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| 单位及科室 | 呼吸科 | 教师姓名 | 孟莹 | 技术职务 | 讲师 | |||||
| 课程内容 | 诊断学 | 教材版本 | 人卫出版社第六版 | 授课方式 | 理论 | |||||
| 授课内容 | 第五篇第三章第一至三节,第四篇第七章第九节 | 学时 | 2 | |||||||
| 专业年级 | 03医学影像本科 | 教学日期 | 05年3月23日 | |||||||
| 主要内容(按教学大纲要求) | 肺通气功能包括肺容积、通气功能及其临床应用； 肺换气功能包括通气/血流比例及弥散功能； 小气道功能检查包括闭合气量、流量－容积曲线、频率依赖性肺顺应性检查 血气分析和酸碱平衡测定 | |||||||||
| 教学目的 与 要 求 | 掌握肺容积、肺通气功能指标的定义、临床意义。掌握肺通气功能障碍的分型及判断。了解换气功能、小气道功能检查项目的临床意义。掌握常见单纯性及双重酸碱失衡的诊断。学生学会简单的临床应用。 | |||||||||
| 重 点 难 点 | 重点：潮气量、肺活量、每分钟静息通气量、用力肺活量、肺泡通气量的定义；通气功能障碍的分型及判断；小气道功能的测定意义；呼酸并代酸或代碱的诊断 难点：小气道功能测定及判断；双重酸碱失衡的诊断； | |||||||||
| 主 要 教 学 媒 体 | 多媒体 | |||||||||
| 主 要 外 语 词 汇 | Tidal volume, inspiratory capacity, expiratory capacity, vital capacity, function residual capacity, minute ventilation, maximal voluntory ventilation, forced viwww.med126.comtal capacity, alveolar ventilation, gas distribution, ventilation/perfusion ratio, diffusion, small airway function, closing volume, flow-volume curve, freguecy dipendence of dynamic compliance, blood gas analysis | |||||||||
| 有关本课题的新进展 | PEFR variation在诊断哮喘中的应用； 小气道功能的测定 | |||||||||
| 复习思考题课堂测试题 | 1.潮气量、肺活量、功能残气量、残气量、每分钟静息通气量、用力肺活量、一秒量、一秒率、肺泡通气量、小气道的定义？ 2.如何鉴别阻塞性与限制性通气功能障碍？流速－容积曲线如何诊断小气道阻塞。 3.pH、PaCO2、PaO2、AB、SB、BE的正常值？呼酸并代酸、呼酸并代碱的诊断？ | |||||||||
| 教研室审查意见 | ||||||||||
| 备注 | ||||||||||
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| 第三章 肺功能检查 l 疾病诊断不仅依靠形态变异,更要有生理功能客观指标的支持； l 疾病治疗不仅满足于病理变化消除,更要生理功能维护与恢复。如 对小气道疾病的早期诊断、 心肺功能衰竭的抢救成功、 氧疗的合理使用、 机械呼吸机设计和临床开展， 一、通气功能检查： 提问同学：什么叫？ 潮气量、功能残气量、残气量、肺活量、 用力肺活量、一秒量、一秒率 解答： 基础肺容积(basal lung volume) (互不重叠，所列数字均为正常成年人) 1.潮气量（潮气容积)(tidal volume,TV )：400～600ml 2补吸气量或吸气储备量（补吸气容积)(inspiratory reserve volume,IRV)：1500～2000ml 3补呼气量或呼气储备量（补呼气容积)(expiratory reserve volume,EVR)：900～1200ml 4残气量或余气量（残气容积)(residual volume,RV)：1000～1500ml 基础肺容量(basal lung capacity)(基本肺容积中的两项或两项以上的联合气量) 1深吸气量(inspiratory capacity,IC)=TV+IRV ，是衡量最大通气潜力的重要指标。