外科学-授课教案普外科:乳房疾病

授课名称：

乳腺疾病

授课时间

学时

授课教师

专业技术职务

教学班学生数

教学目的

及任务

、熟悉乳房的正确检查方法。了解乳房的解剖、淋巴引流途径。掌握乳腺癌、急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房纤维瘤的病理类型、转移途径、临床表现、诊断和治疗原则。

教学内容、步骤及时间分配：

第二十六章   乳房疾病（共2学时)

第一节：解剖生理概要（5分钟)

第二节：乳房检查（10分钟)

第三节：多乳头、多乳房畸形（简述)（5分钟)

第四节：急性乳房炎（10分钟)

第五节：乳腺囊性增生病（10分钟)

第六节：乳房肿瘤（乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤、乳房肉瘤、乳腺癌)（35分钟)

第七节：男性乳房肥大症（5分钟)

本单元重点

乳腺癌的诊断和鉴别诊断、TNM分期

本单元难点

乳腺癌的治疗原则和手术术式

教学方法及准备

大课 多媒体教学

所用教材

<<外科学>>第7版

参考资料

《黄家驷外科学（第6版)》

教研室审阅意见

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

第二十 六章   乳腺疾病

第一节   解剖生理概要

乳腺有15~20个腺叶，每个腺叶有很多腺小叶，腺小叶是乳腺的基本单位，由小乳管和腺泡组成。腺叶和乳管以乳头为中心呈放射状排列。

乳管近开口1/3段略膨大，是管内乳头状瘤的好发部位。

乳腺淋巴液输出四途径：

1．  乳房大部淋巴液→胸大肌外缘淋巴管→腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结

2．  乳房内侧淋巴液→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结

3．  乳房部分淋巴液→皮下交通淋巴管→对侧乳房

4．  乳房深部淋巴液→腹直肌鞘和肝镰状韧带→肝脏

以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分为三组：

Ⅰ组（腋下组)：在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及腋静脉淋巴结、胸大、小肌间淋巴结

Ⅱ组（腋中组)：胸小肌深面的腋静脉淋巴结

Ⅲ组（腋上组)：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结

乳腺是许多内分泌腺的靶器官，其生理活动受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质等激素影响。

l  腋窝及内乳淋巴结是乳腺的主要引流方向.是乳腺癌淋巴引流的第一站

 ●乳腺淋巴引流的75％左右进入腋窝，23％左右进入内淋乳巴结，2％进入肋间淋巴结。

 ●乳房各区域淋巴液均可进入腋窝淋巴结，以乳房外侧淋巴液为主。

  ●乳腺上部的淋巴液可直接进入锁骨下或直接入锁骨上淋巴结。

 ●乳腺内侧、中央甚至外侧淋巴液均可进入内乳淋巴结。

●围绕脊柱前后的静脉丛与相关的肋问静脉丛相吻合沟通，当乳腺癌顺肋间静脉转移时，可以不通过腔静脉，而直接转移到骨髂，因此临床上常见肺没转移，而出现骨转移

 ●内乳淋巴结以1—3肋间淋巴结为最多。乳腺癌向内乳淋巴结引流率分别为中央43．0％、内上27．O％、内下34．6％、外上15．2％、外下26．1％，依次减少。

●锁骨上淋巴结是进入体静脉的第一站，出现此淋巴结转移．说明肿瘤细胞已入血液向全身播散，肿瘤已属晚期

第二节  乳房检查

（一)   视诊

（二)   扪诊

（三)   特殊检查

1．X线检查   钼靶X线摄片及干板照相

2．其他影像学检查方法：B超、红外线扫描等

3．活组织病理检查：细针穿刺细胞学检查、空心针穿刺活组织检查、肿块切除快速病理检查、乳腺导管内视镜检查、乳头溢液涂片细胞学检查、糜烂部刮片或印片细胞学检查

第三节   多乳头、多乳房畸形（副乳)

