病理学教研室教案
| 课程名称 | 病理学 | 年级 | 06本 | 专业执业护士网、层次 | 临床本科 | |||
| 授课教师 | 职称 | 副教授 | 课型(大、小) | 大 | 学时 | 3 | ||
| 授课题目（章、节) | ||||||||
| 基本教材或主要参考书 | 《病理学》 第七版 | |||||||
| 教学目的与要求： 目的：认识和掌握肝硬化的病因和病机，分类，病理变化，临床病理联系. 要求：１、掌握门脉性肝硬化的病变和临床病理联系。 ２、熟悉坏死后性肝硬化的病变；继发性胆汁性性肝硬化的病变。 ３、了解肝硬化的分类概述；门脉性肝硬化的病因及发病机制；原发性胆汁性肝硬化及其它类型肝硬化（淤血性肝硬化、色素性肝硬化及寄生虫性肝硬化)。 | ||||||||
| 内容与时间安排，教学方法： 内容：１、门脉性肝硬化 ８５分钟 ２、坏死后性肝硬化 １５分钟 ３、胆汁性性肝硬化 １５分钟 ４、小结 ５分钟
方法：1、课堂讲解中应用多媒体投影系统进行图文并茂方式讲解，适当使用板书 2、幻灯片或多媒体内尽量结合图像,说明形态学特点 3、讲解中适当提问、举例、结合临床，以启发思维、加深印象和理解并提高学习积极性 4、讲授结束时，对重点和难点部分进行小结 | ||||||||
| 教学重点、难点： 重点：１、门脉性肝硬化的病变（包括肉眼和光镜下的病变特点，其中重点掌握假小叶的病变特点)。 ２、门脉性肝硬化的临床病理联系，其中重点掌握门脉高压产生的原因（或机制)和门脉高压症的病变及临床表现。 难点：１、门脉性肝硬化的发病机制 ２、门脉性肝硬化的临床病理联系 | ||||||||
| 教研室审阅意见：
教研室主任签名： 年 月 日 | ||||||||
授课时间：2008.5.
| 第五节 【肝硬化】(Cirrhosis) 一、概述 多种原因 ↓
↓ 纤维组织增生 → 反复交错进行 肝细胞结节状再生 ↓ 肝小叶结构和血液循环途径改建 ↓ 肝脏变形、变硬 二、分类 1. 国际肝病研究会分类 按病因分 ● 病毒性肝炎性 ● 酒精性 ● 胆汁性 ● 隐源性 按病变分 ● 小结节型 ● 大结节型 ● 大小结节混合型 ● 不全分隔型 2. 我国的综合分类 ⑴ 门脉性肝硬化 最常见 ⑵ 坏死后性肝硬化 ⑶ 胆汁性肝硬化 ⑷ 淤血性肝硬化 ⑸ 寄生虫性肝硬化 ⑹ 色素性肝硬化 三、门脉性肝硬变 (Portal Cirrhosis) （一)病因和病机 1. 病毒性肝炎： 国内多见，多为乙型和丙型 2. 慢性酒精中毒：欧美国家多见，60%～70% 3. 营养缺乏： 缺乏胆碱或蛋氨酸→经脂肪 肝发展为肝硬化 4. 毒物中毒：砷、四氯化碳等破坏肝组织 （二)病理变化 ⒈ 镜下 ⑴ 正常肝小叶结构破坏、假小叶形成 ◆ 形态： 圆形或椭圆形 ◆ 中央V位置、数目 缺如 偏位或两个以上 ◆ 汇管区：可包绕在假小叶内 ◆ 肝细胞索：排列紊乱 ◆ 胆汁淤积：细小胆管、假胆管增生 ⑵ 纤维间隔 较薄且均匀，少量LC和单核细胞浸润 ⒉ 肉眼 ⑴ 早、中期 体积正常或略增大，质地正常/稍硬 ⑵ 晚期 ◆ 体积：缩小 ◆ 重量：减轻 ◆ 质地：变硬 ◆ 表面：颗粒或小结节,大小在0.1-0.5cm ◆ 被膜：增厚 ◆ 切面：弥漫性圆形或类圆形结节 ◆ 纤维间隔：较薄且均匀 小结 肝细胞弥漫变性坏死→实质和间质增生 ↓ ↓ 假小叶形成和肝内纤维组织增生 ↓ ↓ 肝内血液循环被改建 ↓ ↓ 肝功能不全 门脉高压症 （三)临床与病理联系 1. 门脉高压症 ⑴ 标准：<1.96 kPa ⑵ 机理：肝内正常结构的改建 压迫 ● 假小叶、肝实质纤维化—→小叶下V、中央V及肝V窦→门静脉回流受阻 ● 肝A与门V形成异常吻合支→门静脉压↑ ⑶ 表现 ① 脾脏肿大 ② 胃肠道淤血、水肿 ③ 腹水 ④ 侧枝循环建立：门-体静脉间形成吻合 ● 形成腹水原因 ◆ 门脉高压→毛细血管压力增大，管壁缺氧、通透性增加 ◆ 肝细胞受损→低蛋白血症 ◆ 肝窦内压升高→液体漏出 ◆ 肝脏代谢、解毒功能紊乱→醛固酮、抗利尿激素升高→钠水潴留 ● 门-体静脉间吻合的表现 ◆ 食道下端V丛曲张：消化道出血 ◆ 直肠V丛曲张：痔疮 ◆ 脐周V丛曲张：“海蛇头” 2. 肝功能不全 ⑴ 原因：肝实质长期破坏 ⑵ 表现： ① 雌激素灭活功能下降表现 ● 睾丸萎缩 男子乳腺发育症 ● 蜘蛛状血管痣(体表小动脉扩张) ② 肝细胞性黄疸 晚期 肝内胆管阻塞及肝细胞坏死 www.med126.com③ 出血倾向：凝血因子合成减少 （四)结局 ⒈ 代偿：相对稳定---可持续较长时间
