第一章神经外科疾病
第一节颅内高压症
目的要求
1.了解颅内压增高的原因。
2.掌握颅内压增高的临床表现。
3.熟悉颅内压增高的诊断方法、治疗原则和治疗方法。
4.了解脑疝的分类。
5.熟悉脑疝的临床表现。
6.了解脑疝的治疗原则。
知识要点
颅内高压症是神经系统常见的一组临床病理综合征,是多种疾病所共有的征象。各种原因造成的颅内压一般持续增高在2.00 kPa (200mmH2o)以上时所引起的相应综合征称 为颅内高压症。了解颅内压调节机制和颅内压增高的发生机制,以及烦内压增高最危急情况一一脑疝的发生机制是学习和掌握神经外科学的重点和关键。
一、颅内压增高
颅内压增高(increasedintracranial pressure, IICP)是神经系统疾病常见的综合征。 外伤性颅内血肿、颅内肿瘤、高血压脑出血等多伴有颅内压(intracranial pressure, ICP) 增高。许多内科疾病也会并发颅内压增高。本节要求掌握颅内压增高的临床表现(头痛、 呕吐、视乳头水肿、视力下降等)、诊断方法、治疗原则及治疗方法。
实习方法
首先,带习教师简单复习理论课教授的颅内压的正常值、颅内压增高的发病机理、三联征、五联征以及诊断方法等内容;然后带学生到病床旁指导学生询问患者的病史,进行神经系统查体;再分组让同学采集颅内压增高的典型病史、体征,制定诊断方法及治疗方案;最后,带习教师结合头颅电子计算机断层扫描(CT)等辅助检查结果对颅内压增高 典型病例的实习方法进行总结,以使学生巩固课堂所学的知识。
【采集病史】
问 诊
1.头痛起始时间、部位、规律、性质。
2.有无呕吐,何时出现呕吐,呕吐与头痛的关系,呕吐的状况(是否为喷射性)。
3.与头痛、呕吐同时出现的其他伴随症状。
4.产生头痛、呕吐的原因。
5.曾经做过何种辅助检查、诊断、治疗,治疗的结果如何。
查 体
1.检查意识状况。
2.头颅的外观及颅神经检查可见颅神经麻痹,如外展神经麻痹、动眼神经麻痹等。
3.四肢有无体束损害(椎体束损害是指肌收缩力下降、肌张力增高、腱反射亢进等病理反射阳性)。
4.可见深、浅及皮层感觉缺失。
辅助检查
1.头颅X射线平片 头颅X射线平片可显示颅骨有无骨折。
2.头颅CT、MRI 头颅CT、磁共振成像(MRI)可确定病变部位与性质。
【诊断要点】
1.病史患者有无颅内压增高的三(五)联征病史。
2.体征患者有无视乳头水肿及神经系统阳性体征。
3.辅助检查
(1)头颅CT:头颅CT为首选,可诊断颅内有无占位性、出血性、血管性病变。
(2)头颅MRI:MRI可矢状成像,适于CT不能确诊的脑中线、颅底及脊髓病变。
(3)数字减影血管造影(DSA): DSA可诊断血管性病变,如动脉瘤,脑动脉、静脉 畸形(AVM)等。
(4) X射线片:X射线片可显示蝶鞍扩大,颅缝裂开。
4.腰椎穿刺 腰椎穿刺可测量颅内压力。该项检查较危险,需家属签字同意后才能进行。
(1)适应证:①无明显颅内压增高;②疑有颅内感染、出血;③诊断性检查、治疗, 放血性脑脊液。
(2)禁忌证:①有明显颅内压增高;②患者不合作;③有局部感染;④家属拒绝。
(3)紧急处理:①绝对卧床;②快速静脉滴注20%甘露醇125ml;③呼吸停止时, 自腰穿针注人生理盐水(NS) 20时,气管插管,脑室引流。
【治疗】
快速降低颅内压,及时明确诊断,尽快解除病因,辅以对症治疗是治疗急性颅内压增高的主要原则。
1.一般治疗
(1)体位:头部抬高30。卧位。
(2)静脉注射(iv)20%甘露醇0.25 g/kg～0.5 g/kgo
2.脑疝的治疗原则
