皖南医学院教案
授课时间： 教案完成时间：
| 授课名称： | 外科学 | 年级 专业（本、专、研) 班 | 授课时间 | 学时 | |||||
| 授课教师 | 专业技术职务 | 教学班学生数 | |||||||
| 教学目的 及任务 | 1.掌握泌尿、男生殖系统的常见症状 2.熟悉泌尿、男生殖系统疾病的常见检查方法 | ||||||||
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包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后 辅导等内容的时间分配 1．泌尿、男生殖系统外科疾病的六大症状（50分钟) 2．泌尿、男生殖系统外科疾病的体检（10分钟) 3．泌尿、男生殖系统外科疾病的实验室检查（10分钟) 4．泌尿、男生殖系统外科疾病的器械检查（15分钟) 5．泌尿、男生殖系统外科疾病的影像学诊断（15分钟) 小结，给同学重点讲六大症状
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| 本单元重点 | 泌尿、男生殖系统的常见症状 | ||||||||
| 本单元难点 | 泌尿、男生殖系统的常见症状 | ||||||||
| 教学方法及准备 | 启发式 | ||||||||
| 所用教材 | |||||||||
| 参考资料 | |||||||||
| 教研室审阅意见 | |||||||||
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 泌尿及男性生殖系疾病的诊断概论 第一节主要症状及其临床意义 与尿液有关的症状:血尿脓尿气尿乳糜尿晶体尿少尿或无尿 疼痛 肿块性功能障碍尿道分泌物 第二节常用检查方法 体格检查 实验室检查 器械检查 影像学检查 与排尿有关的症状 膀胱刺激征：指尿频、尿急和尿痛。 排尿次数增多谓之尿频(frequency)，排尿有急迫感谓之尿急(urgency)，排尿时感到疼痛谓之尿痛(dysuria)。正常人白天排尿4～6次，夜尿0～1次。日间尿次随饮水、气候和个人习惯等而异，但夜尿次数较为恒定，故夜尿次数增多临床意义较大。 膀胱刺激症状的最常见原因为泌尿生殖道炎症、膀胱容量减少（正常男性约400ml，女性约500ml)、下尿路梗阻残余尿量增加或神经原膀胱逼尿肌反射亢进。此外，泌尿系结核、膀胱结石、肿瘤和异物、前列腺增生症、前列腺炎、精囊炎等均可发生膀胱刺激症状。 排尿困难(difficultyofurination) 多由于膀胱以下的尿路梗阻所致。表现为起尿缓慢延迟、排尿费力、尿线变细、射力减弱、尿流中断、滴沥等。可见于前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、膀胱或尿道的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩等，神经性膀胱也可致排尿困难。 尿潴留(urinaryretention) 指尿液潴留于膀胱内不能排出。凡能引起排尿困难的病因，进一步发展，即可产生尿潴留。此外，腹部及肛门会阴术后切口疼痛不敢用力排尿，椎管内麻醉后也可出现暂时性尿潴留。 急性尿潴留见于尿道损伤等膀胱颈部以下严重梗阻，慢性尿潴留见于下尿路动力性或机械性梗阻。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 尿失禁：尿不能控制而自行流出，称为尿失禁(incontinence)。 1.真性尿失禁膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虚。分为主动性真性尿失禁（是指由于逼尿肌之强直性收缩致使尿液随时克服括约肌之管制而滴出，膀胱经常处于排空状态。)和被动性真性尿失禁（是指由于括约肌的破坏或瘫痪或异常瘘道之形成，致尿液经常滴出。) 2.充盈性尿失禁指膀胱过度充盈引起尿不断滴出。见于前列腺增生并慢性尿潴留。 3.压力性尿失禁系咳嗽大笑等腹压增加时,尿液不随意地流出。见于经产妇膀胱支持和盆底松弛者。 4.急迫性尿失禁严重尿频尿急时不能控制尿液而致失禁区。 遗尿（enuresis) 指入睡后尿不自主排出。2~3岁以前为生理性，3岁以后见于神经原性膀胱、感染、后尿道瓣膜、远端尿道狭窄等病理性情况。 尿流中断（interruptionofurinarystream) 排尿过程中尿流突然中断。见于膀胱结石，改变体位又能继续排尿。 与尿液有关的症状 血尿(hematuria) 血液随尿排出。分肉眼血尿和镜下血尿。 肉眼能见到血色者为卫生资格考试网肉眼血尿(gross hematuria)，1000ml尿中含1ml血液即呈血色。 显微镜下见到红细胞有2个/H以上者为镜下血尿(microscopic hematuria)。 不是所有红色尿液都是血尿。诊断时应注意与色素尿、血红蛋白尿以及月经血或痔核出血混入尿液等进行区别。血尿的诊断要解决定位和定性两个问题，即血液来自何处和出血的原因。 （一)血尿的定位分析 （二)血尿的定性分析 血尿的定位分析 1.初血尿(initial hematuria)：血尿见于排尿的初期，病变多在尿道或膀胱颈部。 2.终末血尿(terminal hematuria) ：血尿见于排尿的终末，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 3.全程血尿(total hematuria) ：血尿见于排尿的全程，出血部位多在膀胱及其以上。 以上三种血尿，可用尿三杯试验加以区别。 血尿的定性分析应首先考虑泌尿系肿瘤的可能性。血尿伴有疼痛，尤其是伴有绞痛应考虑尿路结石，如伴有尿痛及尿流中断，应考虑膀胱结石，如伴有明显膀胱刺激症状，则以尿路感染、泌尿系结核以及膀胱肿瘤等为多见。此外，应结合患者病史、年龄、血尿的色泽、程度等对血尿的原因进行综合判断。 脓尿(pyuria)离心尿WBC大于3个/H为脓尿，提示感染。 气尿(pneumaturia)有气体随尿排出。提示泌尿道与肠道相通或由产气菌感染。 乳糜尿(chyluria)尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，也可含蛋白和血液而呈粉红色，称乳糜血尿。见于丝虫病。 晶体尿(crystalluria)尿中有机或无机物沉淀、结晶而形成晶体尿。见于尿液中盐类呈过饱和状态。如磷酸盐尿:尿液混浊如石灰水样，镜检可见到磷酸盐结晶。 少尿或无尿(oliguria or anuria) ＜400ml/d为少尿，＜100ml/d为无尿，见于肾功衰。 疼痛 是常见症状。需问明疼痛的部位、性质、程度、疼痛是否有放射、放射至何部位以及其它伴随症状等，由于实质器官炎症或空腔器官梗阻、平滑肌痉挛或肿瘤压迫神经所致。 肾脏输尿管的疼痛:引起腰痛或上腹痛，可呈钝痛或胀痛。绞痛常见于肾盂和输尿管完全梗阻所致的痉挛，结石或血块沿输尿管向下移动时可引起剧烈绞痛，并可向下腹、会阴、大腿内侧放射，临床上称为肾绞痛。 膀胱疼痛:位于耻骨上部，多为隐痛或胀痛，可由于炎症、结石、梗阻、膀胱过度膨胀而引起。 尿道、前列腺、精囊疼痛:由于炎症、结石、尿道狭窄，前列腺炎及精囊炎等所致，尿道疼痛的定位比较明确，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明确，并可有放射性疼。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 睾丸及其附近的疼痛:可因炎症、外伤、肿瘤、扭转及精索静脉曲张等所致。急性附睾炎、睾丸炎、急性睾丸扭转、外伤等疼痛较剧，精索静脉曲张可有坠胀疼，睾丸肿瘤早期常无疼痛症状。 肿块 肾脏肿块:常见于各种原因所致的肾脏体积增大如肾积水、肿瘤、结核、畸形如多囊肾和马蹄肾以及肾脏的位置过低如肾下垂、异位肾等。肾脏肿块可在触诊检查时被发现。 膀胱肿块:尿潴留时可在下腹部耻骨上区触及膨大的膀胱，导尿之后肿块消失。较大的膀胱肿瘤或巨大膀胱结石可在双合诊时被触及。 阴囊内肿块及阴茎肿块:应注意肿块的部位、大小、性质、活动度等。阴囊肿大、皮肤变薄、囊性感、透光试验阳性者常为睾为或精索鞘膜积液，精索蚓状肿物、平卧消失系精索静脉曲张。睾丸增大、沉重感、感觉减退或消失多为肿瘤。附睾肿大，压痛，精索增粗，多为急性附睾炎。附睾肿大，硬、不平或结节状，多为附睾结核。附睾头部小球状囊性肿物，透光试验阳性，多为附睾囊肿。阴茎头部或包皮之菜花状肿物，有恶臭，多考虑肿瘤，乳头状肿物、多发，常为尖锐湿疣。成人阴茎海绵体不规则硬性肿块多为阴茎海绵体硬结症。 泌尿系症状与疾病关系： （1)无痛性肉眼血尿，应首先考虑泌尿系肿瘤。 （2)血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通细菌培养阴性，抗感染治疗无效，提示尿路结核。 （3)活动后血尿，提示上尿路结石，排尿中断伴剧痛并放射至阴茎头，多系膀胱结石。 （4)男性老年人夜间尿频、排尿延迟、尿线无力、尿不尽感，提示前列腺增生症。 第二节 常用检查方法 一、体格检查 肾脏 视诊应观察两侧肾区是否对称，有无隆起，脊柱是否侧弯等。触诊平卧位，屈髋曲膝，使腹肌松弛。采用双手合诊，左手置于腰背脊肋角区，右手置于腹部肋缘下，嘱患者深呼吸。正常情况下，肾脏常不能触及，偶可触及右肾下极。当肾脏肿大、下垂或异 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 位时，则可被触及。肾区叩诊可了解有无叩击痛，以左手掌贴于脊肋角区，右拳叩击左手背，如叩痛明显，常有临床意义。听诊不常用，肾动脉狭窄者可在腹部或下背部听到血管杂音。 输尿管 输尿管在跨过骨盆缘处，距腹壁最近，被称为输尿管点，其体表的投影相当于脐与髂前上棘联线内中三分之一交点下内1.5厘米处。输尿管点压痛，提示输尿管病变。输尿管下端病变可通过肛指或阴道指诊进行检诊。 膀胱 膀胱充盈时可于耻骨上触及，疑为耻骨上肿物时，应在导尿后再行检查。检查时触诊和叩诊可联合应用之。 二、实验室检查 尿液检查 尿常规检查 包括颜色、透明度、酸硷反应、比重，蛋白、尿糖及显微镜检查。不离心的尿液标本，可有红细胞0～2个/H，白细胞0～3个/H。 尿三杯试验 一次排尿分三杯收集，第1、3杯各10~15ml，分别为初尿和终末尿，第2杯取中段尿送检，从镜下判断血尿或脓尿来源和部位。 尿液细菌学检查 尿标本采集方法：①消毒尿道外口，收集中段尿；②无菌导尿；③耻骨上膀胱穿刺抽取尿液（最准确)。普通细菌培养，细菌计数每毫升10万以上为尿路感染，应同时做药敏试验。检查结核杆菌需收集24小时尿，浓缩后抗酸染色，应连续作三天。 尿细胞学检查(urinary cytology) 应收集新鲜尿液的沉渣，涂片染色，镜检查肿瘤细胞。肾盂癌或膀胱癌常可查见瘤细胞。采用荧光显微镜检可提高检出率。 24小时尿中内分泌物质测定 尿内儿茶酚胺及其代谢产物3－甲氧基4－羟基苦杏仁酸（VMA)、醛固酮、17－羟类固醇、17－酮类固醇等的测定对诊断肾上腺疾病有重要意义。 前列腺液检查 用前列腺按摩法采取前列腺液。 正常前列腺液为稀簿乳白色液体，镜检：有很多卵磷脂小体，每高倍视野白细胞数在10个以下，偶见精子。 前列腺炎时，白细胞或脓细胞每高倍视野10个以上，有的成堆，卵磷脂小体减少，偶可查到滴虫。 前列腺液亦可做细菌培养。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，不宜做前列腺按摩。 肾功能检测 尿比重 ＜1.010，提示肾浓缩功能受损。 酚红试验 静脉注射酚红6mg后，15分钟排出35%，30分排出15%，60分排出15%，2小时排出5%。2小时排出总量应超过55%。若总量不减少，而排出量倒置，提示有尿路梗阻，反映肾小管功能。 血肌酐和尿素氮正常时血肌酐为42~133μmol/L，尿素氮为2.5~5mol/L，肾功受损时升高。 内生肌酐清除率 正常值为24小时109~147L（平均128L)，反映肾小球滤过功能。 前列腺特异性抗原 (prostate-specific antigen,PSA) PSA是由前列腺腺泡和导管上皮细胞产生的含有237个氨基酸的单链糖蛋白。具有器官特异性。随年龄增长而增高。 是目前最常用的前列腺癌生物标记。健康男性血清PSA＜4ng/ml，如＞10ng/ml应高度怀疑前列腺癌。 测定PSA密度（PSAD)及游离PSA（fPSA)与PSA复合物（cPSA)或总PSA（tPSA)的比值，对良性前列腺增生症与前列腺癌的鉴别有帮助。 三.器械检查 导尿检查 用于诊断(测定残余尿、注入造影剂、确定有无膀胱损伤)或治疗(解除尿潴留、引流等)。以F21为例，周径为21mm，直径为7mm。 残余尿(residual urine) 排尿后立即插入导尿管，测定有无残余尿液。 现多用B超测定残余尿。 前列腺增生时有残余尿。正常时无残余尿。 尿道探子检查 用于检查尿道有无狭窄并扩张尿道。 扩张尿道，首选18~20F探条，以免过细之尖锐头部损伤或穿破尿道。每次扩张不应超过3根探条。 尿道膀胱镜(urethrocystoscopy |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 为泌尿外科的基本检查手段。严格无菌操作，防止并发症。 禁忌征:尿道狭窄、急性膀胱炎、膀胱容量过小。 可以用来直接观察尿道/膀胱内病变，还可取活检，取异物、碎石、电灼、电凝止血等诊疗操作。 输尿管插管(catheterization of ureter)作逆行肾盂造影或收集肾盂尿送检，放置输尿管支架作内引流或进行输尿管套石术。 经尿道输尿管肾镜(ureteropyeloscopy 以硬性或软性输尿管肾镜经尿道、膀胱插入输尿管以至肾盂来进行观察、取石、碎石、扩张、活检、切除或电灼肿瘤等。需在X线荧屏监视下操作。 适应症：原因不明单侧肉眼血尿或细胞学检查阳性、造影显示输尿管充盈缺损等。 禁忌症：全身出血性疾病、前列腺增生、输尿管梗阻及其他禁忌膀胱镜检查者。 经皮肾镜 经皮穿刺、扩张，将肾镜插入肾盂或肾盏，进行取石、碎石、活检及肾造瘘等，也需在X线荧屏监视下操作。 前列腺电切镜 是在膀胱镜和尿道镜基础上发展的新型经尿道电切除镜，主要用于经尿道切除前列腺（TURP)，治疗前列腺增生症。 还可用于膀胱内肿瘤电切（TURBT)，尿道电灼及膀胱颈尿道内瘢痕切除等。 四.影像学检查 X线检查 尿路平片 :可了解肾脏的位置、大小、泌尿系有无结石、钙化阴影、脊柱及腰大肌情况。 尿路造影 :有静脉尿路造影（排泄性尿路造影)及逆行肾盂造影（逆行性尿路造影)。静脉造影方法简单，患者痛苦少，可同时了解双肾功能，但有时显影不满意，对有机碘造影剂过敏的患者不能进行此种检查；逆行造影需做膀胱镜检查及输尿管插管，有一定痛苦，但影像比较清晰。 还有膀胱造影、尿道造影、肾盂或肾盏的穿刺造影以及精路造影等等。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 此外，经过隐静脉将导管插入下腔静脉作腔静脉造影，对腹膜后肿瘤，腔静脉内癌栓等也有诊断价值。 肾动脉造影:经股动脉穿刺，将导管插入肾动脉，注入造影剂。对肾血管病变、肾肿瘤，肾创伤等均有重要诊断价值。还可作为治疗手段如肾动脉扩张成形术治疗肾动脉狭窄所致的肾血管性高血压；肾动脉栓塞术治疗肾创伤和肾肿瘤以及对肾肿瘤进行化疗等。 腹膜后充气造影:将气体注入腹膜后间隙进行摄片，可使肾、肾上腺、腹膜后肿瘤等获得清晰显示。 淋巴造影:经足背、阴茎或精索的淋巴管注入专用造影剂可显示腹股沟、髂部及腹膜后的淋巴管和淋巴结，对泌尿生殖系肿瘤有无淋巴转移以及对乳糜尿的诊断都有帮助。 电子计算机断层扫描（CT):为非侵入性检查，对泌尿生殖系肿瘤、囊肿、肾上腺肿瘤等占位性病变诊断准确率很高。 此外数字减影动脉造影术也有其特定优点。 B超检查 对肾上腺肿瘤、肾占位性病变、肾积水、肾囊肿、尿路结石、磅胱肿瘤，前列腺、睾丸疾患等均有重要诊断价值。 彩色多普勒B超显象可以清楚地显示肾血管灌注情况，可以监测肾移植术后移植肾的血液灌注情况。 核磁共振 核磁共振现象是1964年发现的。 核磁共振成像是一种利用生物磁自旋成像技术。原子核有自旋运动的特点，在外加磁场内，经射频脉冲激发后产生信号，用探测器探测并经过电子计算机处理而产生断层图像。还可以利用高磁场使人体少量元素成像并进行频谱分析，反映出受检器官的代谢功能、生化和生理信息的空间分布。可用于疾病的早期诊断以及予测疾病过程等。 核磁共振CT对肾实质性疾病的诊断价值大，可检测出软组织成分的改变，对肾上腺疾患，对肾肿瘤及其分期，对膀胱，前列腺肿瘤及其分期，对隐睾症等均有很高的诊断价值。 |
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| 泌尿及男性生殖系统疾病的症状主要表现在排尿的改变（如尿路刺激症及尿液本身的改变，如血尿脓尿，以及尿道分泌物，病变部位的疼痛放射痛等。该系统疾病的诊断，除通常的望闻问等外，依靠尿液的一系列实验室检查，包括常规尿液检查，细菌学检查，细胞学检查等；影相学检查如静脉肾盂造影，Ｃ Ｔ ，磁共振等及器械性检查，如常见的膀胱镜检查等。了解该系统的常见症状及常见的检查手段，有利于该系统疾病的及时诊断及治疗。 | ||
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复习思考题 或 作 业 题 | 基本概念：尿频、尿急、排尿困难、遗尿、尿失禁、尿潴留、血尿（肉眼血尿和镜下血尿)、少尿和无尿、尿三杯试验、残余尿。 血尿的诊断和鉴别诊断。 泌尿男生殖系统体格检查方法。（选做) 尿液检查的标本收集方法，细菌学检查和细胞学检查方法，肾功能检查项目，前列腺液、精液、PSA的正常值。（选做) B超、KUB、IVP、逆行肾盂造影、CT、MRI在泌尿男生殖系统疾病诊断中的适用范围和特点。（选做) | ||
| 教 学 效 果 与 分 析 | 1.授课内容熟练，条理清楚，重点突出。 2.授课时结合典型病例，吸引学生的注意，提高学生兴趣，加深印象 3.按时完成教学任务，受到学生的好评 4.多媒体教学以其新颖、直观、内容丰富及灵活的特点深受学生欢迎，教学效果良好。 5.课堂录像演示很重要，为学生在课后的互练打下良好基础。 6.由于课堂时间较短，因此教学中务必做到重点突出，层次分明，讲解生动明了。 |
