一、小夹板固定技术
（一)小夹板固定技术的力学原理 众所周知，小夹板固定技术是劳动人民在同大自然作斗争的过程中逐渐发展起来的。在我国，小夹板已有丰富的发展史，主要表现在夹板的取材、制作以及灵活运用方面。中医骨伤科在应用小夹板固定技术治疗骨折方面已经积累了丰富的经验。近些年来，临床上也出现了人工合成材料制成的夹板，如树脂夹板、可充气夹板等。虽然这些夹板在工艺设计和力学原理等方面都有了一些进步，由于价格偏贵，临床上尚难以普及。
小夹板固定技术是1、将固定扎带的约束力，通过夹板、压垫而作用于骨折部位。在经过手法复位后，骨折已经得以复位或基本复位，这时夹板的作用是维持复位后的位置。在持续固定期间，这种持续的约束力可以通过压垫而作用于断端，进一步纠正骨折的残余移位。2、夹板固定期间，病人应该在可能的情况下活动肢体远侧关节，主动进行肌肉收缩-舒张锻炼。这样可以预防或减轻患肢肌肉萎缩、关节僵硬和骨质疏松等，另外一个重要的作用是将肌肉的收缩压力作用于骨折断端，如此可以刺激和促进骨折愈合。这一点更能充分突出中医正骨"动静结合"的特点。3、夹板的具体固定方式是逆骨折原理而行。将伤肢固定于与移位倾向相反的位置，可以起到复位和防止再移位的作用。要作到这一点并非易事，医生一定要仔细分析损伤机制，理顺"骨折过程"，只有这样，才能整复得心应手，固定安全可靠。
（二)夹板固定的适应证与禁忌症
1、 适应证：小夹板固定的适应证是非常广泛的，临床上应用的灵活程度与医生对夹板固定原
理理解的深度有密切关系。（1)适合于几乎所有的闭合性四肢骨折；（2)小的开放性骨折经过适当清创处理后仍然可以使用小夹板固定；（3)某些陈旧性四肢骨折在经过手法整复后，可以采用夹板固定；（4)小夹板固定技术可以与牵引术配合使用；（5)小夹板固定技术不是万能的，应正确对待，灵活掌握。
2、 禁忌证：这一部分非常重要，由于不正确或滥用夹板固定造成固定肢体缺血坏死的病历目前
仍然可以看到。（1)原则上，开放性骨折是夹板固定的禁忌症（小而轻微的除外)；（2)不能通过手法复位的骨折，尤其是关节内骨折；（3)合并或并发主要神经血管损伤的骨折或骨折脱位；（4)患肢严重肿胀，或皮肤条件不良者；（5)固定期间出现骨折再移位而不能通过手法矫正的；（6)夹板固定后出现不良反应，或骨折迟延愈合或不愈合者，应该建议手术内固定。
（三)夹板固定的注意事项
采用小夹板固定必须遵照实事求是的原则，不夸大，不滥用。
1、夹板固定前，骨折必须已经复位或基本复位。不要把主要放在夹板对骨折的后期复位作用上。
2、夹板的剪裁一定要合理、和体，放置符合力学要求。避免使用不必要的压垫，要放则必须放置妥当，否则极易引起压疮。
3、扎带松紧适度（左右移动1公分)。固定72小时内应该适当放松扎带的紧张度，1周内要重新调整松紧度，3周内应该警惕因固定松脱而引起的骨折变位或再移位。
4、固定期间严密观察肢体末梢血运和关节运动情况，鼓励患者进行早期主动功能锻炼。
5、夹板的解除应以X线片显示骨折临床愈合为准。
二、石膏固定技术
（一)石膏的基本分类 临床上使用的石膏分为两种，一种是常用的采用天然石膏粉制成的无水石膏，价格低廉，固定强度高，但是相对笨重，透气性和防水性较差。另一种是树脂石膏，价格昂贵，固定强度不如前者，而其韧性较强，透气性和防水性都比前者要强。
根据石膏与皮肤的接触方式，临床上分为有衬石膏和无衬石膏。前者较为舒适，缺点是很容易松动，固定效果稍差。后者与皮肤贴附紧密（骨突部位仍然要有衬垫保护)，不容易松脱，但是在水肿进展期，可能影响肢体血液循环。具体采用那一种石膏或那一种石膏固定方式，医生可以根据病人的具体情况以及个人的习惯而定。
