第十四章 羊水量异常 第一节 羊水过多（polyhydramnios) 定义：妊娠期间羊水量超过2000ml称羊水过多。发病率0.5%-1%，合并妊娠糖尿病时发生率20%。 病因：1.孕妇患病 如糖尿病、ABO或RH血型不合、妊娠期高血压疾病、急性肝炎、孕妇严重贫血。 2.胎儿畸形 羊水过多孕妇中约18%-40%合并胎儿畸形，以中枢神经系统和消化系统畸形最为 常见。其中50%为神经管缺陷，多为无脑儿与脊柱裂。食管或小肠高位闭锁、肺发育不全时，因胎儿 不能吸入及吞咽羊水，导致羊水积聚而发生羊水过多。 3.多胎妊娠及巨大儿 4.胎盘、脐带病变 5.特发性羊水过多 诊断：1.临床表现： （1)急性羊水过多：少见，多发生在妊娠20-24周，由于羊水急速增多，数日内子宫急剧增大，并产生一系列压迫症状，孕妇出现呼吸困难，发绀，进食少，发生便秘，皮肤变薄，影响静脉汇流，孕妇行走不便。 （2)慢性羊水过多：较多见 ，多发生在妊娠晚期，腹部膨隆，宫高腹围大于同期孕周孕妇，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊时感到皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有浮沉胎动感，胎心遥远或听不清。 2.辅助检查 （1)B超检查：1.羊水最大暗区垂直深度测定（羊水池)（AFV)>7 cm；2.羊水指数（AFI))>18 cm。 （2)羊膜囊造影：了解胎儿有无消化系统畸形，慎用。 （3)甲胎蛋白（AFP)的检测。 对母婴的影响：孕妇易并发妊娠高血压疾病、早产、胎盘早剥、产后出血。胎儿易引发胎位异常，破膜时可发生脐带脱垂、胎儿窘迫及早产。 处理：主要决于胎儿有无畸形和孕妇自觉症状的严重程度。 1.孕妇自觉症状严重且无法忍受时应当治疗。 （1)胎龄<37周，穿刺放羊水； （2)前列腺素合成酶抑制剂的应用：引哚美辛 （3)病因治疗。 2.确诊合并胎儿畸形，处理原则为及时终止妊娠。 3.正常胎www.med126.com儿 （1)症状较轻时可继续妊娠，嘱患者卧床休息，低盐饮食。 （2)妊娠已足月，可行人工破膜，终止妊娠。 第二节 羊水过少（oligohydramnios) 定义：妊娠晚期羊水量少于300ml者。发病率0.4%-4%。 病因： 1.胎儿畸形：以泌尿系统畸形为主，如胎儿先天肾缺如、肾发育不良、输尿管或尿道狭窄、梗阻所致的尿少或无尿。 2.胎盘功能异常：过期妊娠、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病、胎盘退行性变等。 3.羊膜病变。 4.母亲因素。 临床表现：孕妇于胎动时感腹痛，检查见腹围、宫高比同期正常妊娠小，子宫敏感度高。若早期，胎膜可与胎体粘连，造成胎儿畸形，甚至肢体缺失。若中晚期，易引起胎儿肌肉骨骼畸形，如斜颈、曲背、手足畸形。易发生胎儿窘迫和新生儿窒息。 诊断： 1.根据孕妇的症状及宫高、腹围增长较慢的情况初步判断。 2.B型超声检查AFV<=2CM，或AFI<=8CM。 3.羊水直接测定：不能早期判断。 4.胎心电子监护仪：子宫收缩时可以出现胎心的晚期减速。 处理： 1.终止妊娠 若足月，应尽快人工破膜观察羊水的情况， 2.保守期待 妊娠未足月,排除胎儿畸形者。通过羊膜腔灌注解除脐带受压，可使胎心变异减速、胎粪排出率以及剖宫产率降低。 第十五章 胎儿发育异常及死胎 第一节 胎儿生长受限（fetal growth restriction,FGR) 定义：是指孕37周后，胎儿出生体重小于2500g；或低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正常体重的地第10百分数。发病率2.75-15.53%。 病因： 1.孕妇因素 （1)营养因素 （2)妊娠并发症与合并症 （3)其他 2.胎儿因素 生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中水平的下降可能会影响胎儿内分泌和代谢，胎儿基因或染色体异常也可伴有胎儿生长受限。 3.胎盘因素 4.脐带因素 脐带过长、脐带过细、脐带扭转、打结等。 分类及临床表现： 根据其发生时间、胎儿体重以及病因分为3类； 1.