护理学导论-授课教案:第七章　护理程序

授课题目

护理程序

授课形式

讲授

授课时间

2007年4月5、6、9、10日

授课学时

7学时

教学目的

与 要 求

一、解释下列概念：护理程序、护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价

二、说出护理诊断的种类、护理诊断与医疗诊断的区别；制定护理计划的过程；实施过程的五步骤及评价的具体操作方法

三、阐述收集资料的方法及步骤；

基本内容

第一节 护理程序的概念

护理程序的理论基础

第二节 护理评估

第三节 护理诊断

第四节 护理计划

第五节 护理实施

第六节 护理评价

重 点

难 点

重点：护理程序的概念

护理程序的五个步骤：

护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价

难点：护理诊断及护理计划

主要教学

媒 体

PPT

主 要 外

语 词 汇

Holistic  nursing

 nursing  process

有关本内容的新进展

1、  护理程序在社区护理中的运用

2、  护理程序在健康教育中运用

主要参考资料或相关网站

网站：www.jwc.fudan.edu。cn/xwzx

系、教研室

审查意见

课后体会

教学内容

时间分配和

媒体选择

第九章  护理程序

板书总设计：

1、  板书一级，二级标题内容

2、  板书重点三级标题内容

3、  根据教学目标用红色粉笔、以不同的符号分别表注需掌握、熟悉和了解的内容

4、  具体内容采用PPT

第一次课2学时

展示教学目标：

第一学时：讲授护理程序的概述、特征、相关理论

第一节  概 述

一、护理程序的概念及发展历史

(一)护理程序的概念和特征

解释护理程序的定义：

1．概念  护理程序(nursing process)是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应。护理程序同时也是一个综合、动态、决策和反馈性的思维及实践过程。

提问：确认问题和解决问题的含义是什么？

确认问题：护士评估护理对象的健康状态，确认现存的或潜在的健康问题。

解决问题：制定适合护理对象的护理计划，采取适当的护理措施以解决确认的问题。

护理程序包括护理评估，护理诊断，护理计划，护理实施对护理评价五个步骤。

护理评估(nursingassessment)：是护理程序的第一步，收集服务对象生理、心理、社

会方面的健康资料并进行整理，以发现和确认服务对象的健康问题。

护理诊断(nursingdiagnosis)：在评估基础上确定护理诊断，以描述服务对象的健康

问题。

护理计划(nursingplan)：对如何解决护理诊断涉及的健康问题作出决策，包括排列护

理诊断顺序、确定预期目标、制定护理措施和书写护理计划。

护理实施(nursingintervention)：即按照护理计划执行护理措施的活动。

护理评价(nursingevaluation)：即将服务对象对护理的反应与预期目标进行比较，根据预期目标达到与否，评定护理计划实施后的效果。必要时，应重新评估服务对象的健康状况，引入护理程序的下一个循环。

以中外临床事例说明实施护理程序的重要意义（举3个事例)

