高血脂综述
（聂斐，石亚珏，朱晨晨，侯春丽，祝兴勇，李凯，中国药科大学，210038)
摘要：
本文综述了对高血脂的定义、分类、危害、病因及治疗方法，并探讨相关的治疗新建议及当前的药物选择和未来的治疗前景。
关键词：
高血脂，动脉粥样硬化、食物治疗、他汀类药物、冠心病
。
背景材料:
高血脂是现代富贵病之一，随着生活质量提高，高蛋白、高脂饮食机会增多，加上运动量减少，血中的脂肪由于没法燃烧消耗而积聚从而导致高血脂。
在人类死亡原因中，全世界每年大约有1700万人死于心脑血管疾病，占总死亡人数的50％以上，位居第一；在人类疾病中，心脑血管病的复发率高达87％，位居第一；在人类疾病中，心脑血管疾病的致残率高达50％，位居第一，这一严峻事实已受到社会各界高度注视。科学家、医学家通过研究考证，证实造成心脑血管疾病的主要原因是高血脂症。目前我国患高血脂的人数已达到9000万人，并且平均每年以1500万人数持续增长。
何谓血脂:
血脂为血液中所含脂类物质的总称。血液中的脂类主要包括甘油三酯、胆固醇、磷脂和游离脂肪酸等。
由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质, 不能直接在血液中被转运, 同时也不能直接进入组织细胞中。它们必须与血液中的特殊蛋白质和极性类脂(如磷脂)一起组成一个亲水性的球状巨分子,才能在血液中被运输, 并进入组织细胞。这种球状巨分子复合物称作脂蛋白。
脂蛋白主要是由胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组成, 绝大多数是在肝脏和小肠组织中合成, 并主要经肝脏进行分解代谢。
位于脂蛋白中的蛋白质称为载脂蛋白(Apo), 现已发现有20余种载脂蛋白。
载脂蛋白能介导脂蛋白与细胞膜上的脂蛋白受体结合并被摄入细胞内进行分解代谢。
根据蛋白质的特性和组成的不同可分为乳糜微粒（CM),极低密度脂蛋白（VLDL), 低密度脂蛋白（LDL),高密度脂蛋白（HDL)，还可再分成若干亚类。在严重糖尿病,甲状腺机能低下及原发性Ⅲ型高脂蛋白血症等情况下,血浆可出现中等密度脂蛋白(IDL),后者是由CM向VLDL或LDL转变的中间产物。
何谓高脂血症：
高脂血症（hyperlipidemia,HLP)是指血清中胆固醇（ＴＣ)、甘油三酯（ＴＧ)和低密度脂蛋白（ＬＤＬ)过高或血清高密度脂蛋白（ＨＤＬ)过低的一种全身脂代谢异常。
临床上认为：血清中胆固醇(TC)低于5.20 mmol/L(200mg/dl)正常，高于5.72 mmol/L (220 mg/dl)异常；甘油三酯(TG)低于1.70 mmol/L(150 mg/dl)正常，高于1.70 mmol/L(150 mg/dl)异常；高密度脂蛋白胆固醇(HDL) 高于1.04mmol/L(40 mg/dl)正常，低于0.91mmol/L(35mg/dl)异常；低密度脂蛋白胆固醇(LDL)低3.12mmol/L (120mg/dl)正常，高于3.64mmol/L(140mg/dl异常。(见表1)
表1：
| 化 验 结 果 | 临床诊断 | |
| 血清胆固醇＞５.72 mmol/l (220 mg/dl) | 高胆固醇血症 | 混合型高脂血症 |
| 甘油三酯 ＞１.70 mmol/l (150 mg/dl) | 高甘油三酯血症 | |
| 高密度脂蛋白＜０.91 mmol/l (35 mg/dl) 低密度脂蛋白＞3.64 mmol/l (140 mg/dl) | 高密度脂蛋白低下 |
同时近年来研究发现，当高密度脂蛋白低下时，对动脉粥样硬化的危害并不比高胆固醇和高甘油三酯的作用小，并认为高密度脂蛋白是心脑血管疾病的一个重要保护因子。因此高密度脂蛋白低下作为脂肪代谢障碍的一个重要检查指标。
高血脂的危害：
（一)、高血脂会加大血液的粘度，危害循环系统中的微循环灌注。
体内大量的低密度脂蛋白与乳糜微粒在血液之中游离并沉积，降低血液的流速，增大血液的粘稠度，使血液中的纤维蛋白原与血小板极易粘连，形成游离栓子，使微循环的毛细血管淤滞，并降低红血球的电泳能力、变形能力。
（二)、高血脂会危害冠状动脉，形成粥样硬化。
大量脂类物质蛋白，在血浆中沉积移动，并降低血液流速，并通过氧化作用酸败后沉积在动脉血管内皮上，并长期黏附在血管壁上，损害动脉血管内皮，形成血管硬化。血脂在血管壁上沉积，逐渐形成小斑块（就是我们常说的“动脉粥样硬化”)。这些“斑块”增多、增大，逐渐堵塞血管，使血流变慢，严重时血流被中断。
动脉粥样硬化会导致
1)冠心病： 如果发生在心脏，，则冠状动脉内血流量变小、血管腔内变窄，心肌注血量减少，造成心肌缺血，导致心绞痛，形成冠心病。
2)高血压： 在人体内形成动脉粥样硬化并导致心肌功能紊乱以后，血管紧张素转换酶会大量激活，促使血管动脉痉挛，诱致肾上腺分泌升压素，导致血压升高。