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授课时间： 教案完成时间：
| 授课名称： | 外科学 | 年级 专业（本、专、研) 班 | 授课时间 | 学时 | |||||
| 授课教师 | 专业技术职务 | 教学班学生数 | |||||||
| 教学目的 及任务 | 了解多囊肾的表现和治疗、掌握隐睾的表现和治疗 | ||||||||
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包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后 辅导等内容的时间分配 1．多囊肾的病因、病理（10分钟) 2．多囊肾的诊断和治疗（10分钟) 3．隐睾的病因、病理（15分钟) 4．隐睾的诊断和治疗（15分钟)
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| 本单元重点 | 隐睾的表现和治疗 | ||||||||
| 本单元难点 | 隐睾的表现和治疗 | ||||||||
| 教学方法及准备 | 启发式 | ||||||||
| 所用教材 | |||||||||
| 参考资料 | |||||||||
| 教研室审阅意见 | |||||||||
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 多囊肾----为肾实质中有无数的大小不等的囊肿，大者可很大，小者可肉眼仅能可见，使肾体积整个增大，表面呈高低不平的囊性突起，囊内为淡黄色浆液，有时因出血而呈深褐色或红褐色。液内含有尿素、尿酸、肌酐、蛋白、磷酸盐及脱落上皮细胞等。 多囊肾---并非为少见病，。一般为两侧发病，单侧发病者，极为罕见。男女两性发病率相等， 多囊肾----任何年龄都可发病，但多数在40～60之间发现。本病有家族遗传倾向，但合并有其它器官先天畸形者，并不常见。 多囊肾病因学 多囊肾之原因，并不十分明确，有以下几种学说： ①代谢性学说：----认为系胚胎期由于盐类在肾小管内沉淀阻塞肾小管腔，使液体积聚于近侧段而导致囊肿形成。 ②感染学说：----认为是胚胎期肾盂肾炎引起肾小管纤维化，造成阻塞，因而囊肿形成。 ③赘生物学说：----由于多囊肾常表现为有活力生长的肿块，有人认为它是一个赘生物。为“囊腺瘤纤维病变”。 ④发育缺陷学说：----认为系在胚胎发育期，肾曲细管与肾集合管或肾直细管与肾盏，在全部或部分连接前，肾脏发育中止，使尿液排泄受到障碍，肾小球和肾细管产生潴留性的囊肿。 病 理 多囊肾是一种先天性发育异常疾病，分为成人型与婴儿型两类。 其病理改变是在肾实质内发生无数个潴留性囊肿。囊的大小不等，大者直径达数厘米，小者仅芝麻、绿豆大，甚或更小，密密麻麻遍布整个肾脏。 多囊肾90%为双侧性。 临床表现 成人型多囊肾相对常见，一般在40-60岁出现临床症状。主要症状是腹部肿块、腰痛和血尿。最后出现高血压、肾功能减退，直至发生尿毒症死亡。常合并多囊肝等其他脏器的多囊性疾病。 婴儿型多囊肾少见，亦可为双侧性，主要表现为肾机能不全。 超声表现 成人型多囊肾声像图：肾体积明显增大，典型者形态失常，表面极不规则，常呈分叶状。肾内出现无数个大小不等囊肿，囊腔整齐，囊肿以外肾实质回声较正常增强。肾窦区回声常被多数囊肿样回声压迫变形。 婴儿型多囊肾的囊肿体积更小，常显示不出微小囊肿，或可见个别1-2cm的囊肿，以肾实质回声增强为主，皮质及肾窦区分辨不清。 多囊肾诊断 诊断本病除上述临床表现外，主要靠肾盂造影检查。造影片上可见有肾盂盏所特有的受多囊挤压引起的变形、畸形、缺损、盏颈的延长等情况。即在肾盂、肾盏上见有多数压迹，且此种改变，常是双侧性的。 |
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| 此外超声波检查两肾增大，有多数液平段、 碘131肾图检查，示两侧肾功能亏损， 血氮升高，PSP肾功减退，都是诊断本病的重要辅助资料。 鉴别诊断 多囊肾与多发性肾囊肿的鉴别 ，前者为无数大小不等的囊肿，后者仅为数个至十数个囊肿。两者的鉴别要点是 多囊肾没有完好的肾实质，在没有大囊肿的肾实质部位，回声也明显增强，高于正常肝或脾的内部回声； 多发性肾囊肿的肾实质回声仍属正常，其回声低于肝或脾的内部回声. B超的临床价值 超声显像诊断多囊肾具有高度准确性。超声不仅适用于多囊肾的诊断和鉴别诊断，还可作为一种有效的筛选检查手段，对患者的家族成员进行普查。 |
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| 成人型多囊肾的遗传规律 1:成人型多囊肾临床较常见，其发病率在千分之一到二，并且占终末期肾衰的5％－10％．此病遵循常染色体显性遗传规律，即1、男女发病几率相等； 2、父母有一方患病，子女有50％获得囊肿基因而发病，如父母均患此病，子女发病率增加到75％； 3、不患病的子女不携带囊肿基因，其下代（孙代)也不会发病，即不会隔代遗传．真正不经父母遗传而由基因突变而发病的情况极少见． 成人型多囊肾（ADPKD) 临床表现 1、腰、腹局部不适、隐疼或肾绞疼； 2、泌尿系症状，如尿血、夜尿多、少尿或无尿，或尿频、尿急、尿疼等； 3、消化道症状：晚期食欲不振、恶心呕吐等； 4、全身症状：腹水、头晕乏力、贫血、水肿或昏迷、肢体瘫痪等。 常见体征有： 1、肾脏肿大； 2、高血压； 3、蛋白尿和白细胞尿； 4、镜下或肉眼血尿； 5、肾结石；6、输尿管阻塞； 7、肝脏肿大； 8、贫血； 9、肾功能损害；10、心血管系统异常，常见的是主动脉根部扩张、三尖瓣脱垂、主动脉瘤等；11、肝囊肿（约占30％)脾囊肿（约占10％)脑基底动脉瘤（10％－20％)消化道憩室（80％)、隔疝等 成人型多囊肾（ADPKD)并发症 1、尿路感染：如膀胱炎、肾盂肾炎、囊肿感染、肾周围脓肿等； 2、肾结石和肾内钙化； 3、囊肿瘤变；4、其他如尿路梗阻或因高血压导致颅内动脉瘤破裂、心力衰竭、心肌梗死等． 多囊肾临床表现 临床表现可有三种类型： 一是: 上腹部发现包块，或由于肿块之压迫出现局部坠胀疼痛或胃肠症状； 二是: 肾功能不足出现颜面浮肿、头昏、恶心等症状。 三是: 出现头昏头疼、高血压症状、伴随之身体虚弱、贫血、体重减轻。一般无排尿困难症状，亦无尿液改变，但可因轻微的腰部创伤而引起血尿。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 治 疗 一般囊肿直径少于4cm，无肾盂肾盏明显受压，无感染、恶变、高血压，或症状不明显者，只需密切随访观察，定期 B超复查。 多囊肾治疗措施 过去对本病不用积极治疗措施，仅支持治疗包括低盐低蛋白饮食，避免过分的剧烈活动，避免任何感染及外伤，上述措施对保护肾功虽有好处，但终少积极意义。 近年来，对已经确诊之早期病例，当有梗阻、结石、感染、严重 的挤压症状时，药物排石,抗感染,外科手术是必须考虑的，如解除梗阻、取出结石、引流感染、切开过大囊肿的减压手术等。 本病之预后不佳，过去在成年病例发现本病后，一般平均存活年限在10年在右，而出现尿毒症后生存年限，常不超过5年。现在对早期病例，积极采用中西药物治疗，对晚期病例采用透析治疗或肾移植，预后较过去大有改观。 穿刺放液+硬化剂治疗 2．常用药 硬化剂、四环素、磷酸锁、95％的酒精、50％葡萄糖。 3．禁忌证 局部皮肤有感染者，有严重出血倾向的患者。 4．并发症 出血、感染、血气胸、肾撕裂伤，动静脉瘘、损伤性 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 隐睾 一、定义： 隐睾为先天性阴囊内没有睾丸，它包括睾丸下降不全、睾丸异位和睾丸缺如。睾丸下降不全系指出生后睾丸未降至阴囊底部而停留在下降途中的某一部位，包括停留在腹腔内者。临床上常将睾丸下降不全称为隐睾。睾丸异位是睾丸离开正常下降途径、到达会阴部、股部、耻骨上、甚至对侧阴囊内。睾丸缺如是指一侧或两侧无睾丸，约占隐睾病人的3～5%。在新生儿中大约有4～10%的男婴出生时睾丸未完全降至阴囊内，生后仍在继续下降，至1岁时隐睾发生率仅为1～2%，在成人约为0.4%。单侧隐睾较双侧多，约为5∶1。 二、病理 睾丸下降不全的原因有两种学说：1.内分泌因素：如果母体绒毛膜促性腺激素不足或睾丸本身有缺陷而对该激素不发生反应，常常引起双侧睾丸下降不全。2.机械因素：如精索血管过短、睾丸引带或腹股沟管发育不良、睾丸和腹膜后组织粘连、提睾肌变异等阻碍睾丸下降。这种情况常引起单侧睾丸下降不全。 睾丸长期停留在不正常的位置可引起不良后果：1.睾丸萎缩：阴囊具有自行调节 温度的能力，使阴囊内温度较腹腔低1.5～2.5℃,以维持睾丸的发育和精子形成。睾丸未下降至阴囊内,生后2年内还只有轻度的组织改变，在2～5岁以后就会引起睾丸发育不全或萎缩。所以两侧隐睾可使90%的病人不育。2.恶性变:隐睾患者恶性变的危险较正常阴囊内睾丸大20～48倍;而腹腔内睾丸恶性变的危险较腹股沟睾丸大5倍。睾丸先天性缺陷以及睾丸处于不正常的位置、周围温度较高是隐睾发生恶性变的原因。一般认为睾丸固定术并不能予防恶性变，但有人认为10岁以前作睾丸固定可减少恶性变的机会。3.易外伤：睾丸位于阴囊内，活动度较大，外伤的机会较小。位于腹股沟的睾丸，当腹肌收缩时腹股沟管也收缩，其中的睾丸即受到挤压。腹腔内睾丸也经常受腹压改变的挤压。4.睾丸扭转：隐睾之睾丸可能有睾丸引带、提睾肌附着异常或睾丸鞘膜的附着异常，形成“钟垂样改变”，因而易于发生睾丸扭转。5.其他：隐睾患者大约65%合并斜疝。空虚的阴囊可引起自卑感、精神苦闷、性情孤僻。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 三、诊断 隐睾患者常因阴囊空虚、内无睾丸来就诊。也有以“疝”为主诉而就诊者，或因双侧隐睾、婚后不育而来作检查的。诊断一般不困维。但对于摸不到睾丸的隐睾与睾丸缺如的鉴别应予重视，因为后者不需要手术。 如果病人染色体为XY型，血清卵泡刺激素（FSH)升高，血清睾丸酮（T)降低，而且睾丸酮的水平对绒毛膜促性腺激素（HCG)的刺激无反应，则为双侧睾丸缺如，不需要手术探查。 对于单侧睾丸缺如术前难以确诊，激素试验是正常的。生殖腺静脉造影、腹腔镜检查、B超、CT扫描对诊断可能有帮助，必要时仍需手术探查。 四、治疗 （一)内分泌治疗：双侧隐睾可先试用绒毛膜促性腺激素治疗，方法如下：1.每日肌注500μ，共20～30天，总量为10，000～15，000μ，2.隔日肌注1,000μ,总量同上。3.隔日肌注3，300μ，共3次，总量为10，000μ。应在3～5岁以前进行激素治疗，如果激素治疗无效，不宜继续应用或重复应用，应改为手术治疗。 （二)手术治疗：对于单侧隐睾或用激素治疗无效的双侧隐睾均应手术治疗。 1．手术时机：建议作睾丸固定的年龄越来越早。目前多认为在2岁以前作手术较好。对于低位隐睾亦可在6岁以前作手术。 2．手术方法：经腹股沟斜切口，找到睾丸，充分游离精索和输精管，将睾丸固定于阴囊内。双侧隐睾如果不能固定于阴囊内，应保留一个睾丸并尽可能将其放在皮下，以保留其内分泌功能。对于青春期以后的单侧隐睾，尤其是高位的、摸不到睾丸的隐睾，应作睾丸切除，以防止癌变。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
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| 泌尿男生殖系畸形是人体最常见的畸形。临床以尿道下裂，隐睾较为多见，另有多囊肾，输尿管肾盂连接处梗阻等。诊断较易。以手术治疗为主要治疗方式。其中隐睾症手术时机为两周岁左右为宜。 | ||
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复习思考题 或 作 业 题 | 名词解释：异位输尿管开口，隐睾，异位睾丸，包茎 单纯肾囊肿及多囊肾的诊断与治疗原则。 重复肾盂输尿管畸形及输尿管异位开口的临床表现和治疗原则。 孤立肾和异位肾在临床上的意义。 尿道下裂的临床特点及治疗原则。 隐睾、包茎和包皮过长的治疗原则。 | ||
| 教 学 效 果 与 分 析 | 1.授课内容熟练，条理清楚，重点突出。 2.授课时结合典型病例，吸引学生的注意，提高学生兴趣，加深印象 3.按时完成教学任务，受到学生的好评 4.多媒体教学以其新颖、直观、内容丰富及灵活的特点深受学生欢迎，教学效果良好。 5.课堂录像演示很重要，为学生在课后的互练打下良好基础。 6.由于课堂时间较短，因此教学中务必做到重点突出，层次分明，讲解生动明了。 |
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授课时间： 教案完成时间：
| 授课名称： | 外科学 | 年级 专业（本、专、研) 班 | 授课时间 | 学时 | |||||
| 授课教师 | 专业技术职务 | 教学班学生数 | |||||||
| 教学目的 及任务 | 掌握精索静脉曲张和鞘膜积液的表现和诊断 | ||||||||
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包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后 辅导等内容的时间分配 1．精索静脉曲张的病因、病理（10分钟) 2．精索静脉曲张的诊断和治疗（10分钟) 3．鞘膜积液的病因、病理（15分钟) 4．鞘膜积液的诊断和治疗（15分钟)
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| 本单元重点 | 精索静脉曲张的表现 | ||||||||
| 本单元难点 | 鞘膜积液的表现 | ||||||||
| 教学方法及准备 | 启发式 | ||||||||
| 所用教材 | |||||||||
| 参考资料 | |||||||||
| 教研室审阅意见 | |||||||||
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 精索静脉曲张 一、发生率 精索蔓状静脉丛扩张、弯曲、延长称为精索静脉曲张。多见于青年人，多发生于16～25岁之间，发病率在15%左右，99%发生于左侧，双侧约占1%。 二、病因 （一)解剖因素：睾丸和附睾的血液经精索静脉回流，精索静脉可分为三组，他们在外环处有侧枝循环互相交通。 后组：精索外静脉→腹壁下静脉→股静脉→髂外静脉。 中组：输精管静脉→膀胱上静脉→髂内静脉。 前组：精索内静脉：睾丸、附睾的静脉主要通过精索蔓状静脉丛回流，静脉丛在腹股沟管内合并为2～4条静脉，穿过内环至腹膜后合成一条静脉，称为精索内静脉。右侧精索内静脉向上斜行进入下腔静脉；左侧呈直角进入左肾静脉。精索静脉曲张多见于左侧的原因是： 1．左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到一定阻力。左肾静脉附近的左精索内静脉无瓣膜，因此血液容易倒流。 2．左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便的压迫，影响血液回流。 （二)生理因素：青壮年性机能较旺盛，阴囊内容物血液供应旺盛。所以有些精索静脉曲张可随年龄增长而逐渐消失。另外，长久站立，增加腹压也是发病困素。 （三)其它因素：腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水等压迫精索内静脉可引起症状性或继发性精索静脉曲张。原发者平卧时很快消失，继发者常不消失或消失很慢。 三、诊断 （一)临床表现：1.病人可完全无症状，仅在查体时发现。2.患侧阴囊或睾丸有坠胀感或坠痛,阴囊肿大,站立时患侧阴囊及睾丸低于健侧,阴囊表面可见扩张、迂曲之静脉。摸之有蚯蚓团状软性包块，平卧可使症状减轻或消失。3.病人可有神经衰弱症状，如头痛、乏力、神经过敏等。有的病人有性功能障碍。4.精索静脉曲张有时可影响生育。精索静脉曲张者9%有不育，男性不育者有39%是精索静脉曲张引 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 起的。严重者可引起睾丸萎缩。其原因是患侧阴囊内温度升高并反射至对侧、使精原细胞退化、萎缩、精子数减少；或是由于左肾上腺分泌的五羟色胺或类固醇经左精索内静脉返流入睾丸，引起精子数减少。 （二)检查：对继发性精索静脉曲张应注意检查腹部、应作静脉肾盂造影排除肾脏肿瘤。临床上可将精索静脉曲张分为三度： 1度（轻度)：站立时看不到阴囊皮肤有曲张静脉突出，但可摸到阴囊内曲张之静脉，平卧时曲张之静脉很快消失。 2度（中度)：站立时可看到阴囊上有扩张的静脉突出，可摸到阴囊内有较明显的曲张之静脉，平卧时包块逐渐消失。 3度（重度)：阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊内有明显的蚯蚓状扩张的静脉，静脉壁肥厚变硬；平卧时消失缓慢。 四、治疗 无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗。 非手术治疗：较度精索静脉曲张或伴有神经衰弱者可托阴囊、冷敷等。 手术治疗：较重的精索静脉曲张、精子数连续三次在2千万以下或有睾丸萎缩者；平卧时曲张之静脉可消失者，可行精索内静脉高位结扎术。手术途径有： 1．经腹股沟管精索内静脉高位结扎术：与疝切口相同，显露精索，找出精索内静脉主干及其分枝，将其结扎。此手术途径简便，常用。可同时结扎扩张的精索外静脉和睾丸引带静脉，如术中用手术显微镜，效果更好，复发率低，并发症少。 2．经髂窝途径：左下腹斜切口，推开腹膜，于腹膜后、髂外动脉前找到精索内静脉予以结扎、其优点是若于此处误伤精索内动脉亦不会引起睾丸萎缩。缺点是不能同时处理交通支。 3．最近有人将导管经下腔静脉、左肾静脉插至左精索内静脉，然后注入5%鱼肝油酸钠或明胶海绵与钢圈，栓塞此静脉，治疗精索静脉曲张。缺点是静脉有畸形，有侧枝循环则不适于栓塞，而且需要特殊设备。 鞘膜积液 一、概念： |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 正常睾丸鞘膜囊内有少量液体（2～3ml)，供滑润、保护睾丸用。如果液体过多即为鞘膜积液。而鞘膜积液的概念应包括鞘膜积液、鞘膜积血、鞘膜积脓和鞘膜乳糜肿。 