(1)立即静脉输入20%甘露醇,每次125 ml ~250 ml。
(2)输氧,保持呼吸道通畅。
(3)尽快明确诊断,根据病史、体征可明确诊断,就不必苛求完善的其他辅助检查。
(4)及时手术切除病变灶以解除病因。
(5)有脑积水的应行脑室引流术。
3.手术指征
(1)有颅内血肿、占位性病变。
(2)有脑疝。。
(3)有脑积水。
(4)有弥漫性脑肿胀,出现难以控制的颅内压增高、脑疝。
二、急性脑疝
急性脑疝(acutebrain herniation)是颅内压增高的危急状态,直接威胁着患者生命, 应高度重视,立即处理,以挽救患者生命。若脑疝得不到及时医治,患者就有生命危险。
实习方法
带习教师先简单复习脑疝招生简章的发病机制、分类、治疗方www.med126.com法等,然后带学生到病床旁查看 典型病例,增加学生对脑疝的理性和感性认识。
【采集病史】
问 诊
1.产生颅内压增高的时间。
2.何时出现昏迷、瞠孔不等大、阵发性四肢强直。
3.做过什么检查、治疗。
4.有无外伤、发烧等病史。
查 体
1.检查意识状况。
2.颅神经检查可见动眼神经麻痹、瞳孔不等大现象。
3.可见四肢有椎体束损害。
4.可见生命体征异常。
辅助检查
做头颅CT及MRI辅助检查以了解占位病变的部位与性质。
【诊断要点】
1.病史是否有急性颅内压增高病史。
2.体征意识状况,有无单侧或双侧瞌孔散大、椎体束损害。
3.辅助检查头颅CT" MRI检查可以显示有无颅内占位性、出血性病变。
【治疗】
1.治疗原则 立即降颅内压,尽快明确诊断,解除病因,必要时引流脑脊液 (CSF)。
2.治疗方法与颅内压增高的治疗方法相同,措施要更快、更得力,一切措施同时 进行,不苛求完善的辅助检查。以最快、最有力的措施将颅内压降下去之后,再尽可能进行病因治疗,若为医源性颅内压增高则更要认真对待,力求挽救患者生命。
思考题
1.何谓颅内压增高?
2.颅内压增高的临床表现有哪些?
3.颅内压增高的治疗要点有哪些?
4.常见的脑痛有哪几种?
5.小脑幕切迹疝的临床表现是什么?
6.脑疝的抢救措施有哪些?
第二节颅脑损伤
目的要求
1.了解颅骨的解剖结构。
2.熟悉颅底骨折的临床表现。
3.掌握颅底骨折的处理原则。
4.了解原发性脑损伤的病理改变。
5.熟悉原发性脑损伤的临床表现。
6.掌握原发性脑损伤的诊断要点。
7.了解脑损伤的治疗原则。
8.了解颅脑损伤的常见病因。
9.熟悉颅内血肿的诊断方法。
10.掌握硬膜外血肿的临床诊断要点。
11.了解颅脑损伤的治疗原则。
知识要点
颅脑损伤(craniocerebral injury)是一种常见病、多发病,发病率占全身各种损伤的第二位,但其死亡率却居第一位,正确处理颅脑损伤具有重要临床意义。头部,外伤当时即 有的脑损伤为原发性脑损伤,原发性脑损伤分为闭合性和开放性两类。闭合性脑损伤分为脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、脑干损伤和下视丘损伤。开放性脑损伤指颅脑损伤 后脑组织与外界相通。头部外伤后才出现的脑损伤为继发性脑损伤,主要有颅内血肿、脑 水肿和颅内感染。继发性脑损伤中的颅内血肿是致死的重要原因,掌握颅内血肿的诊断要点及处理方法对挽救患者生命至关重要。
一、颅底骨折
颅底骨折(skullbase fracture)是颅骨线形骨折中的一种。由于脑脊液外漏使脑组织和外界相通,故颅底骨折也属于开放性脑损伤。
实习方法
带习教师带领学生查看颅底骨折典型病例,见习阳性体征。
【采集病史】
问 诊
