教案首页
第 次课 授课时间： 年 月 日
| 课程名称 | 外科学 | 年级 | 2005级 | 专业、层次 | 临床本科 | |||
| 授课教师 | 万礼仪 | 职称 | 教授 | 课型（大、小) | 大 | 学时 | 3 | |
| 授课题目（章、节) | 乳腺疾病 | |||||||
| 基本教材及主要参考书 （注明页数) | 外科学、卫生部规划教材、腹部外科学 | |||||||
| 目的与要求： 1、了解乳房淋巴引流途径。 2、熟悉乳房肿块的鉴别诊断要点。 3、熟悉急性乳房炎的诊断、预防和治疗。 4、熟悉乳Ca的临床表现、诊断和外科处理原则。 5、掌握乳房的正确检查方法。 | ||||||||
| 教学内容与时间安排、教学方法： 教学内容： 1、急性乳腺炎的临床表现和治疗。 2、乳腺囊性增生病的诊断和治疗。 3、乳癌的早期诊断、转移途径、检查方法、诊断和治疗原则。 时间安排： 1、急性乳腺炎的诊治 30分钟。 2、乳腺囊性增生病的诊治 30分钟。 3、乳Ca的诊治原则 60分钟 教学方法：讲授。 | ||||||||
| 教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点： 教学重点及突出重点： 1、急性乳腺炎的诊治原则。 2、乳腺囊性增生病的诊治原则。 3、乳癌的诊治原则。 教学难点及突破难点： 1、乳腺肿块的正确检查方法。 2、乳腺肿块的鉴别诊断。 3、乳Ca的早期诊断及治疗方法。 | ||||||||
| 教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 | ||||||||
| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 |
| 急性乳腺炎(Acute Mastitis) 病因：乳汁淤滞；细菌入侵 病原菌：最多见是葡萄球菌 一、临床表现 开始乳房肿胀疼痛，硬块，皮肤发红，可有发热，腋淋巴结肿大，WBC增高。 数天后炎块软化为脓肿，常为多房性，浅表者可自行破潰，也可穿破乳管自乳头流脓，深部者可行成乳房后脓肿。 二、治疗 1. 广谱抗生素 2. 热敷，每次30分钟，TID 3. 排空乳汁 4. 脓肿切开引流：放射状切口，乳晕边缘弧形切口,乳房下缘弧形切口。多房脓肿要分开房室隔膜。 5. 严重感染或并发乳瘘，应停止哺乳。 三、预防 1. 妊娠期经常清洁乳头 2. 每次哺乳应将乳汁吸空 3. 良好的哺乳习惯 4. 防治乳头皲裂及婴儿口腔炎症 5. 如有淤积，可用按摩或多或吸奶器帮助吸出 乳腺囊性增生病(mastopathy) 非炎症、非肿瘤性增生。多见于中年妇女（30%~50%)，与内分泌失调有关。绝经后很少发病。 小叶内小乳管和腺泡上皮增生；小叶外乳管上皮乳头状增生伴乳管扩张或囊肿形成；乳管外纤维增生或纤维腺瘤样增生。2%~4%可发生癌变。 四、临床表现 周期性疼痛：月经来潮前加重，月经来潮后减轻或消失。 弥漫性增厚或多发性结节，成团、成簇，质韧，月经来潮前结节略有增大，月经来潮后减小。 少数有乳头浆液性溢液，个别有腋淋巴结肿大。 五、治疗 无特效药，重要的是保持心情愉快，定期复查。 疼痛明显者可用雌激素拮抗剂，如甲基睾丸素，三苯氧胺，10%碘化钾等。 结节有恶变可疑时应作细胞学或切除活检。 如出现上皮不典型增生，同时伴有乳癌高危因素，可作单乳切除。 乳腺癌(breast cancer) 一、病因 1. 雌激素在乳腺癌发病中起重要作用 2. 基因突变 二、乳腺癌的高危因素 1. 乳癌家族史 2. 月经处潮过早（<12岁)或闭经过迟（>52岁) 3. 40岁以上未孕或第一胎足月产在35岁以后 4. 