实习二 体检基本方法、一般检查及头颈部检查
一、教学目的
(一)掌握体格检查基本方法—视诊、触诊、叩诊和听诊。
（二)掌握生命体征、皮肤、淋巴结及头颈部检查方法。
（三)认识检查项目的正常状态和特征。
（四)了解全身状态及头颈部异常体征的临床意义。
二、教学要求
（一)复习课文，熟记全身基本状态、皮肤、淋巴结及头颈部的正常情况和正常值。
（二)正确使用体温计、血压计、听诊器、压舌板、手电筒等检查器具。
（三)认真观看教员的示教:主要是叩诊基本方法、生命体征等全身基本状态及头颈部检查的示范。
（四)备好工作服、听诊器,体温计、血压计、手电筒、压舌板、棉签、
软尺、直尺、标记笔等器具由教研室准备。
三、教学方法
（一)先看体格检查录相---《一般检查》、《头颈部检查》。
（二)在技能训练中心示教室观看教师的示范手法。
（三)学生两人一组，按示范要求练习本次各项体检手法。
（四)学生在分组练习时，由教师纠正其错误手法。
（五)按病历书写顺序写出本次检查记录。
四、基本教学内容
（一)体格检查基本方法:视、触、叩、听基本方法，重点练习间接叩诊方法。熟记叩诊口诀:一接四起，放平贴紧，腕指灵活，快打快起。叩诊应有适当节奏，不可过快，每一部位每次叩诊只需连续叩击2次，最多不超过3次，每次叩击后， 右手中指应迅速抬起离开板指。叩诊力度应均匀适中，以便于对比。叩诊应从容进行，不能过急或过缓，应仔细分辩音响变化，同时应注意叩诊时板指下产生的震动感觉的差异。
(二)全身状态检查
1、体温：体温有口测法、肛测法及腋测法三种测量方法，练习时用腋测法。取体温表，先检查体温表内水银柱是否已甩至36℃以下,然后把体温表放在腋窝深处紧帖皮肤,用上臂将体温表夹紧。10分钟后取出体温表，读出度数，并作记录。
2、脉搏：检查脉搏时手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放在右桡动脉近手腕处，计数1分钟脉搏搏动次数，同时还要观测脉律、血管壁的紧张度、脉搏强弱。在临床工作中，特殊情况下也可选用颈动脉、股动脉等大动脉计数脉率。
3、呼吸：观察并计算胸廓(有的也可以观察腹壁)起伏的频率，计数1分钟。
4、血压：用汞柱式或风表式血压计间接测量右上臂血压，使被检者右上肢裸露，伸直并外展约45度，肘部置于心脏同一水平(平卧位时测量点与腋中线同一水平)，袖带紧贴皮肤缚于上臂，下缘距肘窝(横纹)2 ~ 3cm；气袖中央位于肱动脉表面，袖带不宜过紧或过松，一般以能伸进1指为宜。将听诊器膜式体件置于肘窝处肱动脉上准备听诊，不宜将体件塞在袖带下。右手以均匀节奏向气袖内注气，待动脉搏动消失，再升高20~30mmHg(2.6-4.OkPa)。然后缓缓放气，使水银柱(或指计)缓慢下降，以每秒2mm的速度为宜。两眼注视水银柱平面或指针，根据Korotkoff 5期法，听到的第一个搏动声(第1期)为收缩压，水银柱或指针继续下降至声音突然变低沉直至消失，声音消失时(第5期)所示压力值为舒张压。使水银柱或指针降到零，用同样的方法再测量一次，取其低值为血压值。解下袖带，整理好血压计。
5、其他状况检查：包括性别、年龄、发育、营养、体型、面容与表情、体位姿势、步态等，为学员自学内容，有疑问者可向教员提问。
（三)皮肤检查
1、颜色:观察面部及全身皮肤，是否有苍白、发红、发绀、黄染、色
素沉着、色素脱失等改变。
2、湿度：触摸被检者上臂内侧肘上3 ~ 4cm处皮肤，感觉湿度情况。
3、弹性：检查者以左手握住病人右腕，将其上臂轻度外展，右手拇指与食指捏起病人上臂内侧肘上3~4cm处皮肤，片刻后松手，观察皮肤皱折平复的情况。正常人松手后皮肤皱折迅速平复，称为皮肤弹性正常；如皱折平复缓慢，则称为皮肤弹性减弱。
4、皮疹:在观察皮肤颜色的同时，应注意有无皮疹
5、水肿:对轻度凹陷性水肿可通过检查眼睑和胫前或踝部皮下组织得知。检查眼睑时，以拇指和示指提起上眼睑皮肤片刻，松开后观察是否立即平复，如平复较慢可疑有水肿。用手指按压胫前或踝部皮肤片刻，松开后如有凹陷且平复缓慢则为水肿。
6、其他检查：皮肤脱屑、皮下出血、蜘蛛痣和肝掌、皮下结节、瘢痕及毛发等内容以自学为主。
（四)淋巴结检查:要注意浅表淋巴结所在准确位置和检查的正确手法。
检查时将示、中、环指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。
