外科手术学-教学资源电子教材:实验课第九章 器官移植

第九章 器官移植

第一节  器官移植总论

目的要求：

1、掌握器官移植概念和基本手术过程

2、了解器官移植历史和发展现状

3、了解我国器官移植发展状况和存在问题

4、了解临床器官移植的主要相关问题

实习内容

移植是将某一个体的细胞、组织或器官用手术或其他措施转移到自身另一部位或另一个体的某一部位，使其继续生活并发挥相应功能的方法，称为移植(transplantation)。器官移植特指进行血管吻合的器官整体或部分移植，临床器官移植经过半个世纪的发展，许多器官如肾脏、肝脏、心脏等的移植已经成为具有实用价值的医疗办法，使根治脏器终末期疾病成为可能，挽救了数以万计患者的生命。

一、器官移植及相关基本概念

器官移植(organ transplantation)：用手术的办法，将保持活力的器官全部或一部分移植到自身的另一部位或通常是另一个体体内的某一部位，吻合主要血供通道和其他功能性管道主干，替代原有病变器官的全部或部分功能。器官移植也通常称为移植。

移植物(transplant，graft)：被移植的器官、组织或细胞。

供体/者(donor)：献出移植物的个体。

受体/者(recipient，host)：接受移植物的个体。

自体移植(autotransplantation，autograft)：供体与受体为同一个体的移植。  

同种异体移植(allotransplantation，allograft)：同一种属内不同个体间的移植，通常讲的移植均为此类，简称同种移植。如人与人、大鼠与大鼠之间的移植。

同质移植(isotransplantation，isograft)：供受体虽然不是同一个体，但具有完全相同的基因型，如单卵双生子之间的移植。

异种移植(xenotransplantation，xenograft)：供受体为不同种属间的移植。如豚鼠与大鼠www.med126.com、猪与人之间的移植。

原位移植(orthotopic transplantation)：将移植物移植到受体该器官原来的解剖位置。 

异位移植(heterotopic transplantation)：将移植物移植于该器官解剖部位以外的其他部位。

辅助性移植(auxillary transplantation)：异位移植一新器官，但不切除受体同名病变器官。

活体供体移植(living donor transplantation)：在不明显损害未来生活质量的前提下，由健康生活个体(通常为亲属)作为供体的器官移植，术中应保证供体的绝对安全。

排斥反应(rejection)：受体免疫系统识别移植物同种异体抗原而引起的一系列免疫反应，最终可导致移植物结构破坏和功能丧失。根据排斥反应的发生机制、发生时间、病理特点和临床表现的不同，可分为超急性排斥反应(hyperacuterejection)、加速性排斥反应(accelerated rejection)、急性排斥反应(acute rejection)和慢性排斥反应(chronic rejection)。

组织相容性抗原( histocopatibility complex)：引起移植排斥反应的抗原，又称移植抗原，其生物学功能涉及免疫系统发育、分化，自身免疫耐受状态形成，外来抗原识别、免疫活化和免疫反应调节等多个方面，“组织相容性”是一沿用的历史名词。根据抗原性强弱和引起移植排斥反应的特点不同，分为主要组织相容性抗原复合物(majorhistocopatibility complex，MHC)和次要组织相容性抗原(minor histocopatibility antigen，mH)。不同种属MHC具有不同的名称，人类称为人类白细胞抗原(human leukocyteantigen，HLA)，小鼠称为H-2抗原，大鼠称为RT1抗原，猪称为SLA抗原。