3)脑中风： 人体一旦形成高血压，会使血管经常处于痉挛状态，而脑血管在硬化后内皮受损，导致破裂，形成出血性脑中风，而脑血管在栓子式血栓形成状态下淤滞，导致脑血栓和脑栓塞，就会出现脑中风；
4)如果堵塞眼底血管，将导致视力下降、失明；
5)如果发生在肾脏，就会引起肾动脉硬化，肾功能衰竭；
6)发生在下肢，会出现肢体坏死、溃烂等。
（三)、高血脂会导致肝部功能损伤
长期高血脂会导致脂肪肝，而肝动脉粥样硬化后受到损害、肝小叶损伤后，结构发生变化，而后导致肝硬化，可有肝功能损害。
（四)、高血脂会导致肌体形成大量自由基，损害人体细胞。
人体血液中如有大量脂质物质游离和沉积，会增加机体耗养量，并通过氧化作用，形成脂质过氧化自由基，游离在血浆中，侵害机体细胞，使细胞死亡、衰老，导致人体衰老，细胞功能损伤。
（五)、高血脂会导致人体PH值呈弱酸性，机体酸化。
大量脂质蛋白游离在血浆中，极易氧化酸败，使人体体液酸化，易受病毒细菌侵扰，并影响骨质钙的分解游离，导致缺钙和骨质疏松。
（六)、高血脂会导致人体产生肥胖。
血脂在人体超过正常标准，是机体内部的分泌调节系统出现了紊乱，而过多的脂肪在血液中堆积便在皮下和血管壁周围大量沉积下来，造成身体脂肪供大于求，产生肥胖。
（七)、高血脂会降低人的抵抗力，易受病毒和细菌侵害。
血脂高、血粘度增高会带来各脏器的供血供氧不足，影响免疫细胞的生成转化率，更易受细菌病毒的侵扰和危害，使身体免疫力低下，百病丛生。
高血脂的分类:
（一)根据高脂血症的发病原因，通常分为原发性和继发性高血脂症
原发性高脂血症是指脂质和脂蛋白代谢先天性缺陷（家族性)以及某些环境因素，通过各种机制所引起的。这些环境因素包括饮食和药物等。
继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病有：糖尿病、肾病综合症、肾动能衰竭、胰腺炎、肥胖症、痛风、酒精中毒等。
（二) 也可根据发生异常改变的血脂成分的不同，分为以下三种类型：
1)高胆固醇血症：正常人的血总胆固醇应低于5．2毫摩尔／升（mmol／L)，如超过5.7毫摩尔／升可诊断为高胆固醇血症, 血总胆固醇含量介乎二者之间者为边缘性或临界性升高, 也属不正常情况。本症分为原发与继发两种情况。无论本病为原发或继发，它们常有血中的低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C)升高．血胆固醇与低密度脂蛋白的增高是促发冠心病的重要危险因素，所以，高胆固醇血症的防治是预防冠心病与动脉粥样硬化的关键措施之一。
2)高甘油酯血症：凡血甘油三酯超过1.7毫摩尔/升即为本症。甘油三酯增高也很可能是冠心病和动脉粥样硬化的危险因素，患者还同时有极低密度脂蛋白（VLDL)的升高，如果其HDL-C明显降低，使更易促发冠心病。
3)混合性高血脂症：血中总胆固醇与甘油三酯同时升高者即可诊断为本病。由于两种血脂成分均异常，以及HDL-C常常明显降低，引发冠心病的可能性更大。
4)低高密度脂蛋白血症：高清高密度脂蛋白胆固醇（HDLC)含量低于0.91 mmοL/L（350mg/dl)。
（三)高脂蛋白血症的表型分型法
基于各种血浆脂蛋白升高的程度的不同,1970年世界卫生组织(ＷＨＯ)将高脂蛋白血症分为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型。这种高脂蛋白症分型法不但促进了人们对高脂血症的了解,并且有利于临床上对高脂血症的诊断和治疗。现予以详细介绍：
Ⅰ型高脂蛋白血症
主要是血浆中乳糜微粒浓度增加所致。血浆外观呈“奶油样”顶层,下层澄清(将血浆置于4℃冰箱中过夜)。测定血脂主要是甘油三酯水平升高,而胆固醇水平则可正常或轻度增加。此型在临床上较为罕见。
Ⅱａ型高脂蛋白血症
血浆中ＬＤＬ水平单纯性增加。血浆外观澄清或轻混。测定血脂只有单纯性胆固醇水平升高,而甘油三酯水平则正常。此型临床上常见。
Ⅱｂ型高脂蛋白血症
血浆中ＶＬＤＬ和ＬＤＬ水平均有增加。血浆外观澄清或轻混。测定血脂则胆固醇和甘油三酯水平均有增加。此型临床上相当常见。
Ⅲ型高脂蛋白血症
又称为异常β-脂蛋白血症,主要是由于血浆中乳糜微粒残粒和ＶＬＤＬ残粒水平增加。其血浆外观混浊,常可见一模糊的“奶油样”顶层。血浆中胆固醇和甘油三酯浓度均明显升高,且两者升高的程度(以ｍｇ/ｄｌ为单位)大致相当。此型在临床上很少见。
Ⅳ型高脂蛋白血症
血浆中ＶＬＤＬ水平增加。其血浆外观可以是澄清也可呈混浊状,主要视血浆甘油三酯水平升高的程度而定,一般无“奶油样”顶层。血浆甘油三酯水平明显升高,而胆固醇水平则可正常或偏高。
Ⅴ型高脂蛋白血症
血浆中乳糜微粒和ＶＬＤＬ水平均升高。血浆包观有“奶油样”顶层,下层混浊。血浆甘油三酯和胆固醇水平均升高,但以甘油三酯升高为主。