（二)石膏的固定位置和相关处理 原则上，采用石膏固定，肢体必须被固定在关节功能位。关节功能位是相对而言的，不同年龄、性别、职业要求等，固定的具体位置可以有差别。教科书上已对关节功能位作了详细的叙述，对此无补充。石膏固定后，可能有以下特殊处理：
1、石膏开窗 分为预留开窗和临时开窗。前者在石膏固定时即完成，用做术后更换敷料、伤口换药、拔除引流等操作，较为方便。每一次操作后都要把石膏窗盖盖好，防止组织彭出。后者只在临床需要时在有关部位开窗，处理方法与前者相同。
2、石膏剖开 分为预留剖开和急诊剖开。在对急症病人或手术病人做石膏固定时，估计在未来的几个小时或几天内，受伤肢体可能发生进行性肿胀，为避免肢体因为受石膏限制而引起血液循环受阻，可以在一期石膏固定完成后，预留石膏剖开，使组织有较为宽松的膨胀余地。剖开间隙要填充绵纸固定好，发现肿胀加重时移去绵纸，消肿后再重新固定可靠。后者是在发现肢体出现血液循环受影响时采取的应急措施。这要求医生在石膏固定后一定要向病人交代有可能发生的紧急情况，以免酿成不良后果。
3、楔形切开 主要用于纠正骨折成角畸形。畸形纠正后，局部要用石膏重新加固，防止石膏变形。
4、石膏拆除 石膏的固定时间不能一概而论，应该根据骨折愈合情况而定。原则上，采用石膏固定的时间不宜太长，引起极易引起骨质疏松、肌肉萎缩和关节僵硬等骨折病。如果必须长期固定，则应定期或不定期更换石膏，改变关节位置，或更换夹板、支具等延续固定。对有些下肢病人，在特定的情况下，可以改为行走石膏，以加速骨折愈合或关节的融合（特殊要求)。
（三)围石膏固定期注意事项 有关的注意事项有些已在上述内容中得以阐述，再次说明几点，以便引起重视。
石膏固定的最大优点是其具有良好的塑形性，所以在具体操作时一定要使其良好贴附，避免局部指
压或凹陷，应力集中可以引起压疮和感染。石膏的层厚一定要足够，关节部位可以适当加固，要避免因石膏变形或断裂而引起的骨折移位。本着为病人负责的原则，合理地采用石膏固定，并尽可能地把石膏固定带来的不良反因应降到最低程度。
一、 牵引疗法
（一)牵引疗法的基本原理和注意事项
1、基本原理 在正骨与脱位整复手法中，我们反复讲过"拔伸牵引"。它是最基本的，也是
最有效的手法之一。对于不能通过一次性"拔伸牵引"整复的骨折脱位，可以采取持续的"拔伸牵引"，即牵引疗法来治疗。牵引可以缓慢而逐渐地克服周围肌肉的痉挛收缩，使骨折脱位得以整复，使软组织挛缩得以松解，使受伤肢体得以充分休息。骨折一旦复位，维持牵引可以保护其在正常位置上愈合。对于不能通过非手术疗法治愈的病情，牵引可以使肢体消肿、止痛，并为手术作好准备。
2、注意事项 （1)选择合适的牵引方式。临床上常用的牵引方式有皮肤牵引、布托牵引和
骨牵引等，每一种牵引方式都有其最佳的适应证和相对禁忌。（2)牵引力线要正确无误。要作到这一点，必须首先作到牵引钢针入点正确，牵引装置平衡无误。有些情况下，为了达到骨折复位，牵引力线可能需要有意识的偏向一侧。（3)牵引力量要准确。牵引重量可以根据病人的年龄、性别、肌肉发达程度、骨折移位类型和程度以及牵引的最终目的而定。牵引过程中，应该据情而增或减。（4)牵引时间要足够。对于骨折病人，牵引时间不足，可能引起骨折断端的再移位。反之，牵引时间过长，关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松的可能性就愈大。对于需要长期牵引治疗者，定期的X线检查是非常必要的。