当胸廓,胸膜,肺组织,呼吸肌的病变 时IC减少，患者的最大通气潜力下降。 2.功能残气量(functional residual capacity,FRC)=RV+ EVR，其作用是缓冲呼吸过程中肺泡气PO2 和PCO2 的过度变化。正常人成年人:2500ml；COPD患者FRC增加,肺实质病变时其下降。 3.肺活量和时间肺活量(vital capacity,VC.and forced vital capacity,FVC)=TV+IRV+ERV。 提问：VC与FVC的区别？ l 肺活量（VC)――反映肺一次通气的最大能力,在一定的程度可作为肺通气机能的指标。 正常值：正常成人:男3500ml,女2500ml 影响因素：受身材大小、性别、年龄、体位、呼吸肌强弱影响，但呼气不限时间,不能充分反映肺通气功能的好坏。 例如:病人的肺组织弹性降低或气道狭窄,通气功能已受到损害, 但若延长呼气时间,所测得的VC却仍为正常。 l 用力肺活量（FVC)――反映一定时间内所呼出的气量。 正常值：呼气第1、2、3 秒的FVC分别为83%、96%、99%的肺活量。 FEV1占预计值％，FEV1％：80％， | 50分钟 5分钟 40分钟 |
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| 意义：FVC动态的指标,反映肺活量容量大小、 而且反映呼吸所遇到的阻力,是较好的肺通气功能的指标。 如：对于COPD患者由于气道阻力的增加，需5～6秒或更长的时间才 能呼出全部肺活量。 最大呼气中段流量(maximal midexpiratory flow curve, MMEF)： ---FVC曲线平行垂直分四等分，取中间2/4段的肺容量与其所用 的呼气时间之比。 正常值：男3.369L/S 女2.88L/S 1. 肺总量(肺容量 tota lung capacity,TLC)=VC+RC 。 正常值：成年人:男5000ml 女3500ml， 影响因素：受身材大小、性别、年龄、体位、运动锻炼影响。 (二)通气功能： 提问，什么是？每分钟静息通气量、肺泡通气量 1.肺通气量： (1)每分钟静息通气量：缩写，定义，正常值，影响因素，意义 (2)最大通气量 缩写，定义，正常值，影响因素，意义 (3)用力肺活量 FVC与VC,FEV1，FEV1%, MMEF 2.肺泡通气量：定义，计算公式，解剖无效腔(死腔气)，VD/VT， 3.气体分布：胸膜腔负压梯度差，生理性肺泡通气分布不均， 气体分布测定 每分钟静息通气量(minute ventilation,VE )=TV×f。 正常值： 平静呼吸时:TV:500ml,f:12次/分 VE =500×12=6L/M, 影响因素：受身材大小、性别、年龄、活动量影响。 异常： VE>10 L/M为过度通气，VE <3 L/M为通气不足。 最大通气量:(maximal voluntary ventilation,MVV)或 (maximum ventilatory volume,MVV)――是指被测者尽力作深快呼吸,每分钟所 能吸入或呼出的最大通气量。 正常值：一般成年人可达70～120 L/M。 意义：反映单位时间内充分发挥全部通气能力所能达到的通气量,是 估计一个人能进行多大运动量的一个生理指标。 异常：当低于其预计值的60% 时为异常。 通气储备百分比：=(MVV-VE)/MVV×100% 。 正常值： 正常:≥93%, 当<86%称为通气储备不佳。 死腔(dead space,VD) 解剖无效腔量--从上呼吸道至呼吸性细支气管以前的呼吸道内不参与 气体交换的气体容积，正常成年人：150ml。 生理无效腔量--已进入肺泡,未与血流行气体交换的肺泡气体容量， 健康人极小，故平卧时，生理死腔量≈解剖死腔量。 |
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| 病理情况:解剖死腔量变化较小，生理死腔量主要是肺泡死腔量， 常用的表示法： VD/VT=PaCO2-PECO2/PaCO2 肺泡通气量(alveolar ventilation,VA)=(TV-VD)×f 。 真正有效的气体交换。当TV=500ml,VD=150ml, 则每次吸入肺泡的新鲜空气量=350ml，若FRC=2500ml,则每次呼吸仅使肺泡内气体更新1/7左右。由此可见, TV↓or FRC↑均使肺泡气体更新率减少，而不利气体交换。 VD/VT:0.3-0.4 比值小：通气效好，比值大，通气差 由表1可看出，浅快呼吸仅增加了无效腔通气，而有效的肺泡通气量却明显减少。