儿科学教研室教案
第 3 次课 授课时间： 2006-6-26
| 课程名称 | 儿科学 | 年级 | 2003 | 专业、层次 | 本科 | |||
| 授课教师 | 李清平 | 职称 | 副教授 | 课型（大、小) | 大课 | 学时 | 3 | |
| 授课题目（章、节) | 新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿肺透明膜病 | |||||||
| 基本教材及主要参考书 （注明页数) | 儿科学（第六版，人民卫生出版社。P：123-126；130-133) | |||||||
| 目的与要求： 目的：通过学习能够了解和掌握引起新生儿HIE和HMD的病因，临床表现和治疗方法。 要求：1、了解新生儿缺氧缺血性脑病的病因。 2、掌握新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现。 3、熟悉HIE的临床分度。 4、了解HIE的辅助检查。 5、掌握HIE的治疗。 6、了解HMD的发病因素和病理生理改变。 7、掌握HMD的临床表现及辅助检查。 8、掌握HMD的治疗和预防。 | ||||||||
| 教学内容与时间安排、教学方法： 内容： HIE的病因和发病机制 15分钟 HIE病理改变与后遗症的关系 5分钟 HIE临床表现 10分钟 HIE的诊断与辅助检查 20分钟 HIE的治疗和预防 10分钟 HMD的病因和发病机制 10分钟 HMD的临床表现 10分钟 HMD的辅助检查 15分钟 HMD的诊断与鉴别诊断 10分钟 HMD的治疗和预防 15分钟 方法：CAI, 大量图片简图加深感性认识，简表对比加深理解。 | ||||||||
| 教学重点及难点： 重点：1、HIE的诊断分度 2、HIE的治疗方案 3、HMD的治疗 难点：1、HIE的发病机制 2、HMD的鉴别诊断 | ||||||||
| 教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 | ||||||||
| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 |
| 新生儿缺氧缺血性脑病 在围产期由各种原因引起缺氧和脑血流量减少，导致的新生儿脑损伤。脑组织以水肿、软化、坏死和出血为主要病变。是新生儿窒息的重要并发症，本症不仅严重威胁着新生儿的生命，并且是新生儿期后病残儿中最常见的病因之一。 一、病因 母亲因素 妊娠高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重贫血或休克 胎儿因素 早产、先天畸形 脐带血液阻断 脱垂、打结、压迫、绕颈 分娩过程因素 滞产、急产、手术 新生儿疾病 反复的呼吸暂停(apnea)、HMD、MAS、心动过缓、心衰、休克 二、发病机制 （一)脑缺氧缺血的原发损伤 1、能量衰竭
2、神经元的兴奋毒损伤 如突触前兴奋性神经元释放兴奋性神经递质谷氨酸，可激活突触后兴奋性神经元的三种谷氨酸离子载体受体。 NMDA受体激活后，使钙通道开放，钙离子内流，从而引起突触后神经元兴奋。 AMPA受体在谷氨酸兴奋性神经递质的作用下，主要引起钠通道的开放，大量钠离子内流，使膜去极化，开放NMDA受体的钙通道以及电压敏感的钙通道(VSCC)，最终导致细胞内钙离子的积聚。 MG受体被谷氨酸激活后，可促使肌醇三磷酸产生，引起细胞内储存的钙离子释放，致使细胞内的钙离子进一步增加。 脑缺氧缺血损伤时，谷氨酸兴奋性神经递质过量释放，其回吸收机制由于能量衰竭而被抑制，致使突触间隙内谷氨酸大量堆积，使突触后神经元处于持续去极化状态，大量钙离子内流，从而介导了细胞内一系列依赖钙离子的生化反应。钙可激活一系列降解酶，导致膜脂过氧化、内源性抗氧化系统损伤、细胞骨架裂解以及细胞调亡。 (二)、脑缺氧缺血的继发(再灌注)损伤 当脑循环恢复正常灌注后，随着氧供的恢复，可出现以下变化。 1、继发能量衰竭 可能与炎性物质如细胞因子对免疫系统NOS(iNOS)的延迟激活有关。推测由iNOS的延迟激活所引起的晚发线粒体功能紊乱，与继发能量衰竭密切相关。 2、继发钙内流增加
