第 3 次课 授课时间：2006 年5 月 日
课程名称 | 神经外科 | 年级 | 2003级 | 专业、层次 | 临床医学 | |||
授课教师 | 詹书良 | 职称 | 教授 | 课型（大、小) | 大课 | 学时 | 3学时 | |
授课题目（章、节) | 神经系统肿瘤 | |||||||
基本教材及主要参考书 | 裘法祖，主编. 外科学-5版. 北京：人民卫生出版社. 2003 | |||||||
目的与要求： 目的：通过颅内及肿瘤的分类、临床表现、诊断方法以及治疗方法的讲述。使学生了解常见的神经系统肿瘤的分类、熟悉神经系统肿瘤的临床表现和治疗原则，使www.med126.com/sanji/学生基本掌握常见的神经系统肿瘤的诊治原则。 要求： 1、了解颅内肿瘤的发病机理。 2、熟悉颅内肿瘤的临床表现、诊断方法。 3、了解颅内肿瘤的鉴别诊断和治疗方法。 4、熟悉常见的颅内肿瘤的临床表现和治疗原则。 5、了解椎管内肿瘤的分类、临床表现、诊断与鉴别诊断。 | ||||||||
教学内容与时间安排、教学方法： 内容：颅内肿瘤的分类。颅内肿瘤的临床表现、诊断方法以及治疗方法。常见的颅内肿瘤的临床表现和治疗原则。 椎管内肿瘤的分类、临床表现、诊断与鉴别诊断。 时间：120分。 教学方法：使用教学多媒体大课讲授。 | ||||||||
教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点： 第一个难点是颅内肿瘤的分类。颅内肿瘤的分类十分繁杂，讲解将以WHO分类为基础，根据神经系统的解剖特点，尽可能使学生便于了解、记忆。 重点是常见的颅内肿瘤的临床表现。以横向对比的方法，将肿瘤的发生率、好发年龄、临床特点、预后等进行讲解，使学生一目了然，更好理解记忆。 第二个难点脊髓内、外肿瘤的鉴别。根据脊髓的解剖特点，起源不同的肿瘤出现的临床症状各有差异，可出现症状的差异对肿瘤进行诊断和鉴别诊断。 | ||||||||
教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 | ||||||||
基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 |
第十九章 颅内肿瘤 intracranial tumor 第一节 概论 ㈠. 原发性肿瘤 1.神经上皮源性肿瘤 星形胶质瘤 astroglia 少枝胶质瘤 oligendendroglioma 室管膜瘤 ependymoma 胶质母细胞瘤 glioblastoma 髓母细胞瘤 medulloblastoma 2.脑膜肿瘤 脑膜瘤： meningioma 脑膜肉瘤 meningeal sarcoma 3.神经鞘膜肿瘤 听神经瘤 acoustic neuroma 4. 垂体前叶源肿瘤： 垂体瘤： pituitary adenoma 5. 血管源血管肿瘤 血管瘤 angioma 血管母细胞瘤 angioblastoma 6.先天性肿瘤： 颅咽管瘤 craniopharyngloma 脊索瘤 chordoma 胚生殖细胞瘤 germinoma 皮样囊肿 dermoid 上皮样囊 epidermoid 7.颅骨肿瘤 颅骨骨瘤 成骨肉瘤 8.颅内肉芽肿， 细菌, 真菌 , 寄生虫, 肉芽肿。 ㈡. 继发性肿瘤： 1. 转移瘤 2. 邻近侵入， 鼻咽癌。 ㈢.以肿瘤生物特性分(胶质瘤) 1 级: 良性 2 级: 半良性 3 级: 低恶性 4 级: 恶性 二. 病因 不清, 生癌基因与后天因素如物理损伤、射线、化学、生物因素多种因有关。 三. 生长方式 1. 扩张性生长:界线清楚，脑受压。 2. 侵润性生长:界钱不清，脑受侵犯。 