病人方面  ①以病人为中心；②病人可参与护理活动的过程。

护理人员方面

转被动为主动

能有效地利用时间和资源

能促进医护之间的合作

能突出护士这一专业角色的特点。

有利于护士明确自己的职责范围和专业标准。

2．特征  护理程序具有以下几个方面的特征：

以通俗的事例说明护理程序的特征

(1)目标性：护理程序目的是满足服务对象生理、心理、社会等方面的整体需要，帮助服务对象减轻痛苦、提高生存质量，达到最佳健康状态。

(2)个体性：护理程序的主要特征是根据服务对象的具体情况和需求设计护理活动。

(3)系统性：护理程序以系统论为理论基础，各个步骤系统而有序地进行，每一项护理活动都是系统中的一个环节，保证了护理活动的连续性。

(4)科学性：护理程序既体现了现代护理学的理论观点，也运用了其他学科的相关

理论。

(5)动态性：护理程序并非限于某特定时间，而是随着服务对象反应的变化随时进行。

(6)互动性：护理程序，需要护士与服务对象、同事、医生及其他人员密切合作。

(7)普遍性：护理程序适合在任何场所、为任何护理服务对象安排护理活动。  

(二)护理程序的发展历史

简要介绍护理程序的发展历史

1955年，赫尔(Hall)首先提出护理程序由，当时认为护理程序是一种观察、测量、收集资料及分析结果的科学工作方法。

1959年约翰逊(Johnson)、1961年奥兰多(Orlando)在《护患关系》一书中第一次使用了“护理程序”一词。

1965年威登贝克(Wieden—bach)等三名护理学者将护理程序分为三个步骤，但三人的见解各有不同，

1967年，尤拉和沃尔什(Yura&Walsh)出版了第一本权威性的教科书《护理程序》，确定护理程序包括评估、计划、实施及评价四个步骤。

1973年，盖比和拉文(Gebbie andLavin)在护理程序中又增加了护理诊断。

1977年，美国护士会(AmericanNurses’Association，ANA)规定护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤，并将其列为护理实践的标准。

二、护理程序的相关理论基础

重点讲解系统论，简要介绍信息论和控制论

(一)系统论

1．概念：  系统是由若干要素按一定的结构方式互相联系成的具有特定结构及功能的统一体。

2．特征：

结合社会生活实际对以下特征进行解释分析，也可以提问或讨论的方式学习系统的特征

①集合性：每一系统都由两个或两个以上的要素组成，单个事物或简单事物不能称为系统；

②相关性：系统与要素及要素之间相互影响，其中任何要素的变化，都会影响其他要素甚至整个系统；

③目的性：系统的活动总是朝着一定的目标前进，为了达到目标，需要系统内部各要素之间及系统与环境之间的相互作用；

④整体性：理想的系统整体功能大于各要素功能之和；

⑤层次性：任何系统都有层次，由比它更小的系统——要素组成。对某一系统来说，组成该系统的要素称为次系统，该系统所组成的更大的系统称为超系统；

⑥动态性：包括系统内部的动态变化及与环境的相互作用。系统内部需要不断变换及调整以达到最佳的功能状态。

3．系统的分类  闭合系统和开放系统。

闭合系统不与周围环境进行物质、能量和信息的交换，绝对的闭合系统并不存在，只存在相对的、暂时的闭合系统。

开放系统是指与周围环境不断进行物质、能量和信息交换的系统。

4．系统论与护理程序 

以图解释两者之间的关系

服务对象一人足由生理、心理、社会、精柙、文化组成的统一体，是一个开放系统。

护理程序作为一个开放系统，与周围环境相互作用。

(二)信息论

   信息论是研究信息的特点、性质和度量的方法，是研究信息的获取、传输、贮存、处理和交换的一般规律的科学。而护理程序是一种科学的解决问题的方法，同样是一个获取、传输、贮存、处理和交换信息的过程，在护理程序中具有非常重要的意义，是护理程序的理论基础之一。

(三)控制论

   它是研究动物和机器中控制及通信的规律，即各种开放系统的控制规律的科学。控制论可应用于任何系统，主要研究系统行为的操纵控制和反馈调节，

(五)其他理论

  人类基本需要层次论、

压力与适应理论

解决问题论等。

第二学时 讲授护理评估

第一节护理评估

重点讲解评估内容、评估步骤

  一、护理评估的概念

   护理评估(nursingassessment)是指有组织地、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。

