三、机制
（一)疼痛的基本环节
各种伤害性刺激作用于机体，使特异性伤害性感受器兴奋，发放神经冲动，经由Aδ和C类神经纤维传至脊髓，终止在脊髓后角浅层(I—Ⅱ板层)和深层(Ⅳ—Ⅵ板层)的中间神经元(图19-2B)，这些神经元发出纤维经脊髓丘脑束等感觉传导通路，进一步将信息上传至丘脑和大脑的感觉中枢，产生痛觉。
伤害性刺激引起伤害性感受器去极化、产生神经冲动的机制尚不清楚。一般认为，组织受到伤害性刺激后，局部产生大量的致痛化学物质，这些物质与伤害性感受器细胞膜亡的受体结合，使伤害性感受器去极化，产生传入冲动，引起疼痛。组织受到伤害性刺激后，局部产生的致痛化学物质有三个来源：①直接从受刺激的细胞中溢出，如K+、H+、乙酰胆碱(ACh)、5—HT、ATP、腺苷等；②在受刺激的细胞内经酶促反应合成后释放，或通过血液及白细胞游走带入损伤区，如缓激肽、前列腺素E2及白三烯等。阿司匹林等非甾体抗炎药物就是通过抑制环氧化酶使前列腺素的合成减少而产生镇痛作用；③由伤害性感受器本身释放的致痛物质，如P物质等(图19-2A)。
(二)几种常见的疼痛类型及其发生机制
1.快痛和慢痛 快痛是组织受到伤害性刺激后立即产生的疼痛，其特点是产生和消失迅速，感觉清楚，定位明确，可引起逃避性反射活动。慢痛一般在伤害性刺激后约l s山现．特点是定位小太准确，持续时间较长，为强烈的烧灼痛，常常难以忍受。外伤等机械性伤害刺激时，两种疼痛可相继出现(图19—3)，而炎症时常以慢痛为主。两种疼痛的产生机制是不同的，快痛由热和机械性伤害感受器的Aδ类纤维传导，而慢痛则由多觉性伤害感受器的无髓鞘C类神经纤维传导。
2．灼性神经痛 灼性神经痛是神经受损后出现的一种持久的剧烈疼痛，具特征是患肢烧灼样剧烈疼
痛以反对热刺激的阈值降低，以指(趾)和手、脚掌最明显，偶可遍及整个肢体，，严重时轻触衣裤或轻微移动患肢即感剧痛难忍，甚至情绪激动或外界噪声均可加剧疼痛。患者有时将患肢放人冷水中以减轻疼痛；灼性神经痛的机制有以下几个方面：①运动神经冲动在受损部位偏转至感觉纤维，返回到脊髓，从而成为灼性神经痛的基础。例如，当刺激受损神经的前根时，有时可在后根记录到神经冲动；②受损神经的节后交感神经纤维与C类纤维之间由于绝缘性的破坏而形成“短路”，以致沿交感传出神经纤维持续发放的冲动通过邻近痛觉传人纤维成为痛觉传入冲动而引起灼性神经痛。灼性神经痛的患者行选择性交感神经切除术或交感补经阻断术后，可以缓解疼痛，说明交感神经参与灼性神经痛发生机制的可能性；③受损神经
再生时，只有C类纤维再生而缺乏其他感觉类型(例如触觉)的神经纤维。
3.痛觉过敏(hyperalgesia) 痛觉过敏是指原来不引起疼痛的刺激引起了疼痛，或者损伤性刺激引起的痛觉比通常情况下剧烈的—种状态，通常是神经或组织受损导致伤害性信息持续传入的结果。痛过敏可分为原发性痛过敏和继发性痛过敏。前者指痛觉过敏发生在组织损伤区内，例如在烧伤或感染情况下，痛阈值降低，使非损伤性刺激成为致痛剌激，即使衣服的摩擦有时也可能致痛。后者指痛觉过敏发生在病变组织邻近的未受损组织，有时可扩展若干距离。
(1)外周伤害性感受器的敏化 反复给予伤害性机械刺激，可使最初对机械性刺激无反应的相邻伤害性感受器出现反应，称为敏感化(sensitization)。这一机制是由轴突反射(axon reflex)介导的。损伤或炎症时伤害性感受器的敏感化，起源于损伤部位受损细胞和组织释放的多种化学物质。这些物质包括缓激肽、组胺、前列腺素、白三烯、乙酰胆碱、5—羟色胺和P物质(图19—2A)。这些物质既可以降低伤害性感受器的兴奋阈值，也可以直接激活伤害性感受器，如组胺可激活多觉性伤害感受器；缓激肽可直接活化Aδ和C类纤维末梢的伤害性感受器，并可使邻近细胞前列腺素的释放增加。