⒉ 恶化：死亡⑴ 肝功能衰竭 ⑵ 消化道大出血 ⑶ 肝癌及感染 四、坏死后性肝硬变（postnecrotic cirrhosis) （一)病因 ⑴病毒性肝炎—亚急性重型肝炎 ⑵药物及化学物质中毒 （二)病变 肉眼： 镜下：1、假小叶形态大小不一； 2、纤维间隔较宽； 3、炎细胞浸润及小胆管增生较明显。 （三)结局：癌变率较高 五、胆汁性肝硬化（biliary cirrhosis) （一)病因：胆道阻塞淤胆 （二)分类：继发性和 原发性 （三)病理变化： 肉眼： 镜下：①网状或羽毛状坏死； ②毛细胆管淤胆、胆栓形成； ③胆管破裂→“胆汁湖”，汇管区胆管扩张及小胆管增生； ④纤维组织增生及小叶改建轻。
| 图片 图片 图表 动画 示意图 图片 图片 提问 图片 提问 图片 示意图 图片 提问 图片 图片 图片 图片 图片 图片 图片 列表 图片 图片 图片 图片 讨论 | ５分钟 结合图片讲解肝硬化的概念 ① 病变基础 ② 病变发展 ③ 实质和间质增生的后果 （了解) 结合图片讲解肝硬化的分类 ① 坏死后性肝硬化相当于大结节型和大小结节混合型肝硬化 ② 除②其余均 相当于小结节型肝硬化 ③ 门脉性肝硬化是最常见的类型，坏死后性肝硬化次之 １５分钟 病变形成过程强调三点 ① 病变基础 肝细胞弥漫变性坏死 ② 病变发展 纤维组织增生 肝细胞结节状再生 ③ 实质和间质增生的后果： 肝小叶结构和血液循环途径 改建 病变３５分钟 强调病理变化尤其假小叶的概念、病变特点、意义 １、镜下如何区别肝小叶和假小叶？ ２、假小叶形成对肝内血液循环的影响？ 肝脏质地变硬的原因？ ① 肝表面、切面结节的特点？ ③肝表面、切面的结节，在镜下应是什么样的结构？ 引出临床表现 ３０分钟 重点讲解肝硬化腹水形成 ① 腹水是肝硬化最突出的临床表现 ② 肝硬化腹水属漏出液/渗出液？ ③ 有腹水体征，应考虑哪些疾病？ 结合图片讲解门-体静脉间吻合 ① 对门脉高压症有特征性价值 ② 食道下端V丛曲张破裂大出血是常见的死亡原因 文字叙述肝功能不全的表现
１５分钟 结合门脉性肝硬化和坏死后性肝硬化的图片对比，然后列表比较 ① 结节大小是其主要区别（大小、质地、颜色、形状) ② 比较的意义；坏死后性肝硬化的病程短、肝功能障碍明显，癌变率高 １５分钟 门脉性、坏死后性、胆汁性肝硬化的异同 |
小 结
| 门脉性肝硬化的病变及临床病理联系。 （图表)比较门脉性、坏死后性、胆汁性肝硬化的异同 | ５分钟 |
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复习思考题、作业题 | 病案分析 男性，45岁。肝区隐痛2年多，乏力、腹胀、腹泻20天入院。2年多前开始不明原因出现肝区疼痛，为持续隐痛、伴鼻出血及刷牙后牙龈出血。体格检查：颈部和面部见多个蜘蛛状血管痣。右侧腹上区膨隆、叩痛，肝肋下未扪及，剑下4cm，质韧。脾大，腹腔积液征阳性，双下肢凹陷性水肿。 入院后经保肝、利尿、支持等对症治疗。于入院后2周突发呕血，抢救无效死亡。 1、请写出诊断和分析死亡原因。 2、为了鉴别诊断，在临床上应做哪些实验室检查，理论根据是什么？ 名词解释：假小叶 问答题： １、试述门脉性肝硬化的病变及临床病理联系。 ２、列表比较门脉性、坏死后性、胆汁性肝硬化有何不同异同？ | |
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下次课 预习要点
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实施情况及分析 |
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肝细胞弥漫变性、坏死