二、器官移植的特点

1、移植器官从切取到植入全过程保持活力，植入恢复血供即可发挥原有功能。

2、在移植术同时吻合动、静脉，建立移植器官与受体间的血液循环。

3、替代移植需要重建移植器官的功能性管道，如肝移植时重建肝外胆道、肾移植时重建尿路等。

4、除同质移植外，移植术后不可避免地会出现排斥反应。

三、器官移植的分类

器官移植以移植脏器命名，又可按以下方法进一步分类：

1、按供、受体遗传背景不同分为：同质移植、同种移植和异种移植。

2、按移植器官植入部位不同分为：原位移植和异位移植，后者不切除原有病变脏器者又称为辅助性移植。

3、按供体来源不同分为：尸体移植和活体供体移植。

四、器官移植的发展阶段

同种移植是目前应用于临床的主要移植类型，用一个功能良好的器官取代一个功能丧失或患有至命性疾病的损坏器官，使患者绝处逢生，恢复健康。器官移植从设想、实验、发展到具有临床价值的实用阶段经历了一个艰辛漫长的过程，大致可分为4个阶段。

(一) 幻想阶段。早在公元前中国和古欧洲就有以器官移植治疗疾病的神奇传说记载，如战国时期《列子》中记有神医扁鹊为两人互换心脏治疗疾病的故事：“鲁公扈赵齐婴曰，汝曩之所疾，自外而干府藏者，固药石之所见，今有偕生之疾，与本偕长，今为汝攻之何如。二人曰：愿先闻其验。扁鹊谓公扈曰：汝志疆而气弱，故足于谋而寡于断。齐婴志弱而气疆，故少于虚而伤于专。若换汝之心，则均善矣。扁鹊遂饮二人毒酒，迷死三日，剖胸探心，易而置之，投之神药，既悟如初，二人辞归。”欧洲文艺复兴时期有想象移植肢体的油画和关于牙齿移植的记载，15世纪意大利诗人Calenzio曾描述当时的奴隶为自己的主人献出鼻子。

(二) 实验研究阶段。自18世纪开始陆续有不同的移植实验出现。如苏格兰的Joimtluuter报告了鸡睾丸的自体移植，Bigger报告了小羚羊同种角膜移植，19世纪有了皮肤、肌腱、软骨、甲状腺等的移植。这些早期实验并不吻合血管，只是把小片组织埋入体内，应称为“种植”，事实上移植物难以存活。吻合血管的器官移植始于本世纪初，1902年Ulman首先用血管套接法施行自体、同种和异种肾移植。现代血管吻合法由Carrel创立，1902~1912年Carrel和Guthrie首次用血管缝合法进行了心、肾、脾、卵巢和内分泌器官等整个器官移植的动物实验。在此基础上，1936年俄国Voronov首先为1例尿毒症患者进行了尸体肾移植，受体术后48小时死亡。其后又有多位学者报告了肾移植，但直到20世纪50年代以前，人们只是对移植外科技术进行改进，对同种移植免疫排斥反应一无所知而未采取任何免疫抑制措施，因此移植肾都没有获得长期功能性存活。

(三) 早期临床阶段。1954年Murray施行单卵双生兄弟间的肾移植成功，这是移植医学史上的首例长期有功能存活病例。1959年美国Murray和法国Hamburger各自第一次为异卵双生同胞施行了肾移植，受体均接受全身照射作为免疫抑制措施，移植肾获得了长期有功能存活。1962年Murray施行同种尸体肾移植，以硫唑嘌呤为免疫抑制剂，受体也获得了长期有功能存活。这3次不同类型的肾移植相继获得成功，标志着现代器官移植时期的实际开始。现代器官移植在临床医学领域地位的确立经历了3个重要突破：①是血管吻合技术的发展。②是移植器官短期保存法的建立。如1962年Belezer的持续低温脉冲式机器灌注法能安全保存供肾72小时，1969年Collins创用的仿细胞内液型液简单低温灌注保存法可安全保存供肾24小时，从而使待移植器官从切取到植入接通血管全过程保持活力。③是应用免疫抑制药物成功地控制了排斥反应，自1961年到1971年相继应用了硫唑嘌呤、泼尼松、抗淋巴细胞球蛋白和环磷酰胺等。

