妇产科学-在线手术:腹会阴联合手术——前盆脏器切除术

前盆脏器切除术

前盆脏器切除术(exenteration of anterior peluis)

图1　广泛全宫、全阴道、全尿道切除术

图2　广泛全宫、膀胱切除术

图3　广泛全宫、全阴道、全尿道、膀胱切除术

图4　腹部切口

图5　膀胱底腹膜的切口线

1图6　游离膀胱前壁

图7　暴露尿道上段

图8　切断尿道上部

图9　全阴部切口

图10　分离尿道前壁下段

图11　术后标本

图12　膀胱瓣人工尿道

图13　缝合膀胱切口，形成人工尿道，内置蘑菇尿管

图14　腹壁皮肤尿道开口

图15　人工尿道引出皮肤造口

图16　人工尿道壁与腹外斜肌筋膜间断缝合

图17　人工尿道口缝合方法

图18　固定人工尿道口

图19　腹壁缝合后造瘘口位置

图20　切断下段输尿管（本图改剪为钳)

图21　游离输尿管表面腹膜瓣

图22　剪开乙状结肠左侧系膜根部

图23　剪开子宫直肠腹膜反折

图24　分离子宫直肠间隙

图25　切断宫骶韧带

图26　切断主韧带

图27　切断阴道

图28　缝合阴道残端

图29　选择肠段

图30　缝合回肠两端

图31　近心端双层缝合

图32　游离回肠造口

图33　输尿管与游离回肠端侧吻合

图34　游离回肠开口引出输尿管导管

图35　下腹壁人工膀胱瘘口

图36　回肠浆肌层与腹膜缝合

图37　腹外斜肌腱膜与回肠浆肌层缝合

图38　外翻缝合人工膀胱瘘口

图39　固定三条导管

图40　固定回肠代膀胱

图41　关闭腹腔

[适应证]

凡外阴、阴道、宫颈等癌瘤犯及膀胱、全尿道和全阴道，但主韧带、宫骶韧带和阴道旁未浸润达盆壁者。

[手术时机]

术前腔内放疗者，需在放疗停止后2周左右进行手术。

[术前准备]

1.应行相应的检查了解整个泌尿系统情况。

2.术前口服肠道抗生素3～5天。

[麻醉方法]

同广泛全宫加全阴道切除术。

[手术范围]

切除范围包括子宫、附件、阴道、尿道、膀胱。

根据病变范围不同，可分为以下三种术式。

1.病变犯及大部分阴道、尿道，膀胱三角区未受侵者，可行广泛全宫、全阴道、全尿道切除术+膀胱瓣代尿道腹壁尿道形成术（图1)。

2.病变犯及膀胱为主，可行广泛全宫、膀胱切除术+回肠代膀胱手术（图2)。

3.病变犯及大部分阴道、尿道、膀胱者，行广泛全宫、全阴道、全尿道、膀胱切除术+回肠代膀胱术（图3)。

一、腹式广泛全宫、全阴道、全尿道切除术加膀胱瓣代尿道腹壁移植术

[手术步骤与操作技术要点]

手术顺序：广泛全宫→全阴道、全尿道切除→膀胱瓣代尿道腹壁移植。

1.腹部切口　中下腹正中旁切口，自耻骨联合上缘，向上绕脐2～3cm（图4)。

2.广泛全宫切除　详见广泛性子宫切除术及广泛全宫加全阴道切除术。

3.暴露膀胱前壁　将子宫向后、向上牵拉，于膀胱底部剪开盆腹膜（图5)。分离腹膜达耻骨（图6)，游离膀胱前壁。

4.暴露尿道前壁中上段　于耻骨联合下，分离耻骨与膀胱、尿道间的疏松结缔组织，显露膀胱下部及尿道上部，继续在耻联下游离尿道，将尿道上、中段游离（图7)。

5.切断尿道上部　沿耻骨下缘于尿道内口处切断尿道（图8)。尿道残端行连续闭锁缝合。

6.会阴部切口　于尿道外口上方约1cm粘膜处作一弧形切口，沿前庭左、右而下达阴道外口粘膜，形成一椭圆形切口（图9)。

7.分离尿道前壁下段　沿尿道上方切口，于耻骨联合下缘分离尿道前壁周围结缔组织和尿生殖膈肌肉，深达膀胱下段的前壁，将整个尿道游离（图10)。

8.分离阴道　分离阴道后壁与侧壁，其方法与广泛全宫全阴道切除同（见广泛全宫加全阴道切除术)。此时可将手术标本由阴道切口全部取出（图11)。在腹部手术组配合下，放置两条胶管引流→凡士林纱敷贴创面→碘仿纱堵塞后全部经阴道引出固定。方法参见广泛全宫加全阴道切除术。

9.关闭盆腹膜　腹组手术与阴道手术组相配合，关闭盆腹膜。

10.膀胱瓣人工尿道形成　于膀胱前壁作一近梯形的9cm×5cm的膀胱瓣。起自膀胱颈部，基底位于膀胱底（图12)。用3-0可吸收线将膀胱壁切口行连续扣锁缝合并制成人工尿道（图13)。

11.膀胱瓣人工尿道腹壁移植　在一侧下腹皮肤切除1.5～2cm直径大小的圆形切口（图14)，再于其下的腹膜外科肌筋膜作十字形切开，将人工尿道末端引出腹外造瘘，以无张力为度（图15)。