1.是否有头部外伤史。头部外伤史包括头部受伤的时间、地点、受伤方式。
2.有无原发昏迷,出现昏迷的时间,清醒后有无头痛、呕吐现象。
3.有无眼眶周围出血,乳突周围皮肤淤血、青紫,口、鼻、耳出血的现象。
查 休
1.检查意识状况。
2.检查眼周皮肤及眼结膜出血情况,检查外耳道有无血性液体外流。
3.检查颅神经有无损伤及其损伤程度。
辅助检查
1.头颅X射线平片头颅X射线平片常不能显示颅骨底骨骨折线。
2.头颅口头颅CT可见颅骨底骨骨折线,颅内积气。
【诊断要点】
1.有无局部淤血,血性脑脊液外漏。
2.颅神经损伤。
3.头颅CT提示的直接、间接征象。
【治疗】
1.头抬高患侧向上卧位休息。
2.常规使用抗生素预防感染。
3.对CSF外漏4周后仍不停者应考虑进行手术修补封闭瘘口。
二、原发性脑损伤
原发性脑损伤(primary brain injury)是头部受外力作用当时即发生的脑损伤。原发 性脑损伤的及时处理,对并发症的积极预防治疗,可改善治疗效果。原发性脑损伤分为闭合性脑损伤和开放性脑损伤。闭合性脑损伤包括脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤。
实习方法
带习教师带领学生查看原发性脑损伤典型病例,阳性体征,随后选择典型病例采集病史及查体。最后,由带习教师结合口等辅助检查结果进行总结。
【采集病史】
问 诊
1.是否有头部受伤史。头部受伤史包括头部受伤的时间、地点,受伤的方式。
2.有无原发昏迷,昏迷发生和持续的时间,清醒后有无头痛、呕吐现象。
3.做过什么治疗,结果如何。
查 体
1.检查意识状况,昏迷程度。
2.检查睦孔大小、光反射情况。
3.检查有无神经损害体征、脑膜刺激征。
4.检查生命体征有何变化。
辅助检查
1.头颅X射线平片头颅X射线平片对诊断帮助不大。
2.头颅CT头颅 CT可显示各类脑损伤不同的典型表现。
【诊断要点】
脑震荡(cerebral concussion )
1.意识障碍,即昏迷时间<30 min。
2.逆行性遗忘指不能回忆受伤前的情况。
3.神经系统检查无阳性体征。
4.腰穿刺检查可见脑脊液中红细胞呈阴性。
5.头颅CT未见异常。
脑挫裂伤(cerebral contusion and laceration)
1.昏迷时间>30min,有的甚至可长达数日、数周。
2.颅内压增高症状可轻,可重。
3.神经系统阳性体征表现为瘫痪,失语等。
4.生命体征常有脉搏缓慢症状。
5.腰椎穿刺可见血性脑脊液。
6.头颅CT显示有点、片状出血。
弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury, DAI)
1.意识障碍重,长时间昏迷,脑水肿常使昏迷加重。
2.瞠孔单或双侧散大,光反射迟钝。
3.广泛神经系统损害。
4.头颅CT检查可见脑白质散在点、片状出血。
原发性脑干损伤(primary brain stem injury)
1.意识障碍时间长,可持续昏迷数周、数月。O
2.不一定有颅内压增高。
3.撞孔变化无常,时大,时小。
4.可见双侧椎体束受损,去脑强直。
5.可见生命体征明显改变,高烧,血压不稳等。
6.头颅CT可~脑干有点、片状出血。
下丘脑损伤(hypothalamus injury)
1.有睡眠障碍,常有严重意识障碍,有长时间昏迷现象。
2.显示生命体征紊乱,高烧或体温不升,脉快,血压不稳。
3.尿崩,常致水、电解质紊乱。
开放性脑伤(open brain injury)
1.可见伤口出血,伤口内有异物。
2.颅内压不一定高。
