创伤造成各种不同形式的伤口，如裂伤、割伤、刺伤、盲管伤、穿通伤等；可引起不同类型的感染，其感染的程度与伤口的大小、深浅、污染程度等密切相关。轻度感染的伤口仅出现红、肿、热、痛的局部症状。感染较严重者除伤口出现明显的局部症状外，还会出现高热、昏迷等全身性中毒症状。
创伤后感染可发生在软组织，也可发生在肺、泌尿系等内脏和骨骼；可以是非特异性的化脓性细菌感染，也可形成特异性的细菌感染，如破伤风、气性坏疽。祖国医学对创伤后感染的形成、预防、治疗早就有深刻认识，积累了丰富的经验。晋代著名医学家葛洪对防治创伤后感染十分重视，在《肘后方》中描写了各种创伤的病症，认为这些外伤的伤口，可因"毒气"而导致红、肿、痛、化脓，甚至中毒死亡。伤口若进入异物或见风、着水，也可导致"肿、痛、烦、热"，根据这一认识，葛洪应用了药水或盐水冲洗创口以除毒。隋代医学家元方《诸病源候论》"中风候"和"金疮中风痉候"对破伤风的症状描写非常透彻，并指出这是创伤的并发症。唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》中对开放性骨折，主张用煮沸消毒的水冲洗污染的伤口和骨片，并提出皮肉破损须用清洁的"绢片包之"、"不可见风着水"等观点。
一、化脓性感染
创伤后化脓性感染是创伤感染中较为常见的病证。其中创伤由伤口引起软组织和骨关节的感染最为常见；其次为创伤卧床时间较长而引起的并发感染，如褥疮、肺炎、尿路感染等。感染影响了组织的修复、伤口的愈合和骨的连接，甚则威胁患者的生命，应予以控制和积极的预防。
（一)、病因病机
1．伤口污染 创伤形成伤口，皮损肉破，或骨端外露与外界相通，污染从外界带进伤口内，如清创不彻底或处理不及时，邪热蕴结于伤口，热甚则成毒化脓引起感染。
2．正气虚弱 创伤不仅在局部造成伤口，使皮肉卫外不固，外邪乘伤处而入，而且创伤往往造成失血，发生气血的病理变化和脏腑功能的改变，机体正气下降，邪毒乘虚而入。
3．瘀血化热蕴毒成脓 创伤可形成伤口，造成失血，亦有不形成伤口，而在组织或脏腑内形成瘀血，大量的瘀血积滞，久而化热，热甚则肉腐，肉腐则为脓。
4．邪毒内陷 创伤形成伤口，当火毒之邪炽盛，蕴毒成脓，正气虚弱时，毒邪可内陷脏腑，入于心则昏迷，入于肝则痉厥，入于脾则腹痛，入于肺则咳喘，入于肾则目暗、手足冷，入于六腑亦皆各有变象。
（二)、辨证与诊断
1．诊断要点
（1)病史：创伤感染一般都有创伤病史，由创伤形成伤口，伤口被外界异物所污染；或有伤口清创处理不当、不彻底、不及时而发生感染的病史。
（2)临床表现：创伤后伤口感染均有明显的局部表现，严重者还可出现较明显的全身症状。肺和泌尿系统的感染则会出现相应的呼吸系统和泌尿系统的症状。故临床表现、实验室检查和X线检查是诊断的主要依据。
局部表现：凡伤口感染均会出现局部红、肿、热、痛，伤口出现分泌物或流脓。深部感染的伤口，虽开始肿胀不甚明显，但疼痛症状仍在早期可以出现，继而局部灼热、肿胀。
全身表现：伤口感染后，患者可出现程度不一的全身症状，多数有较明显的发热、口渴、心烦、食欲不振、尿黄、便秘、苔黄腻、脉弦数或细数等。若属较严重感染还可出现高热、寒战、神昏、谵语，甚则昏迷等中毒症状。