Ⅱｂ型高脂蛋白血症常与Ⅳ型高脂蛋白血症混淆,而测定ＬＤＬ-Ｃ浓度对于鉴别两者很有帮助。当ＬＤＬ-Ｃ>3.65ｍｍol/Ｌ(>130ｍｇ/ｄｌ)时即为Ⅱｂ型高脂蛋白血症,否则为Ⅳ型高脂蛋白血症。现将高脂蛋白血症各表型(ＷＨＯ分型法)的血脂异常特征列于表。
高脂蛋白血症ＷＨＯ分型法
（注:↑示浓度升高;→示浓度正常;↓示浓度降低)
| 表型血浆 | 4℃过夜外观 | ＴＣ | ＴＧ | ＣＭ | ＶＬＤＬ | ＬＤＬ | 备注 |
| Ⅰ | 奶油上层,下层清 | ↑→ | ↑↑ | ↑↑ | ↑↑ | ↓→ | 易发胰腺炎 |
| Ⅱａ | 透明 | ↑↑ | → | → | → | ↑↑ | 易发冠心病 |
| Ⅱｂ | 透明 | ↑↑ | ↑↑ | → | ↑ | ↑ | 易发冠心病 |
| Ⅲ 医学招聘网 | 奶油上层,下层混浊 | ↑↑ | ↑↑ | ↑ | ↑ | ↓ | 易发冠心病 |
| Ⅳ | 混浊 | ↑→ | ↑↑ | → | ↑↑ | → | 易发冠心病 |
| Ⅴ | 奶油上层,下层混浊 | ↑ | ↑↑ | ↑↑ | ↑ | ↓→ | 易发胰腺炎 |
高血脂的病因
（一)、中医的认识
中医认为，膏脂虽为人体的营养物质，但过多则形成高脂血症为患。凡导致人体摄入膏脂过多，以及膏脂转输、利用、排泄失常的因素均可使血脂升高，其病因有以下几点：
1．饮食失当 饮食不节，摄食过度，或恣食肥腻甘甜厚味，过多膏脂随饮食进入人体，输布、转化不及，滞留血中，因而血脂升高。长期饮食失当，或酗酒过度，损及脾胃，健运失司，致使饮食不归正化，不能化精微以营养全身，反而变生脂浊，混入血中，引起血脂升高。前者为实证，后者为虚中夹实证．这是二者不同之处。
2．喜静少动或生性喜静，贪睡少动；或因职业工作所限，终日伏案，多坐少走，人体气机失于疏畅，气郁则津液输布不利．膏脂转化利用不及，以致生多用少，沉积体内，浸yin血中．故血脂升高。
3．情志刺激 思虑伤脾，脾失健运，或郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，膏脂运化输布失常，血脂升高。
4．年老体衰 人老则五脏六腑皆衰，以肾为主：肾主五液．肾虚则津液失其主宰；脾主运化，脾虚则饮食不归正化；肝主疏泄，肝弱则津液输布不利，三者皆使膏脂代谢失常，引起血脂升高。若房劳过度，辛劳忧愁，亦可使人未老而先衰。
5．体质禀赋父母肥胖，自幼多脂，成年以后，形体更加丰腴，而阳气常多不足，津液膏脂输化迟缓，血中育质过多。或素体阴虚阳亢，脂化为育，溶入血中，血脂升高。
6．消渴、水肿、胁痛、黄疸、症积等证不愈消渴证基本病机属阴虚燥热，由于虚火内扰，胃热杀谷，患者常多饮多食，但饮食精微不能变脂而贮藏，人体之脂反尽溶为膏，混入血中，导致血脂升高。水肿日久，损及脾肾，肾虚不能主液，脾虚失于健运，以致膏脂代谢失常。胁痛、黄疸、症积三者皆属肝、胆之病，肝病气机失于疏泄，影响膏脂的敷布转化，胆病不能净浊化脂，引起血脂升高。
（二)、西医的认识
高脂血症的病因，基本上可分为两大类，即原发性高脂血症和继发性高脂血症。
原发性高血脂症的病因现概述如下：
1．遗传因素 遗传可通过多种机制引起高脂血症，某些可能发生在细胞水平上，主要表现为细胞表面脂蛋白受体缺陷以及细胞内某些酶的缺陷（如脂蛋白脂酶的缺陷或缺乏)，也可发生在脂蛋白或载脂蛋白的分子上，多由于基因缺陷引起。
2．饮食因素饮食因素作用比较复杂，高脂蛋白血症患者中有相当大的比例是与饮食因素密切相关的。糖类摄入过多,可影响胰岛素分泌，加速肝脏极低密度脂蛋白的合成，易引起高甘油三酯血症。胆固醇和动物脂肪摄人过多与高胆固醇血症形成有关，其他膳食成分(如长期摄人过量的蛋白质、脂肪、碳水化合物以及膳食纤维摄入过少等)也与本病发生有关。
继发性高脂血症是由其他原发疾病所引起的：
这些疾病包括：糖尿病、肝病、甲状腺疾病、肾脏疾病、胰腺、肥胖症、糖原累积病、痛风、阿狄森病、柯兴综合征、异常球蛋白血症等。继发性高脂蛋白血症在临床上相当多见，如不详细检查，则其原发疾病常可被忽略，治标而未治其本，不能从根本上解决问题，于治疗不利。现简述如下：
1．糖尿病与高脂蛋白血症
在人体内糖代谢与脂肪代谢之间有着密切的联系，临床研究发现，约40％的糖尿病患者可继发引起高脂血症。
一般情况下，胰岛素依赖型糖尿病患者，血液中最常出现乳糜微粒(CM)和极低密度脂蛋白(VLDL)的代谢紊乱，这与病情的严重度有关。严重胰岛素缺乏，尤其是伴酮症酸中度患者，上述两种脂蛋白均显著增高，表现为I型或V型高脂蛋白血症。非伴酮症的轻型患者，血中可无乳糜微粒，极低密度脂蛋白正常或仅轻度增高(为IV型高脂蛋白血症)。上述代谢异常，经胰岛素治疗后可见好转。
非胰岛素依赖型糖尿病发生脂蛋白代谢异常者更为多见，可能与本型患者最常合并肥胖有关。临床观察资料表明，这类糖尿病患者有不少症状并不明显，而仅仅由于出现冠心病、中风或其他周围血管病变以及高脂血症前来就诊，作进一步血糖检查时才被发现。因此，有学者认为，非胰岛素依赖型糖尿病、肥胖症、高脂血症和冠心病是中老年人中最常见的一种综合征。在控制体重和限制糖类(如碳水化合物等)摄入后，这类患者的脂蛋白异常会得到一定程度的改善。