二、解部要点 （一)鞘膜原是腹膜的一部分。胎儿7、8月时，睾丸从腹膜后下降，牵拉腹膜经腹股沟管进入阴囊。这样就形成了腹膜鞘状突，构成鞘状突的腹膜称为鞘膜；精索部分的鞘膜称为精索鞘膜，睾丸部分称为睾丸鞘膜。睾丸鞘膜又可分为脏层和壁层，复盖睾丸及附睾表面的称为鞘脏层，与阴囊壁相接触者为鞘膜壁层。 （二)在胎儿出生前腹膜鞘状突从腹股沟内环和睾丸上方两处开始闭合。最后精索部鞘膜成为一条纤维索，仅睾丸部鞘不闭合，成为鞘膜囊。 （三)如精索部鞘膜完全未闭合，则可形成交通性鞘膜积液；如闭合不全则可形成婴儿型鞘膜积液或精索鞘膜积液。如精索部鞘膜完全闭合，积液发生于睾丸鞘膜囊内，称为睾丸鞘膜积液。 三、病因 （一)原发性鞘膜积液 1．原因不明。可能是鞘膜分泌增加、吸收减少或是由于未发现的或已愈合的睾丸附睾炎引起。 2．腹膜鞘状突未闭合，腹腔内液体流入腹膜鞘状突内形成先天性鞘膜积液。 （二)继发性鞘膜积液 睾丸、附睾炎症、结核、阴囊内丝虫病、睾丸肿瘤、阴囊手术、创伤均可引起继发性鞘膜积液，液体内常含有白细胞。 四、分类 （一)睾丸鞘膜积液：积水在睾丸鞘膜囊内。这是成人中最常见的一种类型。 （二)婴儿型鞘膜积液：精索部鞘状突在内环处闭合，闭合处以下之鞘状突成为一个梨形囊，但不与腹腔相通。也称精索、睾丸鞘膜 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 积液，多见于婴儿期。 （三)交通性鞘膜积液：也称先天性鞘膜积液。鞘状突完全未闭合、鞘膜囊与腹腔相通。平卧时鞘膜囊内液体可流入腹腔，站立时腹腔内液体又可流入鞘膜囊内，鞘膜囊时大时小。是幼儿中最常见的一种类型。 （四)精索鞘膜积液：精索部鞘状突在腹股沟内环处和睾丸上方均闭合，但精索部鞘状突本身并未闭合，仍留有一囊，位于阴囊上方或腹股沟管内，不与腹腔及睾丸鞘膜囊相通。 五、诊断 （一)临床表现：鞘膜积液的主要表现是局部包块、逐渐长大。可有坠痛、胀痛、牵扯痛。积液过多、包块过大者可引起阴茎内缩、影响排尿与性生活，使病人活动不便。 （二)检查：睾丸鞘膜积液和精索鞘膜积液一般为球形或卵园形。婴儿型鞘膜积液呈梨型，在腹股沟处逐渐变细。交通性鞘膜积液呈球形或梨形，平卧时可缩小或消失。有时交通孔道很小，长时间卧床才能略微缩小，所以容易误诊为婴儿型鞘膜积液或睾丸鞘膜积液。 包块表面光滑、有弹性、呈囊样感，张力小者可有波动感。精索鞘膜积液可在其下方摸到睾丸，有时误认为有三个睾丸。其他类型的鞘膜积液常摸不清患侧睾丸、附睾。除交通性鞘膜积液外，都不能还纳。鞘膜积液透光试验均为阳性；如鞘膜囊壁增厚、内容物混浊、有出血，也可以不透光。疝、睾丸肿瘤、阴囊血肿透光试验为阴性，但小儿疝也可能透光。所以不能冒然进行穿刺。 （三)鉴别诊断 1．与腹股沟斜疝的鉴别：交通性鞘膜积液与腹腔相通处极狭小，仅能通过液体，不能通过肠管或网膜，而疝则可通过。所以疝有以下特点：①疝囊颈较粗大，皮下环增大。②疝内容物可以还纳或过去有还纳史，还纳时有咕噜声。③咳嗽有冲击感。④叩之呈鼓音、无波动感，可摸到睾丸，有时可听到肠鸣音。⑤透光试验，疝为阴性。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 2．与其他疾病的鉴别： ①鞘膜积血：有外伤史，阴囊皮肤常有淤斑。其重量也较积水为重。 ②睾丸肿瘤：质坚硬、不光滑而有特殊的沉重感，多无触痛。包块后方可摸到附睾，透光试验阴性。 ③鞘膜乳糜肿：有丝虫病的特点：粗腿大蛋、腹股沟淋巴结增大、血内嗜伊红细胞增高、夜间血内查到微丝蚴。阴囊包块透光试验为阴性，穿刺抽液可查到微丝蚴，液体为乳糜性。 ④精液囊肿：多位于附睾头，穿刺液为乳白色，可查见精子。 3．穿刺抽液：可以明确诊断，但穿刺前必须明确病变不是疝，透光试验为阳性。穿刺前最好先作B超检查。 六、治疗 （一)婴儿期各种鞘膜积液均有自愈的机会，所以2岁以内不需手术。小的、无症状的成人鞘膜积液也可暂不治疗。 （二)穿刺抽液并注入硬化剂：在阴囊前壁穿刺、抽出囊内液体，然后注入5%鱼肝油酸钠、盐酸奎宁（13.33%)、四环素溶液或无水酒精等。每周一次，一般需2～4次。有时注射后可引起附睾炎、睾丸炎等并发症。对交通性鞘膜积液是禁忌的，对囊壁很厚、多房性囊肿或伴有附睾、睾丸病变者也不适用。所以至今仍未被广泛接受。 （三)手术治疗：睾丸鞘膜积液、婴儿型鞘膜积液、精索鞘膜积液可用鞘膜翻转术或鞘膜大部切除术。交通性鞘膜积液应经腹股沟切口，近内环处结扎腹膜鞘状突并将远端鞘膜囊翻转或切除。对继发性鞘膜积液必须治疗原发病。 |
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| 泌尿男生殖系统其他疾病以精索静脉曲张，鞘膜积液较为常见。前者可引起男性不育。诊断上后者要与睾丸肿瘤及腹股沟斜疝相鉴别。手术治疗可治愈。 | ||
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复习思考题 或 作 业 题 | 试述肾下垂的病理基础、诊断标准及治疗原则。 精索静脉曲张的病因有哪些？诊断及治疗方式？ 鞘膜积液的分类？ 肾性高血压的发病机制、临床表现及手术治疗方式？ 名词解释：Valsalva试验，透光试验 | ||
| 教 学 效 果 与 分 析 | 1.授课内容熟练，条理清楚，重点突出。 2.授课时结合典型病例，吸引学生的注意，提高学生兴趣，加深印象 3.按时完成教学任务，受到学生的好评 4.多媒体教学以其新颖、直观、内容丰富及灵活的特点深受学生欢迎，教学效果良好。 5.课堂录像演示很重要，为学生在课后的互练打下良好基础。 6.由于课堂时间较短，因此教学中务必做到重点突出，层次分明，讲解生动明了。 |
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授课时间： 教案完成时间：
| 授课名称： | 外科学 | 年级 专业（本、专、研) 班 | 授课时间 | 学时 | |||||
| 授课教师 | 专业技术职务 | 教学班学生数 | |||||||
| 教学目的 及任务 | 掌握肾损伤的表现、膀胱损伤和尿道损伤的病理和表现 | ||||||||
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包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后 辅导等内容的时间分配 1．肾脏损伤（25分钟) 2．输尿管损伤（15分钟) 3．膀胱损伤（25分钟) 4．尿道损伤（35分钟)
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| 本单元重点 | 膀胱损伤的病理，尿道损伤后尿液的外渗范围 | ||||||||
| 本单元难点 | 尿道损伤后尿液的外渗范围 | ||||||||
| 教学方法及准备 | 启发式 | ||||||||
| 所用教材 | |||||||||
| 参考资料 | |||||||||
| 教研室审阅意见 | |||||||||
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 泌尿系损伤 泌尿系损伤以男性尿道损伤最多见,肾、膀胱次之,输尿管损伤最少见。 由于肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官的良好保护,通常不易受伤。 泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。确诊泌尿系统损伤时,也要注意有无合并其他脏器损伤。 泌尿系统损伤的主要表现为 出血和尿外渗。 大出血可引起休克。 血肿和尿外渗可继发感染,严重时导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄。 尽早确定诊断,正确合理的初期处理,对泌尿系统损伤的预后极为重要。 第一节 肾损伤 局部解剖 肾深藏于肾窝,正常肾有一定的活动度，但肾质地脆,包膜薄,周围有骨质结构。肾损伤(renal trauma)常是严重多发性损伤的一部分。 肾损伤的发生率在上升,其原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加。 肾损伤多见于成年男子。 病因 1、开放性损伤 常伴有胸腹部等其他组织器官损伤,损伤复杂而严重。 2、闭合性损伤 直接暴力(如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等) 间接暴力(如对冲伤、突然暴力扭转等) 。 3、肾本身病变 如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等也可造成严重的“自发 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 性”肾破裂。 4、医疗操作损伤 如肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗 病理 临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下病理类型 1、肾挫伤 形成肾痕斑和(或)包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。可有少量血尿。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。 2、肾部分裂 肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。可有明显的血尿。通常不需手术治疗即可自行愈合。 3、肾全层裂伤 肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾孟肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。 4、肾蒂损伤 肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。多见于右肾。 晚期病理改变 持久尿外渗 尿囊肿 血肿、尿外渗 肾积水 开放性肾损伤 动静脉瘘、假性肾动脉瘤 部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化 肾血管性高血压 肾损伤表现 1、休克 严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，可危及生命。 2、血尿 |
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| 肾挫伤时可出现少量血尿,严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。 血尿与损伤程度不成比例 （1)肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿, （2)而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或量血块堵塞等。 （3)部分病例血尿可延续很长时间，常与继发感染有关。 3.疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。 血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时,出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。 血块通过输尿管时发生肾绞痛。 4.腰腹部肿块 血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀,形成肿块,有明显触痛和肌强直。 5.发热 血肿、尿外渗易继发感染,甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎,伴有全身中毒症状。 肾损伤诊断 1、病史与体检 任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人。 有时症状与肾损伤的严重程度并不平行。 合并胸、腹部损伤时,往往容易忽视泌尿系统损伤的临床表现,应当尽早收集尿液标本作尿常且现检查,以免贻误诊断。 2、化验 （1)、尿 多量红细胞。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| （2)、血 红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。 血白细胞数增多应注意是否存在感染灶。 3、特殊检查 (1)B超: 提示肾损害的程度,包膜下和肾周血肿及尿外渗情况。有助于了解对侧肾情况。 (2)CT: 可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围,显示无活力的肾组织,并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系,为首选检查。 （3)排泄性尿路造(excretory urography): 可评价肾损伤的范围和程度。 (4)动脉造影: 适宜于尿路造影未能提供肾损伤的部位和程度。若伤侧肾动脉完全梗阻,表示为外伤性血栓形宜紧急施行手术。 有持久性血尿者,作动脉造影可以了解有无肾动静脉瘘或创伤性肾动脉瘤。 逆行肾孟造影(retrograde pyelography)易招致感染,不宜应用。 治疗 多数肾挫裂伤可用保守治疗,仅少数需手术治疗。 1、紧急治疗 有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施,观察生命体征,进行输血、复苏,同时明确有无合并其他器官损伤,作好手术探查的准备。 2.保守治疗 (1)绝对卧床 休息2至4周。 恢复后2至3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。 (2)密切观察定时测量 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| ①血压、脉搏、呼吸、体温, ②注意腰、腹部肿块范围有无增大。 ③观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。 ④定期检测血红蛋白和血细胞比容。 (3)及时补充血容量和热量,维持水 、电解质平衡,保持足够尿量。 必要时输血。 (4)应用广谱抗生素以预防感染。 (5)使用止痛、镇静剂和止血药物。 3、手术治疗 (1)开放性肾损伤: 几乎所有这类损伤的病人都要施行手术探查, 经腹部切口进行手术,清创、缝合及引流并探查腹部脏有无损伤。 (2)闭合性肾损伤: 一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需尽早经腹进路施行手术。 病人在保守治疗期间发生以下情况,需施行手术治疗: ①经积极抗休克后生命体征仍未见改善,提示有内出血。 ②血尿逐渐加重,血红蛋白和血细胞比容继续降低。 ③腰、腹部肿块明显增大 手术方法: ①经腹部切口施行手术, ②先探查并处理腹腔损伤脏器, ③切开后腹膜,显露肾静、动脉,并阻断 ④尔后切开肾筋膜和脂肪囊,探查伤侧肾。 （必须注意,在未控制肾动脉之前切开肾筋膜,往往难以控制出血,而被迫施行肾切除。) |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| ⑤只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂,无法修复,而对侧肾良好时,才施行肾切除。 ⑥肾动脉损伤性血栓形成一旦被确诊即应手术取栓,以挽救肾功能。 输尿管损伤 病因 1.开放性手术 常发生在骨盆、后腹膜广泛解剖的手术如结肠、直肠、子宫切除术以及大血管手术, 钳夹、结扎致误伤输尿管; 肿瘤将输尿管推移或粘连, 后腹膜纤维化等较容易误伤。 术时不一定发现损伤,术后发生漏尿或无尿才察觉。 2.腔内器械损伤 经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、套石、擦刷活检,输尿管肾镜检查,取(碎)石等 3.放射性损伤 见子宫颈癌、前列腺癌等放疗后 4.外伤 多见于枪击伤所致,偶见于锐器刺伤,以及交通事故、从高处坠落引起输尿管撕裂 临床表现 1.血尿 常见于器械损伤输尿管粘膜,一般血尿会自身缓解和消失。 2.尿外渗 发生于损伤时或数日后,尿液由输尿管损伤处渗入后腹膜间隙,引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。 尿液漏入腹腔,则会产生腹膜剌激症状。可出现脓毒症如寒颤、高热。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 3.尿瘘 如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通, 经久不愈。 4.梗阻症状 输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗阻, 患侧腰部胀通、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。 如孤立肾或双侧输尿管被结扎,则可发生无尿。 输尿管狭窄者可不完全性梗阻症状。 诊断 输尿管损伤的早期诊断十分重要,在处理外伤或施行腹部、盆腔手术时,注意检查有无尿外溢、外伤创口是否经过输尿管行径、手术野有无渗尿,或直接见到输尿管损伤情况。及时明确诊断并作正确处理,后果多良好。 手术中怀疑输尿管损伤时,由静脉注射靛胭脂，可见蓝色尿液丛输尿管裂口流出。 术中或术后作膀胱镜检查,并作靛胭脂静脉注射时,发现伤侧输尿管口有无蓝色尿液喷出,输尿管插管至损伤部位受阻, 逆行肾孟造影显示梗阻或造影剂外溢。排泄性尿路造影和CT均可显示输尿管损伤处的尿外渗、尿漏或梗阻 B超发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。 放射性核素肾显像结扎侧上尿路梗阻。 