妇产科学-在线手术:阴道瘘修补术——输尿管阴道瘘修补术

输尿管阴道瘘修补术（repair of ureterovaginal fistula)

图1　输尿管近端插入导管

图2　粘膜下隧道

图3　导尿管拉出隧道外

图4　导尿管与输尿管支架连接

图5　输尿管末端与膀胱粘膜吻合

图6　分层缝合膀胱壁切口

图7　加固输尿管入口处

图8　膀胱瓣形成

图9　输尿管及其导管经膀胱瓣隧道拉入

图10　缝合膀胱瓣创缘

[病因]

输尿管阴道瘘多发生在妇科手术后，如全子宫切除可宫颈癌根治术。术后1～2天即出现者，多为手术直接误伤输尿管下段，术中未及时发现和处理；术后8～14天出现者，则多因手术过多游离输尿管下段，损伤其血供或术后严重盆腔感染，引起输尿管下段坏死所致。

[症状]

持续性阴道多量流液，特别是清亮液。

[适应证]

低位输尿管阴道瘘。

[麻醉方法]

同阴式膀胱阴道瘘修补术。

[手术时机]

瘘孔发生后，经积极抗感染和改善患者全身营养状态，部分输尿管阴道瘘常可在5～8周左右自动愈合。因此，一般均在8周以后才考虑行瘘孔修补术。

[术前特殊准备]

积极抗炎治疗。

[手术步骤]

输尿管阴道瘘的修补，须采用输尿管膀胱植入术。其方法有膀胱粘膜下隧道法和膀胱瓣法等。

（一)膀胱粘膜下隧道法

1.显露输尿管　开腹后，于患侧打开输尿管表面盆腹膜，在输尿管病变上方切断之，结扎远端，近端插入8号导尿管至肾盂作支架用（图1)，并将有迂曲的输尿管充分游离，使长度足以吻合。

2.粘膜下隧道　游离膀胱底后部，靠近病变输尿管侧切开膀胱，将切口延长至输尿管口后上方2～3cm处。于膀胱医.学全在线www.med126.com切口缘向膀胱颈方向作一粘膜下潜行分离，使之成隧道，长2～3cm，宽约1cm（以能通过输尿管及支架为度)。在接近原输尿管口内侧，切开膀胱粘膜（图2)。

3.输尿管植入　在退出分离粘膜钳的同时，带出一条8号导尿管，拉出人工隧道外（图3)。用丝线将此导尿管与输尿管的支架连接，并将其拉入膀胱内（图4)。将输尿管末端剪开两瓣，与膀胱粘膜用可吸收线间断缝合（图5)，除去导尿管，保留支架。

4.缝合膀胱切口　于输尿管支架游离端缝以长约10cm丝线，置于膀胱内，以便将来拔除输尿管支架用。分层缝合膀胱壁切口（图6)。输尿管入口处的外膜与膀胱壁外层间断缝合3～4针（图7)，输尿管吻合处旁置胶管引流，缝合腹壁切口。

（二)输尿管膀胱瓣吻合术

1.处理输尿管　于输尿管病变上方切断，结扎远端，近端插入输尿管导管至肾盂。

2.膀胱瓣形成　分离膀胱前壁及底部。按输尿管缺损的长度，于膀胱前壁作一梯形瓣，其基底位于底部，瓣长约5～6cm、底宽4～5cm、顶宽3～4cm（图8)。

3.膀胱瓣粘膜下隧道形成　于膀胱瓣末端中央作一粘膜下隧道，约长2～3cm、宽约1cm。将输尿管及其导管经此隧道拉入膀胱瓣内，输尿管断端与膀胱粘膜创缘行间断缝合（图9)，并用此线固定输尿管导管。吻合后输尿管应无张力。

4.缝合膀胱瓣　用可吸收缝执业药师线连续全层缝合膀胱瓣创缘，使之呈管形。再间断缝合加固肌层。输尿管入膀胱处的外膜与膀胱瓣末端作间断加固缝合（图10)。术野置胶管引流，缝合腹壁切口。

[术后处理]

1.术野引流于术后3～4天拔除。

2.停留导尿管9～12天。一旦有阻塞或脱落，应即时更换或重插尿管。输尿管支架13～15天拔除。

3.使用抗生素。

[常用见合并症及预防]

尿瘘　输尿管与膀胱壁或膀胱瓣的吻合处愈合不良，再次形成尿瘘，多为吻合后张力过大，血运不良或感染所致。输尿管膀胱吻合后，应保证无张力；吻合时注意输尿管和膀胱血供，勿过度损伤，影响血运。术后加强抗感染和保持导尿管通畅。一旦出现尿瘘，可行保守治疗，1～2个月后，常可自行愈合。