一侧乳腺癌 5. 有乳腺囊性增生症 6. 胸部过多x线照射 7. 有宫血或子宫体腺癌者 8. 肥胖，尤其是在绝经后或伴糖尿病者 三、病理类型 （一)病理类型： (1)非浸润性癌：导管内癌 ，小叶原位癌 (2)早期浸润性癌: (3)浸润性特殊癌：乳头状癌，鳞状细胞癌，粘液腺癌，髓样癌伴淋巴细胞浸润，湿疹样癌，炎性乳癌等。 (4)浸润性非特殊癌：导浸润性管癌，硬癌，单纯癌，髓样癌，腺癌等，最多见。 （二)TNM分期 TNM分期： 国际抗癌协会（1988年修订) T：原发癌 N ：局部淋巴结 M：远处转移。根据不同组合分为：0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。 早期乳腺癌：包括病理上的非浸润性癌和早期浸润性癌，临床上原发灶≤1cm且无淋巴结转移的微小癌（T0~T1bN0M0)。 （三)转移途径 1. 局部扩散 2. 淋巴转移 3. 血运转移 四、临床表现 （1)肿块 ：质硬、不光滑、 生长快、侵及胸壁后固定。 （2)皮肤：酒窝征；“桔皮样”变；静脉充盈；溃疡 （3)乳头：偏斜内陷；血性溢液；乳头湿疹 （4)腋窝淋巴结肿大 （5)远处转移：肺、骨、肝。 （6)少见症状：炎症改变等 炎性乳腺癌 不常见，多发生于年轻妊娠或哺乳期妇女。 局部皮肤呈炎症改变：红、肿、热、痛、橘皮样，乳房质硬，但无明显肿块。 早期出现腋窝淋巴结肿大。 无全身发热及WBC↑，抗生素治疗无效。 发展迅速，预后差。 机理是癌细胞在皮肤淋巴管网内迅速扩散。 乳头湿疹样癌 (Paget’s disease, eczematoid carcinoma of breast) 很少见，多发生于中年女性。 癌细胞起源于乳头内大乳管，浸润乳头乳晕皮肤，出现粗糙脱屑、糜烂溃疡，色素沉着，状如湿疹。 有时在乳晕区可扪及肿块。重者乳头变平或消失。可有淋巴结肿大。 预后较一般乳腺癌好。 （一)常用检测方法 （1)近红外扫描 ：血红蛋白对近红外线的吸收作用。 （2)钼靶照片：最常用 （3)干板照片：有特殊的边缘效应，对钙化点分辨率较高，但投照x线剂量较大，已被钼靶照片取代。 （4)液晶热像图：可显示0.2。C的温差。 （5)B超、CT检查 （6)细针穿刺活检：7-9号针头。三维立体定位乳腺组织穿刺活检(FRORD定位仪)， B超引导穿刺检。 （7)切除或切取病理切片检查（包括术中冰冻切片) （8)纤维乳管镜：0.72mm和0.45mm 乳头溢液的检查 乳头溢液可以发生在乳腺癌、乳管内乳头状瘤，大多为血性溢液。乳腺增生症也可发生溢液，但多为淡黄色。 一、乳管造影 二、乳管内视镜 三、溢液涂片细胞学检查 四、鉴别诊断 纤维腺瘤：青年女性，光滑、质韧、界清、活动肿块。多年无变化。 乳腺囊性增生病：非炎症、非肿瘤，多发性结节，成团、成簇，质韧，与月经有关的周期性疼痛和肿块变化。 浆细胞性乳腺炎（乳腺导管扩张症)：乳晕旁边界不清质地较硬的肿块。可伴有皮肤粘连和橘皮样变，以及乳头凹陷和腋窝淋巴结肿大，常伴疼痛，对抗感染治疗不佳。导管扩张和大量浆细胞浸潤。 乳腺结核：结核原发灶，边界不清质韧的肿块。溃疡或窦道，干洛样坏死物。坏死物中类上皮细胞成团，结核杆菌阳性。 乳管内乳头状瘤：瘤体很小，多在近乳头的大乳管内。乳头血性溢液，但不易扪及肿块虽，但可恶变。 五、乳腺癌的治疗 （1)治疗原则：以手术为主的综合治疗。 （2)治疗观念的改变：乳癌是一种全身性疾病 六、手术 1. 经典根治术（radical mastectomy，Halsted1894年提出) 2. 扩大根治术(extensive radical mastectomy )： Margotini （胸膜外途径) Urban（胸膜内途径) 3. 