通过导尿管注入美蓝溶液可鉴别输尿管瘘与膀胱瘘，结扎双侧输尿管引起无尿,应与急性肾小管坏死鉴别,必要时作膀胱镜检查及双侧输尿管插管,以明确有无梗阻存在。 治疗 1.外伤性输尿管损伤的处理原则 应先抗休克,处理其他严重的合并损伤,而后处理输尿管损伤。输尿管损伤应尽早修复,以利尿液通畅,保护肾功能。尿外渗应彻底引流,以免继发感染输尿管挫伤和逆行性插管所致的小穿刺伤可不作特殊处理 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 术中和术后早期发现输尿管损伤,在清除外渗尿后，按具体情况进行处理： ( 1)钳夹伤或小穿孔:从输尿管切口插入双J形输尿管支架引流管(F6), 留置7~10天 (2)输尿管被结扎:立即去除结扎线, 需切除该处输尿管缺血段,作对端吻合,并留置输尿管支架引流管3~4周。 (3)输尿管断离、部分缺损: 两断端对端吻合 输尿管膀胱再吻(ureteroneocystostomy)或膀胱壁瓣输尿管成形术。 断离的输尿管与对侧作端侧吻合。 游离并下移患侧肾, 缩短肾和膀胱距离。 输尿管皮肤造口术 自体肾移植（autotransplantation of kidney) 2.晚期并发症治疗 (1)输尿管狭窄: 试行输尿管插管、扩张或留置双J形输尿管支架引流管(F6)。 狭窄严重或置管不成功, 行输尿管周围粘连松解术或狭窄段切除术。 (2)尿瘘: 输尿管皮肤瘘或输尿管阴道瘘发生后3个月左右, 行输尿管修复,与膀胱或膀胱壁瓣吻合。 (3)完全性梗阻 暂不能解除时,可先行肾造术,1~2个月后再行输尿管修复。 (4)损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染, 可施行肾切除术。 膀胱损伤 膀胱空虚时位于骨盆深处,受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其他软 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 组织的保护,除贯通伤或骨盆骨折外, 很少为外界暴力所损伤。 膀胱充盈时壁紧张而薄,高出耻骨联合伸展至下腹部,易遭受损伤。 难产所致的膀胱阴道瘘临床上已很少见。 病因 1.开放性损伤 由弹片、子弹或锐器贯通所致,合并直肠、阴道损伤,形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。 2.闭合性损伤 当膀胱充盈时,下腹部遭撞击、挤压、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁。产程过长, 致膀胱阴道瘘。 3.医源性损伤 膀胱镜检查或治疗,如TUR-BT、TURP 盆腔手术、腹股沟疝修补术、阴道手术等可伤及膀胱。 病理 1.挫伤 仅伤及膀胱粘膜或肌层,膀胱壁未穿破,局部出血或形成血肿,无尿外渗,可发生血尿。 2.膀胱破裂 严重损伤可发生膀胱破裂,分为腹膜外型与腹膜内型两类 (1)腹膜外型: 膀胱壁破裂,但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙, 蔓延到肾区。多由膀胱前壁的损伤引起,伴有骨盆骨折。 (2)腹膜内型: 膀胱壁破裂伴腹膜破裂,与腹腔相通, 引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部损伤。 (3)自发性破裂： 病变的膀胱(如膀胱结核)过度膨胀,发生破裂 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 临床表现 膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛,少量终末血尿,短期内自行消失。 膀胱全层破裂时症状明显,依腹膜外型和腹膜内型的破裂而有其特殊的表现。 1.休克 骨盆骨折所致剧痛、大出血,膀胱破裂引起尿外渗及腹膜炎,伤势严重,常发生休克。 2.腹痛 腹膜外破裂时,尿外渗及血肿引起下腹部疼痛,压痛及肌紧张,直肠指检可触及肿物和触痛。 腹膜内破裂时,尿液流入腹腔而引起急性腹膜炎症状,并有移动性浊音。 3.血尿和排尿困难 有尿意,但不能排尿或仅排出少量血尿。当有血块堵塞时,或尿外渗到膀胱周围、腹腔内,则无尿液自尿道排出。 4.尿瘘 开放性损伤可有体表伤口漏尿;如与直肠、阴道相通,则经肛门、阴道漏尿。 闭合性损伤在尿外渗感染后破溃,可形成尿瘘。 诊断 1.病史和体检 下腹部或骨盆受外来暴力后 腹膜外膀胱破裂：腹痛、血尿及排尿困难,体检发现耻骨上区压痛,直肠指检触及直肠前壁有饱满感。 腹膜内膀胱破裂：全腹剧痛,腹肌紧张,压痛及反跳痛,并有移动性浊音。 骨盆骨折引起膀胱及尿道损伤：则兼有后尿道损伤的症状和体 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 征。 2.导尿试验 膀胱损伤时,导尿管可顺利插入膀胱(尿道损伤常不易插入,仅流出少量血尿或无尿流出。 )经导尿管注入灭菌生理盐200ml,片刻后吸出。①液体外漏时吸出量会减少, ②腹腔液体回流时吸出量会增多。若液体进出量差异很大,提示膀胱破裂。 3.X线检查 腹部平片 可以发现骨盆或其他骨折。 膀胱造影 自导尿管注入15%泛影葡胺300ml,拍摄前后位片,抽出造影剂后再摄片。 可发现造影剂漏至膀胱外,排液后的照片更能显示遗留于膀胱外的造影剂。腹膜内膀胱破裂时,则显示造影剂衬托的肠袢。也可注入空气造影,若空气进入腹腔,膈下见到游离气体,则为腹膜内破裂。 治疗 治疗膀胱破裂的处理原则: 1.完全的尿流改道; 2.膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流; 3.闭合膀胱壁缺损。 1.紧急处理 抗休克治疗如输液、输血、止痛及镇静。尽早使用广谱抗生素预防感染。 2.保守治疗 膀胱挫伤或造影时仅有少量尿外渗,症状较轻者,可从尿道插入导尿管持续引流尿液7~10天,并保持通畅。 使用抗生素,预防感染,破裂可自愈。 3.手术治疗 膀胱破裂伴有出血和尿外渗,病情严重,须尽早施行手术。 |
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| 腹膜外破裂,作下腹部正中切口,腹膜外显露并切开膀胱,清除外渗尿液,修补膀胱穿孔,作耻骨上膀胱造瘘 。 腹膜内破裂 应行剖腹探查,同时处理其他脏器损伤,吸尽腹腔内液体,分层修补腹膜与膀胱壁,并作腹膜外耻骨上膀胱造瘘。 应充分引流膀胱周围尿液,使用足量抗生素。 若发生膀胱颈撕裂,须用可吸收缝线准确修复,以免术后发生尿失禁。 并发症处理 盆腔血肿：宜尽量避免切开,以免发生大出血并招致感染。 若出血不止,用纱布填塞止血,24小时后再取出。 出血难以控制时可行选择性盆腔血管栓塞术 尿道损伤 尿道损伤(urethral injuries)分为开放性和闭合性两类。 开放性损伤 多因弹片、锐器伤所致,常伴有阴囊、阴茎或会阴部贯通伤。 闭合性损伤 为挫伤、撕裂伤或腔内器械直接损伤。 尿道损伤多见于男性。 在解剖上男性尿道以尿生殖膈为界,分为前、后两段。 前尿道包括球部和阴茎部, 后尿道包括前列腺部和膜部。 球部和膜部的损伤为多见。 男性尿道损伤早期处理不当,会产生尿道狭窄、尿瘘等并发症。 前尿道损伤 病因 男性前尿道损伤多发生于球部, 会阴部骑跨伤时,引起尿道球部损伤。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 病理 尿道挫伤时仅有水肿和出血,可以自愈。 尿道裂伤引起尿道周围血肿和尿外渗,愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。 尿道完全断裂使断端退缩、分离, 发生尿潴留、尿外渗。 尿道球部损伤使会阴、阴囊、阴茎肿胀,有时向上扩展至腹壁。 因为会阴浅筋膜的远侧附着附着于腹股沟部,近侧与腹壁浅筋膜深层相连续,后方附着于尿生殖膈,尿液不会外渗到两侧股部。 尿道阴茎部损伤时,如阴茎筋膜完整,血液及尿液渗入局限于阴茎筋膜内,表现为阴茎肿胀;如阴茎筋膜亦破裂,尿外渗范围扩大,与尿道球部损伤相同。 表现 1.尿道出血 外伤后,即使不排尿时也可见尿道外口滴血。尿液可为血尿。 2.疼痛 受损伤处疼痛,有时可放射到尿道外口,尤以排尿时为剧烈。 3.排尿困难 尿道挫裂伤时因疼痛而致括约肌痉挛,发生排尿困难。 尿道完全断裂时,则可发生尿滞留。 4.局部血肿 尿道骑跨伤常发生会阴部、阴囊处肿胀、淤斑及蝶形血肿。 5.尿外渗 尿道断裂后,用力排尿时,尿液可从裂口处渗入周围组织,形成尿外渗。 尿外渗、血肿并发感染,则出现除毒症。如开放性损伤,则尿液可从皮肤、肠道或阴道创口流出,最终形成尿瘘。 诊断 1.病史和体检 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 会阴部骑跨伤史, 尿道器械检查史。根据典型症状及血肿、尿外渗分布。 2.导尿 在严格无菌操作下,一旦插入导尿管,应留置导尿1周以引流尿液并支撑尿道。不应勉强反复试插,以免加重创伤和导致感染。 3.X线检查 尿道造影尿道断裂可有造影剂外渗 治疗 1.紧急处理 尿道球海绵体严重出血可致休克,应立即压迫会阴部止血, 采取抗休克措施,尽早施行手术治疗。 2.尿道挫伤及轻度裂伤 一般不需特殊治疗,尿道损伤处可自愈。 抗生素预防感染,多饮水稀释尿液,减少刺激。必要时插入导尿管引流1周。 3.尿道裂伤 插入导尿管引流1周。如导尿失败,应行经会阴尿道修补并留置导尿管3周。 病情严重者,应施行耻骨上膀胱造瘘术。 4.尿道断裂 经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2~3周。 尿道断裂严重者,会阴或阴囊形成大血肿,可作膀脱造瘘术。 经会阴切口清除血肿,再作尿道断端吻合术,但是必须慎重而仔细止血 5.并发症处理 (1)尿外渗: 多个皮肤切口引流，耻骨上膀胱造瘘。3个月后再修补尿道。 (2)尿道狭窄: |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 拔除导尿管后,需定期作尿道扩张术。晚期的尿道狭窄, 经尿道切开、切除狭窄部的瘢痕组织、经会阴部切口行尿道吻合术。 尿瘘要切除或者搔刮瘘管。 后尿道损伤 病因、病理 膜部尿道穿过尿生殖膈。骨盆骨折时,附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位,产生剪切样力, 甚至在前列腺尖处撕断。 耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血,在前列腺和膀胱围形成大血肿。 当后尿道断裂后,尿液沿前列腺尖处而外渗到耻骨后间隙和膀胱周围 表现 1.休克 常合并大出血,引起创伤性、失血性休克。 2.疼痛 下腹部痛,局部肌紧张,压痛。及腹胀及肠鸣音减弱。 3.排尿困难 发生急性尿潴留。 4.尿道出血 尿道口无流血或仅少量血液流出 5.尿外渗及血肿 尿生殖膈撕裂时,会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。 诊断 1.病史和体检 骨盆挤压伤出现尿潴留,应考虑后尿道损伤。 直肠指检可触及直肠前柔软、压痛的血肿,前列腺尖端可浮动。 若指套染有血液,提示合并直肠损伤。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 2.X线检查 骨盆前后位片显示骨盆骨折。 3.尿道造影 治疗 1.紧急处理 骨盆骨折病人须平卧,勿随意搬动,以免加重损伤。 损伤严重伴大出血可致休克,须抗休克。 一般不宜插入导尿管,避免加重局部损伤及血肿感染。 尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺,吸出膀胱内尿液。 2.手术治疗 (1)早期处理: 通常在病情稳定后,局麻下作耻骨上高位膀胱造瘘。 尿道不完全撕裂一般在3周内愈合,恢复排尿。经膀胱尿道造影明确尿道无狭窄及尿外渗后,才可拔除膀胱造瘘管。 若不能恢复排尿,造瘘后3个月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术。 为早期恢复尿道的连续性,避免尿道断端远离形成瘢痕假道,一部分病人被采用尿道会师复位术,而休克严重者不宜作此手术,只作高位膀胱造瘘。 手术方法:作下腹部切口, 切开膀胱, 先将一凹形探子置于后尿道,再从尿道外口插入另一凸形探子,一对探子相嵌合,凸形探子可引进膀胱。其尖部套上一根普通导尿管, 将导尿管引出尿道外口。 尿道会师复位术后留置导尿管3~4周。 （2)并发症处理: 后尿道损伤常并发尿道狭窄。 为预防尿道狭窄,去除导尿管后先每周1次尿道扩张。 也可用尿道灌注，灌注液为：0.5%利多卡因10ml,地塞米松5mg,庆大霉素4万U,每日1次或隔日1次,或尿道扩张后加用尿道灌注。 严重狭窄者经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织,或于受伤后3 |
（教案续页)
| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 个月经会阴部切除尿道瘢痕组织,作尿道端端吻合术。 尿道长度不足者,可切除耻骨联合,缩短尿道断端距离,吻合尿道。 后尿道合并直肠损伤,早期立即修补,并作暂时性结肠造瘘。 尿道直肠瘘等3~6个月后再施行修补手术。 |
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| 泌尿系损伤以尿道损伤最常见，其次是肾损伤。输尿管损伤最少见。肾损伤以肾挫伤最轻，肾蒂损伤最严重。及时诊断是关键。肾损伤以保守治疗为主，手术治疗要明确适应症。尿道损伤以前尿道骑跨伤与骨盆骨折合并后尿道损伤为常见。尿道损伤治疗后临床常见并发症为尿道狭窄。故手术后要定期行尿道扩张术。 | ||
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复习思考题 或 作 业 题 | 肾脏损伤的病因、病理分类和晚期并发症。 诊断肾脏损伤的方法。 肾脏损伤的治疗。 尿道损伤的分类和损伤原因。 尿道损伤的诊断和治疗（前尿道和后尿道)。 | ||
| 教 学 效 果 与 分 析 | 1.授课内容熟练，条理清楚，重点突出。 2.授课时结合典型病例，吸引学生的注意，提高学生兴趣，加深印象 3.按时完成教学任务，受到学生的好评 4.多媒体教学以其新颖、直观、内容丰富及灵活的特点深受学生欢迎，教学效果良好。 5.课堂手法演示很重要，为学生在课后的互练打下良好基础。 6.由于课堂时间较短，因此教学中务必做到重点突出，层次分明，讲解生动明了。 |
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授课时间： 教案完成时间：
| 授课名称： | 外科学 | 年级 专业（本、专、研) 班 | 授课时间 | 学时 | |||||
| 授课教师 | 专业技术职务 | 教学班学生数 | |||||||
| 教学目的 及任务 | |||||||||
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包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后 辅导等内容的时间分配 1．概论（25分钟) 2．急性肾盂肾炎（15分钟) 3．急性细菌性膀胱炎（25分钟) 4．前列腺炎（35分钟)
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| 本单元重点 | 急性细菌性膀胱炎的表现和治疗 | ||||||||
| 本单元难点 | 慢性前列腺炎的诊断和处理 | ||||||||
| 教学方法及准备 | 启发式 | ||||||||
| 所用教材 | |||||||||
| 参考资料 | |||||||||
| 教研室审阅意见 | |||||||||
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 第一节 概论 致病微生物侵入泌尿系统内繁殖而引起的尿路上皮的炎症称为泌尿系感染，也称尿路感染，是一种很常见的临床疾病，在感染性疾病中的发病率仅次于呼吸道感染，其影响不仅限于泌尿外科，而且在内科、妇产科等多个科室的临床工作中也常会遇到。尿路感染的发病率随年龄的增高而增加，尤其是女性在进入婚育年龄后有明显上升。有研究发现，在65岁以上人群中，至少有20%的女性及10%的男性有过尿路感染史。虽然不断出现的多种新型抗生素已极大地提高了对这类疾病的治疗效果，如何减少发病率和进一步提高治愈率仍然是一个极具挑战性的课题。 一、分类 尿路感染有多种分类方法：根据患病时间的长短可以分为急性感染和慢性感染；根据患病部位可以分为上尿路感染和下尿路感染，其中又可以根据具体的感染器官部位和程度而分为多种类型；根据有无合并症可以分为无合并症感染和有合并症感染；根据是否为初次发病可分为初发性感染和复发性感染；在复发性感染中又可分为由新的或是来自尿路以外的致病微生物引起的感染，以及因为在尿路中的原致病微生物引起的感染，后一种感染也称感染再犯。尿路感染的复发是一个很严重的问题，至少有25%的患者会发生，而其中的绝大多数属于感染再犯。 二、病原体 尿路感染的致病微生物绝大多数来源于正常存在于肠道的革兰阴性杆菌，因此可以看作是一种内源性感染。其中以埃希氏大肠杆菌最常见，其它的致病细菌有变形杆菌、克雷白氏杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、粪链球菌等。可以引起尿路感染的致病微生物还有衣原体、支原体、真菌、滴虫和病毒等。肠道中数量较多的厌氧菌群，也存在于阴道及远端尿道，但却较少在尿路感染中出现。慢性及复杂尿路感染常有多种致病菌混合存在。 三、发病机制 |