3.局部脑伤重。
4.清创需清除异物,修补好硬膜。
【治疗】
1.对症治疗。
2.治疗方法参考颅内压增高的治疗。
3.康复治疗。
三、颅内血肿
颅内血肿(intracranialhematoma)是颅脑损伤常见的继发性损害,常发生脑疝。颅 内血肿是致患者死亡的重要原因。掌握颅内血肿的诊断要点及治疗方法对挽救颅脑损伤患者的生命至关重要。常见的颅内血肿有急性硬膜外血肿,急性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿及迟发性外伤性颅内血肿。
实习方法
在带习教师带领下,学生查看颅内血肿患者,见习阳性体征;选择典型病例,采集病 史及查体。最后,带习教师结合CT等辅助检查结果进行总结。
【采集病史】
问 诊
1.是否有头部外伤史。头部外伤史包括头部受伤的时间、地点、受伤方式。
2.有无原发昏迷,处于昏迷状态的时间多长,清醒后有无头痛、呕吐现象。
3.有无再昏迷,出现再昏迷的时间。
4.做过什么治疗及治疗的结果如何。
查 体
1.检查意识状况,昏迷程度。
2.检查瞠孔大小、光反射情况。
3.检查有无椎体束受损。
4.检查生命体征有何变化。
辅助检查
1.头颅X射线平片检查可确定骨折部位。
2.做头颅CT检查。
【诊断要点】
急性硬膜外血肿(acute extradural hematoma)
1.有加速性损伤外伤史。
2.有意识障碍,有中间清醒期或迟发昏迷。
3.清醒期有颅内压增高(如头痛、呕吐)现象。
4.可见椎体束受损。
5.常发生脑疝。脑疝征象包括患侧的瞠孔散大,受伤对侧肢瘫痪。
6.生命体征显示有Cushing综合征表现。
7.头颅X射平片可见颅骨骨折线。
8.CT可见棱形高密度影。
急性硬膜下血肿(acutesubdural hematoma)
1.常有枕部着地外伤史。
2.意识障碍有中间意识好转期或昏迷加深0
3.急性颅内压增高,频繁呕吐。
4.脑疝。
5.生命体征改变,显示有Cushing综合征表现。
6.头颅CT可见新月形高密度影。
慢性硬膜下血肿(chronicsubdural hematoma)
1.颅内压增高的症状常常较轻,易误诊。
2.脑受压以轻微偏瘫、尿失禁、智力下降为主。
3.头颅CT可见硬膜下有低、等、高、混杂密度影。
迟发性外伤性烦内血肿(delayedtraumatic intracranial hematoma)
迟发性外伤性颅内血肿指脑外伤后首次头颅CT结果显示无颅内血肿,复查头颅CT 时才出现的血肿,或在原出血部位发现新的血肿,血肿多在伤后24 h内发生。
【治疗】
1.颅内血肿的非手术治疗指征
(1)血肿量少于50ml。
(2)头颅CT显示脑中线结构移位小于0.5 cm~l cm。
(3)格拉斯哥(GCS)计分大于9分。
(4)环池、三脑室存在。
2.颅内血肿的手术指征
(1)脑癌。
(2)外伤时间短,颅内出血尚未完全凝聚,有继续出血的可能,且脑中线结构移位明显。
(3)施行非手术治疗中,病情加重。
(4)窦区血肿,继发脑积水,颅内压增高。
(5)开放性脑损伤。
3.颅内血肿的手术原则
(1)有脑疝者应尽快开颅减压,先钻孔放血,再开颅清除血肿。
(2)清除颅内血肿,缓解颅内高压,解除颅内血肿对脑组织的压迫。
(3)术野止血良好,无活动性出血。
(4)术毕,术腔置管引流。
(5)有脑痛且关颅时脑压高者应行硬膜减张缝合并去骨瓣减压。
思考题
1.颅底骨折的临床表现是什么?
2.原发性脑损伤的临床表现特点有哪些?
3.颅内血肿的临床表现是什么?
4.颅内血肿的治疗原则是什么?