因继发能量衰竭和自由基的直接攻击，使Na+／K+-ATP酶功能不足或失活，促使细胞去极化和NMDA受体和电压敏感的钙通道开放； 因蛋白激酶C的激活引起NMDA受体的镁阻断功能降低，促使钙通道开放； 因NO的作用，促使谷氨酸的释放增加。
3、微血管内皮细胞 随着脑氧化再灌注的恢复，可激活需氧的黄嘌呤氧化酶和环加氧酶，在微血管内皮细胞内引发了两个主要的自由基生成途径，致使自由基大量生成。这些自由基可造成白细胞的粘附及渗出、白细胞和血小板堵塞微血管、血管收缩以及内皮细胞的损伤，从而进一步加剧脑缺氧缺血损伤。 （三)细胞死亡的形式 脑缺氧缺血损伤引起细胞死亡有两种形式：坏死和凋亡。缺氧缺血损伤的程度及其持续时间决定细胞死亡的形式。持续时间较长的严重缺氧缺血常引起细胞坏死，持续时间较短的轻中度缺氧缺血则多引起细胞凋亡。通常可以观察到在一个缺血梗死区的中心常以细胞坏死为主，周边地区则以细胞凋亡为主。 三、病理学改变及与神经系统后遗症的关系
1、脑水肿：ATP减少所引起的细胞内水肿及血管通透性增加的细胞外水肿（血管源性两者皆可压迫血管加重缺氧缺血)。
2、选择性神经元坏死：大脑及小脑皮层的神经元坏死，导致脑回萎缩，胶质纤维增生。
3、基底神经节大理石样变性：基底节和丘脑出现大理石样花纹。镜检神经元大量脱失、神经胶质增生，并有髓鞘过度形成。
4、大脑矢状旁区神经元损伤：矢状窦两旁的带状区出现缺血性脑梗塞，该区域相当于肩和骨盆的中枢神经投影区。
5、脑室周围白质转化：这种缺血性损伤在早产儿多。病变位于侧脑室周围的深部白质区软化和坏死，软化面积大时可液化成囊，称空洞脑。
四、临床症状 （一)多为足月适于胎龄儿、具有明显宫内窘迫史或产时窒息史 （二)意识障碍是本症的重要表现。
（三)脑水肿征候是围产儿HIE的特征：
（四)惊厥：
（五)肌张力改变：
（六)原始反射异常：
HIE的临床症状以意识状态、肌张力变化和惊厥最重要，是区别脑病严重程度和后遗症的主要指标。
五、临床诊断和分度 （一)临床诊断依据： 1、有明确的可导致胎儿宫内缺氧的异常产科病史及严重的胎儿宫内窘迫表现。 2、出生时有窒息。尤其是：Apgar评分1分钟≤3分，5分钟≤6分；经抢救10分钟后始有自主呼吸；需有气管内插管正压呼吸2分钟以上。 3、生后12小时内：意识障碍，如过度兴奋（肢体颤抖、睁眼时间长、凝视等)、嗜睡、昏睡甚至昏迷；肢体肌张力改变，如张力减弱、松软；原始反射异常，如拥抱反射过分活跃、减弱或消失，吸吮反射减弱或消失。 4、病情较重时可有惊厥，因脑水肿而出现囟门张力增高。 5、重症病例可出现脑干症状。 6、 HIE应注意与产伤性颅内出血区别，并需除外宫内感染性脑炎和中枢神经系统先天畸形。 （二)根据病情不同分轻、中、重三度： 1、轻度：过度觉醒状态、易激惹、兴奋和高度激动性（抖动、震颤)，拥抱反射活跃。一般无惊厥，出生24小时内症状最明显，持续2～3天即消失，预后良好。 2、中度：抑制状态、嗜睡或浅昏迷、肌张力低下，50%病例有惊厥发作、呼吸暂停和拥抱、吸吮反射减弱。症状在出生24～72小时最明显，约一周内消退，少数症状持续较长者，可能有后遗症的发生。 3、重度：昏迷状态、反射消失、肌张力减弱或消失，吸吮反射消失，生后数小时至12小时出现反复惊厥或呈持续状态，或为去大脑僵直状态。多在一周内死亡，少数存活者症状持续数周，留有后遗症。 