| 泸州医学院危重病医学教研室教案 | |||||||||||
| 课程名称 | 危重病医学 | 年级 | 2006级 | 专业、层次 | 麻醉学 | ||||||
| 授课教师 | 屈强 | 职称 | 副教授 | 课型(大、小) | 大 | 学时 | 3 | ||||
| 授课题目（章、节) | 第七章 呼吸功能监测 | ||||||||||
| 基本教材或 主要参考书 | 曾因明，主编. 危重病医学. 北京：人民卫生出版社. 2005 赵俊，主编. 现代麻醉学. 北京：人民卫生出版社. 2005 | ||||||||||
| 教学目的与要求： 1、了解呼吸功能监测的目的；2、了解常用呼吸功能监测项目及测定方法；3、熟悉常用呼吸功能监测的项目名称、正常值及临床意义；4、熟悉肺功能不全的分级；5、熟悉按呼吸功能监测的目的选择监测项目、了解限制性和阻塞性肺疾病肺功能的典型改变；6、了解肺功能监测在机械通气中的应用。 | |||||||||||
| 内容与时间安排，教学方法： 内容： 1、绪 言： 5min 2、通气功能监测：30min 3、换气功能监测：20min 4、呼吸运动监测：35 min 5、临床应用： 20min 6、自由提问 10 min 方法：CAI, 大量图片简图加深感性认识，简表对比加深理解，动画有助机理的理解 布置一些内容自学，尝试课堂讨论 | |||||||||||
| 教学重点、难点： 重点：该章的重点为肺功能监测、呼吸运动监测常用的指标的概念、测定原理及临床意义； 难点：肺功能监测、呼吸运动监测的临床应用。 | |||||||||||
| 教研室审阅意见：
教研室主任签名： 年 月 日 | |||||||||||
| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 | |||||||||
| q概念 ª外呼吸 ª气体在血液中的运输 ª内呼吸 呼吸功能监测的目的 w评价患者呼吸功能状态； w诊断呼吸功能障碍的类型和程度； w评估高危病人呼吸功能的动态变化，调整治疗方案； w评价呼吸治疗的有效性 第一节 肺功能监测 w1.潮气量：（VT：Tide Volume) ª为平静呼吸时，一次吸入或者是呼出的气量， 它是最常用的测定项目之一，与年龄、性别、体表面积等等有关， ª正常值：大约10ml/Kg。 ª可直接测定
w2.补吸气量：（I RV：Inspiratory Reserve Volume):在平静吸气后，用力作最大深吸气所能吸入的气量，又称吸气储备量 ª正常值：男 约2.0L 女约1.5L。 w4.残气量：又称余气量（RV：Residual Volume) 最大呼气后肺内残留的全部气量； ª正常值： 1.５～2L。 ª意义：缓冲肺泡内气体分压，防止小气道的闭塞 ª增高：肺组织弹性减退，末梢支气管狭窄或任何原因引起的呼气受阻或胸廓畸形 ª减少：胸肺弹性回缩力增加： 5.深吸气量：（IC：Inspiratory Capacity)在平静呼气之后最大吸气时能吸入的气量 ª正常值：男约２.５L 女约２.０L w7.肺活量：(VC：Vital Capacity)它是最常用的测定项目之一，最大吸气之后作最大呼气所能测出的气量； ª正常值：男 约３. ５L 女约２. ５L 。 ª肺活量受呼吸肌的强弱、肺组织和胸廓弹性以及气道通畅的影响。 w8.肺总量：（TLC：Total Lung Capacity)最大吸气后存留于肺部的全部气量 ª正常值：男 约５.０L 女约３.５L ª升高：呼吸锻炼后，COPD ª减少：呼吸肌衰弱、肺切除手术后、肺纤维化、肺水肿、气胸、胸腔积液、胸廓畸形等限制性疾病。 （二)动态肺容量 ªV E =VT× f ª正常值为6～8L/min，大于10～12L/min常提示通气过度，小于3～4L/min常提示通气不足 w2.每分钟肺泡通气量 (VA：Minute Alveolar Volume)在静息状态下每分钟吸入气体中能够到达肺泡进行气体交换的有效通气量 ªVA=f×（VT－VD) ª正常 4.2L/Min，它反应真正的气体交换量 w3.用力肺活量（FVC： Forced Vital Capacity):深吸气到肺总量（TLC)位后用最快的速度、最大的用力所能呼出的气量。