即：浅速呼吸通气效果<深慢呼吸通气效果 R TV VE VA R TV VE VA 16 500 8000 5600 8 1000 8000 6800 32 250 8000 3200 （三)临床应用 1.通气功能的判定： (1)肺功能不全分级 (2)通气功能障碍分型：阻塞性、限制性、混合性 2.阻塞性肺气肿的判定：RV/TLC% 平均肺泡氮浓度 3.气道阻塞的可逆性判定：通气改善率，PEFR变异率，意义 问题：2.如何鉴别阻塞性与限制性通气功能障碍？ l COPD患者：FEV1％：65％―――肺功能不全分级：显著减退 l 肺心病早期心功能代偿期，FEV1%: 38％，VC占预计值72％ ――肺功能不全分级：严重减退。混合性通气功能障碍，以阻塞为主 l 肺TB患者，FEV1%：78％，VC占预计值62％ ――限制性通气功能障碍，肺功能不全分级：显著减退。 l 反复咳嗽、咳痰8年，FEV1％：67％ RV/TLC%：56％ ――中度阻塞性肺气肿，阻塞性通气功能障碍 二、换气功能检查 (一)通气/血流比例： 正常值：0.8 生理区域性差异：胸腔负压以0.26cmH2O/cm的梯度自肺尖向下递减病理性通气/血流比例失调，测定方法：不成熟 (二)弥散功能： 定义： 影响因素：弥散量大小与弥散膜面积、厚度、膜两侧气体分压、 分子量大小及其在弥散介质中的溶解度有关。 CO吸入法 三、小气道功能检查 | 20分钟 略 略 |
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| (一)闭合气量：定义，测定原理，氮气法，氦气法， (二)流量－容积曲线：测定原理，Vmax50,Vmax25,V50/V25,曲线形态 (三)频率依赖性肺顺应性：简述原理，静态、动态 提问：什么叫小气道？ 重点讲：流量－容积曲线： ――肺活量％作横坐标，用力呼气流量(L/s)作纵坐标 测定原理：等压点学说，气道压力降解释曲线不同部位与用力的关系 Vmax50,Vmax25,V50/V25, 曲线形态： 四、血气分析和酸碱平衡测定 (一) 血液气体分析指标： 1.Hb: BBb=[HCO3-] + [Pr-] + [Hb克数×0.42] Hb↑ 1g BB↑0.42mEq/L 2.pH: pH=pH实测＋0.0147×(37℃-病人的体温) 3.PaCO2 : 40 mmHg 4.T- CO2 : 24-29mmol/L =[HCO3-]+溶解CO2＋蛋白质氨基甲酰酯+CO3＝＋H2CO3 mEq/L 24 1.2 0.17 0.03 0.0017 =[HCO3-] + PaCO2×0.003 5. AB(Actual Bicarbonate)：24mmol/L (21.4-27.3) SB(Standard Bicarbonate): 24.2mmol/L (21.5-26.9) AB＝SB＝正常：酸www.med126.com/wsj/碱内稳正常 AB＝SB < 正常：代酸(未代偿) AB＝SB > 正常：代碱(未代偿) AB>SB: 呼酸或代偿性代碱 AB<SB: 呼碱或代偿性代酸 6.BE: ＋3mmol/L 7.PaO2: 正常预期值＝104.2-(0.27×年龄) 坐位 ＝103.5-(0.42×年龄) 平卧位 8.AG(Anion Gap): =Na+-(Cl－+HCO3－)=12mmol/L + 2 SD 9.尿pH：5.0-7.0 (最大范围：4.5－8) 10.P(A-a)O2: =(PB - 47) ×FIO2- PaCO2/R - PaO2 FIO2=0.21+氧流量(升/分)×4 FIO2＝0.21时：P(A-a)O2 为<20mmHg FIO2＝1.0时： P(A-a)O2 为<50mmHg (二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析 代酸常见病因：肾衰、酮症酸中毒(饥饿、糖尿病、酒精中毒)、乳酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、水杨酸中毒、肾小管酸中毒、腹泻、肠瘘及外科引流、碳酸酐酶抑制剂。 代碱常见病因：碱性药物摄入太多、呕吐及胃吸入致H＋丢失太多、某些利尿剂(汞利尿 | 20分钟 |