改良根治术(modified radical mastectomy mastectomy)： I 式（Patey保胸大肌) II 式（Anchincloss保留胸大小肌) 4. 单纯乳房切除术(包括保留乳头的乳腺腺体切除术)(total radical mastectomy ) 5. 保留乳房手术(lumpectomy and axillary dissection) ：肿块切除或区段切除、象限切除+腋淋巴结清扫 七、手术方式的选择 根据病理分型分期和辅助治疗条件而定。 总的来说手术范围倾向缩小，即多采用限制性手术。 Ⅰ、Ⅱ期采用改良根治术或保留乳房手术。 Ⅲ期采用经典根治术或扩大根治术。 Ⅳ期采用姑息手术（单纯乳房切除术)或不手术。 原位癌或微小癌及不能耐受根治术者采用单纯乳房切除术。 八、化疗 除原位癌和微小癌（＜1cm)均应化疗。 术后辅助化疗应早期（术后1周)联合用药 九、常用方案 CMF：C （环磷酰氨) M（甲氨蝶呤) F（5-FU) CAF：A （阿霉素) 疗程：28天为一疗程，一般为六个疗程。 术前化疗（新辅助化疗)：使肿瘤缩小，利于手术；探测药敏。一般为1~2个疗程 十、内分泌治疗 主要适用于激素依赖肿瘤（ER +和/或PR+) 目的是预防和治疗复发和转移。 （一)药物治疗 1. 三苯氧胺10mg bid 连用3—5年。ER，PR（+)者有效率高。 2. 雄激素：绝经前ER PR（-)者，对骨转移效果好。 3. 雌激素：绝经后5年，软组织转移效果好。 4. 甲孕酮：可替代三苯氧胺 ，对ER PR（-)效果优于三苯氧胺，但价格昂贵。 5. 氨基导眠能：第一代芳香化酶抑制剂，药物性肾上腺切除。用于绝经后。 6. 来曲唑（商品名弗隆)：选择性芳香化酶抑制剂，不影响皮质激素的合成。效果优于三苯氧胺。 7. 促性腺激素释放激素类似物（戈舍瑞林)：负反馈作用抑制垂体功能，药物性卵巢切除。 （二)去势疗法（手术或放疗) （1)放疗 1.Ⅰ期不作放疗｡ 2. 凡是腋窝淋巴结有转移者,均可进行放疗。 3. 目前认为淋巴结3个以上(+)者必须放疗。 4. 原发灶位于乳房中央或内侧根治术后。 5. 放疗主要控制局部复发。 十一、乳腺癌合并妊娠和哺乳的处理 妊娠早中期：中止妊娠 妊娠晚期：先手术，生产后再辅助治疗。 哺乳期：中止哺乳。 十二、预防 自我检查，每月一次。 3—6月去医院检查一次 |
| 小 结 | 重点掌握以下内容： 1. 急性乳腺炎是哺乳期妇女常见疾病，应重视预防，脓肿切开引流应避免损伤乳管。 www.med126.com2. 乳腺囊性增生病是中年妇女的常见病，属非炎症、非肿瘤良性疾病，与内分泌失调有关，表现为乳腺内多发性结节，成团、成簇，质韧，与月经有关的周期性疼痛和肿块变化。主要是对症治疗，绝经后常缓解。 3. 乳腺癌居女性恶性肿瘤第一位或第二位，表现为乳腺内边界不清质硬肿块，可出现乳头及皮肤改变和腋淋巴结转移，TNM分期与预后有关，强调以手术为主的综合治疗。手术范围倾向缩小，即多采用限制性手术。 |
| 复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1. 急性乳腺炎的治疗措施? 2. 乳腺囊性增生病的临床表现？ 3. 乳腺癌的临床表现？乳头及皮肤改变的发生机理？ 4. 乳腺癌的综合治疗措施及其适应症？ |
| 下 次 课 预 习 要 点 | . 1．腹外疝的概念、病因、病理和类型。 2．腹股www.med126.com/zhicheng/沟区的解剖。 3．腹股沟疝手术修补的基本原则。 4．腹股沟疝手术修补的主要方式。 5．腹股沟疝(斜疝和直疝的鉴别)。 6．股管的解剖。 |
| 实 施 情 况 及 分 析 |