3. 多灶性。 四. 分布特点 半球:40-50%。鞍区:10-20%。 五. 临床表现 （一). I I C P 1. 头痛 2. 视乳头水肿 3.呕吐: 喷射性, 小儿、小脑肿瘤多见。 4.急性RICP: 肿瘤卒中, 出血。 （二).局灶性症状与体征 1.刺激症状:癫痫: 大脑半球肿瘤以额顶常见。疼痛: 丘脑病变常见。肌肉抽搐：运动纤维附近的刺激病变。 2.麻痹症状: 偏瘫, 失语, 感觉丧失。 首先出现局灶性症状的中枢相应部位 常常是原发病灶,具有定位意义。 3.大脑半球 a.精神症状 痴呆,个性改变。定位:额叶。 b.癫痫发作 阵挛性大发作；局限性发作(Jackson eplepsy)。 定位: 额后、顶、颞。 c.感觉障碍 两点辨认、实体觉、质量觉障碍。 定位:顶叶。 d.运动障碍 肢体肌力下降,肌张力增高。 定位:中央前回。 e.失语 运动性: 听得懂,不会说。 定位:优势半球额下回后部。 感觉性: 会说,听不懂。 定位:优势半球颞上回后部。 定位:优势半球颞上回后部。 混合性: 听不懂,也不会说。 定位:额、颞部。 命名性: 认得道,叫不出名。 定位:顶叶角回。 f.视野损害 同侧偏盲。定位: 枕、颞叶。 双颞偏盲。定位: 鞍区:垂体瘤。 d.鞍区 内分泌紊乱,视力视野障碍, IICP少。 ①.视力视野障碍: 视神经、视交叉受压,视神经萎缩。 ②.内分泌紊乱。 e.松果体区:I IICP明显: 导水管受压。 上视麻痹: 四迭体上丘受压。 性早熟: 小儿常见。 f.颅后窝: ①.小脑半球 患侧肢体动作不协调,爆破性语言,闭目难立征阳性,眼球震颤肌张力下降。 ②.小脑蚓部 步态不稳,行走困难;站立后倒,IICP明显。 ③.CPA 眩晕,耳呜,听力下降,NⅦ.Ⅷ麻痹,颤; NⅨ.Ⅹ.Ⅺ麻痹:吞咽困难,声音嘶哑。 六、诊断 1.定位:依据病史,体征, 辅助检查,确定病变部位。 2.定性:依肿瘤好发部位,生长速度, 辅助检查特点确定病变性质。 3.辅助检查: CT, MRI, DSA, X片, EEG, EP, PET: 可了解组织和细胞功能,肿瘤良恶程度, 评估疗效, 拟定化疗方案。 七、监别诊断 1.脑脓肿:感染史, CT有环形增强单、多灶。 2.脑结核球瘤:结核史, CT中心球形低密灶。 3.脑寄生虫病:流行区, 饮食史,免疫试验阳 牲;CT多灶, 环形增强。 4.CSDH: 外伤史, 老年人, CT表现。 5.脑血管病: 高血压史, 起病急, CT表现。 6.良性IICP:有症状少体征, CT无占位。 七、治疗 1. 原则：降低颅压, 切除病灶, 综合治疗。 2. 降ICP治疗 a. 脱水治疗: 同RICP。 b.CSF外引流, 可暂时缓解ICP。 c.对症治疗: 同RICP。 3．手术治疗: a. 手术原则 良性— 全切,恶性— 力争全切, 深部— 争取全切, 安全为主。 b.手术方法 肿瘤切除: 全切,次全切,大部切除,活检。 内减压术:切除非功能区脑组织。 外减压术:去骨瓣减压。 CSF引流:侧室—腹腔分流,侧窒—枕大池分流, 三脑室终板造口术。 4．立体定向放射外科手术(γ刀,χ刀): 适应症: ①.肿瘤直径2-3cm, ②.边界清楚的良性肿瘤, ③.AVM: 体积< 20 cm3, ④.功能性疾病。 5．辅助治疗: 放疗:钻60, 30-60GY; 第二节 常见的颅内肿瘤 颅内最常见的肿瘤是来源于神经上皮的神经胶质瘤，简称胶质瘤，约占颅内肿瘤的40—50%，大多数是恶性，常见有: 发生率：胶质瘤最常见的一种，占40% 。 常见部位：大脑半球。 性质：低恶性。 临床特点：生长较慢，常见以下两种情况： 1.实性，与周组织分界不清，中青年多见。 2.囊性，有清楚的囊壁和瘤结节，多见于儿童小脑半球。 