(四) 临床发展阶段。在临床肾移植成功的鼓舞下，60年代先后开展了人类肝、肺、脾、胰腺、心脏、小肠等同种器官移植。1968年美国通过了脑死亡的哈fo标准，从法律上保证在心跳存在的尸体上切取器官，促进了器官移植外科的发展。但由于免疫抑制药物的限制，70年代移植物有功能存活率和患者生存率并没有多大进展。1978年新一代强力免疫抑制剂环孢霉素A研制成功并于1983年批准用于临床，同种器官移植疗效迅速得到提高。进入90年代后，现代器官移植出现了以下十大进展：①临床应用最多的3大器官移植有功能存活率大幅度稳步提高，肾移植1年存活率达95%以上，心、肝移植也分别达到90%和80％。②出现大批10年、甚至20年以上的长期存活人群，移植器官功能良好，有生活、工作和社会活动能力，成为一个正常的健康人。③移植数量成倍增长，到1989年底全球肾移植已超过16万人次，心、肝移植均超过4000人次，新兴的胰腺移植达1500例次。④新的器官移植和新的术式不断出现， 如甲状旁腺、脾、肾上腺、睾丸等和心肾、胰肾等联合移植相继出现，对某些器官还进行了再次和多次移植。⑤肺、小肠等一度处于低潮的移植又呈上升趋势，并出现了长期存活者。⑥腹部多器官一期移植已成为当前器官移植的新的探索热点，90年代初用于上腹部晚期肿瘤的治疗，获得了长达21个月无复发的疗效。⑦移植物保存液的研制取得了突破性进展，1987年美国 Wisconsin大学创制了UW保存液，用低温灌洗法可保存胰或肾72小时，保存肝脏可达24小时。⑧以环孢霉素A为主，辅以OKT₃、激素为代表的免疫抑制方案，已经成为全球广泛采用的基本模式。新的免疫抑制剂如FK506等也开始用于临床。⑨开展器官移植的单位日益增多，出现大批临床与研究相结合的大型移植中心，出现了全国性或跨国性配备有现代化高速运输工具和电脑系统控制的供、受体调度中心，肾移植和肝移植等日益成为治疗方案中的常规选择。⑩以带血管蒂的胚胎器官移植、经过短期培养的胚胎胰岛移植和多种形式的脾移植为特点，构成了我国器官移植的特色，取得了令世人瞩目的成绩。

五、我国的器官移植

我国器官移植的实验尝试始于20世纪50年代，首先在武汉和北京进行了各种动物的肝、肾、肺等同种移植手术术式的探索，但未作公开报道。有计划的大量系统性动物实验始于70年代，如武汉夏穂生组于1973~1977年做了130次狗的原位肝移植，摸索整套手术方式以期用于临床。同国外一样，我国的临床大器官移植也始于肾移植，公开报道的是1972年中山医学院的一例亲属供肾移植，存活超过一年，因无关原因死亡，尸检证明移植肾良好。从70年代末开始，肾、肝、心、肺等多种临床器官移植在全国各大城市兴起，形成我国临床器官移植第一个高潮。但由于当时缺乏有效的免疫抑制剂和高昂的医药费用，总的来讲这一高潮期间的多数移植效果不够满意。自1983年后，除肾移植外，我国多数大器官移植转入低谷，但也有脾移植等新的术式开展。直到进入90年代，我国器官移植开始有了新的进展，进入了一个蓬勃发展的新时代。至2001年我国已累计进行肾移植约3万例次，北京友谊医院、第二军医大学附属长征医院、第一军医大学附属南方医院、中山医科大学附属第一医院和统计医科大学附属同济医院等近10个单位已分别累计超1000例次；至2001年累计肝移植近1000例，现天津第一人民医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、中山医科大学附属第一医院3个单位每年施行肝移植都超过100例；心脏移植、胰肾等联合器官移植、脾脏移植等也获得长足进展，出现脏器功能良好的长期存活病例。我国显微外科吻合血管的胚胎器官移植、脾脏移植、胰岛移植等方面已处于国际领先地位。但衡量一个国家的器官移植水平主要还是看大器官移植，在这方面除肾移植外，心、肝、肺、胰和联合脏器移植与发达国家相比还存在较大差距，从整体上赶上世界先进水平尚需努力。