（二)皮肤牵引 临床上，除了小儿（幼儿)股骨干骨折可以通过一次性皮肤持续牵引而治
愈外，现在很少有以皮肤牵引作为主要的治疗手段来治疗骨折的。其原因：1、不能满足长时间牵引的需要。皮肤牵引时间一般不超过3-4周。2、不能满足大重量牵引的需要。对幼儿股骨干骨折行皮肤悬吊牵引，重量不超过3-4公斤。牵引重量过大，可以引起皮肤损害和疼痛。3、容易引起皮肤过敏反应。4、更多的是作为一种临时性治疗或后续性治疗手段。例如手术前的消肿，手术后的制动，以及长期骨牵引后的维持牵引治疗。
（三)骨牵引 骨牵引的方法有许多，适应证相对固定，教科书中已有详细的叙述。
1、骨牵引共有的特点和注意事项 （1)每一种牵引方法都有其最佳的适应证和相对禁忌，
多数不能相互替代。（2)每一种牵引都有其特定的一种或两种穿针方法和入针点。（3)需要严格无菌操作技术。（4)钢针长轴应与骨干纵轴垂直（医学考研网多数情况下)，避免钢针穿过骨骺或穿入关节腔。（5)牵引期间需要针道护理，预防感染。（6)牵引力线要求与皮肤牵引相同，而重量要求与皮肤牵引相似，但是力量可以足够大。
2、各种骨牵引的特殊注意事项 （1)颅骨牵引：钻头磨透颅骨外板，微微见红即可。牵引
的头一周，要经常调节牵引弓紧缩螺母，防止牵引滑脱。（2)尺骨鹰嘴牵引：避免引起尺神经损害。（3)指骨牵引：在可行的情况下，尽量减少实行牵引的指骨数量和牵引时间。（4)股骨髁上牵引：避免损伤膝部神经血管。不能用于伸直型股骨髁上骨折。（5)胫骨结节牵引：最佳适应证是伸直型股骨髁上骨折。要防止穿针过程中或肢体于体位架上压迫腓总神经。（6)跟骨牵引：做牵引时，助手一定要把足部固定在中立位，否则牵引钢针很容易被打偏，影响牵引效果。要避免损伤胫后神经血管和肌腱。（7)肋骨牵引：要确定浮动胸壁的中心区，选择一至两个肋骨作为牵引着力点。
（四)布托牵引 1、颌枕带牵引：布托的下颌骨部分要作成宽而凹槽型，以便稳妥地托住下
颌骨，而不至于引起布带滑脱。牵引期间要有陪护。2、骨盆悬吊牵引：牵引力量要足以使患者臀部离开床面。对于瘦弱病人，要保护好大粗隆部位，可能引起压疮。3、骨盆牵引带牵引：力量要足够，否则不起作用。床尾要抬高10-15度，可以增加反牵引力。
二、 外固定器固定
按照以往的分类方法，临床上习惯把骨折后经由手法整复，其后采用夹板、石膏或牵引治疗，称之为外固定。把采用开放复位，钢板螺钉或其他材料固定，称之为内固定。介乎二者之间的有经皮外固定或经皮内固定，即在骨折两段经皮穿针，然后在体外通过支架或固定器把持固定经皮钢针，以达到复位与固定的目的，这种方法又称骨外固定。本教材把它归位于外固定范围，不能为错，可视为门户不同。
外固定器用于治疗骨折已有一个半多世纪的历史，其发展的鼎盛时期是始于20世纪70年代，尤其在近20多年来，骨外固定器不管是在设计工艺、工程制作，还是临床应用等方面，均有了长足的发展和提高。近些年在骨伤科固定方式和材料革新方面，外固定变化不大，内固定和骨外固定变化较大。可以这样认为，骨外固定器吸收了外固定和内固定的优点，在骨伤科领域占有非常重要的一席之地。