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| 细菌进入泌尿系统后是否引起感染取决于细菌的数量和毒力以及机体的防御机能两个方面。在尿路感染的发病机制中，致病菌具有粘附于尿路粘膜的能力是非常重要的环节，这种粘附能力来自致病菌的菌毛，而绝大多数革兰阴性杆菌都有菌毛。菌毛能够产生粘附素，与尿路上皮细胞的受体结合，使细菌粘附于尿路上皮，进而开始生长繁殖，最终侵袭组织造成感染。宿主尿路上皮细胞受体的密度也是发病的重要环节，反复感染的患者的受体密度较高。 另一方面，宿主本身对细菌的入侵有多方面的防御功能。正常尿液的酸碱度和高渗透压、尿液中所含的尿素和有机酸均不利于细菌的繁殖。尿路上皮细胞分泌的粘液、肾脏髓襻细胞分泌的T-H蛋白都具有抗细菌粘附的作用，而膀胱的排尿活动更可以将细菌冲刷出去。另外，机体的免疫系统会也对感染产生相应的特异性与非特异性免疫反应。如果这些防御机制遭到破坏，就会造成致病菌的入侵。 四、诱发感染的因素 梗阻和异物是造成或加重尿路感染的重要因素。梗阻引起尿液滞留，尿路腔内压力升高，导致上皮细胞抵御细菌感染能力的下降。异物、尿路结石或留置的尿管除直接造成上皮细胞的损伤外，还为细菌提供了更大的附着面积，也是造成感染的原因。 机体抗病能力下降时，也会引起感染的发生。 在泌尿系感染患者中有很大一部分属于医源性感染，由留置尿管、经尿道或经腔内操作及手术引起。具统计，医源性尿路感染在医院内感染中占35%～50%，发生率仅次于医院内呼吸道感染，而且有较高的死亡率。医源性尿路感染的大多数是由留置尿管引起的，尿管留置时间越长，发生感染的机会就越大，超过10天者几乎都会被感染。目前，泌尿外科疾病的治疗正在朝经腔内微创技术方向发展，使高龄及有重要脏器合并症的患者也能够得到治疗，因此必须重视对医源性尿路感染的预防与治疗。 解剖因素在感染的发生中也有重要的作用，女性尿道短而直，并 |
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| 且靠近阴道和直肠，容易受到污染，性交时也容易将细菌带入尿道，因此女性尿路感染远多于男性。 五、感染途径 尿路感染的主要途径为上行感染，肠道细菌先在会阴部定居、繁殖，然后污染尿道外口，经尿道进入膀胱。正常情况下，膀胱内的尿液不会逆行进入输尿管，但当膀胱内有感染时，炎症引起的粘膜水肿造成输尿管膀胱入口处结构和功能改变，抗尿液返流机制遭到破坏，容易发生尿液上行返流，将细菌带入输尿管和肾脏，导致上尿路感染。 血行性感染在尿路感染的发生中不起主要作用，可继发于皮肤、口腔、鼻咽部感染及细菌性心内膜炎等，多发生在肾实质部位，以金黄色葡萄球菌感染为主。当遇到机体免疫力低下时，血行性感染的机会增加。少数情况下，周围器官的感染直接蔓延，也可造成尿路感染。 经淋巴途径的感染在临床上较难得到证实。 直接感染是由于邻近器官的感染直接蔓延所致。 六、诊断 根据临床症状、体征和实验室检查结果，尿路感染的诊断多无困难，但单纯做出尿路感染的诊断是不够的，还应做到定位诊断，并且了解有无导致尿路感染发生的易感因素存在，这样才能对治疗提供最大的帮助。 1、尿沉渣检查：发现脓尿，即尿液中白细胞超过5个/高倍显微镜视野，是诊断尿路感染的一个重要指标。感染性尿液中常伴有红细胞存在，但对诊断尿路感染无意义，也不代表感染的严重程度。 2、尿涂片染色：对未离心的新鲜尿进行涂片，作革兰染色，如每高倍视野可见一个细菌，表明有尿路感染。如果做尿沉渣涂片，则阳性率会提高。根据所见细菌属革兰阴性还是阳性，是球菌还是杆菌，可以对治疗提供很大帮助。 3、尿培养和菌落计数：是诊断尿路感染的关键性指标，菌落计数大于105/ml称为有意义菌尿。在有阳性结果后还应继续进行抗生 |
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| 素敏感实验，为临床治疗提供指导。 4、尿液标本的留取：原则上都应留取中段尿进行检查，必要时需分段留尿分别进行检查。在留取涂片或培养的尿标本时，应该首先清洗消毒尿道外口及男性龟头或女性外阴。女性可通过导尿留标本，以减少被污染的可能。最严格的留取尿液标本的方法为耻骨上膀胱穿刺。留取的尿液标本放置时间不应过长，宜在1小时内处理。 5、尿路感染的定位：一般而言，上尿路感染常有高热、寒战等毒血症症状和明显的腰痛、肾区叩击痛，而下尿路感染以膀胱刺激症状为主，少有全身症状。但仅根据临床症状和体征定位很不可靠，常还需要作进一步的检查，如免疫荧光检查、尿酶检查和膀胱冲洗后尿培养等。如果在尿标本中发现白细胞管型，则是上尿路感染的有力证据。 6、影像学检查：对于反复发作或治疗效果差的尿路感染的患者，尤其是男性患者，应进行影像学检查，目的在于了解尿路情况，找出引起尿路感染反复发生的不利因素如畸形、梗阻、结石、返流等，具体检查手段包括尿路X线平片及造影、B超、CT和核磁共振水成像（MRU)等。 七、预防 坚持每天多饮水，保证足够的尿量，是预防尿路感染最有效的方法。女性患者应注意会阴部卫生，尤其在月经、妊娠和产褥期。感染与性生活有关者，应于性交后排尿并可服用单剂抗生素以为预防。绝经后反复发生尿路感染的女性，可在阴道内少量放置雌激素。需要进行尿路器械检查或治疗的患者，应在操作前预防性应用抗生素，操作时须注意严格执行无菌原则。需要长期留置导尿管的患者，应选用密闭式连续引流装置，保持尿液引流的通畅，但不宜采用预防药物，否则反而容易产生耐药菌株。 八、治疗原则 尿路感染的治疗原则在于消除细菌，缓解症状，避免肾功能的损 |
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| 害及感染扩散。 1、明确感染的性质 2、鉴别上尿路感染还是下尿路感染 3、明确血行感染还是上行感染 4、查明泌尿系有无梗阻因素 5、检查有无泌尿系感染的诱发因素 6、测定尿液PH值 7、抗菌药物的正确使用（了解，但在临床上很有用) 新的更为有效的抗生素的不断问世，使尿路感染的治疗效果不断提高，但同时也带来了抗生素滥用的问题。合理地、有针对性地用药，是治疗成功的关键。 在获得尿培养和抗菌素敏感试验结果之前，应选用对革兰阴性杆菌有效的药物，对于初发的尿路感染，多数可以治愈。如果治疗三天后患者的症状及尿液检查结果没有改善，则需根据药物敏感试验结果更换抗生素。应注意选用在肾脏及尿液内浓度高、对肾脏损伤小的药物。 针对不同部位和类型的尿路感染，应给予不同的治疗。过去强调对尿路感染至少应进行7～10天的治疗，但近来的研究结果发现，对于仅以膀胱刺激症状为表现的下尿路感染患者，采用单剂或三天的短程抗生素疗法同样有效，对少数未能治愈者，再给予更积极的治疗也为时未晚。但对于复杂性、合并器质性病变、妊娠、免疫力低下的下尿路感染，以及男性下尿路感染患者，仍应与上尿路感染一样，给予充分的长达14天的治疗。对于临床症状严重的患者，还应选择静脉给药。单一药物治疗失败、严重感染、混合感染及出现耐药菌株时，需联合使用两种或两种以上的抗生素。 如发现有导致尿路感染的局部或全身因素，应加以矫正。一般认为，糖尿病患者尿路感染的发生率并不很高，但一旦发生则病情较重，需在积极治疗感染的同时控制血糖。 对有发热等感染症状的急性尿路感染患者，应嘱其卧床休息，鼓 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 励多饮水。对膀胱刺激症状重者，可给予黄酮哌酯、酒石酸托妥罗啶等解痉药物对症治疗。 治疗结束时临床症状消失，尿细菌学检查阴性，并在停药后第2、第6周复查时仍为阴性，方可视为治愈，否则应继续治疗。 第二节上尿路感染 急性肾盂肾炎 发生在肾盂和肾实质的感染，临床常见，女性多，大部分为上行性感染，肾盂被感染后波及肾实质。约30%为血行性感染，肾实质先被感染后再影响到肾盂。 一、病理 肉眼观：肾肿胀，表色暗淡，肾皮质、髓质界限不清。肾盂、肾盏充血水肿，可形成溃疡。镜下观：肾皮质、髓质有出血点，白细胞浸润。肾小管坏死。肾小球很少改变 二、临床表现 发病急，出现39℃以上的高热，伴寒战、头痛，腰部酸痛，肾区叩压痛明显，由上行性感染引起者还会有膀胱刺激症状。 三、诊断 血白细胞增高，尿内有多数脓球，有时能见到白细胞管型，尿涂片可找到细菌，尿培养阳性，诊断多无困难。75%的患者IVP检查正常，少数可有肾影增大、肾盂肾盏显影不良或延迟的表现。 四、治疗 对于轻中度感染者，可口服有效抗生素2周，如复方新诺明、喹诺酮类、羟氨苄青霉素等，同时注意休息、多饮水，一般2～3天后即可显效。症状严重者，应肌肉或静脉给予抗生素，如氨苄青霉素、头孢类、氨基糖甙类抗生素，必要时联合两种以上药物，体温正常、症状缓解后继续应用3天，然后改用口服抗生素。治疗效果不明显者可根据细菌培养结果改换抗生素，同时作影像学检查排除易感因素。如果没有尿路梗阻、返流、糖尿病等易发因素，在治疗合理的前提下， |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 急性肾盂肾炎很少发展成慢性肾盂肾炎，预后良好。 第三节 下尿路感染 急性细菌性膀胱炎 膀胱炎多由上行性感染引起，因此常伴有尿道炎存在。正常膀胱有防御机制抵抗致病微生物的感染，当防御机制遭到破坏时，就容易发生感染。如膀胱内有结石、导尿管等异物存在，使膀胱粘膜的抗感染能力受损；膀胱颈以下存在梗阻，或由于神经系统病变或盆腔手术造成支配膀胱的神经受损，引起排尿障碍，降低了尿液的冲刷效果，使细菌容易在膀胱内停留；身体其他系统疾病造成了全身抵抗力下降等。由于女性的尿道短而且直，存在于会阴部的细菌非常容易经尿道进入膀胱，因此女性膀胱炎的发病率明显高于男性。男性膀胱炎可继发于包皮炎、尿道炎、前列腺炎等，但更多见于膀胱结石、尿道狭窄、前列腺增生、膀胱憩室、留置导尿管等。大肠杆菌是最常见的致病菌，其次为葡萄球菌。 一、病理 膀胱粘膜充血、水肿（三角区，尿道内口明显)、浅表溃疡、脓苔（治愈后不流疤痕)、合并上尿路感染，下尿路梗阻或异物可转变成慢性。 二、临床表现 急性膀胱炎发病突然，有明显的尿急、尿频、尿痛和尿不尽感，患者常描述排尿时尿道有烧灼感，甚至不敢排尿，严重时还可有急迫性尿失禁。尿液浑浊，有时有腐臭味。少数患者可有血尿，终末血尿为主，也可有全血尿。全身症状少见，偶可有低热，部分患者有耻骨上区隐痛。 三、诊断 急性膀胱炎的诊断，除根据上述症状外，耻骨上膀胱区可有压痛。中段尿检查可见脓球，也可有白细胞，同时还应该做尿细菌培养、菌落计数和抗生素敏感试验，为以后治疗提供依据。急性期禁忌进行膀 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) | |||||||||||||||||||||||||
| 胱镜检查及其他经尿道的操作。 四、治疗 急性膀胱炎患者应注意休息，多饮水，避免辛辣刺激的饮食。对于没有合并症的单纯膀胱炎，可选用敏感的抗生素，采用单次剂量或三日短疗程治疗，病情一般可迅速好转。如果症状不消失，脓尿继续存在，则需根据尿细菌培养的结果调整更合适的抗生素，延长治疗时间直至彻底治愈。颠茄、黄酮哌酯、酒石酸脱妥罗啶等药物可明显地改善膀胱刺激症状。 第四节 男生殖系感染 前列腺炎 前列腺炎是50岁以下男性中最为常见的泌尿男生殖系疾病，在50岁以上男性中占第三位。前列腺炎的临床表现复杂多样，对其发病机制和病理改变存在很大争议，在临床上也有多种分型方法，目前比较常用的是将前列腺炎分为四型，包括急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛。
前列腺炎的发病机制比较复杂，尚未有获得公认的看法。许多实验证据表明，尿液返流进入前列腺腺管和腺泡是细菌性前列腺炎的重要感染途径，返流的尿液成分能够形成前列腺结石，而且还能够导致非细菌性前列腺炎。 引起前列腺炎的致病菌与尿路感染中所见的细菌相似，以大肠杆菌最为常见，其次为变形杆菌、克雷伯杆菌、假单孢菌属等革兰阴性菌，革兰阳性菌中的肠球菌也可引起前列腺炎。淋球菌、结核杆菌、 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 真菌、滴虫和病毒等也都可导致相关的特异性前列腺炎。目前有学者认为，非细菌性前列腺炎很可能仍然是由细菌所引起的，尤其对沙眼衣原体和解脲脲原体在慢性非细菌性前列腺炎中的作用存在很大争议。 1、急性细菌性前列腺炎 发病突然，有发热、寒战、乏力等全身症状，有时可掩盖局部症状。尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状比较明显，尿道口可流出白色分泌物。耻骨上区压迫感，向腰骶部放射，会阴部坠胀痛。可出现排尿困难甚至发生急性尿潴留。直肠受到影真菌、滴虫和病毒等也都可导致相关的特异性前列腺炎。目前有学者认为，非细菌性前列腺炎很可能仍然是由细菌所引起的，尤其对沙眼衣原体和解脲脲原体在慢性非细菌性前列腺炎中的作用存在很大争议。 1、急性细菌性前列腺炎 发病突然，有发热、寒战、乏力等全身症状，有时可掩盖局部症状。尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状比较明显，尿道口可流出白色分泌物。耻骨上区压迫感，向腰骶部放射，会阴部坠胀痛。可出现排尿困难甚至发生急性尿潴留。直肠受到影响，有便急和排便痛。 急性前列腺炎治疗不及时可形成前列腺脓肿，也可合并发生附睾炎、精囊炎、输精管炎，局部肿痛明显。 直肠指诊可发现前列腺肿胀、表面饱满光滑、有热感、触痛明显，严重时形成前列腺脓肿后局部有波动感。对怀疑有急性细菌性前列腺炎的患者，禁忌做前列腺按摩。 急性前列腺炎对抗生素治疗的反应较好，可选用磺胺类、喹诺酮类、头孢菌素类药物。治疗时间应充分，体温高、血白细胞高的患者宜采取静脉给药。患者应注意卧床休息，多饮水，并应用解痉、止痛、退热药物对症治疗。发生急性尿潴留时宜进行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流膀胱尿液，避免经尿道插管。前列腺形成脓肿后需经会阴部切开引流。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 2、慢性前列腺炎 病因: 目前较为明确的病因有以下几个： (1) 急性炎症病变严重或未予彻底治疗而转为慢性前列腺炎。 (2) 急性尿路感染治愈后，残留慢性前列腺炎。 (3) 全身其他部位病灶经血行感染影响前列腺，但较为少见。 (4) 邻近病变经淋巴途径延及前列腺。 (5) 性欲过旺前列腺充血，下尿路梗阻或炎症，会阴及尿道损伤后诱发前列腺炎。 其他如前列腺增生和前列腺癌时也可合并感染。 其中后尿道炎症经直接蔓延引起慢性前列腺炎是细菌传播的主要途径。 总之，慢性前列腺炎病因复杂，造成经久不愈的原因，很可能不同时期存在着不同的病因，或在同一时期存在一个以上的致病因素。 病理: 前列腺腺泡有弥漫性白细胞浸润，组织水肿。 症状: 慢性前列腺炎：不同病人症状表现相差很大，实验室检查结果与病人自觉症状可不完全一致，一些病人症状显著，但前列腺触诊、前列腺液检查可无特殊发现或改变轻微，而另一些病人前列腺液有大量脓细胞，前列腺质地变硬，却可全无症状。因此，症状的轻重可能还和病人的精神因素有一定关系。常见的症状有： 1．疼痛 后尿道可有烧灼感、蚁行感，会阴部、肛门部疼痛可放射至腰骶部、腹股沟、耻骨上区、阴茎、睾丸等，偶可向腹部放射。 2．泌尿系症状：炎症累及尿道，病人可有轻度尿频、尿急、尿痛，个别病人尚可出现终未血尿，清晨排尿之前或大便时尿道口可有粘液或脓性分泌物排出。 3.性功能障碍：可有性欲减退、阳萎、早泄、射精痛、遗精次数增多等，个别病人有血精或因输精管道炎症而使精子活动力减退，导致不育。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 4，神经衰弱症状：由于病人对本病缺乏正确理解或久治不愈，可有心情忧郁、乏力、失眠等 5．继发症状：由于细菌毒素引起的变态反应，可出现结膜炎、虹膜炎、关节炎、神经炎等。 体征: 慢性前列腺炎：直肠指诊触及前列腺较饱满、质软，仅有轻度压痛或无压痛，或因前列腺纤维化而变小、质韧及硬度不匀。 诊断: 慢性前列腺炎：有相关症状和体征，前列腺液检查是目前诊断慢性前列腺炎简单、也是最有用的方法。前列腺按摩后取前列腺液涂片行显微镜观察，如每高倍视野有10个以上的白细胞或脓细胞，卵磷脂小体数量减少，同时有上述症状即可诊断为慢性前列腺炎。 尿液和前列腺液分段定位培养用于慢性前列腺炎的诊断，也有一定价值。方法如下： 1．清洗尿道外口，留尿10毫升，称为VB1，代表尿道标本。 2．排尿200毫升弃去，用第二支试管留尿10毫升，称VB2，代表膀胱标本。 3．按摩前列腺，取前列腺液送培养，称为EPS。 4．按摩后再行排尿10毫升，为VB3，代表前列腺及后尿道标本。 意义：①VB1>菌落在100个/毫升以上并超过其他标本者为尿道感染；②VB2菌落数超过1000个/毫升，为膀胱炎症；③EPS或VB3菌落数超过5000个/毫升，而VB1及VB2阴性或少于3000个菌落数/毫升，即VB3超过VB1二倍时，可诊断为细菌性前列腺炎。 慢性前列腺炎时前列腺液pH增高、锌含量降低，对诊断也有一定帮助。 治疗: 1．一般治疗：增强信心，消除思想顾虑，节制性欲，但不宜强制性禁欲。宜忌酒及刺激性食物，热水坐浴每晚1次，局部理疗，改变 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 生活中明显的诱发因素如避免长时间骑车等。 2．前列腺按摩：定期行前列腺按摩，可促使前列腺炎性分泌物的排了，每周一次，同时还可进行前列腺液的常规检查，以评价治疗效果。 3．药物灌注：经尿道插入特制的气囊尿管，向前列腺尿道部注入无菌生理盐水并抽吸数次，吸净脓性分泌物，再注入抗菌素，每周一次。 4．尿道扩张：对尿道狭窄或不通畅者定期尿扩以利排泄，且在探条通过尿道时，可拉长前列腺开口，有利于腺体引流。 5．前列腺周围封闭：庆大霉素8万单位加1%奴夫卡因1～2毫升，每日一次，7～10次为一疗程，或青霉素80万单位、链霉素0.5克加1%奴夫卡因2～4毫升,每周1～2次。 6.抗菌药物：一般的抗菌药物不易进入前列腺组织，这也是临床上治疗较为困难的原因之一。理想的抗菌药物需具备三个条件，①脂溶性硷性药物；②和血浆蛋白结合少；③解离度高。 |
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| 泌尿男生殖系可同时引起感染或相互传播。最常见的细菌为来自肠道的细菌，多为大肠杆菌。掌握治疗原则是治疗的关键。如明确感染性质，感染来源，感染的诱发因素，及抗菌素的正确使用等。 | ||
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复习思考题 或 作 业 题 | 泌尿、男生殖系感染主要有几种途径？ 急性肾盂肾炎的典型临床表现? 名词解释：尿三杯试验 膀胱刺激症 | ||