一般不需处理，但应注意有发生各种乳房疾病（包括肿瘤)的可能。

第四节   急性乳腺炎

乳腺的急性化脓性感染，初产妇多见。

病因  

1．  乳汁淤积

2．  细菌侵入

临床表现 乳房红、肿、热、痛、可有同侧腋窝淋巴结肿大、形成脓肿后可有波动感；全身可有寒热、脉速、血象高

治疗   原则是消除感染、排空乳汁。

主要是金黄色葡萄球菌，应用青霉素治疗。若过敏，则用红霉素。局部用金黄散外敷，形成脓肿后，应切开排脓。

一般不停止哺乳，但患侧停止哺乳。如若形成乳瘘，则应停止哺乳。

方法：溴隐亭1.25mg，B.i.d.7~14天；或乙烯雌酚1~2www.med126.com/yishi/mg，T.i.d，共2~3日；或肌注苯甲酸雌二醇，2mg，qd，至乳汁分泌停止。

l  急性乳房炎脓肿形成期

l  治疗要则是及时切开引流，排出积脓。

l  切口应按轮辐方向作放射状切开，至乳晕处为止；

l  深部脓肿或乳房后脓肿，沿乳房下缘作弧形切口

l  乳晕下脓肿，作沿乳晕边缘的弧形切口

预防   正确哺乳。

第五节 乳腺囊性增生病

病因   内分泌障碍性疾病，女性激素代谢障碍，尤其是雌、孕激素比例失调

临床表现   乳腺胀痛和肿块，部分病人疼痛具有周期性，肿块呈颗粒状、结节状或片状，少数有乳头溢液。病程长，发展慢。

诊断   本病有无恶变尚有争论，但本病可与乳腺癌同时存在。故应定期复查（每2~3个月复查1次)，若疑癌，应作活检。

治疗   对症治疗，如逍遥丸、小金丹、乳块消颗粒、乳安片、乳癖消等等。

第六节  乳房肿瘤

一、乳房纤维瘤

病因  与雌激素刺激关系密切

临床表现   常见，高发年龄20~25岁，好发于乳腺外上象限，多数单发，圆球形，弹性感、光滑、活动度大

治疗   手术切除，常规病理检查

二、乳管内乳头状瘤

多见于经产妇，40~50岁为多，75%发生在大乳管壶腹部，肿块较小，易出血。发生于中小乳管常位于乳房周围区域

恶变率6%~8%

临床表现   一般无自觉症状，乳头溢液（血性、暗棕色或黄色)有时在乳晕区扪及小结节，按压可有乳头溢血或血性液体

治疗   手术切除，（术中快速病理和常规病检)

三、乳房肉瘤

较少见。包括间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤等。还有一种更为少见，称叶状囊肉瘤。常见于50岁以上的妇女，表现为乳房肿块，体积较大，但有明显境界，皮肤可见扩张静脉，可与胸肌浸润固定，腋淋巴结转移少见，血行转移为主。

治疗   单纯乳房切除如胸肌侵犯，一并切除。放、化疗不敏感。

四、乳腺癌

乳腺癌的发病率占妇女恶性肿瘤的第一或第二位。

病因   尚不清楚。可能因素：①激素影响：雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。②遗传因素；③乳腺良性疾病转变（尚有争论)；④高脂饮食；⑤环境因素及生活方式

病理类型

1．非浸润性癌   导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌

2．早期浸润性癌   早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌

   上述两型属早期，预后较好

3．浸润性特殊癌   乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润)、高分化腺癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞癌等。预后较差。

4．浸润性非特殊癌   浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润)、腺癌等。

乳腺癌最常见的类型，占80%，一般分化低，预后差。

转移途径：

1．  局部扩展：直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等周围组织

2．  淋巴转移   癌细胞→胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管（左)或右侧淋巴导管→静脉→远处转移。该途径居多。癌细胞→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结该途径较少，但一经发生预后较差。腋窝淋巴结转移率约为60％，胸骨旁淋巴结转率为30～35％。乳癌原发部位与转移途径也有一定关系。有腋窝淋巴结转移者，原发灶大多（80％)在乳房的外侧象限；有胸骨旁淋巴结转移者，原发灶则大多（70％)在乳房内侧象限。

3．  血运转移：乳癌的血行转移可能在早期即已发生，其以微小癌灶的形式隐藏在体内，成为日后致命的隐患。癌细胞可直接侵入血液循环。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。在骨转移中,则依次为椎骨、骨盆和股骨。好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征，这是本病治疗失败的主要原因所在，也是乳腺癌防治上一个非常棘手的难题。所以认为乳腺癌不单纯是乳房的局部病变，应视为全身性疾病。