又称用力呼气量(FEV--Force Expiratory Volume) ª用肺量记测定1、2、3秒钟内呼气量的绝对值及其1、２、３秒钟内呼气量的绝对值占肺活量的百分比。 1秒量FEV1.0 2.83L 1秒率 FEV1.0% 83% 2秒量FEV2.0 3.30L 2秒率 FEV2.0% 96% 3秒量FEV3.0 3.41L 3秒率 FEV3.0% 99% ª意义：用来判断较大气道的阻塞性病变 FEV1.0 、FEV1.0% 意义最大 w4.最大呼气中段流量(MMEF：Maximal Midexpiratory Flow或FEF25 % ~75% ) 将时间肺活量按容量分为四等分，开始四分之一和最后四分之一正常人与有病变者相差不大，而第二和第三个四分之一(二者合称为中期)的流量（和流量时间)正常人与有病变者相差较大，采用中段流量来表示。 ª正常值：FEF25 % ~75% 男3.36L/s 女2.28L/s ª意义：流量下降，提示气道阻塞，它比FEV1.0 及MVV 在识别气道阻塞情况时更为敏感，可早期检出阻塞性通气功能，因此是反应小气道通畅程度的指标。 w5.最大呼气流量容积曲线 MEFV或F-V执业兽医曲线 ª最大呼气过程中，呼出的气体容积及相应的气体流量所描记的曲线。该曲线的前半部分的最大呼气流量取决于受试对象呼气时的用力大小，而后半部分的最大呼气流量与受试对象的用力大小无关，主要决定于肺泡弹性回缩力和外周气道的生理特性 ª意义：对小气道阻塞性病变的监测，不同的肺部疾病，F-V 曲线有特征性表现 w6.最大通气量 （MVV：Maximal Ventilation Volume)为单位时间内病人尽最大努力所能吸入或呼出的最大气量 ª男性 105L 女性 82.5L1. ª是对神经肌肉系统、肺组织弹性、胸廓和气道等多个效应系统的非特异性检查 ª下降 ：气道阻塞性疾病、胸廓病变、胸膜病变、肺实质病变和呼吸肌麻痹和衰弱、肥胖 ª身体虚弱严重心肺疾患的病人不易应用。
w7.流量 –容积环 ª是指在吸入和呼出肺活量过程中，连续记录流量和容积的变化而汇成的环。 ª环的形状反映了肺容积和整个呼吸周期气道的状态。 （三)小气道功能监测 w闭合容量：（CC：Closing Capacity)肺下垂部小气道开始闭合时的肺的总的容量。 w闭合气量：（CV：Closing Volume)从肺总量位一次呼气过程中，肺下垂部小气道(直径2毫米以下的小支气管)开始闭合时所能够继续呼出的气量 （四)死腔率 w指生理死腔量（VD)占潮气量（VT)的百分比 ªBohr公式 ª正常值为0.2～0.35。 ª反应通气的效率。 （五)动脉血二氧化碳分压（PaCO2) wPETCO2曲线 二 、 换气功能监测 w一氧化碳弥散量（DLco) ª是指一氧化碳在肺泡毛细血管膜两侧的分压差为1mmHg毫米汞柱时，单位时间(1分钟)内通过肺泡毛细血管膜的量。 ª反映气体通过肺泡毛细血管界面的能力 w肺泡动脉氧分压差 w动脉氧分压（PaO2)与氧合指数（PaO2/FiO2) w脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation， SpO2 ) ª意义：床旁监测，及时发现低氧血症，指导机械通气模式和吸入氧浓度的调整 ªSpo2曲线 (五)肺内分流量QS和分流率QS/QT w概念 ªQS指每分钟从右心室排出的血流，没有经过肺内氧合直接进入左心室的血流量。 ªQS/QT分流率是指分流量和心排血量的比率。 w意义(正常值为3％～8％)增加： ª（1)肺弥散功能障碍，ARDS、肺水肿 ª（3)右向左分流的先天性心脏病等 第二节 呼吸运动监测 w一般性观察 w呼吸肌功能监测 w呼吸力学监测 一、一般性观察 w呼吸频率（respiratory rate，RR) 每分钟的呼吸次数 ª正常成人10-18 次/ 分 ª新生儿 40 次/ 分 ª小儿 20-30 次/ 分 ª呼吸频率明显增高或者是减慢，均提示呼吸功能障碍。 