六、辅助检查： 通常生后3天内以脑水肿为主，也可检查有无颅内出血；生后4~10天检查有无脑实质缺氧缺血性损害及脑室内出血；3-4周后检查仍有病变存在，与预后关系密切。 （一)颅脑超声检查：有特异性诊断价值 1、普遍回声增强、脑室变窄或消失，提示有脑水肿。 2、脑室周围高回声区，多见于侧脑室外角的后方，提示可能有脑室周围白质软化。 3、散在高回声区，由广泛散布的脑实质缺血所致。 4、局限性高回声区，表明某一主要脑血管分布的区域有缺血性损害。 （二)CT所见 1、轻度：散在、局灶低密度分布2个脑叶。 2、中度：低密度影超过2个脑叶，白质灰质对比模糊。 3、重度：弥漫性低密度影、灰质白质界限丧失，但基底节、小脑尚有正常密度，侧脑室狭窄受压。 （三)脑干听觉诱发电位（BAEP)：需动态观察V波振幅及V/I振幅比值，若持续偏低提示神经系统损害。 （四)血清磷酸肌酸激酶脑型同功酶（CPK-BB)增高(>10U/L)，此酶是脑组织损伤程度的特异性酶。
七、治疗： （一)治疗原则 （1)早治：窒息复苏后出现神经症状即应开始治疗，最好在24小时内，最长不超过48小时。 （2)采取综合措施：保证机体内环境稳定和各脏器功能的正常运转，对症处理，恢复神经细胞的能量代谢，促使受损神经细胞的修复和再生。 （3)治疗应及时细心：每项治疗措施都应在规定时间内精心操作，保证按时达到每阶段的治疗效果。 （4)足够疗程：中度HIE需治疗10~14天，重度HIE治疗20~28天，甚至延至新生儿期后，疗程过短，影响效果，对轻度HIE不需过多干预，但应观察症情变化及时处理。 （5)争取家长的信赖与配合，即使重度HIE经过积极治疗也可减轻或避免神经系统后遗症发生。 （二)生后3天内的治疗 （1)维持良好的通气、换气功能，使血气和pH值保持在正常范围。窒息复苏后低流量吸氧6小时，有青紫呼吸困难者加大吸入氧浓度和延长吸氧时间；有代谢性酸中毒者可酌情给小剂量碳酸氢钠纠酸；有轻度呼吸性酸中毒PaCO2＜9.33kPa(70mmHg)者清理呼吸道和吸氧，重度呼吸性酸中毒经上述处理不见好转，可考虑用呼吸www.med126.com/zhicheng/机做人工通气并摄胸片明确肺部病变性质和程度。 （2)维持周身和各脏器足够的血液灌流，使心率和血压保持在正常范围。心音低钝、心率＜120/min，或皮色苍白、肢端发凉（上肢达肘关节、下肢达膝关节)，前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间≥3秒者，用多巴胺静滴，剂量为5-10μg/(kg.min)，诊断为缺氧缺血性心肌损害者，根据病情可考虑用多巴酚丁胺和果糖。 （3)维持血糖在正常高值（5.0mmol/L)，以保证神经细胞代谢所需。入院最初2-3天应有血糖监测，根据血糖值调整输入葡萄糖量，如无明显颅内压增高、呕吐和频繁惊厥者，可及早经口或鼻饲喂糖水或奶，防止白天血糖过高，晚上血糖过低，葡萄糖滴入速度以6-8mg/(kg.min)为宜。 （4)控制惊厥 HIE惊厥常在12小时内发生，首选苯巴比妥，负荷量为20mg/kg，im/iv，12小时后给维持量5mg/(kg.d)，一般用到临床症状明显好转停药。用苯巴比妥后如未止惊可按每次5mg/kg追加1-2次，间隔5-10分钟，总负荷量为25-30mg/kg。，也可加用短效镇静药，如水合氯醛50mg/kg肛门注入，或安定0.3-0.5mg/kg静脉滴注。有兴奋激惹患儿，虽未发生惊厥，也可早期应用苯巴比妥10-20mg/kg。 （5)降低颅内压 颅压增高最早在生后4小时出现，一般在24小时左右更明显，如第1天内出现前囟张力增加，可静注速尿1.0mg/kg，6小时后如前囟仍紧张或膨隆，可用甘露醇0.25-0.5g/kg静脉注射，4-6小时后可重复应用，第2、3天逐渐延长时间，力争在2-3天内使颅压明显下降便可停药。