   临床表现   局部肿块、腋窝淋巴结、转移灶表现

特殊类型表现：

炎性乳癌一般发生在青年妇女，尤其是在妊娠期或哺乳期。发展迅速，病程凶险，可在短期内迅速侵及整个乳房，患乳淋巴管内充满癌细胞栓子。临床特征是患乳明显增大，皮肤充血、发红、发热犹如急性炎症。触诊扪及整个乳房肿大发硬，无明显局限性肿块。癌细胞转移早且广，对侧乳房亦常被侵及。预后极差，病人常在发病后数月内死亡。

乳头湿疹样癌

恶性程度低，发展缓慢。原发病灶在乳头区的大乳管内，逐步移行至乳头皮肤。初期症状是乳头刺痒、灼痛；呈变性湿疹样改变，乳头和乳晕皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆有黄褐色的鳞屑样痂皮；揭掉痂皮又出现糜烂面。病变皮肤发硬，边界尚清。随病变发展，可出现乳头凹陷、破损。淋巴结转移出现很晚。

诊断   病史、体检、手术活检（术中快速冰冻切片、大病理)

鉴别诊断：1.纤维腺瘤；2.乳腺囊性增生病；3.浆细胞性乳腺炎（有时与乳腺癌很相似)；4．乳腺结核（全身抗结核治疗及局部治疗，可作乳腺区段切除)

国际抗癌协会分期法（1988年修订)：

T0：原发癌瘤未查出

Tis：原位癌

T1：≤2cm；

T2：＞2cm，≤5cm；

T3：＞5cm；

T4：：大小不计，侵及皮肤或胸壁，或炎性乳癌

N0：腋窝淋巴结无肿大；

N1：腋窝淋巴结肿大，可推动；

N2：腋窝淋巴结肿大，融合或粘连；

N3：胸骨旁淋巴结转移。

M0：无远处转移；

M1：远处转移或锁骨上淋巴结转移。

根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期：

0期：TisN0M0；

Ⅰ期：T1N0M0；

Ⅱ期：T0~1N1M0，T2N0~1M0，T3N0M0；

Ⅲ期：T0~2N2M0，T3N1~2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；

Ⅳ期：包括M1的任何TN。

预防   病因不清，一级预防（病因学预防)难以实现。

二级预防：普查早期发现，早期治疗，提高乳腺癌生存率。目前一般认为乳房钼靶摄片是最有效的检出方法。

治疗   手术治疗为主，辅以化疗、内分泌、放射治疗，生物治疗

手术治疗适应症：0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期病人。

手术禁忌症：远处转移、实质性脏器严重疾病不能耐受手术者。

（一)   手术治疗：

l  现代生物学观念逐步取代了传统以解剖学为基础的概念

l  乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病

l  其治疗应包括全身和局部两部分

l  合理使用综合治疗方法，实施个体化方案

l  在保证现有治疗效果前提下，尽可能减少创伤，创造生理、心理双重康复的条件

缩小乳腺癌手术范围的几种术式有：

传统的乳癌根治术

l  将整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌及同侧腋窝淋巴脂肪组织整块切除

乳癌的扩大根治术式

l  即在根治术的基础上，切除患侧的第2～4肋软骨及相应的肋间肌，将胸廓内动、静脉及胸骨旁淋巴结链一并清除。

改良根治术

l  将患乳切除加腋窝淋巴结清扫

l  :术式两种：一：保留胸大肌，切除胸小肌。二保留胸大小肌。

全乳切除术

l  切除整个乳腺包括腋尾部及胸大肌筋膜。

l  保留乳腺的乳房癌切除术

国内外回顾性调查和分析提示：

l  乳腺癌根治切除或扩大根治切除并不能有效地提高病人的五年或十年生存率，而对病人的生理和心理的致残却是明显的；

l  术后生存率及预后并不决定于手术方式，而与癌肿的生物学特性和机体的免疫反应，尤其是局部淋巴结转移的程度有密切关系。

l  乳腺癌的治疗，无论选用何种术式，都必须严格掌握以根治为主，保留功能及外形为辅的原则。

l  目前倾向于尽量保留乳腺的小范围手术，并视病情采取综合治疗，以期减少病人的创伤和痛苦，提高病人的生存质量。

l  多数学者认为乳癌根治术是当前适合医院使用的方式

（二)   化疗：

乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占重要的地位。

原则：宜早期、联合用药，6个月为宜。

指征：浸润性乳癌伴腋窝淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征。有人认为除原位癌及微小癌（＜1cm)外均用辅助化疗。