（一)骨外固定器的基本要求 1、设计合理，能够提供可靠的稳定性。在这方面，不管何种固定器，其最基本的要求是使骨折断端达到初期和相对"永久性"稳定，为骨折愈合提供基础条件。2、结构轻巧，操作灵便。初期的骨外固定器，为了使骨折断端稳定，设计大多复杂，工艺粗糙。随着生物力学和材料工程学的发展和引进，新一代的骨外固定器大多设计精巧，应用灵活。3、配件齐全，可随意装卸。一种理想的骨外固定器必须具备齐全的配件和接头，以满足临床随证装卸使用，尤其必须可以满足体外加压要求。4、体内螺钉符合生物学要求，具有良好的生物相容性。满足力学要求，可以承受足够大的负荷。5、体外部分采用轻便而且坚固的材料，能够耐磨损。材料最好具备可透X光性能，以方便临床影象学复查。6、无论采用何种体外固定器，均应方便对局部皮肤和伤口的处理。
（二)合理使用骨外固定器 临床上有一种不成文的倾向，就是容易任意地扩大一种治疗方法的适应证。严格而言，任何一个病人，一种骨折，都可能有其最佳的治疗方法。例如，移位的胫腓骨骨折可以采用手法整复，小夹板外固定，也可以采取开放复位内固定，同样也可以采取骨外固定器固定。但是，如果病人是一个儿童，无疑前者是最佳选择。如果病人同时有皮肤破损，后者可能是非常合理的选择。对于成人患者，闭合性骨折仍然可以采用非手术治疗，包括夹板、石膏或牵引等。如果不成功，开放复位内固定。而开放性骨折，在内固定不可靠的情况下，骨外固定器固定应该作为首选。目前公认的骨外固定器的适应证如下：1、伴有严重软组织损伤的四肢骨折；2、局部有皮肤损伤，如烧伤、烫伤、浅表感染等，既需要处理骨折，又要处理皮肤软组织损伤；3、感染性骨折、骨折迟延愈合或不愈合，骨外固定器固定可以满足伤口和骨感染的处理，同时为骨折愈合提供可靠的稳定性和进行性加压刺激；4、多发性骨折脱位或复合伤病人的选择性处理；5、肢体延长或关节加压处理；6、微小内固定的体外补充固定。这种处理方法是尽可能地减少内固定物，依靠骨外固定器来作补充性固定。这种方法在临床上如仍然不能稳定住骨折断端，则可能引起争议和纠纷，所以不宜提倡。7、其他一些领域，如断肢再植、肢体矫形等。
从以上条款可以看出，骨外固定器的适应证是非常广泛的，而且有不断扩大的趋势。从另一方面，我们还应看到，骨外固定器同其他固定方式一样，仍然有许多缺点或不近人处，例如，固定初期稳定性不如内固定，固定期间骨折可能再移位，针道容易感染等，这些问题有待于将来进一步地解决和改进。
（三)目前国内通用的骨外固定器 目前国内通用的骨外固定器大概有三种，即李起鸿的半环槽式骨外固定器、于仲嘉的单边骨外固定器和夏和桃式骨外固定器。这三种固定器不管在经济效益还是社会效益方面，均达到了相对普及的程度，所以再此重点介绍。
1、李起鸿的半环槽式骨外固定器 固定器由轻金属合金制成，为适合肢体周径差异，固定器型号分为大、中、小3种。主要部件有半环槽式稳定弓、螺杆、螺母与垫圈、齿咬式钢针固定夹、侧方加压器、读数尺和扳手等。固定钢针采用通用的骨圆针。
2、于仲嘉式骨外固定器 1990年研制成功，是单边多功能外固定支架，适合于各类四肢开放性骨折、陈旧性骨折、骨肿瘤、截骨矫形、肢体延长、关节融合及显微外科等病例。外固定器分为大、中、小型，不但适合骨干部位的固定，同样适合于骨端的固定。固定器由上下夹块、固定螺钉、销子、接套和球头、球座、偏心轴、调节杆、固定杆和延长压缩器等组成，固定钢针是配套的螺纹针。
3、夏和桃式外固定器 是组合式外固定器，构型随机，可以组合成单边、双边、半环形和其他不规则形。采用不同功能的连接杆，起到单纯固定、牵引、加压或混合作用。外固定器主www.med126.com要由钢针固定夹、连接杆、半环弓、矫形垫、万向接头、连接杆加强夹等组成。固定钢针是配套的螺纹针，尺寸齐全。