初级伤害性感受神经元可通过释放化学物质调节其外周未梢的化学环境。这些化学物质在胞体内合成，运输到外周神经终末，在此储存并在神经终末发生去极化时释放。例如，损伤能引起伤害性感觉神经末梢释放P物质利降钙素基因相关肽(CGRP)。这两种肽一方面作用于血管，造成血管舒张和通透性升高，另一方面可使组织细胞释放组织胺，降低伤害性感受器的阈值，通过这两方面的作用而引起局部的红、肿、热、痛和痛过敏。这些现象与炎症医学招聘网非常一致，故将其称为神经源性炎症(neurogenic inflammation)。非肽类P物质受体阻断剂能完全阻断这种神经源性炎症。
(2)脊髓后角神经元的过度兴奋 在严重和持续性损伤的情况下，C类纤维的重复放电使脊髓后角神纤元对传人冲动的反应性呈现进行性增加，这—现象称为“发条拧紧(wind-up)”，即中枢敏感化(central sensitization)。它是C类纤维末梢不断释放兴奋性递质谷氨酸，以及这些谷氨酸打开NMDA型谷氨酸受体门控的离子通道的结果。另外，长期的伤害性传人也可引起脊髓后角即刻早期基因(immediate early gene)，环氧化酶( cyclooxygenase)、一氧化氮合酶(nitric oxidesynthase)等的表达上调。这些变化共同导致中枢敏感化的形成。
脊髓后角神经元的生化特性和兴奋性的变化能引起自发性疼痛(spontaneous pain)。并能使疼痛的阈值降低，最有力的证据就是幻肢痛(phantomlimb paul)，即患者持续感到已被切除的肢体疼痛，肢体切除手术中，一直应用全身麻醉，以消除患者的意识和对切除肢体手术过程的记忆，但有时并不能有效地预防术后幻肢痛。这是因为在个身麻醉下脊髓仍然叫以“感受”手术过程。并形成中枢敏感化，而导致术后幻肢痛。因此，为了防止中枢敏感化和术后幻肢痛的发生，可在全身麻醉的前提下，直接在脊髓内应用一些麻醉药物或在手术部位进行局部浸润麻醉作为对全身麻醉的补充。
4．中枢性疼痛 脊髓丘脑束投射的靶细胞的损害可引起剧烈的疼痛，称为中枢性疼痛(centralpain)。脊髓丘脑束是最主要的伤害性信息传递通路，其传递的伤害性信息主要投射到丘脑外侧核群和丘脑内侧核群，这些部位的损害可产生剧烈的疼痛。例如：丘脑腹后外侧部的小范围梗死可产生丘脑综合征(thalamic syndrome or Dejerine-Roussysyndrome)，表现为患者经常会出现自发性的烧灼痛或对一些通常情况不会引起疼痛的刺激产生痛觉。此外，电刺激丘脑外侧核群会使一些慢性痛转化为强烈的疼痛。如手术中电刺激患有冠心病患者的丘脑时，唤起了患者的心绞痛感觉。患者的感觉与心绞痛非常相似，以至于麻醉师认为患者心脏病突然发作。这些现象表明长期的慢性痛使丘脑—人脑皮质环路发生了明显变化，其脑功能与正常脑产生了明显的不同。
大脑的结构和功能异常也可产生疼痛方面的异常。如大脑皮质躯体感受野的损害可使患者感受和定位急性痛的功能受损；脑岛皮层的损害产生疼痛说示不能综合征(asymbolia for painsyndrome)，患者可感受到伤害性刺激引起的疼痛，亦可区分锐痛和钝痛，但不能对疼痛表现出适当的情感和情绪反应。
5．牵涉痛(referredpain) 内脏病变时，有时患者自觉疼痛部位不在内脏而在体表某—部位，这种因内脏疾患引起体表发生疼痛或痛过敏的现象，称为牵涉痛。例如，阑尾炎早期，疼痛常发生在上腹部或脐周围；心肌缺血或梗死时，除感到心前区、胸骨后疼痛外，常感左肩、左臂内侧皮肤疼痛；胆囊炎时，常感右肩胛部疼痛。关于牵涉痛的发生，有以下两种解释：①传导内脏痛觉的神经纤维和传导体壁或皮肤的痛觉纤维都进人同—脊髓节段，进而会聚投射到脊髓后角的同一投射神纤元(图19—4)，由这一神经元继续将相关信息上传到脑，而脑有可能将来源于内脏的伤害性信息误认为是来源于躯体的相应部位，而产生躯体相应部位的牵涉痛(会聚投射学说)。招生简章内脏和皮肤传入冲动的会聚也可能发生在丘脑水平。②传导内脏痛觉的神经纤维和传导体壁或皮肤的痛觉纤维都进入同一脊髓节段，脊髓内接受这些传人冲动的二级神经元的部位也很接近。当内脏传人增加时，兴奋在脊髓内扩散，提高了邻近部位接受皮肤传入神纤元的兴奋性，从而导致皮肤轻微刺激即可引起痛觉而产生牵涉痛。