目的：是明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。

由于与健康评估同步进行教学，用提问等方式回顾和复习评估的内容，以对本内容的加强和巩固。

  二、评估的内容和方法

  (一)评估的内容

  主要包括一般资料、生活状况及自理程度、健康检查及心理社会状况等。

  1．一般资料  包括：

①病人姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、住址等。

②此次住院的情况：主诉、现病史、人院方式、医疗诊断及目前用药情况。

③既往史、家族史、有无过敏史。

  2．生活状况及自理程度  包括：

①饮食型态；

②睡眠休息型态；

③排泄型态；

④健康感知与健康管理型态；

⑤活动与运动型态。

  3．健康检查  包括

①神经系统；

②皮肤黏膜；

③呼吸系统；

④循环系统；

⑤消化系统；

⑥性生殖系统；

⑦肌肉骨骼系统；

⑧认知感受型态。

4．心理社会方面的资料  包括：

①自我感知与自我概念型态；

②角色与关系型态；

③应对与应激耐受型态；

④价值信念型态。

(二)评估的方法

1．交谈  通过与服务对象和家属的交谈来了解服务对象的健康状况，一般可分为：①正式交谈：②非正式交谈：

2．观察 

3．体格检查

4．阅读 

  三、资料的分类

(一)按照资料的来源划分

1．主观资料  指病人对自己健康问题的体验和认识。包括病人的知觉、情感、价值、信念、态度、对个人健康状态和生活状况的感知。

2．客观资料  指检查者通过观察、会谈、体格检查和实验等方法得到或被检测出的有关病人健康状态的资料。

提问：主观资料和客观资料哪一种重要？

(二)按照资料的时间划分

1．既往资料  是指与服务对象过去健康状况有关的资料，包括既往病史、治疗史、过敏史等。

   2．现时资料  是指与服务对象现在发生疾病有关的状况。如现在的体温、脉搏、呼吸、血压、睡眠状况等。护士在收集资料时，需要将既往资料和现时资料结合起来分析。

四、资料收集的途径

  (一)服务对象

  (二)服务对象的亲属及有关人员

  (三)其他医务人员

(四)服务对象的病历和记录

  (五)医疗护理文献

五、护理评估的步骤

  护理评估的步骤包括收集资料，整理和分析资料两部分内容。

重点讲解整理和分析资料

  (一)收集资料

  (二)整理和分析资料

  1．整理资料  将资料进行整理分类的方法很多，下面介绍几种常用的方法：

 (1)按马斯洛需要层次进行整理分类：例如：

①生理需要：体温39℃，心率120次／分，呼吸32次／分，腹痛，稀便等。

②安全的需要：对医院环境不熟悉，夜间睡眠需开灯，手术前精神紧张，走路易摔倒等。

③爱与归属的需要：病人害怕孤独，希望有亲友来探望等。

④尊重与被尊重的需要：如病人说：“我现在什么事都不能干了”，“你们应该征求我的

意见”等。

⑤自我实现的需要：担心住院会影响工作、学习，有病不能实现自己的理想等。

  (2)按戈登的功能性健康型态整理分类：

①健康感知一健康管理型态：指服务对象对自己健康状态的确认，以及维持健康的方法；

②营养代谢型态：与代谢需要有关的食物、液体消耗的状况，以及局部营养供给情况。如营养、液体、组织完整性、体温调节以及生长发育等的需求；

③排泄型态：包括肠道、膀胱以及皮肤的排泄状况；

④活动一www.med126.com运动型态：指服务对象运动、活动、休闲与娱乐状况；

⑤睡眠一休息型态：指服务对象睡眠、休息以及精神放松的状况；

⑥认知—感受型态：指服务对象的认知能力及感官功能；

⑦角色—关系型态：指服务对象从事的角色任务及人际关系的互动情况；

⑧自我感受一自我概念型态：指服务对象对于自我价值与情绪状态的信念与评价；

⑨性一生殖型态：指服务对象的性态度及生殖器官功能；

⑩应对一压力耐受型态：指服务对象的压力程度、应对与调节压力的状况；⑩价值一

信念型态：指导服务对象进行选择及决策的价值观。

 (3)按NANDA的人类反应型态分类：

①交换：包括营养、排泄、呼吸、循环、体温、组织的完整性等。

②沟通：服务对象与人沟通的能力。

③关系：包括角色功能、亲子关系、社会互动能力、家庭关系、性功能及性活动等项目。

④价值：包括个人的价值观、信念、宗教信仰、人生观及精神状况。

⑤选择：包括个人及家庭应付压力的能力、寻求健康所表现的行为及遵从行为。

⑥移动：包括身体活动能力、休息、睡眠、娱乐及休闲状况，日常生活自我照顾能力，生长发育状况等。

⑦感知：包括自我概念(身体形象、自尊、自我实现、自我确认)及感觉功能(视觉、听觉、嗅觉、触觉、味觉及位置感)，有无绝望或无力感。

⑧知识：包括对健康的认知能力、学习状况及思考过程。⑨感觉：包括有无疼痛、舒适、情绪状况(焦虑、哀伤、恐惧、暴力、创伤后反应)。

  2．检查有无遗漏  将资料进行整理分类之后，应仔细检查有无遗漏，并及时补充，以保证资料的完整性及准确性。

  3．与正常值比较  收集资料的目的在于发现服务对象的健康问题。因此护士应掌握常用的正常值，将所收集到的资料与正常值进行比较，并在此基础上进行综合分析，以发现异常情况。