（3)实验室检查：①白细胞计数：总数明显升高，且中性白血球增多。②血培养：当感染引起菌血症时，可培养出细菌。
2．辨证分型 感染性伤口的辨证主要区分感染的程度。轻度感染，仅有轻微的局部症状而无明显的全身症状；中度感染有较明显的局部症状，并出现全身症状；重度感染不仅局部症状明显，组织坏死严重，脓性分泌物多，且全身反应亦严重。祖国医学对感染的伤口主要根据早、中、后三期并结合红、肿、热、痛及全身表现，按卫、气、营、血进行辨证。
（1)卫分证：伤口感染初期，患者出现发热、恶寒、头痛、口微渴、无汗或少汗。伤口局部疼痛，肿胀并有灼热。苔薄白或薄黄，脉浮数。
（2)气分证：伤口感染日趋严重，患者全身表现为大热、大渴、大汗，烦躁不安，尿黄，便秘。伤口疼痛较剧烈，灼热，肿胀较甚，有较多量脓性分泌物。苔黄或黄腻，脉沉数。
（3)营分证：伤口感染严重，患者出现高热口渴，烦躁不安，不能入睡，表情淡漠，甚则神志昏迷或躁扰谵语。伤口疼痛剧烈，创面溃烂，脓液臭秽，肢体肿胀，伤口周围皮肤变紫暗色。苔黄腻或黑，脉沉数。
（4)血分证：严重感染伤口晚期，全身表现为寒战、高热，头身剧痛，呼吸窘迫，谵妄狂躁，甚则神志昏迷，四肢抽搐。伤口溃烂，脓液臭秽，肢体肿胀严重，伤口周围皮肤坏死，紫暗或紫黑。舌绛紫苔焦黄起芒刺，脉洪数。
（三)治疗方法
1．一般处理 感染伤口的处理，一方面根据伤口的感染程度和全身反应情况作全身治疗；另一方www.med126.com/jianyan/面要进行伤口的清理和换药。其目的是充分清除伤口内异物和坏死组织，排除脓液，防止炎症扩散，使肉芽组织顺利生长，以争取二期愈合，或为以后的二期缝合、www.med126.com植皮作准备。尽管伤口已发生感染，但换药一般也要求按常规无菌操作。
2．局部伤口处理
（1)感染轻而又较小的伤口：可用四黄散煎水外洗或湿敷，亦可用生理盐水或0。2%的呋喃西林溶液清洗或湿敷。
（2)感染重而又较深的伤口：化脓趋势较明显，多因引流不畅所致，首先应充分引流，用四黄散加白芥子、王不留行、半枝莲等清热解毒、化腐排脓的中药煎水泡洗伤口。或将胶管置入伤口内冲洗，清除脓液和坏死组织。伤口充分清洗后，置入化腐药条，如九一丹，外贴红油膏。当脓液排尽，伤口内生长出鲜红健康肉芽组织，触之易出血，此时创面可掺生肌八宝丹，外敷生肌膏或用凡士林纱布覆盖。肉芽高出创面时，可用剪刀剔除，再用生理盐水湿敷。若肉芽组织水肿呈现淡红色，可用3%~5%的高渗盐水湿敷，直至肉芽组织正常生长。
（3)创面大且肉芽生长好的伤口：为了缩短愈合时间，应考虑及时植皮。
（4)开放性骨折并发感染的伤口：除按感染性伤口的处理原则外，还要兼顾骨折的治疗，用夹板或开窗石膏对骨折进行适当固定，或进行适当的牵引，并注意抬高患肢，引流通畅，控制感染蔓延，减轻肢体肿胀和疼痛。
3．中医治疗
（1)感染初期的卫分证：宜清热解毒，常选用五味消毒饮加减。热重加黄连；口渴加淡竹叶；便秘加生大黄。伤口红肿灼热严重加半枝莲、白花蛇舌草等。