2．肝病与高脂蛋白血症
现代医学研究资料证实，许多物质包括脂质和脂蛋白等是在肝脏进行加工、生产和分解、排泄的。一旦肝脏有病，则脂质和脂蛋白代谢也必将发生紊乱。以中老年人最常见的脂肪肝为例，在临床观察中可以看到，不论何种原因引起的脂肪肝，均有可能引起血脂和极低密度脂蛋白(VLDL)含量增高，表现为IV型高脂蛋白血症。及至后期，肝细胞损害进一步发展，血浆甘油三酯和极低密度脂蛋白含量反可降低，甚至出现低脂蛋白血症。
3．肥胖症与高脂蛋白血症
临床医学研究资料表明，肥胖症最常继发引起血甘油三酯含量增高，部分患者血胆固醇含量也可能增高，主要表现为IV型高脂蛋白血症，其次为IIb型高脂蛋白血症。
现代医学研究结果明确地提示，生理和病理(包括滥用药物所致等)变化所引起的激素(如胰岛素；甲状腺素、肾上腺皮质激素等)的改变以及代谢(尤其是糖代谢)的异常，均可引起高脂血症。
高脂血症的饮食疗法
食疗的优势：考虑许多药物存在潜在的副反应和治疗费用问题以及治疗的收益及利弊关系，WHO提议该病预防应以调整饮食、锻炼身体为主要形式，对年轻的成年男性和绝经前妇女不主张多用药物治疗
目的：降低已升高的血脂水平，维持营养上的合理需要，以保持体重在标准水平为准
主要内容：逐步减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，并通过减少过多的总热卡和增加需氧的体力活动来减轻体重。
推荐要求：脂肪成分不超过总热量的30%（甚至20%)
饱和脂肪酸摄入量必须低于总热量的10%（甚至6%~8%)
多不饱和脂肪酸为总热量的10%，但不超过10%
胆固醇的摄入量限制在每天250~300g
增加食物纤维素成分
食物蛋白质、维生素和无机盐应在要求范围内
食疗方案：
Ⅰ型高脂蛋白血症
食疗根据：血清中甘油三酯极高，常达5000mg/dl以上，胆固醇可能正常，所以膳食要求低脂。
方案：1、脂肪摄入量成人25~35g/日，儿童10~15/日
2、热量、蛋白质、胆固醇、碳水化合物摄入量不过分限制
3、忌食一切高脂食物，这种膳食脂肪和脂肪酸含量低，可造成铁、维E和其他脂溶性维生素的吸收不足，应注意适当给予补充短、中链脂肪酸。
Ⅱa型高脂蛋白血症
食疗根据：血清中胆固醇含量增高，有时可达1000mg/dl，治疗原则以降低胆固醇为目的，针对内源性胆固醇和外源性胆固醇分别采取措施。
方案：1、对于内源性胆固醇要限制胆固醇摄入量小于300mg/日，胆固醇含量，动物的脑、蛋类＞鱼子、蟹子＞动物内脏＞鱼肉
2、对于外源性胆固醇要降低饮食中脂肪占总热量的比例，升高不饱和脂肪酸比例，使不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸比值大于1.8，以减少合成胆固醇原料
3、低胆固醇低脂饮食可使血浆中维生素A、D、E下降，要注意补充
Ⅱb型及Ⅲ型高脂蛋白血症
食疗根据：Ⅱb型β脂蛋白（即低密度脂蛋白)和前β脂蛋白（即极低密度脂蛋白)均增高，Ⅲ型血浆中甘油三酯可达150~1000mg/dl，原则为限制碳水化合物，限制并调整脂肪和胆固醇
方案：1、限制总热量，控制体重至理想水平
2、限制碳水化合物，特别是蔗糖、蜂蜜、甜食等的摄入，使其少于总热量的60%
3、控制脂肪和胆固醇的摄入，脂肪摄入量小于总热量的20%
4、建议高蛋白饮食，尤其是大豆蛋白
5、这种膳食缺铁，应多吃含铁食物，如芝麻、大豆、芹菜、菠菜、海带、木耳、茶叶。
Ⅳ型高脂蛋白血症
食疗根据：血浆中甘油三酯水平升高，胆固醇正常，前β脂蛋白异常增高，β脂蛋白不增高，无乳糜微粒，伴随糖耐量低和高尿酸，重点控制热能和碳水化合物。
方案：1、控制热能摄入，使体重达到理想水平。
2、控制碳水化合物为总热量的50%~60%或小于5g/kg，不吃甜食、糖果。
3、胆固醇摄入量为300~500mg/日，相当于每周3个鸡蛋或150g内脏。
4、在不增加体重的条件下，不限制蛋白质和脂肪比例，多食含不饱和脂肪酸的食物。
Ⅴ型高脂蛋白血症
食疗根据：血浆中甘油三酯水平升高或显著升高，前β脂蛋白升高，胆固醇水平升高或正常，原则为限制食物脂肪和碳水化合物摄入，适当限制胆固醇，控制热能摄入
方案：1、限制总热量摄入，保持正常体重
2、限制脂肪在总热量的20%以下
3、碳水化合物摄入量为占总热量的50%~60%
4、胆固醇300~500mg/日
5、蛋白质占总热量的20%~24%
6、这种饮食可能出现缺铁及脂溶性维生素缺乏，应注意补充
高脂血症的分阶段饮食原则
饮食中若胆固醇及碳水化含物含量较高，易造成血中胆固醇及三酸甘油脂浓度过高，所以适当的饮食摄取，有助于血脂控制。