| 教 学 效 果 与 分 析 | 1.授课内容熟练，条理清楚，重点突出。 2.授课时结合典型病例，吸引学生的注意，提高学生兴趣，加深印象 3.按时完成教学任务，受到学生的好评 4.多媒体教学以其新颖、直观、内容丰富及灵活的特点深受学生欢迎，教学效果良好。 5.课堂手法演示很重要，为学生在课后的互练打下良好基础。 6.由于课堂时间较短，因此教学中务必做到重点突出，层次分明，讲解生动明了。 |
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授课时间： 教案完成时间：
| 授课名称： | 外科学 | 年级 专业（本、专、研) 班 | 授课时间 | 学时 | |||||
| 授课教师 | 专业技术职务 | 教学班学生数 | |||||||
| 教学目的 及任务 | 掌握泌尿系结核病的症状特点、诊断和处理原则 | ||||||||
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包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后 辅导等内容的时间分配 1、泌尿系结核的病理机制及转归（35分钟) 2、临床症状和处理原则（40分钟) 3、泌尿系结核的并发症（25分钟)
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| 本单元重点 | 泌尿系结核病的临床表现、诊断和处理原则 | ||||||||
| 本单元难点 | 泌尿系结核病症状的不规律性 | ||||||||
| 教学方法及准备 | 启发式 | ||||||||
| 所用教材 | |||||||||
| 参考资料 | |||||||||
| 教研室审阅意见 | |||||||||
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 泌尿系及男性生殖系结核 结核病是由结核菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。泌尿男生殖系统结核是全身结核病的一部分，以肾结核为最常见。 第一节 泌尿系结核 一、发病机理 肾结核主要经血行感染：肺结核——淋巴结——肾皮质（双侧，病理性)——肾髓质（个别，临床性) 结核杆菌经血运到达肾皮质，由于肾皮质血运丰富，抵抗力及修复力均较强，大部分都能自行愈合，形成微小的结核结节，肉眼观正常，镜下可见微小结节，临床上不产生症状，称病理性肾结核。当机体抵抗力或肾局部抵抗力 低下时，个别未完全愈合的病灶，发展侵犯到肾髓质，结核杆菌到达肾小管亨利氏襻，即在髓质形成病灶。由于髓质的血管少，循环差，自行修复愈合的可能性极小，病灶多为进展性，临床上即有症状出现。称临床肾结核。临床肾结核发展，破坏肾乳头，蔓延到肾盏、肾盂，然后在肾内，经淋巴结，在肾盏、肾盂粘膜下扩散，发展到全肾。此时，大量的结核杆菌随尿进入输尿管，膀胱，引起粘膜结核性改变。故有称泌尿系结核。 二、病理改变 肾结核病理改变分三型： 硬化型：机体抵抗力强，病变以纤维化为主，使病变完全被纤维组织包围。 钙化型：病变发展，在纤维化的基础上，有大量的钙盐沉着，全肾钙化，输尿管闭塞。 上述两种病理改变，有愈合的趋势，有人称之为“肾自截”。临床上无症状，或仅有一过性症状。多在其他病变检查时而发现。实际上，这两种病变组织中有较多的结核杆菌，只是包裹较好。肌体抵抗力强时，无危害。但当肌体全身情况差，抵抗力低时，仍有结核杆菌扩散而发病的可能。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 输尿管：初为粘膜充血水肿，并泼及输尿管各层，发生溃疡及纤维化，时输尿管增粗、变硬、僵直，内腔狭窄或闭塞。 膀胱：初在输尿管口周围，粘膜充血水肿，继而形成结节，溃疡，扩散到三角区及整个膀胱，最终侵犯到肌层，发上纤维化，时膀胱肌失去扩张，膀胱挛缩，容量减少。严重时，可发生穿孔，发生腹膜炎，或膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘。 由于膀胱病变的纤维化、，孪缩，引起对侧输尿管壁段狭窄，梗阻，而发生对侧肾、输尿管积水，最终发展到肾功能不全，尿毒症而死亡。 三、临床症状 青壮年多见，发病年龄20~40岁，男性>女性。早期临床症状不明显，仅尿检查有异常，即尿呈酸性，蛋白，RBC，WBC。 1、膀胱刺激症状：即尿频、尿急、尿痛。为肾结核的重要症状。 早期：因结核杆菌尿对膀胱的刺激而出现尿频，随着膀胱结核的进一步加重，粘膜充血、水肿，进而发生结核结节，溃疡等，尿频进一步加重，同时伴有尿急，尿痛。到达晚期，膀胱肌肉发生纤维化改变，孪缩，容量减少，尿频加重，数十次/日，呈尿失禁状态，此时，反而无尿急、尿痛症状。 2、血尿：血尿多发生在膀胱刺激症状发生以后，但部分病人也可以是最初的症状。血尿可以来源于肾脏或膀胱，但以膀胱为主，主要为终末血尿。原因为膀胱溃疡在膀胱排尿收缩时，溃疡面出血所致。血尿也可以为全血尿，而不伴有任何症状。在膀胱炎出现之前，血尿主要来源于肾脏。所以，青年患者发生无痛性血尿也应考虑肾结核的可能。肾出血多时，形成血块，通过输尿管时，可引起肾绞痛。 3、脓尿：肾结核都有不同程度的脓尿。镜下脓尿至米汤样肉眼脓尿。有时尿中混有酐酪样物，一般细菌培养阴性。 4、肾脏疼痛与肿块：肾结核的局部症状多不明显。仅10%的患者可有局部疼痛与肿块。肾区有压痛、叩痛，或肾积脓（巨大)可扪及 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 肿块。在有血块、酐酪样物质同过输尿管时，可出现肾绞痛。另外，晚期肾结核，膀胱孪缩致对侧肾积水，健侧肾胀痛不适，并能扪及肿大的肾脏，应引起注意。 5、全身症状：肾结核一般无全身症状。仅在合并有其他部位的活动性结核时，可出现结核的中毒症状。晚期肾结核伴对侧肾积水，肾功能不全时，可出现尿毒症的症状，如贫血，呕心，呕吐，食欲下降等表现。 四、诊断 要求：确定肾结核的诊断，病变的部位，破坏的程度，对侧肾脏功能及全身情况，故应作全面的检查。 1、慢性膀胱炎 慢性膀胱炎是肾结核的重要线索。因为慢性膀胱炎不是一个独立的疾病，只能是一个临床症状。应进一步查找慢性膀胱炎的原因。在我国，引起慢性膀胱炎最常见的原因即为肾结核，特别是男性患者，原发性膀胱炎几乎不存在，因此，青年男性患者，有慢性膀胱炎时，应首先考虑肾结核的可能，而进一步的检查。女性患者的膀胱炎可以是原发的，如急性膀胱炎，发病突然，一般短期内即能治愈，虽然易复发，但一般抗炎治疗，多能治愈。而肾结核所致的膀胱炎多表现为持续的进行性发展，逐渐加重，一般抗生素治疗无效。 2、男性生殖系结核：如附睾结核，精囊结核或前列腺结核等，应进一步检查有无泌尿系结核。 3、尿液常规检查： 常规：酸性，蛋白少，RBC,WBC，脓细胞。 尿液涂片查抗酸杆菌，阳性率可达70%，但需要连续三天，因为肾结核的结核杆菌，多为间断排出。 培养：一般培养多为阴性。结核杆菌培养或接种，阳性率可达90%，但需要时间较长，一般需要6周，难以满足临床需要，而影响诊断和治疗。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| PCR：阳性率可达100%。该法能在试管内将特异的DNA扩增，几个小时内即能合成几百万个同一种DNA片段，从而大大地提高试验的敏感性，已用于临床。 4、X线检查：KUB：仅对钙化型肾结核有帮助，但可了解肾影大小。 IVP：早期：仅肾盏边缘不整齐，呈虫蛀样改变。重者：空洞形成，肾盏、肾盂模糊变形，或者无功，不显影。输尿管：僵硬、狭窄等。膀胱：炎症反应，挛缩，对侧肾输尿管积水。 5、膀胱镜检查：膀胱粘膜充血水肿，结核结节，溃疡等。此种病变多在病侧输尿管口周围。 五、治疗 多年来国内外均采用SM、INH、PAS三联药物治疗1~2年，及全身支持治疗。由于疗程长，病人常不能坚持，PAS胃肠反应大，病人往往自行停药而影响预后。目前常用以下抗痨药物： 异烟肼：对结核杆菌有抑制和杀灭作用，能对细胞内外生长旺盛的结核菌。副作用：周围神经炎，与给药剂量有关。20mg/Kg,40%发生神经炎，10mg/kg, 20%; 5mg/kg, 神经炎下降到1~2%。剂量：300mg，qd。一般无周围神经炎的副作用。如长期服用，可给予VitB6,10mg,tid。 链霉素：尿中浓度高，疗效好。可进入结核空洞内发挥作用，PH>8时最好，可加服小苏打，提高PH。多作为术前、术中治疗。付作用：第8对听神经损伤。剂量：0.75g/日，肌注一次。 利福平：能抑制结核杆菌的DNA多聚酶，对结核杆菌有较强的杀灭作用。剂量：450mg,qd,<50kg； 600mg,qd,>50kg。用药期间注意肝功能。 吡嗪酰胺：对结核杆菌有杀灭作用。剂量：1.0 qd。因在酸性环境中，作用较强，给予VitC 200~300mg ,tid,以提高尿的酸度。 三药联合应用2月，再继用异烟肼和利福平或吡嗪酰胺4个月。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 手术治疗： 对肾结核目前一般术前应用链霉素、异烟肼和利福平2周，再做手术。术中应用这三种药物治疗。出院后可用异烟肼和利福平治疗。 肾切除：适用于一侧肾结核广泛破坏，无功，对侧肾功能正常者。 肾部分切除：肾局限性结核病灶。现代短程药物冲击。 晚期肾结核，膀胱挛缩，对侧肾积水的处理： a、对侧肾功能正常，能胜任手术者，先切除病肾，继续抗痨治疗。如膀胱容量>100ml，可不手术治疗；如发生膀胱挛缩，容量<50~100ml，作膀胱扩大术；<50ml，尿流改道术。 b、如对肾积水重，已发生氮质血症或尿毒症。无法了解膀胱结核经治疗后膀胱挛缩否，可采用：可先作肾或输尿管造瘘，引流尿液，待肾功能恢复后，视膀胱容量，再决定手术方法。改道转流或输尿管膀胱吻合术。最后决定切除病肾。 |
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| 泌尿男生殖系统结核是全身结核病的一部分，其中主要是肾结核。临床表现以持续进行性加重的尿路刺激症为主，且抗菌药物治疗无效。根据病变的范围及严重程度制定治疗方案，如保守治疗或手术治疗。保守治疗中，药物要足量足疗程，并注意肝功能的变化。同时注意肾结核并发症的治疗。如挛缩膀胱，对侧肾积水的治疗。. | ||
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复习思考题 或 作 业 题 | 泌尿、生殖系结核的发生、发展过程。 肾结核外科治疗有哪些方法及适应症。 一侧肾结核对侧肾积水的治疗原则。 名词解释：病理性肾结核 临床肾结核 肾自截 | ||
| 教 学 效 果 与 分 析 | 1.授课内容熟练，条理清楚，重点突出。 2.授课时结合典型病例，吸引学生的注意，提高学生兴趣，加深印象 3.按时完成教学任务，受到学生的好评 4.多媒体教学以其新颖、直观、内容丰富及灵活的特点深受学生欢迎，教学效果良好。 5.课堂手法演示很重要，为学生在课后的互练打下良好基础。 6.由于课堂时间较短，因此教学中务必做到重点突出，层次分明. |
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授课时间： 教案完成时间：
| 授课名称： | 外科学 | 年级 专业（本、专、研) 班 | 授课时间 | 学时 | |||||
| 授课教师 | 专业技术职务 | 教学班学生数 | |||||||
| 教学目的 及任务 | 熟悉泌尿系梗阻性疾病的病因病理、临床表现、诊断治疗；掌握前列腺增生症的病因病理、临床表现、诊断治疗。 | ||||||||
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包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后 辅导等内容的时间分配 1、泌尿系统梗阻概论（30分钟) 2、肾积水（35分钟) 3、良性前列腺增生的治疗（55分钟) 4、急性尿潴留（30分钟)
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| 本单元重点 | 前列腺增生症的表现 | ||||||||
| 本单元难点 | 前列腺增生症的病因病理 | ||||||||
| 教学方法及准备 | 启发式 | ||||||||
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| 第一节概论 泌尿系可分为： 1.尿液生存部分 2.尿液引流排泄部分 1)上尿路—肾盂、肾盏、至输尿管膀胱的开口。 2)下尿路—膀胱颈至尿道外口。 膀胱介于上下尿路之间，尿路任何部位的管腔狭窄、阻塞以及神经肌肉的功能障碍都将影响尿液的引流和排泄，造成尿液淤滞都称为尿路梗阻。 尿路梗阻是泌尿系常见的病症之一，如处理不及时，将造成肾积水，肾功损害，危及病人生命。 膀胱以上的梗阻（上尿路)，直接影响肾，积水发生快，但仅影响一侧肾；如果梗阻在膀胱颈以下（下尿路)，早期有膀胱作缓冲对肾影响慢，但最终导致双肾积水。 病因 尿路梗阻可以是泌尿系内病变，也可是泌尿系以外的疾病继发，可发生在尿路的任何部位，可有多种分类。 依性质 1.机械性梗阻：结石、肿瘤、狭窄； 2.动力性：神经肌肉发育不全或神经病变； 依部位 1.上尿路：发生快，影响一侧肾； 2.下尿路：发生慢，双侧肾。直接影响排尿，排尿症状出现早。 尿路梗阻还可分为： 先天和后天 急性与慢性 完全和不完全 间歇和持续 也可以是医源性的，如盆腔肿瘤放射治疗后。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 不同年龄梗阻原因也不同。 病理生理 基本病理改变是梗阻以上尿路扩张，早期管壁肌肉增厚，加强收缩；梗阻后期失去代偿，管壁变薄，肌萎缩，张力下降，如膀胱以下长期严重梗阻，可使输尿管膀胱连接部的活瓣作用丧失，至尿液返流，终至肾积水。 梗阻后肾盂内压上升达一定程度（3.3KP＝25mmHg)可使肾小球滤过停止，尿液形成停止，但是肾内血循环仍存在（保持正常)梗阻后约1小时，肾内“安全阀”开放，肾盂内尿液经肾窦直接入肾实质，引起（1)静脉、（2)、淋巴管，（3)、肾盂和肾的周围、（4)、肾盂肾小管反流。 此时肾盂内压下降，肾小管肾小球囊内压下降，肾小球滤过恢复，但所形成的尿液不是进入输尿管而是进入肾实质内。这种肾内“安全阀”的开放，在梗阻时起到保护肾的作用。使急性梗阻在短时间内不致严重损害肾组织。但如梗阻不解除，尿液继续分泌，肾小管特别是曲小管内的压力逐渐升高，压迫曲小管附近的血管，就会引起肾组织的缺氧和萎缩。 因此除了肾盂内的持续高压直接压迫肾乳头外，肾积水时肾实质的萎缩也由于缺氧所致。 急性梗阻时，肾实质可较快萎缩，体积无明显增大。慢性或间歇梗阻时，肾实质萎缩变薄，肾盂容积增大，形成一个巨大水囊。 泌尿系梗阻，最危险的是细菌可直接进入血循环（经肾盏穹隆部)。因之，梗阻合并感染时，不仅感染难以控制，且易发展为菌血症。 第二节 肾积水 尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压升高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，就叫肾积水。 临床表现 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 泌尿系及其邻近部位各种病变，引起尿路梗阻，最终都造成肾积水，由于梗阻原发病因、部位和程度的差异，在不同病人肾积水的临床表现和过程并不一致。 1.结石、肿瘤、炎症引起者：可出现原发病特有的症状（肾绞痛、血尿、尿路刺激症状) 2.肾盂输尿管连接部的畸形狭窄、异位血管压迫者发展比较缓慢，可长期无症状，积水达一定程度时，可出现腹部囊性包块，不痛。在间歇性肾积水者，随着腹部包块增大，可出现绞痛，常在数小时排出大量尿液后缓解。包块缩小或消失，若干天后又复出现。 3.积水并发感染可出现寒颤、发烧、头痛等全身中毒症状，有的病人还可出现尿路刺激症状。如积水不解除，感染难以控制。最终形成脓肾。 长时间梗阻引起的肾积水，终将导致肾功下降，双侧肾或孤立肾发生完全梗阻时，可发生无尿，以致肾功衰。 诊断 肾积水诊断不难，但要查明病因及肾损的程度对治疗提供依据。 1、B超：作为首选（但要与肾囊肿鉴别) 2、同位素肾图：梗阻图形，利尿性肾图：由于利尿，尿量增多致梗阻曲线更明显。 3、IVP：肾实质显影的时间延长，是由于肾小球滤过率下降，肾小管尿液流出缓慢，和水的重吸收增加，以致造影剂聚集在肾皮质内，主要在曲小管内，而使肾的影像较清晰。 4、CT：可确定肾的大小、性状、位置、显示梗阻原因。 5、MRU 6、实验室检查：肾功、电解质、酸碱平衡、尿常规和尿培养、结核菌、脱落细胞。 治疗 原则：除去病因，解除梗阻 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 病因治疗：取石，狭窄切吻合…… 1.肾造瘘： 病情危重，梗阻原因不能去除时，先在梗阻以上引流，带病情好转，再作去除病因手术。梗阻原因不能去除时，则要作永高级职称考试网久性的肾造瘘。 2.肾切除： 积水重，功能差或无功能、严重感染、肾积脓，对侧肾功良好，可切除病肾。 第二节 良性前列腺增生 是老年男性常见病因。病因不清，但目前公认的是老龄和有功能的睾丸是发病的基础，两者缺一不可。上皮和基质的相互影响、各种生长因子的作用随着年龄的增大，睾酮和双氢睾酮以及雌激素的改变或失去平衡，是前列腺增生的主要原因。 病理 正常前列腺 1.内层（围绕尿道周围的腺体，又叫移行带)—是增生部位。 2.外层（前列腺腺体)—受压萎缩。 良性前列腺增生引起的排尿梗阻有以下三方面因素： 1.平滑肌：前列腺内尤其是围绕膀胱颈的，含有丰富的a肾上腺素能受体的平滑肌，在膀胱平滑肌收缩时并不松弛，造成梗阻。增生的平滑肌，在膀胱颈部形成环状结构。 2.腺体（瘤)：增大阻塞尿道，使后尿道弯曲、延长、受压变窄，中叶腺体可突向膀胱形成活瓣。 3.逼尿肌：代偿性肥大形成小梁小室，并可发生不稳定的逼尿肌收缩，产生膀胱高压，有时出现尿失禁。残余尿、充盈性尿失禁、膀胱输尿管反流、肾积水、肾功降低、结石、感染、。 临床表现 前列腺在40岁时开始增生，一般在50岁后出现症状 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 1.尿频：最初症状，早期是因前列腺充血刺激引起。夜间明显。如病情发展，膀胱残余尿增加，膀胱内有效容量下降，尿频就更明显。 2.排尿困难：呈进行性加重，发展缓慢，排尿无力，慢，细，滴沥不尽，短。 3.尿潴留：过多残余尿至膀胱失去收缩能力，出现尿潴留，充盈性尿失禁。可因气候变化、受凉、饮酒、劳累等诱发急性尿潴留。 4.其它症状：合并感染可出现尿急尿痛，合并结石时梗阻进一步加重，并有血尿。前列腺还可因粘膜充血水肿、静脉瘀张引起出血，甚至大量血尿。晚期可出现肾积水、肾功不良的现象 长期用力排尿出现腹压增高，可并发疝、脱肛、痔疮。 诊断 病史、体检 老年男性（50岁以上)进行性排尿困难 肛门指检：有效简单 膀胱镜检查：了解前列腺，尤其是中叶增生，并可了解膀胱内其它病变。 B超：大小、残余尿 尿动力学：梗阻性还是动力性及逼尿肌的功能。 血清前列腺特异抗原测定（PSA)：排除癌症（前列腺癌，PSA升高。正常<4ng. 4~10ng可疑，10~20ng高度怀疑。20ng以上，前列腺癌可能性极大，应作前列腺穿刺活检确诊。但前列腺按摩；前列腺后尿道炎症；经尿道检查等，会使PSA升高。应注意。) 鉴别诊断 1.膀胱颈硬化症（挛缩)：症状出现早（40-50岁)，梗阻症状重而肛检前列腺不大 2.前列腺癌：质硬如石或有质地坚硬的结节。 3.膀胱癌：位于膀胱颈部的膀胱癌有梗阻，但有血尿，膀胱镜鉴 |