第三节 颅内肿瘤
目的要求
1.了解颅内肿瘤的分类。
2.熟悉颅内肿瘤的临床表现。
3.了解常见的颅内肿瘤诊断要点。
4.了解颅内肿瘤的诊断方法、治疗原则。
知识要点
颅内肿瘤(intracranialtumors)是中枢神经系统的常见病、多发病,是引起颅内压增 高的常见原因。颅内肿瘤以胶质瘤(星形细胞瘤、多形性脑胶质母细胞瘤、室管膜瘤、少 校胶质瘤及髓母细胞瘤)最常见,其次为脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤等。头颅CT可显示 各种颅内肿瘤所具有的典型表现。
实习方法
带习教师指导学生学习神经系统疾病常见的检查方法,颅内肿瘤的阳性体征。然后, 在带习教师指导下,学生分组问诊、查体、看辅助检查结果,从而了解常见的颅内肿瘤的 临床表现,了解颅内肿瘤的诊断方法和治疗原则。最后,带习教师结合CT等辅助检查结 果进行总结,以使学生掌握常见的颅内肿瘤的有关知识。
【采集病史】
问 诊
1.有无颅内压增高史,出现时间,加重情况。
2.何时出现神经系统损害症状(如抽攘,瘫痪,失语,视力下降等)。
3.发病后做过何种治疗,治疗结果怎样。
查 体
1.检查有无颅神经受损体征。
2.检查有无椎体束损害。
3.检查有无生命体征改变。
辅助检查
1.颅骨X射线平片颅骨X射线平片可显示颅骨有无钙化、颅骨骨质破坏情况。
2.脑血管造影脑血管造影可显示有无血管移位、异常血供、肿瘤染色。
3.增强的头颅CT、MRI检查增强的头颅CT、MRI可确定病变部位、性质。
【诊断要点】
星形细胞瘤( astrocytoma)
1.常发生于大脑半球,约占胶质瘤的40%。
2.肿瘤性质为低恶性。中、青年人及儿童多见。
3.生长较慢,常见以下两种情况。①实性肿瘤与周围组织分界不清,中、青年人中 多见;②肿瘤有囊性变,有清楚的囊壁和瘤结节多见于儿童小脑半球。
4.头颅CT、 MRI检查可见肿瘤边界不清,有不均匀增强的肿瘤影像,或有囊性变, 囊内有肿瘤结节。
多形性脑胶质母细胞瘤(gliobastomamultiforme)
1.多发于大脑半球,约占胶质瘤的20%。
2.肿瘤性质为高恶性,多见于中、青年人。
3.为浸润生长,生长速度快,该瘤体易坏死出血,产生急性颅内压增高。
4.头颅CT、MRI检查可见肿瘤边界不清,有不均匀增强的肿瘤影像,常有瘤内出 血或出血后致囊性变。
室管膜瘤( epenndymoma)
1.为偏良性的颅内肿瘤,约占胶质瘤的12%0
2.常见于脑室周围及脊髓中央管。
3.界线清楚,可囊性变,在脊髓内可节段生长。
4.头颅CT、MRI检查可见脑室周围有增强欠均匀、边界清楚的肿瘤影像。
少枝胶质瘤(oligodendroglioma)
1.为偏良性颅内肿瘤,约占胶质瘤的7%。
2.好发部位为大脑半球白质内,多见于中、青年人。
3.生长缓慢,形态不规则,界线较清晰,常有钙化。
4.头颅CT,MRI检查可见边界尚清楚、增强不均匀、瘤内有钙化的肿瘤影像。
髓母细胞瘤( medulloblastoma)
1.为残留胚胎组织产生的高恶性肿瘤,约占胶质瘤的5%0。
2.好发于小脑蚓部,常见于儿童。
3.可致患者颅内压增高、步态不稳、眼球震颤等。
4.生长速度快,导致脑脊液受阻产生脑积水。
5.头颅CT、MRI检查可见小脑蚓部边界尚清楚,有增强不均匀的肿瘤影像,可见 囚脑室受压,多有脑积水。
脑膜瘤( meningioma)
1.为发生于蛛网膜的良性肿瘤,约占颅内肿瘤的20%。
2.常见部位为矢状窦旁、镰旁,大脑凸面,多见于30~50岁人群。