在胆固醇的饮食治疗方面可分２阶段，第一阶段之营养成分，饱和脂肪酸要低于10%，而胆固醇含量每天要低于300毫克。如果在3个月的饮食控制后，胆固醇浓度仍未降至理想标准，则需进入第二阶段饮食，此时饱和脂肪酸要低于7%，而胆固醇每天要低于200毫克。经过6 个月的饮食治疗，若仍无法使胆固醇降至标准值则考虑开始药物治疗，(表一、二、三)
在三酸甘油脂方面，则是减少碳水化合物，甜食，和酒类的摄取。详细的饮食控制方法，宜请教医师及营养师决。(表四)
表 一
( 国 人 每 日 摄 取 量 在 300 毫 克 以 下 )
| 胆固醇含量(毫克) | 食 品 名 称 |
| 0 | |
| <50 | |
| <100 | |
| <300 | |
| <500 | 鸡蛋蛋黄、猪脑、肥肉、鸭油 |
※ 每 100 公 克 食 物 含 胆 固 醇 量
表 二
日 常 食 物 中 脂 肪 含 量
| 脂肪含量(毫克) | 食 品 名 称 |
| <10 | |
| <50 | |
| <100 | 动物性油类、花生油、黄豆油、椰子油 |
每 100 克 食 物 中 脂 肪 含 量
表 三
此 饮 食 分 为 两 个 阶 段 :
| 第一阶段饮食 | 第二阶段饮食 | |
| 总热量 | 达理想体重 | 达理想体重 |
| 醣类 | 50~60% | 50~60% |
| 蛋白质 | 10~20% | 10~20% |
| 总油脂 | 少于30% | 少于30% |
| 饱和脂肪酸 | 少于10% | 少于7% |
| 多元不饱和脂肪酸 | 最多10% | 最多10% |
| 单元不饱和脂肪酸 | 10~15% | 10~15% |
| 胆固醇 | 少于300毫克 | 少于200毫克 |
表 四
日 常 食 物 中 碳 水 化 合 物 含 量
| 碳水化合物含量(毫克) | 食 品 名 称 |
| <20 | |
| <50 | 燕麦、面包、米粉、生面、油条、杏仁、豌豆、粟子、红豆、头发菜、高丽菜干、金针、咸菜干、杨桃饯、葡萄干、红枣、黑枣、蕃石榴、红茶、包种茶 |
| <70 | 面粉、面条、小麦、白米、糯米、糙米、玉米、小米、高梁、大麦、莲藕粉、树薯粉、冬粉、木耳、香菇、冬瓜糖、木瓜糖、柚皮糖、蜂蜜、黑糖、白糖、冰糖 |
每 100 公 克 食 物 中 碳 水 化 合 物 含 量
高血脂的药物治疗:
血脂异常患者的饮食疗法虽然十分重要，但不是每一位患者都能长期坚持，而且其降脂的作用也只有10%左右。所以，服用药物调整血脂代谢，就成了必须采取也更乐于为患者接受的治疗方法了。但饮食治疗毕竟是控制血脂异常的基本防治对策，千万不可误认为服用了调脂剂，便可无节制地享用高脂肪和高热量的美味佳了，否则势必得不偿失。
近20年来血脂调整药物种类繁多，各有特点，如何选择有讲究。
理想降脂药物的选择标准
§ 降脂效果尤其降胆固醇效果确切;
§ 应用常规剂量在4～6周内能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上,并具有降低TG和升高 HDL-C的作用;
§ 病人耐受性好, 不良反应少见, 不产生严重的毒、副作用;
§ 已被证实能明显地降低心血管病死率和致残率,不增加非心血管病死亡率;
§ 具有良好的成本效益比。
现有降脂药的分类
胆酸螯合剂类(树脂类)
烟酸及其衍生物类
苯氧芳酸类(贝特类)
HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)
多烯脂肪酸类(鱼油类)
下面就各类的代表药物及治疗即制进行详尽阐述。
（1)树脂类
代表药物
| 药 物 名 称 | 商品名 | 常 规 剂 量 |
| 考来烯胺(Cholestyramine) | 消胆胺 | 4-5g／次，1-6次／d，总量每日不超过24g。服药时可从小剂量开始，l-3个月内达最大耐受量。 |
| 考来替泊(Cholestipol) | 降胆宁 | 10-20g／次，1-2次／d |
| 地维烯胺(Divistyramine) |
6—12g／d |
降脂机制：阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出，促进胆固醇的降解。
阴离子碱性树脂在肠道内与胆酸呈不可逆的结合，且这类树脂在肠道内不能被吸收，从而胆酸从肠道的回吸收减少，随粪便从肠道排出的胆酸增加，由此促使肝细胞增加胆酸合成。因胆固醇是肝细胞合成胆酸的原料，胆酸合成增加，肝细胞内的胆固醇消耗就增加，肝细胞内胆固醇库存量就减少，通过反馈机制，刺激肝细胞膜加速合成LDL受体，使肝细胞膜LDL受体数目增多，活性增强，以更多地与血流中的LDL结合，并摄入肝细胞内进行代谢，终于使血液中LDL减少；LDL重量的45％左右是胆固醇，从而血清LDL-C及TC水平降低。
从肠道吸收胆固醇的过程中，需胆酸起乳化作用，胆酸被树脂吸附随粪便从肠道排出，势必影响胆固醇从肠道的消化吸收。
【治疗目标】LDL-C↓↓↓, HDL-C↑,TG↓(?)