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| 别 4.神经源性膀胱功能障碍：有神经损害病史，尿动力学可鉴别。 5.尿道狭窄：外伤或炎症史。 治 疗 梗阻轻或难以耐受手术的、可采用非手术疗法或姑息性手术；梗阻明显则手术治疗。 1.等待观察：因此病长时间内变化不大，症状轻，可等待，一旦有加重再选择治疗。 .药物 （1)a受体阻滞剂（a受体主要分布在前列腺基质平滑肌，在前列腺增生时，基质增生比腺上皮更为明显，阻滞a受体可降低平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿)：特拉唑嗪（派唑嗪)2mg qn ，哈乐（a1a受体阻滞剂)0.2mg qn 对血压改变最小，竹林安10mg bid对血压影响大。 （2)5a还原酶抑制剂： 抑制睾酮转化为双氢睾酮，可以使前列腺缩小。 保列治 5mg qd 3-6月。 爱普力特 5mg bid 四个月以上。 2.手术： 适应症：残余尿大于50ml ，发生过尿潴留，肾功损害，有并发症的，如结石、肿瘤；尿流率小于10ml/sec ，有尿路感染或心、肺、肝、肾功能不全时，宜先作尿液引流，待全身情况改善后再行手术。 开放手术： A：耻骨上经膀胱前列腺切除； B:耻骨后前列腺切除术。 非开放手术： 经尿道前列腺电切或气化、钬激光等。 3、其它疗法： |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| （1)经尿道气囊高压扩张 （2)经尿道高温治疗 （3)体外高强度聚焦超声 （4)前列腺支架网等 第四节 急性尿潴留 各种原因引起尿液潴留于膀胱内完全不能排出，被称为急性尿潴留。急性尿潴留是泌尿外科临床工作中，尤其是急诊中常见问题，情况紧急，需要尽快明确病因，正确诊断和及时处理。 病因 引起急性尿潴留的病因很多，主要可以分为机械性梗阻和动力性梗阻，有时可以是多种混合因素引起。 1．机械性梗阻 膀胱颈部以下的各种器质性梗阻病变，都可以是急性尿潴留的病因，其中以前列腺增生、尿道损伤和尿道狭窄等最为常见。尿道狭窄引起的急性尿潴留常在尿道镜检查、尿道扩张后由于尿道局部水肿和疼痛而诱发。此外，膀胱、尿道的结石、肿瘤、异物等以及各种原因引起的血尿导致的膀胱内凝血块，均可能堵塞膀胱颈和尿道，造成急性尿潴留。盆腔肿瘤，妊娠的子宫等亦可能是急性尿潴留的原因。 2．动力性梗阻 各种原因引起的膀胱逼尿肌收缩无力、排尿功能障碍，亦可导致急性尿潴留，此时膀胱和尿道并无器质性梗阻病变。各种麻醉，尤其是腰麻术后的膀胱松弛，中枢和周围神经系损伤、炎症、肿瘤等引起的神经源性膀胱，均可以是急性尿潴留的原因。醛固酮症、腹泻、长期应用利尿药等各种原因引起的低血钾，阿托品、普鲁苯辛、东莨菪碱等松弛平滑肌的药物，可使膀胱逼尿肌无力，有发生排尿困难甚至尿潴留的可能。 诊断 患者长时间未能排尿，膀胱区涨痛，憋尿感明显，检查可发现下腹部隆起并有轻压痛，膀胱区叩诊可估计充盈膀胱的大小。急性尿潴留易于诊断，但应仔细了解患者既往是否患有前列腺增生、尿道狭窄、神经性膀胱等病史以及各种治疗、用药的病史，并认真检查尿道外口及前尿道，以期尽早明确病因。B超检查、泌尿系造影辅助 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 检查有助于病因的诊断，应在尿潴留缓解后进行。 治疗 急性尿潴留的治疗原则是解除病因，恢复排尿。当暂不能明确病因或梗阻一时难以解除时，应先引流尿液，再行进一步检查和处理。 1．病因明确并有条件及时解除者，应立即解除病因，恢复排尿。例如包皮口或尿道口狭窄，局部切开即可恢复排尿；尿道结石可以立即取出结石或通过尿道镜碎石取石；在一些药物或低血钾引起的尿潴留，停药或补钾后可恢复正常排尿。 2．导尿 是急性尿潴留最常用的治疗方法。任何情况下膀胱高度膨胀时应立即导尿，以免膀胱极度膨胀后成为无张力膀胱。导尿应遵守无菌操作，避免细菌感染。导尿管插入膀胱后时应使尿液缓慢排出，尤其是在膀胱高度充盈时；在导出尿量达到400～500ml时，应暂时夹闭导尿管，以免膀胱内压力迅速降低而引起膀胱内出血。当梗阻暂时不能解除或排尿功能一时难以恢复时，应留置导尿管。导尿管留置期间应每日清洁尿道口，定期更换引流袋。 3．耻骨上膀胱造瘘 对机械性梗阻严重，导尿管不能插入膀胱者，应行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。自耻骨联合上缘2cm处无菌操作下直接穿刺膀胱，置入引流管，引流尿液。当膀胱充盈较轻或下腹部有手术史而结构不清时，膀胱穿刺造瘘可在B超引导下完成。 |
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| 泌尿系梗阻是泌尿外科常见住院疾患，其病因是多方面的。病理生理改变是泌尿系在梗阻发生后造成肾积水及肾功能损害，其诊断依赖影像学检查。 | ||
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复习思考题 或 作 业 题 | 泌尿系各部位梗阻引起肾积水原因。 良性前列腺增生的临床特征表现。 良性前列腺增生手术治疗方法和非手术治疗方法有哪些? 名词解释 前列腺外科包膜（假包膜) 填空 急性尿潴留最常见治疗方法是______ 良性前列腺增生直接检查方法是______ | ||
| 教 学 效 果 与 分 析 | 1.授课内容熟练，条理清楚，重点突出。 2.授课时结合典型病例，吸引学生的注意，提高学生兴趣，加深印象 3.按时完成教学任务，受到学生的好评 4.多媒体教学以其新颖、直观、内容丰富及灵活的特点深受学生欢迎，教学效果良好。 5.课堂录像演示很重要，为学生在课后的互练打下良好基础。 6.由于课堂时间较短，因此教学中务必做到重点突出，层次分明 |
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授课时间： 教案完成时间：
| 授课名称： | 外科学 | 年级 专业（本、专、研) 班 | 授课时间 | 学时 | |||||
| 授课教师 | 专业技术职务 | 教学班学生数 | |||||||
| 教学目的 及任务 | 了解尿石的形成因素及理化性质、掌握肾输尿管及膀胱结石的临床特点及诊治原则 | ||||||||
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包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后 辅导等内容的时间分配 1、泌尿系统结石概论（30分钟) 2、上尿路结石（90分钟) 3、膀胱结石（20分钟) 4、尿道结石（10分钟)
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| 本单元重点 | 尿石病因病理、预防措施、肾输尿管及膀胱结石的临床特点及诊治原则。 | ||||||||
| 本单元难点 | 尿石成因、肾输尿管及膀胱结石的临床特点及诊治原则 | ||||||||
| 教学方法及准备 | 启发式 | ||||||||
| 所用教材 | |||||||||
| 参考资料 | |||||||||
| 教研室审阅意见 | |||||||||
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 尿路结石 尿路结石是泌尿外科的常见病。近30年膀胱结石迅速下降。例如： 49~60年，5040例，上32%，下68%，上：下为1：2。2。 76年，2424例，上64%，下16%，上：下为1：0。19。 83年，1716例，上86%，下14%，上：下为1:0。16。 结石的形成与社会，地域及人体内在因素有密切的关系。 一、与结石形成有关的因素： 虽然肾、输尿管、膀胱和尿道都可以发生结石，但是，结石形成的主要部位在肾和膀胱。。输尿管和尿道的主要功能为排尿的通道，无分泌尿液及潴留尿液的功能，因此很少发生原发结石。仅在输尿管憩室或尿道憩室时，由于尿液的淤积，感染等而发生原发结石。除此之外，输尿管及尿道结石均为继发性结石。 尿路结石的成因比较复杂，多年来不少学者对其病因进行了大量的研究，至今仍不完全了解其确切的原因。 临床实践说明与下列因素有一定的关系： 1、地域与营养、代谢方面的因素： 在我国南方比北方发病率高，可能与气温及水质，生活习惯等方面有关。 随着经济的发展，生活水平的提高，摄入的蛋白及糖增多，纤维素少，促成结石的形成。 代谢异常： 甲状旁腺机能亢进分泌过多的甲状旁腺激素，甲状旁腺激素从两个方面促成结石的形成： （1)、甲旁素抑制肾小管对p+3的吸收®尿磷P+3®血P+3¯®肠道吸收钙® 血钙®尿钙®尿石形成。 （2)、甲旁素有类蛋白水解与解聚作用，使骨基质醣蛋白分解®血中基质®尿基质®尿石形成。 尿基质与尿钙都是尿路结石的主要成分，也是结石的主要成因。 |
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| 痛风患者引起尿酸代谢紊乱。血尿酸®尿中尿酸®尿酸沉淀形成结石。 草酸盐代谢异常：如原发性高早酸盐症，易形成草酸盐结石。为遗传性疾病。国内少见。 2、感染 尿路感染的菌落，坏死组织，脓块等，可成为结石的核心，晶体易于在上沉积其上，而形成结石。 （1)、有些细菌如：葡萄球菌，大肠杆菌等具有分解尿素的作用。即将尿素分解为氨及二氧化碳，氨+水®氢氧化铵，使尿的PH，呈硷性尿，易于磷酸盐沉淀形成所谓“感染性结石。 （2)、尿素尚有保护胶体的作用，尿素分解后，尿素浓度¯，保护作用¯，亦有利于晶体沉淀形成结石。 3、尿液淤积 各种梗阻®尿液淤积，晶体易于沉淀（过饱和状态)®继发感染，使尿PH改变，脓块，菌落可形成为核心，晶体析出形成结石。 （1)、梗阻：肾盂输尿管结合部狭窄;异位血管;粘连带;高植入输尿管;先天性巨肾盂等导致肾积水而发生结石。 前列腺增生、尿道狭窄引起尿潴留,形成结石。 （2)、尿动力学改变：神经性膀胱功能碍。 （3)、长期卧床不利于尿液引流，并且可继发感染，加上骨脱钙®血钙®尿钙， 以上三者：梗阻、神经功能障碍、卧床不利于尿液引流，尿液淤积，感染等，都是形成结石的因素。 4、异物 异物为核心形成结石，多见于膀胱结石。 （1)、病人自行放入，如发夹、胶管、电线、银针及草茎等。 （2)、手术中应用不吸收的缝线缝合粘膜。 （3)、长期留置尿管，引起结石。 |
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| 二、结石的性质 结石由晶体和胶体基质两部分组成。 胶体呈漩涡形的网状结构，其间充满晶体，晶体占绝大部分。 一般结石以某种盐类为主: 草酸盐结石：棕色,质坚硬,表面不平,呈桑葚壮,不透X光。 磷酸盐结石：感染性结石灰白色,质脆,表面粗糙,经肾盂肾盏铸形,而呈鹿角型结石,不透X光,如磷灰石,磷酸氨镁结石。 尿酸结石：黄色或褐色,质硬,圆形或卵圆形,表面光滑,颗粒状,多发,透X光。 三、病理改变 1、梗阻:结石造成阻塞,梗阻以上积水,影响肾功能。肾,输尿管结石造成整个肾积水。 2、局部损伤:较大结石或粗糙结石造成上皮损伤,引起上皮充血,水肿,溃疡,长期刺激可致上皮增生,息肉样变,甚至发生鳞状上皮样改变,最终发展成鳞状上皮癌。 3、感染:结石造成梗阻,尿液淤积,继发感染。此种感染为进展型肾盂肾炎,对肾功能损害大,严重时可发生肾积脓而危及生命。 四、预防 1、养成饮水的习惯 成人保持尿量在2000ml以上/日。尿量多,尿盐浓度下降,减少沉淀的机会;尿起冲洗作用。 2、饮食与药物 草酸盐患者: a、少食菠菜,土豆,坚果等; b、VitB6 30~50mg/日,可降低草酸盐在尿中的浓度;c、MgO 300mg/日,增加其溶解度。 磷酸盐结石: a、低磷低钙饮食; b、酸化尿液有效。如NH4Cl 尿酸结石: a、少食嘌呤多的食物,如动物内脏肝,肾等。 b、碱化尿液有效,NaHCO3,保持尿PH在7~7.5以上。 3、彻底治疗泌尿道的感染;去除梗阻与异物;长期卧床者,应多活 |
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| 动及功能锻炼。 上尿路结石 上尿路是指肾及输尿管,结石主要在肾内形成,即肾结石为原发,输尿管结石为继发。 一、临床表现 1、疼痛:可为钝痛或绞痛。 a、钝痛:结石较大,活动小,主要为肾积水等引起的隐痛或胀痛不适等。 绞痛:结石较小,活动度大,易造成急性梗阻而发生绞痛。 特点: 突然发作,阵发性加剧,可沿着输尿管向下腹,会阴,阴茎,大腿内侧等处放射,严重时,面色苍白,大汗淋漓,转展不安,脉搏细弱,血压下降,呈虚脱状。 b、劳动,锻炼,车船颠簸等,可使绞痛发作,或疼痛加重。 c、放射性绞痛。 2、血尿: 血尿多在绞痛发作后出现。可为肉眼或镜下血尿。 但以镜下血尿为主。 原因系结石移动致粘膜损伤所致。较大的结石,血尿可在活动增加而加重。 3、感染症状 结石常合并有梗阻和感染。尿检可有脓细胞,急性感染期,除腰痛外,可出现尿频,尿急,尿痛等膀胱刺激症状。严重者可出现发热,WBC升高。输尿管下段结石,除疼痛外,也可有尿频。但有少数病人仅有慢性尿路感染的症状，而没有疼痛和血尿，应作泌尿系全面的检查。 4、其他症状 梗阻重而长者，形成重度肾积水，可触及肿大的肾脏。 双侧结石，尤其是双侧输尿管结石，完全梗阻，可发生无尿，时间长者可发生肾功能不全等症状。 二、诊断 |
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| 病人有绞痛及血尿，临床上就应考虑肾结石而进行检查。 1、病史和体检：多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。患侧肾区叩击痛，并发感染、积水时叩击痛明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏。 2、尿液检查：有RBC，感染时有脓细胞。 3、X线检查： KUB: 95%以上的结石都能显示结石影。 IVP: 了解结石与肾、输尿管的关系，部位，明确诊断，了解分肾功能。对透X光的结石，可显示有充填缺损。 逆行肾盂造影：对IVP肾不显影而不能诊断者，可作逆行造影明确诊断。 4、B超：对囊性、实质性病变，积水，结石等的诊断有很大的帮助，特别是不显影的结石帮助更大。 5、与胆囊结石的鉴别： 95%以上的胆囊结石在KUB上不显影，个别胆囊结石显影，侧位片可区别，胆囊结石在脊柱前，而肾结石紧靠脊柱或与脊柱重叠。 6、有输尿管结石与阑尾炎的区别： 约70%的输尿管结石患者在确诊前被切除了阑尾，误诊率是相当高的。只要提高警惕，易于区别。因输尿管结石有RBC，阑尾炎一般无RBC。 7、与慢性胃炎或溃疡的区别：临床工作中发现有的肾结石误诊为胃病治疗多年。只要想到尿路结石，作肾的B超检查即可诊断。 三、治疗 上尿路结石的治疗，取决于结石的大小，位置，数目，感染，梗阻以上肾功能受损的程度。 1、一般治疗： a、饮水，利尿，解痉等。饮水，2000ml/日，对结石患者有利尿作用，同时口服利尿解痉药，可促使较小的结石排出。 |