生后3天内静脉输液量限制在60-80ml/(kg.d)，速度控制在4ml/(kg.h)左右，有明显肾功能损害者，甘露醇应慎用。颅压增高同时合并PaCO2增高（＞9.33kPa)者，可考虑用机械通气减轻脑水肿。 （6)消除脑干症状 重度HIE出现深度昏迷，呼吸变浅变慢，节律不齐或呼吸暂停；瞳孔缩小或扩大，对光反应消失；眼球固定或有震颤；皮色苍白，肢端发凉和心音低钝，皮肤毛细血管再充盈时间延长；或频繁发作惊厥且用药物难以控制，便应及早开始应用纳络酮，剂量为0.05-0.10mg/kg，静脉注射，随后改为0.03-0.05mg/(kg.h)静滴，持续4-6小时，连用2-3天，或用至症状明显好转时。 （7)其他 为清除自由基可用VitC 0.5g/d静脉滴注或VitE 10-50mg/d口服；合并颅内出血者应用VitK1 5-10mg/d静注或肌注，连用2-3天。促进神经细胞代谢药物在24小时后便可及早使用。纠正代谢性酸中毒可用碳酸氢钠2-3mEg/kg10%葡萄糖稀释后缓慢静滴。 （三)生后4-10天的治疗 （1)促进神经细胞代谢药物 生后24h便可用胞二磷胆碱100-125mg/d或丽珠赛乐（国产脑活素)2-5ml/d静脉滴注，加入50ml液体内，10-14天为一疗程，上述二药可任选一药应用。 （2)复方丹参注射液 能调节微循环，改善脑缺血区血液供给，从而消除神经细胞能量代谢障碍。生后24小时便可应用，用法为6-10ml/d，静脉滴注，连用10-14天为一疗程。 （3)经上述治疗 中度HIE患儿及部分重度HIE患儿病情从第4-5天起可开始好转，如会哭会吮乳，肌张力见恢复，惊厥停止，颅压增高消失等，至第7天最多至第9天病情便明显好转。此类患儿继续治疗至10-14天便可出院，通常不会产生神经系统后遗症。 （4)重度HIE患儿治疗至第10天，仍不见明显好转，如意识迟钝或昏迷，肌张力低下，原始反谢引不出，不会吮乳，或仍有惊厥和颅压增高，提示病情严重，预后可能不良，需延长治疗时间和强化治疗。应治疗14-21日或更长。此类患儿仍需注意喂养，在患儿可承受的基础上，供给足够的奶量和热卡，防止产生低血糖。 （四)生后10天后的治疗 （1)丽珠赛乐（国产脑活素)、复方丹参注射液，可反复应用2-3个疗程。 （2)有条件者可加用脑细胞生长肽（bFGF)治疗。 八、预后 导致不良预后的一些因素有：①重度HIE；②出现脑干症状：如瞳孔和呼吸的改变；③频繁惊厥发作药物不能控制者。治疗一周后症状仍未消失者。④治疗二周后脑电图仍有中度以上改变。⑤脑B超和脑CT有Ⅲ-Ⅳ级脑室内出血，脑实质有大面积缺氧缺血性改变，尤其在1-2周后出现囊腔空洞者。 九、预防 （一)在分娩过程中要严密监护胎儿心率，定时测定胎儿头皮血pH和血气，发现宫内窘迫须及时给氧及静注葡萄糖等药物，并选择最佳方式尽快结束分娩。 （二)生后窒息的新生儿，要力争在5分钟内建立有效呼吸和完善的循环功能，尽量减少生后缺氧对脑细胞的损伤。 （三)窒息复苏后的新生儿要密切观察神经症状和监护各项生命体征，一旦发现有异常神经症状如意识障碍、肢体张力减弱、以及原始反射不易引出，便应考虑本病的诊断，及早给予治疗，以减少存活者中后遗症的发生率。