w呼吸运动的幅度、节律和呼吸周期比率 ª幅度：大致反映潮气量的大小——胸腹、储气囊、肺及纵膈的移动 ª节律：呼吸是否规律，有否病理性呼吸 ª呼吸周期比率：吸呼比 w胸式、腹式呼吸活动的观察 ª胸式呼吸：主要由于肋骨和胸骨产生的呼吸运动 女性多见； ª腹式呼吸：主要由于膈肌收缩和舒张引起的呼吸运动 男性、儿童多见； 二、呼吸肌功能监测 w最大跨膈肌压(Pdimax) w最大吸气压和最大呼气压 三、呼吸力学监测 w气道阻力 w肺顺应性 w压力-容量环(P-V 环) （一) 气道阻力(airway resistance ，RAW) w概念 气道阻力是气体流经呼吸道时气体分子间以及气体与气道内壁之间发生摩擦所造成的阻力。 w意义 直接反映气道阻塞情况：气体流动方式、气道口径起主要作用。 ª增加：气道分泌物、痰痂、异物、粘膜水肿、支气管痉挛、气管导管扭曲或打折、气管内肿瘤 ª临床意义：评价评价气道病变的程度，指导机械通气的撤离和呼吸治疗，评价支气管扩张药物的疗效等。 (二)肺顺应性（lung compliance，CL) 1、概念 顺应性是指物体的可扩张性。 肺顺应性是指单位经肺压改变所引起的肺容量变化。 肺顺应性分类 静态顺应性（static compliance，Cst)：在呼吸周期中，气流暂时阻断测得的肺顺应性；相当于肺组织弹性。 w动态顺应性（dynamic compliance ，Cdyn)：在呼吸周期中，气流未经阻断时测得的肺顺应性；它反应肺组织弹性，并受气道阻力的影响。 w2、测定方法 (二)肺顺应性（lung compliance，CL) w3、意义 w正常值 Cst 0.23-0.35L/cmH2O Cdyn 0.166-0.246L/cmH2O w一般情况下,Cdyn/Cst≥0.75;当呼吸频率增加时，几乎也不出现明显改变。 w临床应用： （1)评价肺组织的弹性 w（2)检测小气道疾患 w（3)指导机械通气模式的调整和PEEP的应用 （三)压力-容量环(P-V 环) w指受试者作平静呼吸或接受机械通气，用肺功能测定仪描绘的一次呼吸周期潮气量与相应气道压力（或气管隆突压力、胸腔内压、食管压力)相互关系的曲线环。又称肺顺应性环。 P-V 环反映呼吸肌克服阻力维持通气量所作的功（呼吸功)。 w意义 ª根据P-V环的形状可以对某些疾病状态作出判断 ª根据P-V环的可计算病人呼吸作功（WOB) ª可以选择和评价呼吸支持模式 ª指导呼吸机撤离 ª定量判断呼吸困难的程度 ª评价治疗措施对呼吸功的影响 ª寻找WOB增加的原因，便于迅速纠正 第三节 临床应用 w围术期的应用 ª对肺功能状态作出评价 ª对病人的麻醉手术耐受性作出评价 ª研究麻醉手术对病人呼吸功能的影响 ª围术期呼吸功能监测的原则 w按呼吸功能监测的目的选择项目 w按不同的呼吸疾病选择呼吸功能监测项目 w呼吸功能监测必须与临床病情资料相结合 呼吸功能检查目的与项目选择 主要呼吸疾病的肺功能检查项目 肺功能不全分级 二、呼吸治疗中的应用 w指导机械通气的实施 ª指导呼吸机的使用与撤离 ª指导通气模式的选择 ª评价机械通气对肺功能的影响 w评价呼吸治疗的效果 | 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体动画演示 多媒体动画演示 多媒体动画演示 多媒体动画演示 多媒体动画演示 多媒体 多媒体 提问与讨论 | 5分钟 10分钟 10分钟 10分钟 5分钟 第一学时结束 10分钟 10分钟 10分钟 10分钟 第二学时结束 15分钟 10分钟 10分钟 5分钟 第三学时结束 | |||||||||
| 小 结 | 本次课主要讲述了常用呼吸功能监测的项目名称、正常值及临床意义以及肺功能不全的分级；同时讨论了如何按呼吸功能监测的目的选择监测项目；最后介绍了限制性和阻塞性肺疾病肺功能的典型改变。 | ||||||||||
| 复习思考题、 作 业 题 | 思考题 思考题 w1、反映肺储备功能的常用监测指标有那些？及其临床意义； w2、监测机械通气有效性和安全性的常用监测指标有那些？ 及其临床意义； 3、怎样评价病人呼吸系统对手术和麻醉的耐受性？ | ||||||||||
| 下 次 课 预 习 要 点 | |||||||||||
| 实 施 情 况 及 分 析 | 1、课堂纪律较好，无迟到现象。 2、计划时间安排与实际授课时间相符。 3、完全按教学大纲要求授课。 4、同学们对病案的具体分析有了一定的认识。 5、幻灯片及多媒体效果尚可，但还需进一步改进和提高。 | ||||||||||
