhan cell（tubercle)
病变局限化
l 正常吞噬细胞有吞噬TB菌作用，但无杀灭胞内TB菌的能力。只有在相互反复作用后，吞噬TB菌的巨噬细胞将T淋巴细胞吸引在自身的周围，透过细胞膜传递抗原信息，使T细胞致敏，记忆T细胞会将信息不断传给它的后代，故能保存多年。
l Yuman指出：淋巴因子是免疫的物质基础，免疫和超敏反应可能由不同的物质所致。
l 新近实验证明：吞噬了TB菌的巨噬细胞在激活T淋巴细胞的同时，本身分泌细菌生长因子，这种物质有利于细菌生长，亦是产生超敏反应的源由。麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病、慢性疾病营养不良、糖皮质激素、免疫抑制剂大等免疫功能↓，易感染或原稳定病灶TB活动。
2.Allergic reaction：
1) Definition－－TB菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称之，属迟发型（Allergicreaction Ⅵ )
原因：与T淋巴细胞释放的炎性介质、皮肤反应因子及淋巴细胞毒素有关
2) Koch phenomenon－－机体初感染与再感染产生不同的反应的现象。由菌体的蜡质、蛋白引起。
(以自作的简化实验图制作的投影说明)
初次感染豚鼠:最初几天:无明显反应，
10-14天:局部反应:红、肿、溃疡轻，全身反应:播散、死亡.
再次感染豚鼠:2～3天局部反应:红肿，溃疡，坏死，强烈变态反应。
不久全身反应:轻,无播散及死亡，TB特异性免疫的保护。
3) Clinical case:
(a) Tuberculintest: 阴性：能否否定TB菌感染？分析可能是
未感染TB菌；初次感染TB菌4～8 week
阳性：初次感染4～8 week 问为什么？
属迟发型allergic reaction.
(b) Patient withpulmonary tuberculo
l Primary pulmonary tuberculosis:
常见小儿或偏僻山区的人,
临床表现：局部反应轻：
＋tuberculous lymphangeitis
＋hilus lymphonodic TB
全身反应重：易结核性脑膜炎cerebral TB,
急性血行播散性肺结核
问为什么？ 人体对TB菌无免疫力，TB易循淋巴管扩散
l Secondary pulmonary tuberculosis:
成人多见,
局部反应重:exudotion、caseation、cavitation
血行播散少见.
问为什么？ 因人体对TB菌有特异性免疫力
l Tuberculous rheumatism结核性风湿症
Tuberculouspolyarthritis(Tuberculous allergic arthritis)
多发性关节痛、关节炎
Tuberculouserythema nodosum
Tuberculousphlyctenular conjunctivitis and herpetic keratitis
疱疹性结角膜炎
－－多见于原发性TB感染，青年女性多见，临床表现似风湿热
为什么？－－－allergic reaction
【Pathology】
一.基本病变:
(一)渗出性病变(Exudative tuberculosis):
以多见于、组织病理反应特点来叙述.
(a) The simplest type of pulmonary tuberculosis ：
The earlyreaction to infection，Exacerbation of focus，
Tuberculosis ofserous membrane－－多为过敏反应高者
(b) Initial phase: Congestionn (hyperemia) 、Edema
Infiltration of eutrophil 、lymphocyle
Infiltration of a great deal of monocyte
(c)转归：可完全吸收。
(二)增生性病变(Hyperplastic tuberculosis):
多见于, 组织病理特点.
(a) TB菌量少、人体细胞介导免疫(cell-mediatedimmunity)优势情况
(b) Hyperplastictubercle or Hyperplastic granulation tissue
增殖性结核结节或增殖性肉芽组织－－特征性病变
Central portion: Epithelioid,Langhou cell (TB bacilli)
Peripheral portion:Lymphocyte
(c) 转归：机体免疫力增强时，可纤维化或钙化
(三)变质性病变(Degenerative tuberculosis)
多见于, 组织病理特点.
Caseous necrosisor caseification－－－ Caseation
Because the caseumhas the consistenncy of soft cheese
多见于：人体抵抗力(resistance)低下、变态反应(allergicreaction)强烈、菌量过多excessive /too much
exudotive,tubercle, tissue structure----凝固性坏死
强调三种病变并非独立的,可同时存在于一个病灶中,但常以一种为主.