3.生长缓慢,病程长,包膜完整,有钙化,血供丰富,凸面肿瘤附近颅骨常有增生、 破坏。
4.头颅X射线片检查可见颅骨骨质增生或骨质破坏。
5.头颅CT、MRI检查可见肿瘤边界清楚有增强明显且均匀的瘤体影像,肿瘤周 围多有水肿。
6.数字减影脑血管造影可见明显的肿瘤血供和肿瘤染色。
垂体瘤(pituitary adenoma)
1.为发生于垂体前叶的良性肿瘤,约占颅内肿瘤的10% ~20%,多见于中、青年 人。
2.内分泌改变
(1)泌乳素(PRL)腺瘤(嗜酸性) :表现为停经(女性)、溢乳、不育。
(2)生长激素(GH)腺瘤(嗜酸性) :表现为肢端肥大,巨人症。
(3)促肾上腺友质激素(ACTH)腺瘤(嗜碱性) :生命体征改变表现为Cushing综合征。
(4)无分泌功能腺瘤(嫌色性) :表现为视力障碍,垂体功能下降。
3.肿瘤长大压迫视交叉出现双颖侧偏盲,压迫视神经则出现视力下降。 4.头颅Cf, MRI检查可见鞍区边界清楚,有增强不均匀的肿瘤影像。
5.蝶鞍X射线平片显示蝶鞍扩大、骨质破坏。
听神经瘤(acuoustic neuroma)
1.发生于前庭神经的良性肿瘤,约占颅内肿瘤的10% ,多见于31~40岁人群。
2.可致患者耳鸣,听力下降,小脑桥脑角(CPA)症状,小脑症状,后组颅神经症状,颅内压增高。
3.头颅CT、MRI检查可见CPA边界清楚,有增强不均匀的肿瘤影像,肿瘤周围常有蛛网膜囊肿。
4.脑干诱发电位(BAEP)检查该检查可早期发现肿瘤。
颅咽管瘤( craniopharyngioma)
1.为发生于鞍区的先天性良性肿瘤,约占颅内肿瘤的5%,好发于儿童。
2.可致患者视力下降、肥胖、尿崩、发育迟缓,晚期可见颅内压增高。
3.头颅口、MRI检查可见鞍区边界清楚,有增强不均匀肿瘤影象,也常有囊性变、 钙化的肿瘤影像,若肿瘤向三脑室生长则有脑积水。
4.颅骨X射线平片可见鞍区钙化。
血管网状细胞瘤( angioretieuloma)
1.好发于小脑半球,为血管性良性肿瘤,约占颅内肿瘤的2%~3%, 20~40岁人群常见。
2.可为实体肿瘤,常有囊性变,囊内有血供丰富的瘤结节。
【治疗】
治疗原则包括降低颅内高压、切除病灶或综合治疗。
1.降低颅内高压治疗
(1)脱水治疗:与颅内压增高的治疗方法相同。
(2)脑脊液外引流:脑脊液外引流可暂时缓解颅内压。
(3)对症治疗:与颅内压增高的治疗方法相同。
2.手术治疗
(1)手术原则:若为良性肿瘤则全切,若为恶性肿瘤则力争全切,若位于深部的肿瘤 则争取全切,总之手术要以安全为主。
(2)手术方法:手术方法有四种。①肿瘤切除术:全切,次全切,大部分切除,肿瘤 活检;②内减压术:切除非功能区脑组织;③外减压术:去骨瓣减压;④脑脊液引流术: 侧室则腹腔分流,侧窒则枕大池分流,三脑室终板造口术。
3.立体定向放射外科手术(γ刀,χ刀)
适应证:①肿瘤直径2cm~3cm;②边界清楚的良性肿瘤;③脑动、静脉畸形体积 <20cm；④功能性疾病。
4.垂体瘤治疗
(1)微瘤(直径< 1cm):γ刀、嗅隐仃、经蝶肿瘤切除术。
(2)小腺瘤(直径1 cm~2cm):γ刀、嗅隐仃、经蝶肿瘤切除术。
(3)大腺瘤(直径>2cm) :经蝶、经颅手术。
5.辅助治疗①放疗:以Co60放射治疗,吸收剂量30 Gy~60 Gy;②化疗:用卡氮芥(BCNU)及环己亚硝腺(CCNU)等化疗。
思考题
1.颅底骨折的临床表现是什么?
2.颅底骨折的治疗原则有哪些?
3.颅内肿瘤如何分类?
4.常见颅内肿瘤的临床特点有哪些?