目前，我国移植界亟需改进的问题有：①继续向我国领导机构、立法界和全社会呼吁，接受“脑死亡”概念，以立法形式加以确定，鼓励公民自愿捐献尸体器官，扩大供移植用器官来源和提高移植器官质量。同时积极开展亲属和配偶活体无偿提供器官做移植，严格杜绝买卖器官的有偿性商业行为。②建立全国性和地区性器官移植供、受体调配网络，配备现代化的专用通讯工具和高速交通工具，包括直升飞机，以保证器官的及时运送。③研制自己的长效器官保存液。④引进和研制新型高效免疫抑制剂。⑤设法降低医疗费用，特别是药物(包括免疫抑制剂)的费用。⑥积极开展免疫耐受、异种移植等移植免疫基础性实验研究。⑦实行规范的组织配型，沿用国际通用的HLA 6个位点配型，选择最佳的供、受体配对。⑧建立技术熟练的移植专业队伍，老、中、青相结合，注意培养高素质的年轻接班人。

六、 临床器官移植重要问题

(一)  移植病历书写

基本要求同其他外科疾病，但入院病历应突出各种终末期疾病的特点、器官移植适应症的论证、不利于移植手术及影响术后恢复的因素等的记录。术前讨论和术前总结着重分析移植的适应症和禁忌症、术前需做的准备工作、书中和术后应注意的问题。手术记录除记录主要手术过程外，还应包括供受体血型、HLA配型情况、淋巴毒试验结果；供体器官热缺血时间、冷保存时间，器官大小、质地、有无血管解剖变异等情况；移植器官血管吻合完毕恢复血供后颜色、质地和功能恢复情况，特别注意肾移植尿量、肝移植胆汁颜色和分泌量等的记录。病程记录术前注重病情特点、全身情况、移植准备情况等的记录，术后注重移植物功能恢复情况、全身状况、免疫抑制剂应用情况、抗生素应用情况、有无排斥反应征象和并发症发生、治疗方案的调整等。

(二) 器官移植的基本手术步骤

1、供体器官切取。在切取待移植器官以前，应尽量使供体呼吸和循环保持稳定。简单解剖游离目的器官，动脉插管(肝移植可同时肠系膜上静脉插管)以0~4℃冷灌注液原位重力灌注后切取器官(如肝移植和腹部多器官联合移植)；或快速切取器官后离体灌注(如肾移植)。

2、移植器官的冷保存、转运和修整。切下器官低温下迅速转运至受体所在地，根据移植需要仔细修整待吻合血管、组织创面和其他功能性管道，继续冷保存至植入。

3、受体病变器官切除。根据移植需要切除(原位移植)或保留(异位辅助性移植)病变器官。

4、供体器官植入。吻合移植器官的主干动静脉，恢复血供；吻合移植器官的功能性管道，如肝移植肝外胆道重建、胰腺移植胰管重建、肾移植尿路重建等。

(三) 围手术期处理要点

1、官移植手术前、手术中、手术后严格无菌操作。

2、前供体、受体各项常规检查(血、尿、大便、痰液、肝肾功能、电解质、凝血功能、胸片、心电图等)，传染病学检查(结核、乙型肝炎、丙型肝炎、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等)，影像学检查(B超、CT、数字减影血管造影、核素扫描等)，血型检查和匹配(主要为ABO血型)，HLA配型(微量淋巴细胞毒实验、DNA基因配型等)。