一、病因和发病机制 由于缺乏肺泡表面活性物质（Pulmonary surfactant，PS)因起。PS由肺泡Ⅱ型细胞产生，在胎龄20～24周出现，35周后迅速增加。在早产、缺氧、剖宫产、糖尿病孕母的婴儿和肺部严重感染情况下，本病发病率增高。 PS主要化学成分为卵磷脂、蛋白质和碳水化合物，其作用是降低肺泡表面张力，使呼气时肺泡不致完全萎陷。若缺乏此物质时，肺泡在每次吸气张开后又随即萎陷，再度吸气时就需用很大负压才能使其张开，因此造成呼吸极度困难，出现缺氧、紫绀。缺氧、酸中毒引起肺血管痉挛，阻力增加，，右心压力增高，导致在动脉导管、卵圆孔水平发生右向左分流，使缺氧青紫加重，形成恶性循环。严重者发生PPHN。 因血液右向左的分流，使肺灌流量不足，肺组织缺氧，肺毛细血管和肺泡壁渗透性增高，血浆和纤维蛋白从毛细血管渗入肺泡，形成一种膜状物质，即肺透明膜。此膜粘附于肺泡及细支气管上，阻碍了换气功能，使呼吸困难更为严重。
二、临床表现 出生后立即或在6小时内出现呼吸困难，并进行性加重，伴呼气性呻吟，青紫、吸气三凹症（胸骨上窝、肋间及剑突下凹陷)，胸廓在开始时隆起，以后随着肺不张逐渐加重而下陷，尤以腋下部更为明显。鼻翼扇动，面色青灰，四肢松弛厥冷，呼吸急促，可多至每分钟100次以上。重症者48小时左右达高峰后逐渐陷入呼吸衰竭。呼吸次数减少，继而呼吸不规则，呼吸暂停。肺部听诊呼吸音低，若出现捻发音或细湿罗音，则要警惕肺水肿或感染。心率开始增快，后变慢，心音由强到弱，胸骨左缘或心底可听到，Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音。病情较重，多死于3天之内，如能存活3天以上，又未并发脑室内出血或肺炎者，则可逐渐好转。出生后12小时未发病，则一般不会再发生本病。
三、辅助检查 (一) X线检查 两肺野透光度明显降低，可见均匀细小颗粒的斑点状阴影( 肺泡萎陷与不张 )和网状阴影( 过度充气的细支气管和肺泡管 )为特征。晚期由于肺泡内无空气、萎陷的肺泡互相融合形成实变，气管及支气管仍有空气充盈，故可见清晰透明的管状充气征。充气的气管与支气管伸张至节段及末稍气管，类似秃叶分叉的树枝。 Giedion根据严重度将病情分为四级： (二) 实验室检查 1、血气分析 由于通气不良，动脉血氧分压( PaO2 )降低，二氧化碳分压( PaCO2 )增高。血液pH明显下降，碳酸氢根( HCO3- )减少，表现低氧血症、呼吸性酸中毒及代谢性酸中毒。血清钠降低，钾早期正常，如持续酸中毒、低血糖、出血等，可使血钾暂时升高，血钙在72小时后常明显降低。 2、胃液振荡试验（泡沫稳定试验) 胃液（或羊水)1ml＋95％酒精1ml，振荡15秒，静置15分。无泡沫考虑HMD，泡沫多除外HMD。 3、羊水卵磷脂（Lecithin)、鞘磷脂（Sphingomyeline)测定 计算卵磷脂（L)／鞘磷脂（S)比值。①：L／S≥2说明胎儿肺已成熟，本病发病率仅1.5％；②： L／S在1.5～ 2之间本病发生率35％；③：L／S＜1.5，本病发病率为78％。 4、 彩色Doppler 可确诊PPHN和动脉导管开放。 四、诊断与鉴别诊断 (一) 诊 断 早产儿，尤其是围产期有窒息史，Apgar评分在3分以下或母亲糖尿病及妊高症，出生后不久呼吸困难，进行性加重，吸气性三凹征或呼气性呻吟和明显的发绀，呼吸衰竭，有典型X线表现，应考虑本病。若产前羊水检查，卵磷脂/鞘磷脂( L／S )≤ 2～3：1或 卵磷脂 ≤3.5mg％，或出生后在6小时内抽胃液或咽部分泌物做发泡实验为阴性者，本病诊断可成立。 (二) 鉴别诊断 本病需与下列疾病鉴别。 1、湿肺 多见于足月儿，剖宫产，临床呼吸困难症状较轻，肺部X线表现很广泛，可见叶间积液。自限性，2-3天自然缓解。 2、B组β溶血性链球菌感染 本病经宫内感染引起新生儿肺炎或败血症，症状和肺部X线表现与肺透明膜病相似，病理检查肺部也有透明膜形成。但本病婴儿的孕母在妊娠晚期有感染病史或分娩前有胎膜早破史。如无这些病史很难鉴别。可按败血症或肺炎用抗生素作诊断性治疗，有助鉴别。 3、吸入综合征 肺透明膜病发生于窒息儿时需与吸入综合征鉴别，后者X线表现为肺气肿和斑片阴影，可资鉴别。