（2)感染中期气分证，热毒炽盛，宜清热凉血解毒为主，常用黄莲解毒饮，或白虎汤合清瘟败毒散加减。伤口溃烂加半枝莲、白花蛇舌草；便秘加生大黄。
（3)感染营、血分证，邪毒内陷，宜清营凉血解毒，常选用清营汤，或犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。伤口感染重可加用紫花地丁、半枝莲、白花蛇舌草；神昏谵语加服紫雪丹；昏迷高热加服安宫牛黄丸等。
（4)感染后期伤口经久不愈，系因气血受损，肌肤失濡，治宜益气生血，选用人参营汤、八珍汤或十全大补汤加减。
4．其他疗法 对严重感染的伤口，全身症状较为严重者，应配合输液、输血，并根据细菌培养和药敏试验，针对性选用抗生素或其他抑菌药。
二、破伤风
破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内繁殖、分泌毒素所引起的一种急性特异性感染。祖国医学称之为"金创痉"，由金属创伤引起；如果发生在产后者称产后痉；新生儿断脐所致者称脐风撮口。历代医家对本病的病因、诊断、治疗有较详细的记载。
（一)病因病机
祖国医学认为破伤风的发生系由皮肉破伤，风毒之邪乘虚而入所致。《太平圣惠方》说："……损伤之处，中于风邪，故名破伤风也。"《诸病源候论·金疮中风痉候》曰："荣卫伤穿，风气得入，五脏受寒则痉。"简要地说明了发病具有创伤和感受风邪两个因素。创伤后，伤口有感染病灶，失于调治或营卫空虚，机体抵抗力下降的情况下，风邪从伤口侵袭人体，由外达里而发生本病。正如《外科秘录·疮疡内外论》说"此所以六气之伤，伤于气血之亏，而七情之伤，亦伤于气血之乏也。"还须指出，肝具有调节血液的功能，主全身筋脉，如风邪入里传肝，肝血不调，不能滋养筋脉，就会出现筋脉失去濡养的病理变化。本病表现为角弓反张，牙关紧闭，四肢抽搐等症，此属外风引起肝风内动的征象。如不能及时控制，必导致脏腑功能严重失调，筋脉拘急不止，甚则造成呼吸、循环衰竭的严重后果。
（二)辨证与诊断
1．诊断要点 本病一般根据病史、局部和全身表现即能作出诊断。
（1)病史：创口感染所引起的破伤风，必有创伤病史，尤其是有创口污染或生锈金属致伤史，创口封闭或末及时处理者。伤口感染后可干陷无脓，周围皮色暗红，创口疼痛并有紧张牵拉感。
（2)临床表现：本病临床表现分为三期。
潜伏期：一般为4~14天，但亦有少数患者短于24小时和长达几个月或数年。潜伏期越短者，病情越严重，预后越差。老幼体弱者症状严重，预后亦差。
前驱期：为时甚短，一般为1~2日，其症状表现为乏力，头晕，咀嚼无力，反射亢进，烦躁不安等全身反应，其局部表现为剧烈疼痛，肌肉牵拉感，抽搐及强直，并感下颌紧张，张口不便，咀嚼肌和颈项部肌肉紧张或酸痛等，症状较轻微者常不引起注意。