3、前想尽一切办法改善供体(脑死亡供体)和受体各系统功能，尤其是呼吸系统和循环系统，受体各项生理指标尽可能纠正至接近正常状态。

4、术后注意移植患者全身状况和移植物功能情况观察，监测免疫抑制剂血药浓度，防止剂量不足发生排斥反应和过量引起中毒。定期对移植物活检，及早发现潜在的排斥反应。注意有无血栓形成、吻合口瘘、感染等早期并发症发生。

(四) 供体选择。

1、来源

(1)   活体供体(linving donor)

活体供体器官移植以其优异的长期存活效果得到大多数学者的肯定，在尚无脑死亡立法的国家，活体共肾仍是移植肾来源的主流。尸体器官移植效果日益提高的今天，活体器官移植的益处、风险和社会论理学问题一直是支持者和反对者争论的热点。活供体体按遗传学规律分为亲属活体供者(living relateddonor)和非亲属活体供者(living unrelateddonor)两类，前者如同胞间和父母与子女间移植；后者多为夫妻，好友间移植，因而这类供者又称为情感型供者（emotional relateddonor)，该类移植虽无免疫学优势，但实际长期存活率仍明显优于尸体器官移植（主要指肾移植)。

(2)   尸体供体和脑死亡

尸体供体可分为：①脑死亡尸体供者。这是西方国家主要的器官来源。由于存在自主心率、人工呼吸机和其他支持系统的使用，脑死亡者的呼吸和循环可以维持很长时间，器官切取可从容进行，如同活体手术般仔细地分离、结扎、止血等。器官几乎不经历热缺血损伤，切取器官质量较高，移植后立即恢复功能的机会多。这于对缺血异常敏感的器官如心、肺移植更为重要。②无心跳尸体供者（non-heart beating donor,NHBD)。是相对有心跳的脑死亡供者而言的，后者亦称为有心跳供者（heartbeating donor,HBD)。在尚无脑死亡立法的国家，如我国和大多数发展中国家，移植用器官只能从呼吸、心跳已停止的死者获得。由于近年来严重的供体器官不足，西方国家也对无心跳供体产生兴趣。无心跳供体利用主要有两个问题：一是需要快速熟练的器官切取技术，以尽快结束热缺血损害：二是原发病的呼吸循环不良和心跳停止后造成的器官损伤，可能导致移植后移植物功能不良，并发症发生率增加，长期存活率也会受到影响。现在快速多器官切取技术已较完善，一般认为心跳停止45min以内切取和冷灌注的器官可以利用。但不同器官对缺血的敏感性不同，肾的耐受力较强，而肝则较差。故目前只有无心跳供肾移植较普遍地被接受，对于肾外器官移植仍要持慎重态度。③无脑儿及其他新鲜死胎。无脑儿表现为颅骨及大脑缺失，出生死约半数存活，但绝无可能长久存活和生长，1周内98％死亡，2周内100%死亡。无脑儿的后脑、脑干和脊髓均存活，故存在自主呼吸，也因此不符合脑死亡标准。但多数国家和地区明确规定无脑儿即是死胎，不论有无呼吸心跳存在，可引产或自然产后尽快切取所需器官。新鲜死胎也可作为尸体器官供者，我国在胎肾、胎胰、胎甲状腺等移植方面居世界领先水平，成为我国器官移植特色之一。胎儿供体的应用增加了器官来源，为婴儿受者提供了体积合适的器官，而且组织抗原性弱，可为超敏体质受者提供交叉配合阴性的器官。