五、治疗 (一) 一般治疗 1、保温 将患儿置于中性温度的环境中，维持肤温在 36～36．5oC，肛温在36．5～37．5oC，以减少氧耗；相对湿度维持在55％～65％之间，以防呼吸道的干燥或分泌物粘稠；保持呼吸道通畅，防止窒息。 2、液体营养供给 注意喂养 ，不能吸乳吞咽者可用鼻饲法或补充静脉高营养液。应静脉注射葡萄糖或高营养液，必要时可输血浆或白蛋白，总液量每天60～80ml／kg，能哺乳者应按时喂奶。 3、 纠正酸中毒和电解质的紊乱 呼吸性酸中毒，只要改善通气功能，可以得到纠正。如代谢性酸中毒，可给5％碳酸氢钠溶液，其剂量可根据pH值而定，一般每次3～5ml／kg。血钾高者可在用碳酸氢钠后随之下降，如血钾仍高，可用15％～25％葡萄糖溶液静脉滴注，每4g葡萄糖加1单位胰岛素。 4、关闭动脉导管 可用消炎痛静滴，每次0.2mg/kg，q12h×3次。用药无效时应考虑手术结扎。 5、 防治感染 本病易合并肺炎，部分ＨＭＤ又难与B族溶血性链球菌败血症鉴别，且两者有同时存在的可能，故应常规给予青毒素G加氨苄青毒素，或根据病原菌选择有效抗生素。 6、密切观察病情变化 特别要注意呼吸频率及节律、心率、肤色、体温、血压和尿量。如有条件应监测血氧、血糖、血清电解质浓度。使用呼吸器时，更要随时检查呼吸器工作是否正常，插管有无移位、松脱、堵塞以及有无气胸等发生。 (二) 氧气治疗和人工辅助呼吸 1、一般给氧 可用鼻导管、面罩、头罩、氧帐等进行。使PaO2保持在10.64kPa(80mmHg)，氧气应加温以及湿化。头罩用氧时：应选择与患儿相适应的头罩，头罩过小不利于CO2排出；头罩过大，氧气易外溢，二者均降低实际吸入氧浓度。氧流量不少于5升／分，以防止CO2积聚在头罩内。 2、持续呼吸道正压( CPAP ) 主要是增加功能残气量，预防肺萎缩和不张，使Pa02上升。若X线胸片显示Ⅱ～Ⅲ度表现或吸入60％浓度的氧而PaO2 仍 < 6.65～7.9kPa( 50～60mmHg )，即应采用CPAP。呼气终末正压的数值，一般为0·49～0·98kPa（5～10cmH2O)，早产儿从0. 196～0.294kpa（2～3cmH2O)开始。 3、间歇正压通气( IPPV ) 除具有CPAP的作用外，其升高PaO2的作用显著。若X线胸片显示Ⅳ度表现，CPAP治疗后PaO2仍<6.7kPa(50mmHg)；PaC02>7.9kPa(60mmHg)或迅速升高，频发呼吸暂停或无自主呼吸，即应采用IPPV加呼气末正压呼吸(PEEP)，压力为4～6cmH2O(0.4～0.6kPa)。 (三) 表面活性物质替代疗法 经气管给药，每次100-200mg/ kg,，可用2-4次。从气管中滴入（患儿分别取平卧、左侧、右侧卧位),然后用复苏囊加压吸氧，有利药液更好地弥散。用药后4～6小时内禁止气道内吸引。 六、预防 （一)产前预防 1.肾上腺皮质激素(ACH)： 1969年Liggin［3］首先发现静脉滴入地塞米松能促进早产羊肺的成熟，对其他动物的肺也可得出同样结果，以后应用到孕妇，同样有效，最常用的ACH是倍他米松和地塞米松，因比其他ACH(如强的松)较易通过胎盘屏障进入胎儿，促进肺Ⅱ型细胞对磷脂(如DPPC)和表面活性蛋白质(如SpB)的合成。预防方法：给孕妇倍他米松或地塞米松中的任何一种制剂，剂量各为24 mg，分两次静脉或肌内注射，间隔24小时，国内常用的剂量是各为5～10 mg口服，肌(内)注射或静脉滴注，每天1次共3天。ACH预防对孕妇及胎儿并不增加感染，即使羊膜早破也不会在原来基础上再增加感染率。但对已单用ACH预防仍有10%早产儿发生RDS，因此考虑有加用甲状腺释放激素联合预防的需要。 2.甲状腺释放激素(简称TRH)：早已知道甲状腺素可以促进肺的成熟，但由于它不易通过胎盘屏障，临床上无法应用。