方案：常用的有CMF方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶)

C400mg/m2，M20mg/m2，F400mg/m2，均为静脉注射，在第1及第8天各用1次，为1疗程，每4周重复，6疗程结束。

CAF方案：C400mg/m2，静脉注射，第1、8天；A40mg/m2，静脉注射，第1天；F400mg/m2，静脉注射，第1、8天；每28天重复1次，共8个疗程。

术后用药时间：宜早，可在术后1周内开始用药。

化疗注意事项：1.无明显骨髓抑制（血象要求)；2.定期检查肝、肾功能；3.注意心脏毒性（尤其阿霉素)

术前化疗问题：目前多用于Ⅲ期病人，一般用1~2疗程。

其他的化疗药物有：表阿霉素、长春瑞宾、紫杉醇、多西紫杉醇等。

（三)   内分泌治疗：

激素依赖性肿瘤（癌肿细胞中ER含量高，对内分泌治疗有效)

激素非依赖性肿瘤（癌肿细胞中ER含量低，对内分泌治疗效果差)

手术切除标本常规测定ER和PgR，可帮助选择治疗方案，判断预后。

三苯氧胺的应用：

机理：系非甾体激素的抗雌激素药物，在靶器官内与雌二醇争夺ER，三苯氧胺-ER复合物影响DNA基因转录，抑制肿瘤细胞生长。可降低乳癌术后复发和转移。对ER和PgR阳性的绝经后妇女效果最好。

服药方法：10mg，B.i.d，至少3年，一般5年。

副作用：潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、眼部副作用、阴道干燥或分泌物多

结论：术后使用三苯氧胺利多弊少

（四)   放射治疗：

指征：①保留乳房的乳腺癌手术（放疗是治疗的重要组成部分)；②有腋中、腋上组淋巴结转移者；③转移淋巴结占总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者；④胸骨旁淋巴结阳性者；⑤原发灶位于乳房中央或内侧术后，尤其是腋淋巴结阳性者。

（五)   生物治疗：

曲妥珠单抗注www.med126.com/wszg/射液，对C-erbB-2过度表达的乳腺癌病人有效。

第七节  男性乳房肥大症

好发于青春期前后及老年期。

病理：腺管增生，无腺泡增生。

病因：雌激素过多或雄激素不足。

垂体腺瘤、甲状腺疾病、肾上腺皮质疾病、睾丸肿瘤及肝疾病

临床表现：乳腺肿块

治疗   一般不需治疗，多数病人1~2年内肿块自行消失。

如服雌激素引起则停服雌激素。

如疼痛，可口服甲基睾丸素5mg，T.i.d，1个月

手术切除，应尽量保留乳头。

美国癌症协会推荐

l  女性从20岁起，应当每月进行一次乳腺自检，每3年由医生进行一次乳腺体检；

l  35岁以上的妇女应当进行一次乳腺X线基础检查，作为以后判断病情的对照材料；

l  40岁以上妇女的乳腺体检改为每年进行一次，每1~2年还应进行一次乳腺X线检查；

l  50岁以上者，乳腺X线检查应当每年进行一次。这些普查建议仅适用于没有乳腺癌症状和体征的妇女，

l  有乳腺异常征象的人应立即进行必要的检查以排除乳腺癌。

小 结

本章节学习了乳腺的淋巴回流特点、乳腺的查体方法 、急性乳房炎的临床表现与治疗方法，乳腺癌的高危因素、转移途径、临床表现、诊断要点、PTNM分期与临床分期、治疗原则，乳腺癌病人的护理

复习思考题

或

作 业 题

教 学 效 果

与 分 析