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| b、止痛解痉：解痉止痛:杜冷丁及阿托品、钙通道阻滞剂、黄体酮、消炎痛。 指压止痛:拇指压向患侧骶棘肌外缘、第三腰椎横突处。 皮肤过敏区局部封闭:先用大头针在患侧腰部试出皮肤过敏区，然后用0.5%奴夫卡因20毫升作过敏区皮内及皮下浸润封闭。 针刺疗法:取穴肾俞、三阴交等，采用强刺激手法，或0.5%奴夫卡因2毫升作穴位内封闭。 2、结石的病因治疗 有明确病因者，应可能进行病因治疗。 a、甲旁亢：先治疗甲旁亢，再处理结石。如甲状旁腺腺瘤摘除后，结石可消失。 b、肾盂输尿管结合部狭窄或输尿管部位有梗阻：应在取石时一并处理。如异位血管、粘连带、狭窄部位切除吻合等。 c、异物：长期带造瘘管者，应争取早日拔除或定期更换尿管，并服用抗生素等。 3、手术治疗 a、适应症：结石>1cm，合并梗阻肾积水，严重感染治疗无效者，引起肾功能损害者。 b、术前准备 IVP，肾图，了解分肾功能 输尿管结石，术晨摄片后再到手术室，并带片到手术室。 急性感染伴全身情况差者，应控制感染，支持后，再手术治疗。 c、手术方式 肾盂或输尿管切开取石：简单出血少，对肾无损害。适用于单纯肾盂结石或输尿管结石。 肾实质切开取石：结石较大，经肾盂难以取出。缺点：术中出血较多；止血不彻底，术后可发生继发性出血。 肾切除：一侧肾结石，肾功能严重破坏，无功，而对侧肾功能正 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 常者，可切除病肾。 输尿管下段结石，可用特制的套石蓝经膀胱套出。 4、双侧上尿路结石的治疗： 原则上应取积极的态度，及早手术。 一侧肾结石并对侧输尿管结石，先处理输尿管结石。双侧输尿管结石，先处理梗阻重的一侧。目前对双侧上尿路结石造成双侧肾积水，肾功能都有不同程度的损害，如病人全身情况允许，主张同时一次分侧手术，解除梗阻，有利于肾功能的恢复，特别是双侧输尿管结石。如病人情况不允许同时分侧手术，则一侧手术后，加强支持，半月后应尽快作对侧手术。等待过久，对侧肾功能因失衡而失去功能。 5、腔道手术 a、输尿管气压弹道碎石：经输尿管镜行输尿管结石的气压弹道碎石。优点：创伤小，效果好。 b、经皮肾镜碎石：经皮穿刺，放入肾镜，再行碎石。优点：创伤小，可取出小的结石，效果也好。 6、体外冲击波碎石术（ESWL)： 70年代德国从事航天工作的工程人员发现：在飞行过程中，由于雨点撞击在机体外，直接撞击的部位无损伤，而传到另外部位产生裂痕。进而应用冲击波进行实验。由于移位，冲击波经过手，使握着的试验材料发生变化，而手竟无任何损伤。他们与德国墨泥黑大学的医务人员合作，研制出体外冲击波碎石机，82年应用于临床。82年国内开始研究及动物实验，85年即研制出供临床使用的碎石机。目前绝大多数尿路结石病人都采用ESWL治疗。 下尿路结石 下尿路结石主要为膀胱结石，多见于男性。膀胱结石可以是原发的，也可以是继发的。 一、病因 1、营养不良：10岁以下儿童，主要为营养不良或偏食，致某些 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 物质缺乏，而引起膀胱结石。 2、梗阻：尿道狭窄，前列腺增生，引起尿潴流，形成结石。 3、异物：异物为核心形成结石。多有精神病者。 4、上尿路结石下降到膀胱。 二、临床表现 1、排尿困难与尿痛：结石不很大，能在膀胱内活动，则排尿困难时轻时重，或有尿流中断，改变体位或活动后才能排尿，即姿势性排尿。结石嵌于后尿道，可出现急性尿潴留。 较大的结石，排尿困难及尿痛更为明显，特别是排尿末疼痛明显。疼痛向阴茎放射，病儿哭闹不止，并用手抓扯阴茎，致使阴茎呈半勃起状态。由于排尿费力，腹压增高，因而有尿粪同时排出，脱肛，腹股沟疝等发生。 2、膀胱刺激症状及血尿：结石刺激膀胱，可引起尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。合并感染时，刺激症状更明显。由于结石损伤粘膜或溃疡形成，可发生血尿，主要为终末血尿。 3、其他症状与体征：其他症状与体小儿膀胱结石者，引起排尿困难与感染，患儿一般情况、发育及营养都差。梗阻时间长者，引起上尿路扩张，肾积水，最终导致肾功能不全，尿毒症，贫血，水肿等其他症状。结石长期刺激，加上感染，可使移行上皮鳞状样增生，形成鳞癌，出现全程血尿。 体征：阴茎较正常患儿大，呈半勃起状态。合并疝气、脱肛，痔疮等。较大的结石，直肠双合诊，可扪及结石。 三、诊断 1、膀胱镜检查：可直接窥见结石，特别是较小的结石。 2、KUB：可见结石致密影，同时可了解上尿路结石情况。 3、B超：可显示结石，同时前列腺增生或憩室等。 四、治疗 1、ESWL：较小的结石，2~3cm以下，可行ESWL碎石或经膀胱镜 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 用碎石钳碎石。 2、膀胱切开取石：手术简单，效果好，可同时处理引起结石的原因，如前列腺增生。对较小的结石，术中探查有无膀胱憩室及后尿道。有时结石可能隐藏在憩室或后尿道。 3、膀胱镜下采用碎石钳，把结石钳成碎小的颗粒，再冲洗出结石颗粒。一般适用与2~5cm的结石。也可应用气压弹道碎石机，将结石碎成很小的颗粒，再冲洗出。 尿道结石：多为膀胱结石到达尿道，引起排尿困难或急性尿潴溜。前尿道结石可扪及。 处理： 前尿道结石，可经尿道外口钳出或推入膀胱后，再切开取石。 后尿道结石肛检可扪及，送回膀胱取石。一般不作尿道切开取石。因为，容易造成尿道狭窄。 |
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| 尿路结石形成的原因目前不是很明确，疼痛加血尿是主要表现。临床通过影像学检查可明确诊断。目前治疗方式较多，体外震波碎石及腔内碎石技术的应用，可治疗大部分结石。故临床开放手术的机会越来越少。多饮水，解除尿路梗阻因素是预防结石形成的主要方面 | ||
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复习思考题 或 作 业 题 | 上尿路结石所致肾及输尿管病理生理改变。 上尿路结石的诊断及鉴别诊断。 体外震波碎石的适应症及禁忌症， 双侧上尿路结石的处理原则。 膀胱结石的临床表现及处理方法， 尿道结石的诊断及处理方法。 | ||
| 教 学 效 果 与 分 析 | 1.授课内容熟练，条理清楚，重点突出。 2.授课时结合典型病例，吸引学生的注意，提高学生兴趣，加深印象 3.按时完成教学任务，受到学生的好评 4.多媒体教学以其新颖、直观、内容丰富及灵活的特点深受学生欢迎，教学效果良好。 5.课堂手法演示很重要，为学生在课后的互练打下良好基础。 6.由于课堂时间较短，因此教学中务必做到重点突出，层次分明 |
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授课时间： 教案完成时间：
| 授课名称： | 外科学 | 年级 专业（本、专、研) 班 | 授课时间 | 学时 | |||||
| 授课教师 | 专业技术职务 | 教学班学生数 | |||||||
| 教学目的 及任务 | 掌握肾脏肿瘤与膀胱肿瘤的临床特点、诊治原则 | ||||||||
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包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后 辅导等内容的时间分配 1、肾癌（45分钟) 2、肾母细胞瘤（40分钟) 3、肾盂癌（40分钟) 4、膀胱肿瘤（55分钟) 4、阴茎癌（20分钟)
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| 本单元重点 | 肾脏肿瘤与膀胱肿瘤 | ||||||||
| 本单元难点 | 肾脏膀胱肿瘤的诊治原则 | ||||||||
| 教学方法及准备 | 启发式 | ||||||||
| 所用教材 | |||||||||
| 参考资料 | |||||||||
| 教研室审阅意见 | |||||||||
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 泌尿、男性生殖系肿瘤 泌尿、男性生殖系肿瘤大多为恶性肿瘤，约占全身肿瘤的9%。过去常见为阴茎癌，其次为膀胱和肾肿瘤。随着人民生活水平和卫生习惯的改变，阴茎癌已明显下降，膀胱肿瘤已居泌尿系肿瘤的首位。 肾癌 肾癌亦称肾细胞癌、肾腺癌。为最常见的肾实质恶性肿瘤。由于平均寿命的延长和影像学的发展，肾癌的发生率有所增加。临床上无症状而体检时偶尔发现的肾癌，日渐增多，达1/2~1/5。 病理：肾癌起源于肾小管，多为单侧单个病灶，病灶内多伴有出血、坏死，纤维化斑块或钙化。 肾癌易向肾静脉扩散而形成癌栓，并可达腔静脉，甚至到达右心房。 经血循环转移到肺、脑、肝、骨等处。经淋巴管转移到肾蒂及腹主动脉旁淋巴结。 症状 1、血尿：血尿为无痛性，间隙发作的血尿。 血尿的程度与肾癌大小无关。临床上常见到邻近肾盂肾盏，很小的肾癌，即出现肉眼性血尿。 而肿块很大的肾癌，未浸润到肾盂肾盏时而无血尿。仅表现为持续的镜下血尿。因此，对肉眼性血尿与镜下血尿应同等对待。 2、疼痛 多数为钝痛，局限于腰部。系肿块增大对肾包膜的压迫所致 出血多时，形成血块，通过输尿管时，可发生肾绞痛。 晚期肾癌浸犯腰大肌时，疼痛较为严重，且为持续性。 3、肿块 约1/3~1/4的肾癌就诊时，可以扪及肿大的肾脏，光滑，质硬，可随呼吸活动。 癌肿浸润到周围组织时，肿块固定不活动。由于肾脏位置深在，只有达到很大的肿块时，才能发现，属于晚期症状。 4、全身症状 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 肾癌除一般症状外，大约1/3以上的肾癌患者伴有全身症状，不仅可作为发现肾癌的线索，也可能为影响预后的重要因素。 a、发热：个别肾癌仅表现为持续发热。因此，持续发热，又找不到确切原因的，应考虑肾癌的可能，作进一步的检查。 b、高血压：肾癌发生高血压者占20~40%。肾癌主要见于40岁以上的患者，而中老年伴有高血压又不少见。应予重视。原因：肿瘤压迫血管、肿瘤内动静脉短路、肿瘤组织产生的肾素增加引起。 c、贫血：1/3~1/2有贫血，血尿是贫血的一个原因。 d、血沉快：约50%肾癌患者血沉快，为非特异性的 。 f、左侧肾癌压迫肾静脉，可出现左侧精索静脉曲张。因此，有左侧精索静脉曲张者，应进一步检查有无肾癌。 诊断 1、“B”超：可发现肾内的占位性病变，并能区分病变为实质性或囊性。 2、X线检查： KUB：可了解肾影的大小，有无钙化。 IVP：造影片可见肾外形增大，特别是肾的某一部位明显增大，意义更大。造影片可见肾盂、肾盏被推移，拉长变形或不显影。 CT：对诊断有重要的价值。 对未引起肾盂、肾盏改变而无症状的肾癌，可准确测定肿块的密度，准确进行分期。 对肾静脉癌栓达91%； 下腔静脉癌栓达97%； 肾周扩散78%； 淋巴结转移达87%； 邻近脏器累及达96%。 Robson分期： І ：肿瘤局限在肾包膜内； |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| ІІ ：肿瘤穿破肾包膜侵犯肾周脂肪，但局限在肾周筋膜以内，肾静脉和局部淋巴结无侵润； ІІІ ：肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结，有或无下腔静脉、肾周脂肪受累； ІІІI ：远处转移或侵犯邻近器官。 治疗 1、肾癌根治性切除：应包括肾周筋膜内的组织，肾上腺及肾蒂和腹主动脉旁的淋巴结，大部分输尿管等。 2、化疗、放疗：肾癌对放、化疗均不敏感，对生存率无影响。但可一试。对晚期肾癌，可作肾动脉栓塞，可减少出血等。 3、保留肾组织的肾癌手术： 适应症：a、双肾癌或孤立肾癌，以及对侧肾功能不良者； b、肾癌较小，<3cm直径并位于肾脏边缘的肾癌。 手术方法：a、肾部分切除术；b、肿瘤刨出术。 一组63例肾癌作保留肾组织手术，5 年生存率T1期100%，T2期83%，T3-4期34%。 肾母细胞瘤 肾母细胞瘤为胚胎性肾组织发生，是上皮和间质组织的混合性肿瘤，内有腺体、神经、肌肉、软骨、脂肪等组织。肿瘤生长迅速，临床上常以腹部包块就诊。 肿瘤极少侵犯肾盂，故临床多无血尿；多有发热及高血压。 诊断 1、B超检查：可鉴别囊性或实质性肿块，以及其来源。 2、IVP：了解肾脏破坏情况及对侧肾脏的功能。 3、CT：了解肿瘤大小，肿瘤周围侵润及转移情况。 4、与神经母细胞瘤的区别：神经母细胞瘤的恶性程度高，多数情况下，就诊时，全身情况已很差。IVP可见：肾脏向下推移，肾积水。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 治疗 1、根治性肾切除：肾脏及其肾周筋膜，大部分输尿管。 2、肾母细胞瘤对放射线敏感，术后可放疗。 3、对肿瘤较大，切除困难者，可先放疗使肿瘤缩小后，再做根治性切除。 肾母细胞瘤预后不良。 肾盂肿瘤 病理： 肾盂肿瘤起源于肾盂的移行上皮，癌瘤之间无明显的分界，即组织学上为良性，但极易转变成恶性，故临床上均以恶性肿瘤对待。 肿瘤呈绒毛样分支，常为多个并存，有时可能并发输尿管、膀胱肿瘤。可为愿发（多中心)，也可为肿瘤细胞脱落种植而成。 临床表现 1、血尿：肿瘤的血运丰富易出血，临床上早期出现血尿。特点：无痛性血尿，反复发作。 2、疼痛与肿块：临床上一般无疼痛及肿块。只有在出血多时，有血块经过输尿管时，可引起绞痛。 诊断 1、查瘤细胞：尿脱落细胞可查到瘤细胞。要求：连续查3天的晨尿，可提高阳性率。 2、IVP：可见肾盂内有充填缺损与变形等改变。 治疗 1、根治性切除：要求：切除肾脏及肾周筋膜、输尿管及输尿管口周2cm的膀胱壁。 2、放疗、化疗的效果较差。 膀胱肿瘤 膀胱肿瘤分为上皮性与非上皮性，上皮性占到95%以上。 病理 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 依肿瘤形状有以下几种： 1、乳头状瘤——分支成纤细的绒毛状，由一蒂附着于粘膜。多为良性，易恶变。切除后常可复发。 2、乳头状癌——分支较粗短，根部较宽，常侵犯到肌层，易出血及发生溃疡。 3、浸润性癌——扁平状，表面易坏死，溃烂。恶性程度高，且迅速浸润到肌层及远处转移。 膀胱肿瘤分类 生长方式：生长方式可分为两类。一类是肿瘤由上皮和间质共同构成，向膀胱腔生长成为乳头状瘤或乳头状癌；另一类系肿瘤在上皮内浸润性生长，形成原位癌，内翻乳头状瘤和浸润性癌。乳头状肿瘤占70%，浸润性肿瘤占25%，非乳头和非浸润型肿瘤（原位癌)占3~5%。 临床分期： Ta：原位癌，乳头状肿瘤无浸润（单个或多发)。 A期 T1：肿瘤侵犯粘膜固有层。 B期 T2：浅表或深部肌肉（不超过肌肉层一半)
T3a：超过浅表肌肉层一半，但未超过全肌肉层。
C期 T3b：侵犯膀胱壁已超过 肌肉层到周围脂肪组织，但尚无转移。
T4：转移局限于盆腔器官如：前列腺、子宫、阴道、盆腔淋巴结。
M：转移超出盆腔范围，转移到肺、肝、骨、侵犯主动脉分支以上淋巴结转移，膀胱固定腹壁。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 临床症状 1、血尿：特别是间隙性无痛性肉眼性血尿为膀胱肿瘤最常见的病状。80%的病人就诊时有血尿。多伴有血块。到晚期可出现持续性血尿。 2、膀胱刺激症状：10%的膀胱癌有尿频、尿急、尿痛症状，可能为广泛原位癌或浸润癌。凡有膀胱刺激症状或排出过“腐肉”者，为预后不良的征兆。 3、排尿困难：膀胱颈部的肿瘤，排尿时阻塞内口所致。出血多形血块时，可引起排尿困难或尿潴溜。 4、其他症状：输尿管口的肿瘤，可引起该侧梗阻，发生肾、输尿管扩张积水，出现腰部疼痛不适。膀胱肿瘤发生远处转移，可出现严重贫血，恶病质等，常为浸润性癌坏死、溃疡、感染所致。 诊断 1、凡40岁以上出现无痛性血尿，应首先考虑膀胱肿瘤而做进一步的检查。 2、膀胱镜检查： 确定诊断，瘤体部位，数目，大小，以决定治疗方案。并可以取组织作病理检查，以便确诊。 3、“B”超：可以探及超过1cm肿瘤，甚至0.5cm肿瘤。 4、尿脱落细胞查瘤细胞： 5、IVP：可以了解肾、输尿管有无病变及肾脏功能。膀胱肿瘤的充填缺损等。 6、CT：主要用于有浸润的膀胱癌及盆腔淋巴结转移，周围组织浸润情况。对憩室内癌及膀胱壁内癌诊断有特殊意义。 治疗 1、经尿道电说灼或电切：适用于Tis,Ta,T1期肿瘤。 2、膀胱部分切除：适于颈部及三角区以外的T2、T3a,切除范围应超过瘤体2cm的膀胱壁。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 3、全膀胱切除，尿流改道术：适用于T3b、T4期肿瘤。 4、化疗：局部化疗，付反应轻，效果好。 a、噻替哌：一个疗程10。50~60mg + NS 60ml，作膀胱灌注1次/周，6次后，再1次/月，4次。 b、BCG：120mg + NS 60ml，1次/周，6次后，再1次/月，4次。 应用药物灌注后，应半年~一年复查膀胱镜，及尿常规/月。因为只要膀胱存在，肿瘤复发不可避免。 阴茎癌 阴茎癌已较少见。 原因：包茎或包皮过长而引起的包皮垢积聚在包皮内长期刺激所引起。 症状 1、40岁以上的男性，有包茎或包皮过长的病人。 2、早期下有小的硬结，发痒，不适，疼痛或血性分泌物经包皮口流出，进一步发展，破溃后瘤体外露，呈菜花样。 3、感染及组织坏死，流出大量的恶嗅样分泌物。一般不影响排尿。但尿不成线，呈多股尿线排出。 诊断 1、病史及体征不难诊断。但应与阴茎结核鉴别：结核呈溃疡型，应取活检确诊。 2、尖锐湿疣：呈菜花状，较硬 取活检确诊。 治疗 尽早切除病灶。 1、阴茎部分切除：适于阴茎头的肿瘤，范围应超过瘤体的2 cm。 2、阴茎全切+会阴部尿道造口术，同时取腹股沟淋巴结活检。如为癌，2~6周作腹股沟淋巴结清扫术。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 3、术后辅以化疗：博来霉素，15mg+NS20ml，Iv gd。总剂量300mg。 |
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| 泌尿男生殖系统肿瘤以膀胱肿瘤为最常见，其次为肾肿瘤，目前前列腺肿瘤的发病率也在逐年上升，引起临床医生的重视。前者以血尿为主要表现，后者早期无症状，临床发现者大多为晚期。膀胱癌主要以手术治疗加术后的膀胱灌注化疗，肾癌以手术切除及术后的生物免疫治疗，前列腺癌因发现较晚大多失去手术根治的时机，以双睾切除加内分泌治疗。总之，对于肿瘤，做到早发现早诊断早治疗，是提高生存率的关键。 | ||
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复习思考题 或 作 业 题 | 肾癌、肾母细胞癌，肾盂肿瘤临床特点有何异同。 膀胱肿瘤分期及分级。 膀胱肿瘤的诊断及治疗原则。 血尿的鉴别诊断。 睾丸肿瘤和阴茎癌淋巴转移有何区别。 前列腺癌的诊断及治疗。 | ||
| 教 学 效 果 与 分 析 | 1.授课内容熟练，条理清楚，重点突出。 2.授课时结合典型病例，吸引学生的注意，提高学生兴趣，加深印象 3.按时完成教学任务，受到学生的好评 4.多媒体教学以其新颖、直观、内容丰富及灵活的特点深受学生欢迎，教学效果良好。 5.课堂手法演示很重要，为学生在课后的互练打下良好基础。 6.由于课堂时间较短，因此教学中务必做到重点突出，层次分明， |
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教学内容、步骤及时间分配：.gif){kind=small}
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