发作期:表现为肌肉持续性的痉挛，因为毒素随血流布散，故血流越丰富，活动越频繁的肌肉先受到侵犯。患者受到轻微刺激均可诱发强烈的阵发性痉挛，发作时患者全身大汗淋漓，面唇紫绀，呼吸急促，表情痛苦，口角流涎或口吐白沫，牙齿有磨擦声，头频繁后仰，手足抽搐不止，并出现角弓反张。发作数秒或数分钟，间隙期长短不一。其症状严重者死亡率高。本病发作性抽搐但神志始终清醒，若过度剧烈的抽搐可造成肌肉撕裂或骨折。由于全身肌肉的频繁抽搐，大量体力消耗，出现水、电解质紊乱或酸中毒，致全身衰竭而死亡，有时亦可死于吸入性肺炎、窒息、心肌麻痹等并发症。
2、辨证分型 为方便治疗和推测预后，临床一般须辨明轻型与重型。
（1)轻型：有轻度吞咽困难和牙关紧闭，仅出现某一肌群痉挛，抽搐较轻，痉挛期短，间歇期较长。小便短少，大便干结，苔黄，舌质红，脉细数。
（2)重型：有角弓反张，频繁而间歇期短的全身肌肉痉挛，高热，面色青紫，呼吸急促，痰涎壅盛，腹壁板硬，大汗出，大便秘结，小便不通，舌质红绛，苔黄浊而糙，脉弦数而无力。
（三)、治疗方法
破伤风的发生发展较为迅速，必须坚持中西医结合治疗。中医治疗应以熄风、解毒、镇痉为原则，并注意加强护理，提高机体抵抗力和防止并发症发生。
1．一般处理 患者应隔离在安静而弱光的病室，尽量避免光、风、声、震动等外界刺激，并注意口腔清洁和防止褥疮及其他并发症发生。伤口有脓或引流不畅者，将伤口扩大，除去坏死组织和异物，并用3%的过氧化氢或1：5000高锰酸钾溶液冲洗和湿敷伤口。
2．中和毒素 如破伤风抗毒素试验阴性者，可注射破伤风抗毒血清，以中和毒素。
（1)破伤风抗毒血清：一般第一日用2~5万国际单位加入5%葡萄糖溶液500~1000中缓慢静滴，以后每日肌注1~2万单位，连续使用4~6日。
（2)人体破伤风免疫球蛋白：通常只使用一次，剂量为3000~10 000单位，作深部肌注。
3．中医治疗 中医药治疗以熄风镇痉和清热解毒为主，用玉真散、五虎追风散加减，高热加黄芩、黄连、金银花、连翘、生石膏；痉挛频繁加蜈蚣、地龙、红蓖麻根；痰涎壅盛加竹沥汁、天竺黄；伤津口烦渴加北沙参、石斛、麦冬、玉竹；便秘加大黄、玄明粉、厚朴、枳实；尿少者加车前草、白茅根、金钱草。
4．其他疗法
（1)镇静药物：①10%水合氯醛：每次口服10~15ml。或用30~40ml灌肠，每4~6小时一次。②2.5%硫喷妥钠：每次0.5~1g,加入5%的葡萄糖溶液1000ml中以每分钟20~25滴的速度静滴,以防发生呼吸抑制.
(2)冬眠疗法:疗效较好,常用哌替啶(度冷丁)100mg,氯丙嗪(冬眠灵)、异丙嗪（非那根)各50mg，加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉缓慢滴注，或用以上剂量分2~4次肌内注射。
（3)保持呼吸道通畅：及时吸出口、鼻、咽腔分泌物。如喉头痉挛、呼吸困难应及早行气管切开。
（4)全身支持疗法：①应给高碳水化合物、高蛋白等高热量高营养饮食，大量维生素，以及足够水分和电解质，并注意纠正酸碱平衡失调。必要时可输血或输血浆。②兼有高热和昏迷重症患者，有肾上腺功能衰竭的可能，可应用肾上腺皮质激素治疗，增强抵抗力。
（5)抗生素：青霉素、四环素对破伤风杆菌均有抑制作用。青霉素每日160~240万单位分次肌内注射；四环素每次0.5g口服,每日4次,并可预防其他感染和肺炎.