好发年龄：中青年。 治疗：手术，放疗，化疗。 愈后：5年生存率30%。 多形性脑胶质母细胞瘤 发生率：占胶质的20%。 常见部位：大脑半球。 性质：高恶性。 临床特点：浸润生长，长速快，易坏死出血，病程短。 好发年龄：成人。 治疗：手术，放疗，化疗。 愈后：生存时间10个月左右。 室管膜瘤 发生率：占胶质瘤的12%。 常见部位：脑室系统及脊髓中央管。 性质：低恶性。 临床特点: 界线清楚,囊性变。脊髓内长段生长。 年龄：青少年。 治疗：手术、放疗、化疗。 愈后：较好。 少枝胶质瘤 发生率：占胶质瘤的7%。 常见部位：大脑半球白质内。 性质：低恶性。 临床特点：生长缓慢，不规则，界线较清，常有钙化。 年龄：31-40岁左右。 治疗：手术、放疗、化疗。 愈后：较好，易复发。 髓母细胞瘤 发生率：约占胶质瘤的5%。 常见部位：小脑蚓部。 性质：高度恶性。 临床特点：生长速度快,CSF受阻产生脑积水。颅内压高,呕吐，步态不稳，行走困难，眼球震颤等。 好发年龄：2-10岁。 治疗：手术、放疗、化疗。 愈后：极差。 脑膜瘤 发生率：仅次于胶质瘤，约占20%。 常见部位：矢状窦旁、镰旁，大脑凸面。 性质：良性。 临床特点：肿瘤生长缓慢，病程长，包膜完整，有钙化，血供丰富，凸面肿瘤附近颅骨常有增生、破坏。 好发年龄：30-50岁。 治疗：手术，直径小于3cm的可行γ刀、χ刀治疗。 愈后：好。
垂体瘤 发生率：10-20%。 常见部位： 垂体前叶。 性质：良性。 临床特点：内分泌改变，视力障碍。 嗜酸性:PRL腺瘤、GH腺瘤。 嗜硷性:ACTH腺瘤、TSH腺瘤。 嫌色性:无分泌功能。 年龄：中青年。 治疗：手术、γ刀、嗅隐停。 微腺瘤(直经<1cm):γ刀、嗅隐仃、经牒。 小腺瘤(直经>1cm,<2cm):γ刀、嗅隐仃、经牒手术。 大腺瘤(直经>2cm): 经牒、经颅手术。 愈后：好。 听神经瘤 发生率：10%。 常见部位：CPA。 临床特点：耳呜, 听力下降，CPA症状，小脑状， 后组神经症状,I ICP。 好发年龄：31-40岁。 治疗：手术全切、保留面、听神经。小肿瘤: γ刀 愈后：好。 颅咽管瘤 发生率：5%。 常见部位：鞍上区。 性质：良性。 临床特点：视力下降，肥胖,尿崩,发育迟慢。 好发年龄:儿童，少年。 治疗:手术，瘤内放射P32，Au198，γ刀。 愈后：不良。 血管网状细胞瘤 发生率：2-3%。 常见部位：小脑半球。 性质：良性 临床特点：常囊性变，囊内有血供，丰富的瘤结节，有其它部位血管瘤。 好发年龄：20-40岁。 治疗：手术。 愈后：好。 颅内和椎管内血管性疾病 椎管肿瘤是脊髓及脊髓邻近原发性或转移性肿瘤，又称为脊髓肿瘤。 发病率：0.9—2.5／10万，大约是脑肿瘤的1／10。胸段：约1/2，颈段：1／4，腰骶段及马尾：1／4 。 年龄：20—50岁。 性别：男 >女，女性脊膜瘤多见。 一、分类 (一)按解剖部位分 1.硬脊膜外：占25％，良性肿瘤多见， 2.髓外硬脊膜下:占65％-70％，多为神 &www.med126.comnbsp; 经鞘瘤及脊膜瘤。
3.髓内：占5％-10％，常见有室管膜瘤， 星形细胞瘤及胶质母细胞瘤。 （二)按病理分 1. 神经鞘瘤 2.脊膜瘤 3.血管瘤 4.皮样及上皮样囊肿、 5.脂肪瘤、转移瘤等。 二、临床表现 1.刺激期 神经刺激症状：根痛，沿神经根性分布， 肢体呈线状，躯干呈带状；牵张、压迫、 咳嗽、用力、屏气、大便时加重。可有 “夜间疼痛”或“平卧痛”。 2.脊髓部分受压期 肿瘤逐渐长大挤压脊髓传导束产生相应 症状。 脊髓半切综合征 (Brown-Sequard’s syndrome)： 同侧上运动神经元性瘫痪及深感觉的减退，对侧2—3个节段以下的浅感觉丧失。 