【适应症】FH (家族性高胆固醇血症)，FCH(家族性混合性高脂血症)
【药物相互作用】减少酸性药物的吸收。干扰叶酸、地高辛、华法林、
普罗布考、贝特类、他汀类及脂溶性维生素的吸收。
【联合用药】丙丁酚，烟酸类，贝特类，他汀类
（2)烟酸类
代表药物
| 药 物 名 | 常 规 剂 量 |
| 烟酸(Niacin) | l-2g／次，3次／d。为减少服药反应，开始服药的3—7日内，可服0.1-0.5g／次，4次／d，以后酌情渐增至1-2g／次，3次／d。 |
| 烟酸肌醇酯(lnositolHexanicotinate) | 0.2g—0.6g／次，3次／d |
降脂机制：抑制脂肪组织中的脂解，减少肝脏中VLDL合成和分泌，抑制肝胆固醇合成。
抑制脂肪组织中以cAMP介导激活的激素敏感酶HTGL的活性,因而使脂肪组织中的脂解作用速度减慢, 造成血浆中游离脂肪酸浓度下降, 肝脏合成VLDL减少。
烟酸在CoA的作用下可与甘氨酸合成烟尿酸,从而竞争性阻碍肝细胞利用CoA合成胆固醇。
促进LPL的活性,加速脂蛋白中甘油三酯的水解, 因而其降TG的作用明显强于其降胆固醇的作用。
可能抑制肝脏对HDL的Apo-AI的降解，但不抑制对CE的摄取，从而在一定程度上升高HDL。
（2)烟酸类
【治疗目标】TG、VLDL-C、IDL-C↓↓↓;LDL-C↑(?)HDL-C↑(?)
【适应症】纯合子型家族性高胆固醇血症及除 I 型外的所有高脂血症
【副反应】潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，胃肠道不适，痛风， 黑棘皮病，胃酸增加，空腹血糖升高， ALT/AST升高。
【药物相互作用】 β-阻滞剂，NSAID， 磺脲类，他汀类
【联合用药】树脂类，贝特类
(3)贝特类
代表药物
| 药 物 名 | 别名 | 常 规 剂 量 |
| 氯贝特(Clofibrate) | 氯贝丁酯 安妥明 冠心平 | 0.25-0.5g／次，3次／d |
| 苯扎贝特(Bezafibrate) | 必降脂 | 0.2g／次，3次／d |
| 非诺贝特(Fenofibrate) | 力平脂 | 0.1g／次，3次／d |
| 益多酯(Etofylline Clofibrate) | 特调酯 | 0.25g／次，2-3次／d |
| 吉非贝齐(Gemfibrozil) | 诺衡 | 0.6g／次，2次／d，或上午服0.6g，下午服0.3g |
| 利贝特(Lifibrate) | 新安妥明 | 50mg／次，3次／d |
| 氯贝丁酸铝(Alufibrate) | 0.5g／次，3次／d | |
| 双贝特(Simfibrate) | 0.5g／次，3次／d |
降脂机制：增加脂蛋白脂酶， 抑制脂肪分解，减少肝VLDL合成/分泌，抑制胆固醇合成。
通过抑制腺苷酸环化酶，使脂肪细胞内cAMP含量减少，抑制脂肪组织中以cAMP介导激活的激素敏感酶HTGL的活性, 因而使脂肪组织中的脂解作用速度减慢, 造成血浆中游离脂肪酸浓度下降, 肝脏合成VLDL减少。
通过激活属于过氧化物酶体激活型增殖体受体(PPAR)，增加ApoAI、Apo AII及脂蛋白脂酶(LPL)的基因表达，减少Apo CIII的基因表达，从而增加血中的ApoAI、ApoAII、HDL及LPL的浓度，减少血中Apo CIII的浓度，导致血中CM及VLDL的加速降解，减低血中TG水平，进而可降低血中颗粒小而致密的、富含TG的LDL水平。
通过激活属于过氧化物酶体激活型增殖体受体(PPAR),增加LXL/RXR的基因表达，从而加速FC从巨噬细胞的流出，促进RCT。
对HMG-CoA还原酶以及乙酰CoA胆固醇酰基移换酶(ACAT)均有抑制作用。
【治疗目标】 TG、VLDL-C、IDL-C↓↓↓; HDL-C ↑或↑↑,LDL-C ↑(?)
【适应症】III 型， 家族性高甘油三酯血症（IV 型)，FCH (家族性混合性高脂血症)
【副反应】胃肠道不适，性欲减退，肌痛，胆结石，脱发，CK升高。
【药物相互作用】华法令，口服避孕药，他汀类
【联合用药】树脂，烟酸，他汀类(Betteridge?)