三、气性坏疽
气性坏疽是梭状芽孢杆菌属细菌引起的急性特异性软组织感染，多见于软组织严重开放性损伤。祖国医学将其归属"疽"的范畴。本病多发生在下肢和臀部肌肉丰富部位的严重创伤后，潜伏期一般为1~4日，也有短至6小时者。
（一)病因病机
气性坏疽发病于严重开放性损伤。祖国医学认为，伤后筋肉受损，气血虚弱，火毒之邪乘虚而入，导致火毒蕴结，筋脉阻塞，气血凝滞而成本病。
1．皮肉受损邪毒入侵 由于皮肉破损，邪毒乘虚而入，经络阻隔，患肢麻木，间歇疼痛，全身有烦燥、发热、口渴表现。
2．邪阻筋脉 邪毒损脉，致气血虚弱，瘀血凝滞，使创伤周围组织皮肤苍白，紧张和发亮，后转为紫暗色，肢体疼痛，入夜更甚。
3．热毒蕴结 火毒之邪与瘀血互结，腐肉败筋，甚则热毒入侵营血，使创伤周围皮肤及组织变成黑色，并出现内有暗红色液体的水疱，伤口可流出带有恶臭气味浆液或血性液体。
（二)辨证与诊断
1．诊断要点 本病依据病史、局部和全身表现以及有关检查即可明确诊断。
（1)病史：气性坏疽必有创伤及伤口污染病史，见于严重软组织开放性损伤。
（2)临床表现：
局部表现：伤口呈"胀裂样"剧烈疼痛，甚则止痛剂也不能缓解。伤口周围水肿，初起皮肤苍白、紧张和发亮，随后转为紫暗色，最后变为灰黑色，并出现有暗红色液体水疱，伤口内可流出带有恶臭的浆液性或浆血性液体；伤口周围皮肤可触及捻发音，并见有气泡随同渗液流出；肌肉呈暗红色、柔软、肿胀；肢体厥冷、变色、水肿、坏死。
全身表现：患者初、中期表现为发热，口渴，烦躁，全身不适感；后期则表现出极度虚弱，表情淡漠或烦躁不安，高热，出冷汗，脉数，呼吸急促，以后可出现谵妄，甚至昏迷，亦可出现黄疸和明显贫血，血压下降，严重者可发生感染性休克。脉象多为频数或细数，舌质红，苔黄腻。
（3)实验室检查：血常规有明显贫血；白细胞增加，但不超过12 000~15000/㎜ ;渗出液涂片可发现大量革兰氏阳性杆菌;细菌厌氧培养可确定诊断,但2~3日才能有结果.
(4)病理检查:可见坏死肌肉,肌间有气泡,并可见革兰氏染色阳性粗大杆菌.
(5)X线检查:X线照片可见肌肉间隙内有气体存在.
2.辨证分型
(1)热侵肌肤型(初期): 热毒之邪乘虚而入,致肌肤麻木不仁,疼痛,伤口内有渗液、味臭，全身烦燥，发热，口渴，苔黄，舌质红，脉弦数或细数。
（2)邪阻筋脉型（中期)： 热毒之邪，损筋阻脉，瘀血凝滞，致肢体疼痛加剧，伤口周围皮肤由苍白转为紫黑色，分泌物味臭量增多。亦同时伴初期全身症状。
（3)热盛肉腐型（后期)：火毒之邪炽盛并与瘀血互结，腐肉败筋，伤口周围肌肤变成灰黑色，伤口内流出恶臭浆液或血性液体。全身表现出极度虚弱，出冷汗，烦燥不安，高热，脉数，呼吸急促，甚则出现神昏谵语等热毒入营血之象。
（三)治疗方法
本病一经确诊，可作以下处理：
1．清创术 清除变色肌肉、异物，病变区作广泛多次的纵切开，直达颜色正常、有出血的健康组织为止。伤口敞开，用大量3%过氧化氢或1：5 000高锰酸钾冲洗或湿敷。术后可选用抗生素：四环素每日2g，静脉滴注；青霉素1000万单位，分4~6次肌内注射或静脉滴注。
2．中医治疗
（1)初、中期：热侵肌肤，邪阻筋脉，宜滋阴降火，和营解毒，方用解毒济生汤、顾步汤加减。
（2)后期：热盛肉腐，宜补益气血，托毒消肿，方以托里消毒散加减。
3．其他疗法
（1)全身支持疗法：高蛋白、高热量和富有维生素食物，维持水电解质代谢平衡，多次少量输血。
（2)高压氧舱疗法：有抑制厌氧菌生长、繁殖和产生毒素的作用。治疗方案，第一日3次，第二、三日各2次，每次2小时，间隙6~8小时。清创术在第一次高压氧舱治疗后进行。
（3)截肢术：本病后期，肢体整个筋膜腔的肌肉都已累及，或者伤肢毁损严重，有粉碎骨折和大血管损伤，动脉搏动已消失，并有严重毒血症时，应考虑作高位截肢术，残端开放，不予缝合。
对气性坏疽患者还应严格隔离，防止交叉感染。当发生毒血症时，可使用气性坏疽抗病毒血清，但本品只能起到暂时缓解毒血症的作用，且有对马血清过敏的危险，故临床要慎重选用。