  4．评估危险因素  有些资料虽然目前还在正常范围，但是由于存在危险因素，若不及时采取预防措施，以后很可能会出现异常，损害服务对象的健康。因此，护士应及时收集资料评估这些危险因素。 

本次课小结：

1、  掌握护理程序的定义，并能理解护理程序是临床护理的一种科学的工作方法。

2、  了解护理程序的发展历史、及临床实施护理程序的意义。

3、  掌握护理评估的方法、步骤。

课后练习：

1、  什么是护理程序的确认问题和解决问题。

2、  护理评估时要收集患者哪些资料；收集的途径是什么？

第二次课：2学时

展示教学目标：

第一学时：讲授护理诊断的概念、发展历史及分类（重点讲分类方法和标准)

第三节  护理诊断

一、护理诊断的概念及命名意义

(一)护理诊断的概念

   护理诊断(nursing diagnosis)是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。

①护理诊断描述的是人类的健康问题或生命过程的反应，而非护理需要和护理措施。②护理诊断涉及与人的生命有关的生理、心理、社会、文化、发展和精神等各个方面的问题。

③护理诊断所描述的人类健康问题，必须在护理工作范围之内，是能够通过护理职能解决或缓解的问题。

④护理诊断所描述的人类健康问题，不仅包括已经存在的问题，还包括潜在的和可能的问题。

  (二)护理诊断的命名意义

重点解释护理诊断在中国的运用中的问题和目前状况  

  在护理工作中，使用统一命名的护理诊断具有以下意义：

  1．促进护理学科的发展

  2．有利于临床护理质量的提高 

  3．引导护理教育和研究向专业化方向发展

  4．促进护理信息管理现代化 

二、护理诊断的发展历史

  1950年由美国的麦克迈纳斯(Mchmanus)首先提出。

1953年弗吉尼亚，弗莱(VirginiaFry)认识到护理计划中应包括护理诊断这一步骤，并提出护理诊断应由具有一定资格的人去完成。

1973年，美国护土会出版的《护理实践标准》一书才将护理诊断纳入了护理程序，

1982年4月召开的第五次会议因有加拿大代表参加，而将分类小组改名为“北美护理诊断协会”(NorthAmericanNursingDiagnosisAsociation，NANDA)。NANDA每两年召开一次会议，修订和增补一系列护理诊断。

二、护理诊断的分类方法及标准

护理诊断分为现存的、潜在的、健康的和综合的几种类型。

以临床病例分析和解释护理诊断的分类（每种举2～3例)

(一)现存的护理诊断

  现存的护理诊断(actualnursingdiagnosis)是指服务对象评估时正感到的不适或存在的反应。书写时，通常将“现存的”省略。举例：“清理呼吸道无效”和“焦虑”即为现存的护理诊断。

(二)潜在的护理诊断

潜在的护理诊断(potentialnursingdiagnosis)是指服务对象目前尚未发生问题，但因为有危险因素存在，若不进行预防处理就一定会发生的问题。用“有……的危险”进行描述，举例：“有感染的危险”即为潜在的护理诊断。

(三)健康的护理诊断

健康的护理诊断(heahhynursing山agnosis)描述的是个人、家庭或社区人群具有的能进一步提高健康水平的临床判断。举例：“母乳喂养有效”。

(四)综合的护理诊断

综合的护理诊断(comprehensiVenursingdiagnosis)是指一组由某种特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。

（五)可能的护理诊断(possible nursing diagnosis)是指已有资料支持这一诊断的提出，但是目前能明确该诊断的资料尚不充分，需要进一步收集资料以确认或排除该护理诊断。

第二学时：讲授护理诊断组成部分、形成、合作性问题及与医疗诊断的区别

 三、护理诊断的组成部分

护理诊断有四个组成部分：名称、定义、诊断依据和相关因素。

以并列对照的形式对某一具体护理诊断，重点讲解其名称、诊断依据和相关因素

 (一)名称

名称(1abel)是对服务对象健康状况的概括性的描述。应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称，以有利于护士之间的交流和护理教学的规范。常用改变、受损、缺陷、无效或低效等特定描述语。例如：