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| 剂、噻嗪类)致血Cl－降低、低血钾、肾上腺皮质功能亢进、纠正呼酸时PaCO2下降过快。呼酸常见病因：呼吸中枢抑制(麻醉剂、安眠药过量)、呼吸肌麻痹(低血钾、肌肉病变、格巴综合症)、呼吸运动障碍(脊柱后凸、硬皮病、挤压伤)、肺活动受限(胸积液、气胸)、肺部疾患(COPD、重症肺炎、肺水肿)气道阻塞。 呼碱常见病因：过度通气综合症(精神紧张、焦虑)、原发性中枢神经病变(脑炎、出血、颅内手术)、水杨酸盐中毒、机械性过度通气、其它：高热、哮喘早期、甲亢、严重贫血。 (三)酸碱平衡及其判定 1.酸碱平衡的调节：同学自习(1)缓冲系统 (2)细胞内外电解质交换 (3)肺的调节 (4)肾的调节 2.常见呼吸系统疾病酸碱平衡失调的判定： (1)呼酸： 发生机制，表现特点，诊断， (2)呼碱：发生机制，表现特点，诊断， (3)呼酸并代酸：发生机制，表现特点，诊断， (4)呼酸并代碱：发生机制，表现特点，诊断， (5)呼碱并代酸：发生机制，表现特点，诊断， 根据代偿公式，代偿极限判断。 单纯性酸碱失衡代偿公式 原发失衡 原发变化 代偿反应 代偿预计公式 代偿时限 代偿极限 代酸 HCO3－↓ PaCO2↓ PaCO2=40-(24-HCO3－)×1.2±2 12～24 >12mmHg 代碱 HCO3-↑ PaCO2↑ PaCO2=40+(HCO3--24) ×0.9±5 12～24 <55 mmHg 呼酸 PaCO2↑ HCO3-↑ 急性: HCO3- =24+(PaCO2-40)×0.07±1.5 数分钟 <32 mmol/L 慢性: HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.4±3 3～5天 <45 mmol/L 呼碱 PaCO2↓ HCO3-↓ 急性: HCO3-=24-(40-PaCO2)×0.2±2.5 数分钟 >18 mmol/L 慢性: HCO3-=24-(40-PaCO2)×0.4±2.5 2～3天 >12 mmol/L 习题： 请分析下列病例，并作出诊断： 1、反复咳嗽、咳痰15年的吸烟48岁男性患者，肺功能检查示： FEV1占预计值的60％，FEV1％占预计值58％，VC占预计值75％ RV/TLC 52%, MVV占预计值60％，气速指数0.6 答：混合性通气功能障碍，以阻塞为主。肺功能不全分级：显著减退。 2、反复咳嗽、咳痰6年的吸烟男性患者，FEV1、FEV1％分别占预计值82％，Vmax50、Vmax25分别占预计值58％，VC、 RV/TLC、 MVV分别占预计值86％。 答：慢支，小气道功能减退，阻力增加。常规通气功能正常。 3、肺心病患者，出现嗜睡，动脉血气示： | 10分钟 |
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| pH 7.31 7.42±7 PaCO2 11.1 kPa (83.25mmHg) 39±7 PaO2 8.0 kPa 91±17 HCO3- 36.5 mmol/L 25±4 AB＝PaCO2×0.03 t-CO2 44.1 mmol/L =39 BE 15.3 mmol/L 0±2 O2Sat 87.1 % 94±2 请作出诊断。 提问： 疾病 pH PaCO2 PaO2 AB K＋ Na＋ Cl- AG 诊断 COPD腹泻 7.22 25 84 10 3.5 132 112 10 代酸 肺心，利尿7.50 44 36 33 3 125 76 16 代碱，呼衰Ⅰ 肺心加重 7.22 76 27 30 5.4 138 83 25 呼酸＋代酸 呼吸机后 7.6 28 65 30 4.6 144 102 13 医源性代碱 肺心，激素 利尿 7.45 70 48 43 3.5 128 78 10 呼酸＋代碱 是非题： 1、潮气量是指平静呼吸，每次进出肺内的气量。 ( ) 2、最大深呼气后残留于肺内的气量称残气量。 ( ) 3、对于慢性阻塞性肺气肿的患者，FVC＝VC。 ( ) 多选题： 1、对于怀疑阻塞性肺气肿的患者，下列肺功能指标那些项目异常最有诊断意义： A：FEV1占预计值％ B：FVC占预计值％ C：MVV占预计值％ D：RV/TLC％ E：气速指数 2、对于单侧轻度结核性胸膜炎的患者，肺功能最可能异常的指标有那些： A：FEV1 B：VC C：Vmax50 D：TLC E：气速指数 3、请对下列动脉血气作出酸碱平衡的诊断 疾病 pH PaCO2mmHg PaO2mmHg HCO3-mmol/L 哮喘发作4小时： 7.52 28 64 22 肺心病急性加重： 7.24 80 39 26 肺心，低盐食，利尿 7.50 60 50 50 |