后来发现动物脑组织中的TRH结构和功能与甲状腺素相似，且可通过胎盘，可作为预防制剂，加强ACH的效果，增加PS的分泌。加用TRH后可使NRDS的发生率和病死率更降低。剂量每次静脉注射0.4 mg,每8小时1次，共4次。有的孕妇可能出现恶心、呕吐和高血压等副作用。可减用半量。 （二)产后预防 产后预防按理应愈早愈好，最好在婴儿刚出生时呼吸尚未开始前或在用呼吸机尚未开始通气前从气管插管内滴入PS，使PS在肺内分布较均匀。PS能降低NRDS的发病率，也能使RDS症状减轻，有的婴儿发病后可以不必用呼吸机，或供氧浓度及平均气道压可以较低，因此气漏和氧中毒的发生率明显下降，也可减少缺氧缺血性颅内出血的发生。发生慢性肺部疾患更是少见。虽然产后预防的优点很多，但早产儿和窒息儿不一定都发生RDS，对不发病的婴儿预防将增加费用和不必要的气管插管。因此有的产院对胎龄<28周或出生体重<1 000 g的早产儿，如孕母产前未接受过ACH预防，则在有经验和熟练复苏人员的处理下给予PS预防，对胎龄较大的早产儿则在发生RDS后立即利用人工呼吸机的气管插管滴入PS制剂，作为治疗。 （三)联合预防 指产前为孕妇用ACH，产后为新生儿用PS的联合预防。用于(1)产前预防比较晚，未到24小时孕妇已分娩。(2)宫内窘迫严重的胎儿，生后发生的RDS也多偏重，以采用联合预防为妥。动物实验证明联合预防比单独预防效果较好。
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图表 图片 图表 图片 图片 | （★－重点，☆－难点，) 我国每年约有2000万新生儿出生，其中有5%的孩子会出现不同程度的窒息，其中1/3的孩子会发生神经系统的疾病，大约是20-30万。 ★－强调： 其中出生前因素约占20％，出生时因素约占70％，生后因素约占10％。其中以出生前的宫内缺氧最难以发现。 ★－强调 经历原发损伤和继发损伤(又称为再灌注损伤)两个阶段，其间隔时间依赖于损伤的严重性及细胞损伤的数量，一般间隔为30min一72h。 脑的代谢最为旺盛，其氧耗占全身一半左右。 引起神经元死亡的兴奋毒理论已成为脑缺氧缺血损伤的主要学说。 细胞内钙的过量堆积是引起神经元多发性损伤、最终导致细胞死亡的关键因素。 细胞内钙的大量堆积还可在损伤后15-20min内激活钙依赖的神经元NOS(nNOS； nos：一氧化氮合酶)和内皮细胞NOS(eNOS)，使其产物NO大量生成， NO可与过氧化物结合，形成具有毒性的过氧化氮；还可刺激环加氧酶的活性，使自由基生成进一步增加；NO还促进谷氨酸的进一步释放，使钙离子进一步内 流，促使突触后神经元内的nNOS进一步激活，从而形成一种恶性循环。 脑恢复再灌注后，尽管ATP合成迅速恢复，但在HIE发生后24h左右，可再次出现继发能量衰竭。其机制尚不完全清楚。 尽管谷氨酸回吸收机制恢复，使细胞外处于低谷氨酸水平，但研究证实钙内流却可更进一步加剧。 （ 15分钟) 基本病理改变是脑水肿和脑坏死。 脑水肿可见前囟隆起、骨缝加宽、脑膜紧张、脑回扁宽、脑沟变浅及脑室腔变窄。 常见的后遗症为运动障碍、智力缺陷和惊厥。 临床上表现锥体外系功能失调，手足徐动与此有关。为缺氧性脑损伤。 临床上出现肩及髋关节无力，也可有皮质盲。多见于足月儿。 www.med126.com（5分钟) （Apgar评分1分钟<3，5分钟<6，经抢救10分钟后始有自主呼吸，或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者)。 表现为中枢神经系统兴奋或抑制状态，或两者交替出现。前者表现为烦躁不安，易激惹、吐奶、尖叫；后者表现为嗜睡、反应迟钝、昏迷。 前囟饱满、紧张、骨缝分离、头围增大。 多在生后24小时发作，24小时以内发作者后遗症发生率明显增加。 增高、降低甚至松软，轻症病人肌张力正常。 如拥抱反射、握持反射过分活跃、减弱或消失。吸吮反射减弱或消失。 （10分钟) 如胎动明显减少、胎心变慢＜100/min、胎粪污染羊水呈III度以上混浊。 如呼吸节律不齐、呼吸减慢、呼吸暂停等中枢呼吸衰竭，瞳孔缩小或扩大，对光反应迟钝，甚至消失，部分患儿出现眼球震颤。 ★－强调 （10分钟) ★－重点，☆－难点