排便异常：便秘：与食物中纤维素不足有关。

有皮肤完整性受损的危险；与局部组织长期受压有关。

(二)定义

定义(denni“on)是对名称的一种清晰的、正确的表达，并以此与其他诊断相鉴别。 (三)诊断依据

诊断依据(defining characteristics)是作出护理诊断的临床判断标准。诊断依据常常是病人所具有的一组症状和体征，以及有关病史，也可以是危险因素。对于潜在的护理诊断，其诊断依据则是原因本身(危险因素)。诊断依据依其在特定诊断中的重要程度分为主要依据和次要依据。  

1．主要依据是指形成某一特定诊断所应具有的一组症状和体征及有关病史，是诊断成立的必要条件。

2．次要依据  是指在形成诊断时，多数情况下会出现的症状、体征及病史，对诊断的形成起支持作用，是诊断成立的辅助条件。

(四，)相关因素

 相关因素(relatedfactors)是指造成服务对象健康状况改变或引起问题产生的情况。常见的相关因素包括以下几个方面：

1．病理生理方面的因素 

2．心理方面的因素 

3．治疗方面的因素 

4．情景方面的因素  

5．年龄因素  

四、护理诊断的形成过程

  护理诊断的形成过程包括三个步骤：

①  分析资料；

②  确认健康问题、危险因素和服务对象的需求；

③  形成护理诊断。此部分重点阐述护理诊断的陈述。

五、护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区别

  (一)合作性问题一潜在并发症

以举实例说明

  护士与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决，属于合作性问题。合作性问题需要护士承担监测职责，以及时发现服务对象身体并发症的发生和情况的变化，护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题。合作性问题的陈述方式是“潜在并发症(potentialcomplication)：XXXX”。如“潜在并发症：脑出血”。

  (二)护理诊断与医疗诊断的区别

列表对照两者的区别

  1.护理诊断与合作性问题的区别  护理诊断是护士独立采取措施能够解决的问题；合对健康问题的反应，满足服务对象独特的需要，因此，护理计划是为服务对象提供个体化护理的保障。  