【临床研究】CDP, WHO, HHS, BECAIT
（4)他汀类
代表药物
| 药 物 名 | 别名 | 常 规 剂 量 |
| 洛伐他汀(lovastatin) | 美降之
| 10-80mg/d, 每晚顿服
|
| 辛伐他汀(simvastatin)
| 舒降之 | 5-80mg/d , 每晚顿服 |
| 普伐他汀(pravastatin)
| 普拉固
| 10-40mg/d, 每晚顿服。 |
| 氟伐他汀(fluvastatin) | 来适可 | 20-80mg/d, 每晚顿服
|
| 阿托伐他汀(atorvastatin)
| 立普妥
| 10-80mg/d, 每日一次
|
降脂机制：增加脂蛋白脂酶， 抑制脂肪分解，减少肝VLDL合成/分泌，抑制胆固醇合成。
HMG-CoA还原酶使HMG-CoA转变成MCV，是一个在胆固醇体内合成过程的限速步骤。HMG-CoA还原酶抑制剂化学结构中的开放酸部分，与HMG-CoA极为相似，对胆固醇生物合成限速酶—HMG-CoA还原酶有特异的竞争性抑制作用。从而减少胆固醇的生成。
肝细胞表面的特异LDL受体，是脂蛋白循环的VLDL残粒及LDL清除的主要途径。而LDL受体的活性及合成LDL受体的速度与细胞内胆固醇的含量呈反比。人体及动物实验表明， HMG-CoA还原酶抑制剂能使细胞内胆固醇含量减少，从而刺激细胞合成LDL受体加速，使细胞膜LDL受体数目增多及活性增强，导致血中VLDL残粒及LDL的清除加速。
【治疗目标】 LDL-C↓↓↓,TG ↓↓; HDL-C ↑(?)
【适应症】高胆固醇血症（FH, FCH)
【副反应】胃肠道，皮疹，肌痛，疲劳，头痛，CK升高，ALT升高，AST升高
【药物相互作用】环胞菌素，贝特类，烟酸，红霉素
【联合用药】树脂，丙丁酚，(贝特类?)，(烟酸?)
（5)鱼油类
鱼油，又称ω-3脂肪酸、多烯脂肪酸，主要含二十碳戊烯酸(EPA)和二十二碳已烯酸(DHA)，以海鱼油中含量最为丰富。
油品分类
| 分 类
| 油 品 |
| 饱和脂肪酸 | 动物油、棕榈油
|
| 单元不饱和脂肪酸 | 橄榄油
|
| 多元不饱和脂肪酸
| ω-3系列 ω-6系列
|
代表药物
| 药 物 名
| 常 规 剂 量
|
| 多烯康胶丸
| 1.8g／次，3次／d
|
| 脉乐康
| 0.45g—0.9g／次，3次／d
|
| 鱼油烯康
| 4粒／次，3次／d
|
【降脂机制】抑制了肝内脂质及脂蛋白的合成，促进胆固醇从粪便中排出。另外，它还能扩张冠状动脉，减少血栓形成，延缓动脉粥样硬化的进程，减低冠心病的发病率。这很可能是通过影响前列腺素代谢、改善血小板及白细胞功能而起作用的。
【治疗目标】TG ↓↓,VLDL↓↓;LDL-C↓(?), HDL-C ↑ (?)
【适应症】轻度高甘油三酯血症
【副反应】鱼腥味所致的恶心，一些患者难以坚持长期服用；游离脂肪酸型海鱼油制剂，长期服用易发生胃肠道出血；酯型海鱼油制剂，长期服用易致视力下降。
高血脂治疗的展望
（1)联合用药
目前，在不同的降脂药物中，对于防治心血管病证据最充分、效果最显著的无疑属他汀药物。但对相当一部分高血脂患者来说，他汀药物的单独治疗是不够的。随着血脂治疗目标的强化，对药物有效性和安全性研究的开展，联合用药治疗正在被越来越广泛地接受和使用。
他汀药物的肝毒性和肌肉毒性与剂量相关，随着他汀药物剂量的增加，肌酶或转氨酶出现异常的机会上升，副作用增加。
采用联合用药可以作为避免使用高剂量他汀药物，更重要的是，联合用药有助于实现单一用药所不能达到的治疗目标，使患者受益于不同药物的相互补充，对高血脂进行更好的治疗。
（2)基因治疗
近年来，生物技术迅猛发展，一种崭新的降脂疗法—基因治疗应运而生。虽然此法离真正应用到人体还有一段时间，但其优势独特，前景诱人。
基因治疗是指利用特定的重组DNA, 在基因水平对疾病进行的一类方法。
主要包括：
（1)基因表达: 将正常基因导入靶细胞并使之表达, 以治疗内源基因所致的异常;
（2)基因置换: 通过同源重组方法, 用外源性正常基因代替突变的基因或序列;
（3)基因添加: 在特定靶细胞中加入该细胞不具有的能产生特殊功能的基因, 用以对抗异常基因的病理影响;
(4)基因抑制: 利用反义核酸技术降低变异基因的表达。
肝脏移植治疗纯合子家族性高胆固醇血症(fhypercholesterolemia,FH)的成功证实一个重要的原理, 选择性使LDL受体在肝脏中表达重现可使FH者伴随的血脂异常明显得到改善。同理, 应用体基因转移的方法, 使重建的LDL受体在患者肝细胞上表达,可达到同样的效果。
基因疗法治疗遗传性疾病是很有希望的, 而纯合子家族性高胆固醇血症是早期开展和应用基因疗法最好的适用症之一。这是因为FH具有以下有利因素:
(1) 已分离出正常的基因。
(2) 器官移植已提示单一脏器(如肝脏)的重建能产生良好效果。
(3) 通过连续测定血脂易于监测治疗的生化疗效。
(4) 纯合子FH的基因型与表型的关系提示部分基因重建具有治疗效果。