内因性均称型FGR ：原发性胎儿生长受限，在受孕时或在胚胎早期，病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其它有毒物质。 住院医师特点：体重、身长、头径相称，但均小于该孕龄正常值。外表无营养不良表现，但各器官的细胞数量均减少，脑重量轻，胎盘小。胎儿出生缺陷发生率高，围产儿病死率高，预后不良，产后新生儿多有脑神经发育障碍，伴小儿智力障碍。 2.外因性不均称型FGR：属继发性生长发育不良，胚胎发育早期正常，至孕晚期才受到影响，如合并妊娠高血压疾病、高血压、糖尿病、过期妊娠，致使胎盘功能不全。 特点：外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。细胞数量正常，但细胞体积缩小。缺氧耐受力下降，导致新生儿脑神经受损，新生儿出生以后躯体发育正常，易发生低血糖。 3.外因性均称型FGR ：为两种混合型，其病因有母儿双方的因素，多系缺乏重要生长因素如叶酸、氨基酸等。整个妊娠期间均有影响。 特点：新生儿身长、体重、头径均小于该孕龄正常值，外表有营养不良表现。细胞数量减少，体积均缩小。少有宫内缺氧，但存在代谢不良。新生的生长和智力发育常常受到影响。 诊断： 1.病史 必须胎龄准确。 2.临床指标 测量宫高、腹围、体重，推测胎儿大小。 （1)宫高、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者； （2)胎儿发育指数=宫高(cm)-3X（月份+1)，指数在-3和+3之间正常，小于-3提示可能有FGR； （3)孕晚期孕妇体重每周增加体重小于0.5kg。 3.辅助检查 （1)B型超声测量：1.头围与腹围的比值（HC/AC)：小于正常同孕周平均值的第10百分位数；2.测量胎儿双顶径：每周增长<2.0mm；或每3周增长<4.0mm，或每4周增长<6.0mm；于妊娠晚期每周增长<1.7mm；3.羊水量与胎盘成熟度：多出现羊水过少、胎盘老化的B超；4.脐动脉S/D《3为正常；5.BPS。 （2)化验检查：E3和E/C比值、胎盘生乳素、甲胎蛋白、微量元素、TORCH感染的检测。 （3)电子胎心监护。 治疗： 1.孕期治疗 （1)一般治疗：卧床休息，均衡营养、吸氧、左侧卧位。 （2)补充营养物质 （3)药物治疗：硫酸镁、丹参。 2.继续妊娠指征：宫内监护良好，胎盘功能正常，妊娠未足月，孕妇无合并症及并发症。 3.终止妊娠指征：（1)治疗后无改善，NST反应差，胎儿生物物理评分4-6分，应尽快终止妊娠；（2)有胎儿宫内缺氧表现，胎盘提前老化，胎儿停止生长3周以上；（3)妊娠合并症、并发症加重；（4)胎儿未足月，应当积极促肺成熟后再终止妊娠。 4.分娩方式选择：因对缺氧的耐受力差，胎儿胎盘储备不足，适当放宽剖宫产指征。 第二节 胎儿先天畸形 1.无脑儿，最常见，女胎比男胎多4倍，由于缺少颅盖骨，双眼突出，颈短，脑部发育极原始，脑髓暴露。 2.脊柱裂，多发生在胸腰段，孕18-20周发现，B超探及某段脊柱两行强回声的间距变宽或形成角度呈V或W形，脊柱短小、不完整、不规则弯曲，或伴有不规则的囊性膨出物。 3.脑积水，脑室内外有大量脑脊液（500-3000ml)蓄积于颅腔内，致颅缝明显变宽，颅腔体积增大，囟门显著增大，常常压迫正常脑组织。B超：颅内大部分被液性暗区占据，中线漂动，胎头周径明显大于腹周径。 4.联体儿：尽早终止妊娠。 第三节 死胎（fetal death) 定义：妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，称死胎， 病因： 1.胎盘及脐带因素 如前置胎盘、胎盘早剥、脐带帆状附着、血管前置、脐带打结等。 2.胎儿因素 如胎儿严重畸形、FGR、胎儿宫内感染、母儿血型不合、严重的遗传性疾病等。 3.孕妇因素 严重的妊娠合并症、并发症等。 临床表现： 若死亡后3周胎儿未排出，退行性变的胎盘组织释放凝血活酶进入母血循环，激活血管内凝血因子，引起DIC。 诊断： 孕妇自觉胎动消失，子宫停止增长，听不到胎心，子宫大小与停经月份不符，B超检查胎心和胎动消失。 处理 死胎一经诊断，应尽早引产。产后仔细检查胎盘、脐带及胎儿，寻找死胎发生的原因。 胎儿死亡4周尚未排出者，应做有关凝血功能的检查。 | 