六、书写护理诊断时的注意事项

每一条注意事项用一个实例加以说明

1、  所列诊断名称或问题应明确、简单易懂。

2、  一个诊断对一个具体问题

3、  护理诊断要有充分的的资料作为诊断依据。

4、  在书写护理诊断时，要避免使用易引起法律纠纷的词句。

5、  护理诊断要避免价值判断。

6、  护理诊断不是反映护理人员所遇到的困难，而是对护理对象的健康问题的描述。见书

7、  护理诊断的问题和原因两个部分的陈述均应使用护理用语而不是

医疗用语。举例见书

8、  不要将护理措施当问题，

9、  要正确陈述因果关系。

10、  护理诊断的原因部分必须准确和具体。见书

本次课小结：

1、  掌握护理护理诊断的定义和种类、护理诊断的组成部分

2、  掌握护理诊断与医疗诊断的区别；书写护理诊断时的注意事项。

3、  了解形成护理诊断的过程；

课堂练习：

1、  护理诊断分哪几类？

2、鉴别下列护理诊断的对错,如有请改正。

  1)体液不足 与发热有关

  2)营养失调 与摄入不足有关

  3)社交孤独 与气管切开术有关

  4)语言沟通障碍 与气管切开术有关

  5)有清除呼吸道无效的危险 与肺气肿有关

  6)皮肤完整性受损  与骶尾部溃疡有关

课后作业：

在已有的临床知识的前提下，查阅临床各种护理程序典型病例资料，每人至少一例，作为下次课讨论资料。

第三次课：2学时

展示教学目标：

第一学时：护理计划的过程

第四节 护理计划

一、  制定护理计划的目的及意义

简要说明目的及意义

1．有利于护士之间的沟通 

2．提供护理评价的标准。

3．增进护患关系

4．提高护士的业务水平和能力

护理计划（)是一个系统地拟订护理方法的过程，其目的是确定病人的护理重点和目标以及护士将要实施的护理措施。

二、护理计划的种类

简单介绍计划种类

1．入院护理计划  指护士经人院评估后制订的综合护理计划。

2．住院护理计划  护士根据获取的新评估资料和服务对象对护理的反应，制订较人院计划更为个体化的住院护理计划

3．出院护理计划  根据服务对象住院和出院时的评估资料，推测如何满足服务对象出院后的需要而制订。

三、护理计划的过程

护理计划包括四方面的内容：①排列护理诊断的顺序；②确定预期目标；③制订护理措施；④护理计划成文。

重点阐述排列护理诊断的顺序；确定预期目标；制订护理措施；

简要介绍护理计划成文部分。

 (一)排列护理诊断的顺序

   问题可分为首优、中优和次优：

1．首优问题  首优问题是指那些对生命威胁最大，需要立即采取行动予以解决的问题。

例如：心输出量减少、气体交换受损、清理呼吸道无效、不能维持自主呼吸、严重体液不足、组织灌流量改变等问题。

2．中优问题  中优问题是指那些虽然不直接威胁生命，但对服务对象的身心造成痛苦，严重影响服务对象健康的问题。

例如：急性疼痛、组织或皮肤完整性受损、体温过高、睡眠型态紊乱、有受伤的危险、有感染的危险、焦虑、恐惧等。

3．次优问题  次优问题是指那些个人在应对发展和生活变化时所遇到的问题，

例如：社交孤立、家庭作用改变、角色冲突、精神困扰等，这些问题虽然不如生理需要和安全需要问题迫切，但并非不重要，同样需要护士给予帮助，

  (二)排列护理诊断顺序应遵循的原则

1．按照Maslow的人类基本需要层次论进行排列

 2．注重服务对象的主观感受  即服务对象认为最为迫切的问题，如果与治疗、护理原则无冲突，可考虑优先解决。

3．关于潜在的问题  一般认为现存问题应优先解决，但有时潜在的和需协同处理的问题并非都不是首优问题，有时后者比前者更重要。

 (三)确定预期目标

预期目标也称预期结果，是指服务对象通过接受护理照顾之后，期望能够达到的健康状态或行为的改变，也是护理效果评价的标准。

1．目标的种类  根据实现目标所需的时间可分为短期目标和长期目标。

(1)短期目标：是指在较短的时间内(几天、几小时)能够达到的目标，

(2)长期目标：是指需要相对较长时间(数周、数月)才能够达到的目标。

2．目标的陈述方式  预期目标或预期结果的陈述方式为：主语+谓语+行为标准十条件状语。

列出实例，以例讲解目标陈述方式

(1)主语；是指服务对象或服务对象的一部分。服务对象在目标陈述中充当主语时，可被省略。

(2)谓语：是指主语将要完成且能被观察到的行为。

(3)行为标准：是指主语完成该行为将要达到的程度。包括时间、距离、速度、次

数等。

(4)条件状语：是指服务对象完成该行为所必须具备的条件状况，并非所有目标陈述都包括此项。

3。确定预期目标的注意事项

   (1)目标应以服务对象为中心：

   (2)目标应有明确的针对性：  

(3)目标应切实可行；

   (4)目标应具体：

   (5)目标应有时间限制：

(6)目标必须有据可依：

(7)关于潜在并发症的目标： 

(四)制订护理措施

1．护理措施的分类

重点讲护理措施的分类

  (1)独立性护理措施：是指护士运用护理知识和技能可独立完成的护理活动，即护嘱。

  (2)合作性护理措施：是指护士与其他医务人员共同合作完成的护理活动。

  (3)依赖性护理措施：是指护士执行医嘱的护理活动，

  2．制订护理措施的注意事项 

  (1)护理措施必须具有一定的理论依据：

  (2)护理措施应有针对性：

  (3)护理措施切实可行、因人而异：

  (4)护理措施应保证病人的安全：

  (5)护理措施要具体细致：

  (6)鼓励服务对象参与制订护理措施：

  (五)护理计划的书写 

 内容一般有护理诊断、预期目标、护理措施和评价四个栏目。

  标准护理计划（ 随着计算机在病历管理中的应用，护理计划也逐渐趋向计算机化)。

步骤如下：①将护理评估资料输入计算机，计算机将会显示相应的护理诊断。②选定护理诊断后，计算机即可显示与护理诊断相对应的原因、预期目标。③在预期目标后，计算机即提示可行的护理措施。④选择护理措施，制订出一份个体化的护理计划。⑤打印护理计划。