(5) 该病重型患者, 采用常规治疗无效, 且患者常在童年夭折。
(6) 已建立了可靠的动物模型, 如Watanabe遗传性高脂血症兔(WHHL)。
基因治疗的关键是进行基因转移, 必须将外源性基因准确导入靶细胞, 并在其中安全、忠实、长效地表达。根据实施方式不同可分为离体法(exvivo)和体内法(in vivo)。
（一) 离体基因治疗
离体基因治疗方法亦称间接法。它是将患者的某种组织或细胞(如成纤维细胞、骨髓、肝细胞、外周血干细胞、甚至肿瘤细胞)取出体外, 在短期培养的条件下转入目的基因, 还可进行筛选和富集含有外源基因的细胞, 然后再回输到患者体内。
基因疗法的早期典范是： 在体外将自身的细胞与逆转录病毒组合修饰,然后再移植到病人体内。应用该法可使病人的肝脏内LDL受体基因再现。其方法是, 先切除一小块肝组织, 给该组织灌注胶原酶使肝细胞分离, 将肝细胞与含有LDL受体的逆转录病毒一起进行培养, 用胰蛋白酶回收细胞, 并经门静脉输入患者体内。
该方法首先是在WHHL兔上试用成功，具有降低血浆胆固醇作用。但可能由于机体对同源细胞或对人LDL受体蛋白有免疫反应，LDL受体迅速被破坏,导致被移植的LDL受体功能持续时间短暂。
在人体上进行离体基因治疗的具体方法是, 在手术室将病人的肝叶切除一小部分(约为总个肝脏的10-15%), 并在下腔静脉放置导管。用胶原酶灌注已切除的肝组织, 使肝细胞分离。然后浆肝细胞放在平皿中培养2天, 并与重组逆转录病毒暴露12-16小时。洗脱病毒, 用胰蛋白酶分离肝细胞, 最后将肝细胞经导管输入病人体内, 导管在几天后拔出。应用这种方法已治疗了3例病人, 预计使肝细胞重建LDL受体2-10%,疗效持续时间至少6个月, 无明显并发症。应该指出的是, 目前该方法还只能作为一种辅助疗法, 必需配有其他治疗(包括药物治疗), 并不排除随后应进行的肝移植。
（由于逆转录病毒载体只能转染增殖细胞, 而不能转染非增殖的细胞, 所以近年来人们发现腺病毒可能是更为理想的载体, 因为腺病毒载体可转染非生长期的肝细胞。这样可避免进行肝切除术或静脉注射四氯化碳损伤肝细胞。)
（二)体内基因治疗
离体基因治疗虽有一定的疗效, 但有其局限性:
(1) 需要外科手术;
(2) 疗效直接与基因重构的有效率相关, 即受已被基因修饰且输入病人体内的肝细胞数目限制, 而这种肝细胞只占2-5%。
由于这些缺点, 该法难以用来治疗众多的杂合子FH病人。所以, 应建立更有效的临床实用方法, 即直接将LDL受体基因输入病人肝脏,使肝脏能表达出所需要的功能蛋白质即LDL受体。这种体内基因治疗方法又称直接法, 是一种很有希望的基因治疗方法。
有人设计了一种可溶性DNA携带系统, 可使外源性基因定向转移至肝细胞并在其中表达。其基本原理是利用去涎酸糖蛋白受体(一种以很高水平表达于肝细胞的特异性跨膜受体)。将血清类粘蛋白亦称去涎酸α-酸性糖蛋白(为去涎酸糖蛋白受体的高亲和性配基)与多聚赖氨酸以共价形式相连, 再与带有目的基因的表达载体连接, 即构成了定向于肝的可溶性DNA转运系统。此系统已被证明能在体内将外源性基因转移至肝细胞在其中表达, 通过部分肝切除剌激肝细胞增殖还可使外源基因在体内持续表达。
早期的动物试验表明, 直接输入DNA-蛋白质复合物可产生如下结果: (1)注射后几分钟内复合物从血液中被清除; (2)在肝细胞内的过程主要是由受体介导; (3)输入后12-72小时, 重组基因在肝细胞上表达。(4)在兔体中可使血清胆固醇水平下降20%-30%。
估计在不久的将来该方法会应用于临床。但是, 在应用于临床之前, 其方法尚需要进一步改进, 以便能获得:
(1) 转基因表达持续时间大于6天;
（2)增加基因表达的效率。
结束语：
目前，在血脂代谢、高脂血症的发病机制、以及新型药物的研究开发方面都取得了很大进展，涌现出一批降脂新药和新的治疗方法。但由于高血脂症是多种因素长期综合作用导致代谢紊乱的结果，所以到目前为止，还没有一种药物能使高脂血症药到病除，一劳永逸。都需要较长期服用才能维持降脂效果，这样不可避免地带来一些副作用。
同时由于高血脂危害大，彻底治疗困难，我们应该在平时生活中就应该加以注意，养成良好的生活习惯，做到提前预防。对于患有高血脂的病人，应该及时采取一些治疗措施，采用科学的治疗方法，依据高脂血症的不同类型选择适当的药物治疗，同时坚持饮食疗法和体育锻炼，把高血脂对人体的危害降到最低。
参考文献：
《心血管病理生理学》 吴立玲，北京医科大学出版社
《心血管药物应用的新进展》张文博，人民卫生出版社
《生物化学》 吴梧桐，人民卫生出版社
《心血管疾病分子生物学》 李小鹰，人民军医出版社
《冠心病》 张鸿修，天津科学技术出版社
《如何选择心血管药物》 张文博，黄薇，科学技术文献出版社
《清道夫受体与动脉粥样硬化》 胡厚源 国外医学生理、病理科学与临床分册
部分信息来源
中国动脉粥样硬化网
医.学全在线;中国血脂网
中国三九网
中国健康网
生物谷