测定脑实质的CT值，正常足月儿脑白质CT值在20Hu以上，≤18Hu为低密度。 中重度常伴有蛛网膜下腔充血、脑室内出血或脑实质出血。 根据CT检查脑白质低密度分布范围可分为轻、中、重3度，CT分度并不与临床分度完全一致，2~3周后出现的严重低密度（CT值＜8~10Hu＝则与预后有一定关系。 （10分钟) 治疗的目的在于尽可能改善已经受损害神经元的代谢功能；维持体内环境的稳定；同时应予以控制惊厥、减轻脑水肿、改善脑血流和脑细胞代谢等特殊治疗。 ★－重点，☆－难点 主要针对窒息缺氧所致多器官功能损害，保证机体内环境稳定；积极控制各种神经症状。（三项支持，三项对症) 在机体内环境已稳定，脏器功能已恢复，神经症状已减轻的基础上，应用促进神经细胞代谢药物或改善脑血流的药物，消除因缺氧缺血引起的能量代谢障碍，使受损神经细胞逐渐恢复其功能。以下各种药物可任选一种。 主要针对重度HIE患儿对上阶段治疗效果不满意者，需继续治疗以防止产生神经系统后遗症。 预防重于治疗，一旦发现胎儿宫内窘迫，立即为产妇供氧，并准备新生儿的复苏和供氧。新生儿出生后宜平卧，头部稍高，少扰动。 （10分钟) 新生儿呼吸窘迫综合征( Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS )系指出生不久出现进行性呼吸困难、明显三凹征、青紫和呼吸衰竭。其病理特征为肺的外观暗红，肺泡壁至终未细支气管壁上附有嗜伊红透明膜，又称新生儿肺透明膜病( Hyaline membrane disease，ＨＭＤ )。是新生儿期重要的呼吸系统疾病。多见于早产儿，为早产儿死亡的最主 （10分钟) 出生时可以正常，也可无窒息。 ★－重点，☆－难点 （10分钟) 出生后3小时拍胸X线片有特征性改变， ★－重点，☆－难点 （15分钟) （10分钟) 使PaO2维持在6.7～9.3kPa(50～70mmHg),PaO2过高可导致早产儿视网膜病（ROP)而失明。吸入氧度（FiO2)>0.6，超过24小时对肺有一定毒性，可导致支气管肺发育不良（慢性肺部疾病)。 典型的对中度呼吸窘迫综合征的设定为：FiO2 ＝40%；IT＝0.4秒；ET＝1.1秒；间歇指令通气(IMV)频率PP＝40次/分；PIP＝25cmH2 O；PEEP＝5cmH2 O 表面活性物质使用目前临床使用的PS有两种：由羊水、牛肺、猪肺或羊肺洗液中提取的天然制剂疗效较人工合成者为好。混合制剂系在天然制剂中加少量人工合成的二棕榈卵磷脂和磷脂甘油。 对可能发生早产的孕妇在妊娠后期给予激素以预防早产儿出生后发生呼吸窘迫综合征(RDS)或减轻其症状称产前预防。 ACH和TRH预防应在孕妇分娩前7天至1天给予，使药物有足够时间起到应有的作用。 如孕妇产前未采取ACH预防，对出生后的早产儿则可用PS预防或治疗，以补充早产儿肺中PS的不足。 NRDS的预防方法多种，新的药物也在出现，如氨溴索(Ambroxol，沐舒坦)能起到下列作用：(1)刺激气管、支气管粘液的分泌，并使粘液易被纤毛运动输送排出，(2)刺激PS合成，有促进肺Ⅱ型细胞成熟的功能，因而可用于预防和治疗NRDS，副作用小，比较安全。 （15分钟) |
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