第二学时： 讲授护理实施过程；和护理评价方法 

第五节  护理实施

护理实施(nursing implementation)是将护理计划付诸实施的过程。

将实施过程贯穿一或两个临床实例有条理的讲解

一、实施的过程

(一)实施前思考

1．做什么(what)

2．谁去做(who)

(1)护士本人：

(2)其他医务人员

(3)病人及其家属：

3．怎么做(how)

4．何时做(when) 

(二)实施前准备

   1．重新评估 

   2．检查和修改护理计划 

   3．准备实施护理措施所需要的知识和技能 

   4．决定是否需要其他人员的帮助 

   5．准备服务对象及环境 

(三)实施过程

1．将所计划护理活动加以组织，任务落实。

2．执行医嘱，保持医疗和护理有机结合。

3．解答服务对象及家属的咨询问题。

4．及时评价实施的质量、效果，观察病情，处理突发急症。

5．继续收集资料，及时、准确地完成护理记录，不断补充和修正护理计划。

6．与其他医务人员保持良好关系，做好交班工作。

二、实施护理计划的常用方法  

1．操作  即护士运用各种相应的护理技巧来执行护理计划。例如输液、口腔护理。

2．管理  将护理计划的先后次序进行安排、排序，并委托其他护士、其他人员执行护理措施，使护理活动能够最大限度地发挥护土的作用，使病人最大程度的受益。

3．咨询  由护士本人或其他医务人员回答病人及其家属关于疾病和康复的问题。

4．教育  对病人及其家属进行疾病的预防、治疗、护理等方面的知识教育。

5．指导  指导病人进行自我护理或家属、辅助护士对病人的护理。

6．沟通  运用沟通技巧，评估病人的情况，并及时反映护理措施的执行情况。

7．记录  详细记录护理计划的执行情况。

    8．报告  及时向医生报告病人出现的身心反应、病情的进展情况。

三、护理实施的动态记录

   (一)护理记录的内容

内容包括：临时性治疗、护理措施，各种症状、体征，器官功能的评价，服务对象的心理状态等。效果，新的健康问题与病情变化。

   (二)护理记录的方法

常用的三种方法：

 1.以问题为中心的记录(POR)  按照主观资料(S)、客观资料(O)、评估(A)、计划(P)、干预(I)、评价(E)的格式进行记录。

S＝主观资料  病人、家属或相关人员所提供的资料。

O＝客观资料  指对病人进行客观检查获得的资料，

A＝评估  护士对所收集的主观和客观资料进行分析整理后的资料。

P＝计划  将要对病人实施的治疗和护理措施。

I＝干预  实际执行的护理措施。

E=评价  护理措施实施后，对服务效果以及对象存在问题的评价。

A(评估)  护士对所获得主、客观资料的分析和归纳

P(计划)  针对问题所制定的恰当护理措施

I(实施)  实际执行护理措施的描述

 2．要点记录表格  是强调“要点”，记录中包括资料(D)、措施(A)和反应(R)。

3．问题、干预、评价系统记录表格(PIE)  又称评估、问题、干预、评价(APIE)系统

记录表格，具体内容包括以下几部分。

  A＝评估  每班护士均在上班时对病人进行全面评估，并将评估结果记录在护理记录

中。

P=问题  罗列病人存在的问题(护理诊断)。

 I＝干预  为解决存在的问题而采取的护理措施。

 E＝评价  记录护理措施实施的结果，

系统记录表格

  APIE表格 记录内容 护理程序步骤

  A(评估)   各班护士所收集的病人的主、客观资料 评估

  P(问题)   护理诊断的名称，以及问题的预期结果注除非   诊断和预期结果

  I(干预)   为解决存在的问题而采取的护理措施   计划和实施

  E(评价)   评价病人对护理干预的反应来确定护理干预的效果 评价

在此要强调护理实施这一内容并不是课堂学习的重点，但要明确护理实施护士必备的职业素质，

护士需要具备1.丰富的专业知识，

2.熟练的操作技能

3.良好的人际沟通及计划协调能力、

4.有关爱之心。

第六节  护理评价

护理评价(nursingevaluation)是将护理后服务对象的健康状况与预期目标进行比较并做出评定和修改。

 一、护理评价的目的及意义

  1．了解服务对象对健康问题的反应

  2．验证护理效果

  3．调控护理质量 

  4．积累护理经验 

二、评价过程

  (一)建立评价标准

有以下两个方面：①确定评价阶段所需收集资料的类型；②提供判断服务对象健康资料的标准。

  (二)收集资料

  (三)评价预期目标是否实现

1.列出实施护理措施后服务对象的反应(服务对象实际行为的变化)。

2．将服务对象的反应与预期目标比较，了解目标是否实现。

预期目标实现的程度可分为三种：

①预期目标完全实现；②预期目标部分实现；③预期目标未实现。

  (四)重审护理计划 

1．在评价的基础上，对目标部分实现或未实现的原因进行分析，找出问题之所在。可

  询问的问题包括：

(1)所收集的基础资料是否欠准确?

(2)护理诊断是否正确?

(3)预期目标是否合适?

(4)护理措施是否适当?是否得到了有效落实?

(5)服务对象的态度是否积极，配合良好?

(6)病情是否已经改变或有新的问题发生?原定计划是否失去了有效性?

2．对健康问题重新估计后，作出全面决定。一般有以下四种可能：

(1)继续：问题仍然存在，目标与措施恰当，计划继续进行。

(2)停止：问题已经解决，停止采取措施。  