二.病变的转归Ending of Tuberculosis:
介绍三种病变最终分别可致的结局:
Exudation: May healcompletely by resolution
Hyperplasia: Heal by a slight fibrosis
Caseation: Heal by a slight fibrosis
Excrete from bronchi – cavity--heal by fibrosis
Disseminate intrabronchial route
Heal by fibrosis 、encapsulation 、calcification
And scar formation
三.播散途径Disseminated ways
l Lymphohemogenous pathway
l Introbronchial route
l Local estension
l Digestive tract
【Epidemiology】
1.发病情况（Incidence):18、19世纪称为 "white plague".
It was the leadingcause of death in young people all over the would
Survey : 1979 China 1,295,083
Incidence:717/100,000; positve sputum 187/100,00 1990 全国结核病流调：
l 患病率：523/100,000 ≈active pulmonary TB: 6,000,000
其中：positive sputum patient:1,800,000=177/100,000
l 肺结核登记病人仅占已知病人的25.7％，
其中能得到化疗管理的只有17.7％，复治率高达34.8%
l 已知菌阳病人92.2%是在综合医院等医疗单位发现的，只有7.8％是就诊于结防机构而被查出的；
l 另调查2661例已治病人中，82.8％是在非结防机构接受治疗。在非结防机构和结防机构获正规治疗的病人仅分别为13.4%和55.5％。
l WHO结核部主任郑重提出：“当今形势下，结核病不可能停留于国境线上。当这一传染病还在世界一些地方广泛流行时，要在某一地区或国家消灭结核病几乎是不可能的。”
l NTP(国家结核病防治规划)：在本世纪末涂阳肺结核患病率降至70/10万。（现为134/10万)
l WHO防治规划：在2000年减少全球结核病死亡40%及发病50%
(2) 城乡特点：village>city
There are 80 % ofinfectious pulmonary TB in village in China
(3)性别特点: The male/thefemale = 1.6/1
< 25 years old : thefemale>th male
>25 years old : themal>the female
(4)年龄特点：The peak of agegroup is 65-69 years old
感染人群3个好发年龄：1岁以内，青春期，老年
2.Mortality:
1950 : one city::>200/100,000
1973-1977 全国死亡原因调查85,000,000;
TB mortality:34.93/100,000=700-800/day. 现：25万/年
>其它各种传染病的总死亡数＝每年死于传染病总人数的2倍
l 1990，结核病死亡率20.9/10万，肺结核死亡率19.3/10万。TB was theleading causes of death in young people all over the world.
Inthe world : despite great progress in its treatment and control, it remains animportant medical problem in many developing countries. There are still 4 to 10 million new cases and about 1million death each year from tuberculosis
l In the United States:
Tuberculosis mortality: 1900y: 2025/1,000,000
1982y:< 1/1,000,000
new case rate: in 1950：60/1,000,000, in 1985：9/1,000,000
3.发病趋势:
During the last few years, however, there has been littledecline and even an upsurge in 1986, in the number of new cases reported. It isto be primarily related to the association of tuberculosis with the acquired immunodeficiency syndrome(AIDS)，Organ transplantation)
目前中国结核病疫情：“三高一低”
患病率高：活动性肺TB患病率523/10万，
菌阳患病率177/10万。
涂阳患病率134/10万
死亡率高：TB病死亡率20.9/10万
肺TB死亡率19.3/10万
耐药率高：初始耐药率28.1％
继发耐药率41.1％
年递降率低：肺结核患病率年递降率为2.8％
涂阳患病率递降率3％
（由于疫情下降速度低于人口增长，虽然1990年患病率523/10万比1985年550/10万低，但推算全国患者数却由570万－→593万人)
WHO1993年4月宣告：
结核病是全球性的一个突出的问题，处于紧急状态。如不采取紧急措施，到2000年全球将有3000万人死于结核病。全人类1/3已感染结核菌，其中约510万人是HIV和结核菌双重感染，全球每年约300万人死于结核病，它是成年人死亡中最主要的传染病。不但非洲等地区的发展中国家患病率、死亡率上升，即使几十年来疫情呈持续下降趋势的许多发达国家，也出现疫情回升。而结核病又是投入有限资金可取得极高的社会效益的疾病。
l 定每年4月30日为世界结核病日
l 本世纪最后十年全世界结防工作的奋斗目标：
2000年病人发现率达70％ 已查出菌阳病人治愈率：85％我国NTP目标：涂阳肺结核患病率降致70/10万(现为134/10万)
TB spreading conditions : overcrowded
poorly ventilated house
malnutrition
poorly general mdical knowledge
小 结
重点和难点均为肺结核的发生与发展以及临床分型，每一分型所发生的年龄特点、临床特点、辅助检查均差异较大，需要在掌握和理解结核病的发病机制的基础上才能获得更好的理解，治疗原则的重点是早期、联合、适量、规律全程。