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| 难点重点总结 (一)限制性通气功能障碍： 1.常见病因： (1)肺间质疾患：间质性肺炎、肺纤维化、矽肺、肺水肿等 (2)肺占位性病变：肺肿瘤、肺囊肿。 (4)胸壁疾患：外伤、脊柱后侧凸、脊柱炎、神经肌肉疾患。 (5)胸腔外疾患：腹膜炎、腹水。 (6)妊娠。 2. 典型肺功能改变： (1)VC、IC、TLC↓--肺扩张受限；RV↓--肺纤维性收缩； RV/TLC normol，↓，↑――肺总量↑，非气道阻力↑ (2)通气功能正常or↑。呼吸功增加至一定程度达不到耐受时↓ RR↑ (二)阻塞性通气功能障碍 1.常见病因 (1)上气道疾患：咽喉部肿瘤、水肿、感染、异物。 (3)气道和周围气道疾患：支气管炎、支气管扩张、细支气管炎、 哮喘、气管肿瘤及狭窄。 (4)肺气肿 2.典型肺功能改变： (1)通气功能↓：FVC、MVV、MMEF↓，吸入气体分布不均。 (2)RV、FRC、TLC↑。 (3)VC↓(相当数量气道完全阻塞后才出现，同时VC↓也可↑所致) 小结 第三章 肺功能检查 一、 通气功能检查： (一) 肺容积(lung volume): 基础肺容积(basal lung volume) 简述包含项 基础肺容量(basal lung capacity) 2. 肺量计测定、肺量图分析： 以图强调：潮气量、深呼气量、补呼气量、肺活量 3. 功能残气量及残气量测定： 强调RV/TLC% 的意义 (二)通气功能： 1. 肺通气量： (1)每分钟静息通气量：缩写，定义，正常值，影响因素，意义 (2)最大通气量 缩写，定义，正常值，影响因素，意义 (3)用力肺活量 FVC与VC,FEV1，FEV1%, MMEF 2.肺泡通气量：定义，计算公式，解剖无效腔(死腔气)，VD/VT， |
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| 3.气体分布：胸膜腔负压梯度差，生理性肺泡通气分布不均，气体分布测定 （三)临床应用 1.通气功能的判定： (1)肺功能不全分级 (2)通气功能障碍分型：阻塞性、限制性、混合性 2. 阻塞性肺气肿的判定 3. 气道阻塞的可逆性判定：通气改善率，PEFR变异率，意义 二、 换气功能检查 (一) 通气/血流比例：正常值，生理区域性差异， 病理性通气/血流比例失调，测定方法：不成熟 (二) 弥散功能：定义，影响因素，CO吸入法 三、小气道功能检查 (一) 闭合气量：定义，测定原理，氮气法，氦气法， (二) 流量－容积曲线：测定原理，Vmax50,Vmax25,V50/V25,曲线形态 (三) 频率依赖性肺顺应性：简述原理，静态、动态 四、血气分析和酸碱平衡测定 (一)血液气体分析指标：强调各正常值，临床意义 PaO2 SaO2 PvO2 CaO2 PaCO2 pH AB SB BB BE T-CO2 CO2-CP (二)酸碱平衡及其判定 1．酸碱平衡的调节：复习(1)缓冲系统 (2)细胞内外电解质交换 (3)肺的调节 (4)肾的调节 2.常见呼吸系统疾病酸碱平衡失调的判定： (1)呼酸： 发生机制，表现特点，诊断， (2)呼碱：发生机制，表现特点，诊断， (3)呼酸并代酸：发生机制，表现特点，诊断， (4)呼酸并代碱：发生机制，表现特点，诊断， (5)呼碱并代酸：发生机制，表现特点，诊断， 根据代偿公式，代偿极限判断。 原发失衡 原发变化 代偿反应 代偿预计公式 代偿时限 代偿极限 代酸 HCO3－↓ PaCO2↓ PaCO2=40-(24-HCO3－)×1.2±2 12～24 >12mmHg 代碱 HCO3-↑ PaCO2↑ PaCO2=40+(HCO3--24) ×0.9±5 12～24 <55 mmHg 呼酸 PaCO2↑ HCO3-↑ 急性: HCO3- =24+(PaCO2-40)×0.07±1.5 数分钟 <32 mmol/L 慢性: HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.4±3 3～5天 <45 mmol/L呼碱 PaCO2↓ HCO3-↓ 急性: HCO3-=24-(40-PaCO2)×0.2±2.5 数分钟 >18 mmol/L 慢性: HCO3-=24-(40-PaCO2)×0.4±2.5 2～3天 >12 mmol/L |