(3)确认或排除：对可能的问题，通过进一步的收集资料，给予确认或排除。

(4)修订：对诊断、目标、措施中不适当之处加以修改。

  三、护理质量评价

    护理评价除评价个体目标是否达到外，还应评价并改善群体护理质量。护理质量评价可确保服务对象得到高质量护理，它要求评价护理的三个方面：即结构、过程和结果。结构评价重点评价护理环境对护理质量的影响；过程评价的标准是护士运用护理程序的规范行为；结果评价的标准如同护理程序中的评价。

评价可按时间分为以下几类：

①  及时评价：护士实施护理程序的每一个步骤或每一项护理措施后，根据服务对象的反应及病情变化进行评价。

②  阶段评价：主管护士进行了一个阶段的工作之后进行的评价。如同级护士互评、护士长的定期查房等。

③  最终评价：服务对象出院、转科或死亡后的总体评价。

评价过程贯穿于护理程序的始终。

05级病例讨论实践课安排

方法：

1、 查阅一例以护理程序为工作方法的护理个案资料,结合所学护理程序的知识(五个步骤),写出学习体会（每人必做)。

要求:

（1)查阅近四年的护理杂志、网络资料;

（2)学习体会主要写从“个案资料”学到的知识；学后对护理程序工作方法的理解来阐述。

（3)2000字以上。

2、以上述作业为主题进行课堂讨论:

（1) 先由教研组老师选出20份完成较好的作业。

（2) 从中选拔6名优秀者发言（同学选拔)。

（3) 每人8分钟，教师评审打分

（4)评选出一等奖一名；二等奖两名；三等奖三名。

本章课总结:

1、强调说明护理程序的概念，理清楚思路。

2、将护理程序五步骤：护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价连贯起来，说明它们之间的联系。

3、对各节重点再次重复点明，或以提问的方式请同学说明。

概念：10′

PPT

意义：5′

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特征：5′

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历史：5′

PPT

理论：15′

PPT

定义2′

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内容：8′

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方法：5′

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分类：5′

途径：3′

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步骤：12′

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小节：5′

定义：5′

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意义：5′

PPT

历史：5′

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分类：25′

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组成：15′

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区别：10′

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注意：10′

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小节：5′

目的、意义：3′

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种类：2′

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顺序10′

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目标：15′

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措施：5′

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书写：5′

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实施过程：

10′

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记录：10′

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概念：2′

目的：3′

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过程：10′

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质量评价：

5′

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学生讲述

20′

讨论：17′

总结：3′