1、头颈部淋巴结检查：按顺序由浅入深触诊头颈部淋巴结。用双手指紧贴耳屏前，滑动触诊耳前、耳后、乳突区淋巴结。用右手指触诊枕后淋巴结。请被检者头稍低向左侧，右手指尖触摸左颌下淋巴结；反之，左手指尖触摸右颌下淋巴结；头稍低，右手指尖触摸颏下淋巴结。然后，用双手指分别在两侧胸锁乳突肌表面及下颌角处触诊颈前淋巴结(浅组)，再沿斜方肌前缘触诊颈后淋巴结。请被检者稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部，检查锁骨上淋巴结。
2、腋窝淋巴结检查：检查腋窝淋巴结时，以手扶被检者前臂稍外展，检查者以右手触诊左侧，以左手触诊右侧。掌面贴胸壁向上达腋窝顶部滑动触诊腋尖群淋巴结，然后依次触诊腋窝后皱襞深处的肩胛下群淋巴结，内侧壁的中央群淋巴结，前壁于胸大肌下缘的胸大肌群淋巴结，最后翻手掌向外触诊腋窝外侧壁（上臂内侧)淋巴结。
3、滑车上淋巴结检查：滑车上淋巴结是指位于上臂内侧，内上髁上方3~4cm处，肱二头肌与肱三头肌之间的肌间内的一组淋巴结。正常人一般触不到，在某些疾病时则可肿大。检查右侧滑车淋巴结时，检查者右手握住病人右手腕，抬至胸前， 左手掌向上，小指抵在肱骨内上髁，无名指、中指、食指并拢在肱二头肌与肱三头肌沟中纵行、横行滑动触摸，以发现肿大之滑车上淋巴结。检查左侧时，左手握病人左手腕，右手触摸，方法同右侧检查。
4、腹股沟淋巴结：一般以右手触诊被检者双侧腹股沟韧带下方的腹股沟韧带横组淋巴结(上群)，位于大隐静脉上端沿静脉走向排列的腹股沟韧带纵组淋巴结(下群)。
5、腘窝淋巴结检查：一般以右手扶住（或托起)被检者小腿，以左手在小隐静脉与腘静脉汇合处触摸淋巴结。
触诊各组淋巴结应注意其大www.med126.com/jianyan/小、数目、硬度、压痛、活动度、与皮肤有无粘连等。
(五)头部检查
1、头发：观察头发色泽、分布、密度及脱发情况。
2、头皮：按顺序拨开头发观察头皮。
3、头颅：头围测量，以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆，再从对侧
绕回到眉间，并作记录。还要注意其外形，有无压痛和其他异常。
4、眼
⑴粗测视力：用近视力表,在33cm处测被检者近视力。
⑵眉毛及眼睑：观察眉毛分布，有无脱落，眼睑有无内翻、水肿、闭
合障碍。
⑶泪囊:嘱被检者向上看，用双手拇指轻压双眼内眦部下方，挤压泪囊，观察有无泪液或分泌物自上下泪点溢出。
⑷结膜：结膜分睑结膜、穹窿部结膜与球结膜三部分。检查上睑结膜时需翻眼睑，其要领为：嘱被检查者眼睛下视，用示指和拇指捏住上睑中外1/3交界处边缘，轻轻向前下牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘并与拇指配合将睑缘向上捻转翻转上眼睑，观察眼睑结膜和穹窿结膜，检查后提起上眼睑皮肤，同时嘱病人向上执业医师看，翻转复原。用右手翻左上眼睑，用左手翻右上眼睑，翻眼睑时动作要轻巧，柔和，以免引起被检者的痛苦和流泪。用双手拇指置于下眼睑中部，请受检者向上看，同时向下牵拉下眼睑边缘，观察下眼睑结膜、球结膜。
⑸眼球：观察眼球的外形有无突出或下陷。检查眼球运动应采取一定的“诊断性位置”（diagnostic positions)，而不是让病人眼球随意转动。病人取坐位，检查者在其对面，病人如为卧位，检查者立于右侧。检查时告知病人头勿转动，如病人头部不自主的转动时，可用左手拇指按其颏部予以限制。一般先查左眼，后查右眼。检查者伸右臂、竖食指，距受检查者眼前约30~40cm，嘱其注视。手指按以下顺序移动：水平向左→左上→左下→水平向右→右上→右下6个方向。不能将各方向连起来画圆圈。检查时注意观察眼球转动幅度、灵活性、两眼是否同步、斜视、复视等。
眼球震颤检查:嘱被检查者随检查者手指水平和垂直方向运动数次，观察眼球是否出现震颤。
⑹角膜:检查时最好用斜照光观察角膜的透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡及新生血管等。
⑺巩膜:让被检者向内下视，暴露巩膜的外上部分，观察有无黄染，如有黄染，则应注意黄疸与黄色色素性黄染及脂肪沉着的黄色斑块鉴别。
⑻虹膜:观察虹膜形态及纹理是否正常。
⑼瞳孔
①瞳孔的大小及形状：双侧瞳孔是否同圆等大（要测量瞳孔直径)。