12.固定人工尿道基底部　于膀胱造瘘口下约3～4cm处将人工尿道外膜与腹外斜肌筋膜间断怕缝合4～5针（图16)。

13.缝合人工尿道口　将人工尿道口外翻与皮肤缝合。缝合方法是从膀胱造瘘口下缘的肌层穿出一针，再全层贯穿膀胱造瘘口，与皮肤进行结扎（图17)。

14.固定人工尿道口　使膀胱造瘘口呈乳头状突起，保留缝线。在瘘口周围置小碘仿纱一圈，用原缝线结扎固定之（图18)。

15.关腹　分层缝合腹壁，右下腹为膀胱造瘘口位置（图19)。

[术后处理]

1.积极抗感染治疗。

2.注意腹壁人工尿道的尿管是否通畅及血尿情况。

3.术后1个月后可拔除蘑菇尿管。拔除后应训练自控排尿，如不能适应，可酌情重置尿管，至能自控排尿。

[术后并发症及处理]

腹壁人工尿道引流不畅　常见的原因是血块堵塞，应尽快清除，必要时更换蘑菇尿管，避免向膀胱内注水而导致膀胱壁渗漏。

余与广泛全宫加全阴道切除术同。

二、腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术

[手术步骤与操作技术要点]

手术顺序：广泛全宫、全膀胱切除→回肠代膀胱腹壁移植。

1.切口　中下腹正中切口。

2.探查　了解腹、盆腔脏器与盆壁粘连程度，以及癌灶浸润膀胱的情况。

3.剪开骨盆漏斗韧带表面盆腹膜（见图2)。

4.切断骨盆漏斗韧带　分离骨盆漏斗韧带至髂总动脉水平，高位结扎、剪断。结扎该韧带时，应显露该侧输尿管（图5)。

5.切断圆韧带　在圆韧带外1/3处切断、缝扎（图6)。

6.暴露子宫前壁与膀胱关系　剪开膀胱底表面腹膜（见5)，于耻联后推开膀胱前壁，显露膀胱下部及尿道上部（图7)，再次探查病变范围。

7.切断尿道　沿耻骨下缘切断尿道上段（图8)。

8.切断下段输尿管　游离输尿管中下段至与子宫动脉交叉的水平，在该段切断输尿管，远端结扎（图20)。

9.游离输尿管表面腹膜瓣　于输尿管断端近侧部表面盆腹膜作一长形的腹膜瓣，稍长于输尿管保留段，以减少输尿管回肠吻合时的张力（图21)。

10.处理左侧输尿管　应剪开乙状结扎左侧系膜根部（图22)，再游离左输尿管表面腹膜瓣。

11.分离子宫直肠间隙　向耻骨方向上提子宫，将直肠后压，剪开子宫直肠腹膜反折（图23)，分离阴道直肠间隙至阴道中部（图24)。

12.切断宫骶韧带　分离直肠侧窝，显露子宫骶韧带，分深、浅两层钳夹、切断。缝合残端（图25)。

13.切断主韧带　分离子宫主韧带，分2～3次钳夹、切断、缝扎残端（图26)。

14.切断阴道　阴道旁组织经切断、缝扎残端后，游离阴道达足够长度横断之，取出整块手术标本图（图27)。

15.缝合阴道残端和重建盆腹膜　阴道残端行连续扣锁缝合（图28)。重建盆腹膜。

16.选择肠段代膀胱　距回盲部10～15cm处，截取长约15～20cm一段回肠，切开其相应的肠系膜，注意保留动脉支（图29)。间断缝合切开的肠系膜，端端吻合回肠两端（图30)。游离肠段的近心端双层缝合（图31)。

17.回肠造口　将游离的回肠用1∶1000新洁而灭消毒清洗肠腔。于近心端作两个长约1cm的切口（图32)，将输尿管端口剪成斜面或皮瓣状。

18.输尿管与回肠端侧吻合　用可吸收线分别将两侧输尿管与游离回肠行端侧吻合（图33)。吻合后游离回肠浆肌层，并与输尿管外膜全层缝合5～6针。吻合前于两输尿管内分别放置输尿管导管深达肾盂，肠腔内置导尿管，三管均由游离的回肠腔内引出（图34)。

19.回肠代膀胱腹壁移植　于右下腹切除约2～3cm直径大小的圆形皮肤，在腹外斜肌腱膜做十字形切口（图35)，医.学全在线www.med126.com穿透相应的腹膜。将回肠代膀胱的远端造瘘口，连同两条输尿管导管和导尿管一并从右下腹壁造瘘口引出，引出回肠长度约5cm。于住院医师回肠基底部的浆肌层分别与腹膜（图36)和腹外斜肌腱膜间断缝合（图37)。

20.缝合人工膀胱瘘口　在回肠代膀胱末端的系膜对侧缘纵行切开约1cm，将肠管与皮缘做外翻缝合（图38)，使之形成外突于腹壁的2cm长的乳头。将两条输尿管导管和导尿管妥善固定（图39)。

21.固定回肠代膀胱　缝合两侧盆腹膜切口，将回肠代膀胱固定于盲肠外侧（图40)。

膀胱切除术后除用回肠代膀胱外，还可采用结肠代膀胱、结肠或回肠代膀胱-直肠吻合术等不同术式，应按术时的具体情况选用。

22.关腹　逐层关闭腹腔（图41)。

[术后处理]

参考腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术。

[术后并发症及处理]

参考腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术。

三、腹式广泛全宫、全阴道、全尿道、膀胱切除术加回肠代膀胱术

[手术范围]

广泛全宫、双附件、全阴道、全尿道、膀胱切除术（图3)

[手术步骤与操作技术要点]

详见广泛全宫加全阴道切除术与腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术及腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术。护理与注意事项同前。

手术顺序　腹式广泛子宫、膀胱全切除→全阴道、全尿道切除→放置胶管引流、凡士林纱布、碘仿纱→关闭腹膜→回肠或结肠代膀胱造瘘术。