3.脊髓瘫痪期 脊髓瘫痪逐渐加重，至完全性瘫痪。 肿瘤平面以下深浅感觉丧失，肢体完全瘫痪，自主神经（括约肌功能)功能障碍，可出现皮肤营养不良征象。 三. 诊断 1. 定位 (1)颈髓：颈枕部放射性疼痛，强迫头位， 颈项强直，四肢痉挛性瘫痪， C1-4以下躯体感觉障碍，膈神经受 刺激会引起呃逆、呕吐，膈神经受损则出现呼吸困难，呼吸肌麻痹。 颈膨大病变(C5-T1)可出现颈肩痛、手肌萎缩、脊髓半切征等。 (2)胸髓：肋间神经痛，胸腹部感觉障碍，双下肢痉挛性瘫痪，腹壁反射减退或消失。 T10病变者可出现脐孔上移征(Beever征)。 (3)腰骶髓：腰上段(L1-L4)：根痛：腹股沟、臀外部、会阴或大腿内侧。膝、踝、足趾为痉挛性瘫痪。锥体束征阳性，膝反射亢进，提睾反射消失。 腰下段(L3-L5，S1-S2)：根痛：大腿前外侧或小腿外侧，下肢感觉障碍。膝踝关节运动障碍。膝反射及踝反射消失。大小便失禁或潴留。 (4)圆锥部(S3-S5) 鞍区感觉障碍：会阴部及肛门区皮肤呈马鞍状感觉减退或消失。常有膀胱直肠功能障碍，性功能减退或消失。根性疼痛和下肢下运动神经元性瘫痪及感觉障碍。 马尾综合征：腰骶部疼痛或坐骨神经痛，膝、 踝反射消失，鞍区感觉减退，早 为单侧性，晚为双侧。肛门反射 消失。下肢下运动神经元性瘫痪， 括约肌功能障碍较晚，足底可有 营养性溃疡。 2.脊髓髓内外病变的鉴别 3．腰穿 CSF生化：蛋白量增加，细胞数正常，称 蛋白细胞分离现象。CSF呈黄 色，蛋白含量在500mg％以上 时，在体外可自凝称Froin征。 4．X线脊柱平片 椎管直径增加，椎弓根变窄,椎间孔扩大, 椎体后缘受压吸收。 5．脊髓造影 只能用可鞘内注射的水溶性造影剂， 如Isovest。 6．CT： CT平扫诊断意义不大。 7．MRl：最有诊断价值的辅助检查方法。 可从矢状位、冠状位、轴位观 察病变，可精确定位，还能了 解病变与脊髓、神经、椎骨的 关系。注射顺磁性造影剂Gd- DTPA后，依肿瘤增强特点作 出定性诊断。 四、治疗 手术切除：唯一有效的治疗手段。 一般全部切除肿瘤后， 预后良好。恶性肿瘤 可经手术行肿瘤大部 切除并作外减压，术 后辅以放射治疗，能 使病情得到一定程度 的缓解。 r刀：手术难以切除的肿瘤。 | 教学多媒体 教学多媒体 教学多媒体 | 讲述 120分钟 讲 述 40分钟 简单讲述 10分钟 简单讲述 3分钟 简单讲述 3分钟 简单讲述 2分钟 详细讲述 10分钟 讲 述 5分钟 简单讲述 7分钟 课间休息10 分钟 讲 述 40分钟 讲 述 4分钟 讲 述 4分钟 讲 述 4分钟 讲 述 4分钟 讲 述 4分钟 讲 述 5分钟 讲 述 6分钟 讲 述 5分钟 讲 述 2分钟 讲 述 2分钟 课间休息10分钟 讲 述 40分钟 简单讲述 5分钟 简单讲述 5分钟 讲 述 10分钟 讲 述 8分钟 讲 述 5分钟 |
小 结 | 神经系统肿瘤是神经外科常见病、多发病，了解其分类，掌握其临床表现对临床实践有重要的意义。通过大课讲解，临床见习，可基本掌握神经系统肿瘤的有关知识。 |
复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1. 颅内肿瘤的基本分类？ 2. 颅内肿瘤可产生哪些症状？ 3. 怎样诊断颅内肿瘤？ 4. 常见的颅内肿瘤有哪些？ 5. 颅内肿瘤有哪些治疗方法？ 6. 怎样鉴别硬膜下脊髓内和脊髓外肿瘤？ |
下 次 课 预 习 要 点 | 1. 什么是自发性蛛网膜下腔出血？ 2. 自发性蛛网膜下腔出血的临床表现？ 3. 颅内动脉瘤的分布。 4. 何为AVM？ 5. 怎样处理AVM? 6. 中枢神经系统先天畸形有哪些？ |
实 施 情 况 及 分 析 |