②对光反射：取手电筒，聚光后检查对光反射。先查左侧瞳孔，手电光由外向内移动，直接照射瞳孔，并观察左瞳孔是否缩小，称为直接对光反射。移开光源后，用手隔开双眼，再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应，称间接对光反射。用同样的方法检查右侧瞳孔的直接和间接对光反射。
③集合反射：嘱被检者注视1m以外的示指，然后将示指逐渐向眼球方向移动至距眼球约5~10cm处，观察两侧眼球和瞳孔变化，正常时应双眼内聚，瞳孔缩小。
关于眼的其他功能及眼底检查，在眼科学中进行。
5、耳：检查耳廓有无畸形、结节或触痛。使被检者头部转向右侧，将左手拇指放在耳屏前向外上牵拉，右手持手电筒观察外耳道的皮肤及有无溢液,先左后右。检查乳突有无压痛。
粗测听力：嘱被检者闭目，并用手指堵塞未被检测的外耳。检查者以手表或以拇指与示指相摩擦，自1米以外逐渐移近被检耳部，直到被检者听到声音或接近耳部为止，以同法测对侧听力，并与正常人作比较。
6、鼻
⑴观察鼻外形。
⑵观察鼻中隔、鼻腔及鼻粘膜：左手拇指将鼻尖上推，借手电光观
察鼻前庭和鼻腔。查鼻通气是用手指压闭一侧鼻翼，检查另一侧的通气情况。观察鼻粘膜有无充血、肿胀、有无出血或异常分泌物。
⑶鼻窦压痛：检查顺序为额窦、筛窦、上颌窦。
额窦：检查者一手扶持被检者枕部，用另一拇指或示指分别于左右眼
眶上缘内侧，用力向后上按压，或以双手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后上按压，同时询问有无疼痛。还可用中指直接叩击额窦，询问有无疼痛。
筛窦：检查者双手置于两侧耳后，双手拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无疼痛。
上颌窦：检查者双手置于两侧耳后，双手拇指分别于左右颧部向后按压，询问有无疼痛。
7、口
⑴口唇：颜色，有无疱疹、糜烂、畸形。
⑵口腔粘膜：取手电筒和消毒压舌板，观察口腔粘膜。注意第二磨牙
对面的颊粘膜上如有针头大小的白色斑点，称为Koplik斑(麻疹粘膜斑)。
⑶牙齿：如发现牙齿有龋齿、缺齿或义齿，应按格式标明所在部位。
⑷牙龈：以压舌板轻轻压迫牙龈，注意有无肿胀、出血和溢脓。
⑸舌：请被检者伸舌，观察舌体、舌苔和伸舌运动。
⑹咽部及扁桃体：嘱病人张大口并发“啊”音，手持压舌板在舌前2/3
与后1/3交界处将舌迅速下压，借助手电光观察硬腭、软腭弓、腭垂、扁桃体及咽后壁。如扁桃体肿大则应注意分度。
⑺腮腺:检查腮腺有无肿大，腮腺开口(相当于上颌第二磨牙对面的颊粘膜上)有无分泌物溢出。
鼻咽、喉咽和喉的检查方法在耳鼻喉专科课程中练习。
(五)颈部检查
1、强直与运动：被检者仰卧，去枕，检查者用手置于被检者枕部轻轻抬高头部并屈颈及向左右转动，观察并感觉有无颈项强直及运动障碍。
2、颈部血管：被检者分别取平卧位、45度角的半卧位,观察锁骨上缘至下颌角颈静脉的充盈情况，如充盈明显、怒张或搏动，均为异常。看颈动脉有无明显搏动，听诊颈部大血管区有无杂音，先左后右。
3、甲状腺
⑴视诊：嘱被检查者作吞咽动作，观察甲状腺有无肿大，如肿大应注
意甲状腺肿大的分度及描述。
⑵触诊：甲状腺的触诊有两种方法。
位于被检者前面检查: 被检者采取坐位，也可采取仰卧位。用拇指从胸骨上切迹向上触摸甲状脉峡部，同时嘱其作吞咽动作;以一手拇指在甲状软骨处推气管向对侧，用另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后方向前推挤甲状腺，拇指在前方触诊甲状腺侧叶。
位于被检者背后检查:被检者取坐位，颈部放松，头微前屈。检查者两
手拇指分别置于颈后，两手食指、中指置于胸骨上切迹向上触摸甲状脉峡部，同时嘱其作吞咽动作;以一手示、中指在甲状软骨处推气管向对侧，用另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后方向前推挤甲状腺，示、中指在前方触诊甲状腺侧叶，先左后右。
检查时注意甲状腺大小、质地、有无结节、是否对称、有无压痛及震颤等。检查动作宜轻柔，避免由于重压引起疼痛、咳嗽、憋气。
⑶听诊：注意甲状腺有无血管杂音。
4、气管：被检者取坐位或仰卧位，检查者将示指与环指分别放在两侧
胸锁关节上，将中指置于气管上或置于气管与胸锁乳突肌之间的间隙，判断气管是否偏移。