脑死亡。对生命活动活动认识的深入使人们认识到人体的生命活动必须依靠中枢神经的支配，一旦中枢神经死亡，即使在呼吸机的支持下能够存活一段时间，作为个体的生命活动就已经失去了生存的能力和意义，也就是生命活动的终结。早在1968年，美国哈fo大学特设委员会就提出了脑死亡概念，当时的标准为：①对外界的刺激无反应。②无呼吸。③无反射。④脑点图检测呈脑电静止状态。以上神经学及脑电检测指标必须至少证实两次，两次检查至少间隔24小时。1971年美国人体组织捐献法（Humantissue gift act of 1971)、加拿大法律修改委员会的死亡定义以及其他一些法律制定了比较完善的脑死亡标准：①确认脑死亡的病因并排除类似脑死亡的可逆性昏迷。②深昏迷，对疼痛无任何反应性协调动作。③无脑干反射。④无自主性呼吸。第一条中如未找到合理的导致脑死亡的病因，应排除镇静剂、体温过低及某些特殊的神经精神学状况引起的假性死亡。后几点强调脑干及以上中枢神经不可逆性死亡，而脊髓可以死亡也可以存活，如膝腱反射等脊髓反射可以存在。脑干死亡至关重要，这是区别脑死亡和植物人状态的关键。脑干死亡者必须无自主呼吸和脑干反射（包括瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射和吞咽反射)。有无自主呼吸可通过窒息实验来确定。也可加做脑电图等辅助检查。婴幼儿大脑对各种伤害耐受力较强，所以5岁以下儿童的脑死亡诊断应慎重，婴幼儿的观察时间有可能要延长到2～3天。

我国尚无自己的脑死亡标准和相应立法，推荐如下脑死亡诊断程序和标准，以备临床实践参考：

Ⅰ符合下列情况的病理可以列入脑死亡诊断程序

(Ⅰ)自主呼吸已停止，器质性脑损伤导致深昏迷

(Ⅱ)病因诊断明确，并且现有的医疗手段绝无治愈该病使病人恢复的可能

首先确定下述先决条件：

ⅰ器质性脑损伤：有无器质性脑损伤可根据病史、症状体征、实验室检查和其他资料判断，但神经学影像技术特别是CT检查必不可少

ⅱ深昏迷和窒息

ⅲ确立潜在疾病的诊断：对原发性（如脑外伤、颅内出血、脑肿瘤)及继发性（如心跳停止、窒息)脑损伤有相应的诊断标准

ⅳ无恢复可能：即使应用了所有可用的治疗方法，仍不存在任何恢复的可能性

Ⅱ排除符合下列情况的深昏迷及无呼吸病例

(Ⅰ)6岁以下儿童及幼儿

(Ⅱ)可能发生类似于脑死亡的情况，包括：急性药物中毒（如镇静安眠药)、低体温（肛温低于32℃以下)、代谢及内分泌紊乱引起的疾病

Ⅲ在诊断中应牢记的要点

(Ⅰ)诊断必须排除中枢神经抑制剂和肌松剂的作用

(Ⅱ)诊断必须排除休克的作用，应高于12.0kPa

Ⅳ诊断标准细则

(Ⅰ)深昏迷：昏迷深度必须达Glasgow分级3度（不能睁眼、说话和运动)，对面部疼痛刺激必须无反应

(Ⅱ)双侧瞳孔必须固定并至少散大4mm，对强光刺激无任何反应

(Ⅲ)脑干反射消失，包括光反射、角膜反射、睫脊反射、眼头反射、前庭反射（热实验法)咽反射和咳嗽反射。如存在自主运动、去大脑或去皮质强直及抽搐，则不是脑死亡

(Ⅳ)出现脑电平波。凡符合上述3条者做脑电图检查，至少用4个导联并持续记录30分钟

(Ⅴ)自主呼吸丧失，需做窒息实验证实

符合上述5条者，需观察6个小时证实没有变化。对于6岁以上继发性脑损伤儿童，必要时可在观察6小时

Ⅴ 检查者及记录

(Ⅰ)检查者：至少有两名医生参与诊断，且必须是经验丰富和持专业委员会证书的专家

(Ⅱ)详细记录临床及检查结果，以便作出诊断

应当指出，按照目前的医学标准、法规和伦理观，持续的植物状态人不能作为移植供者，因为：①植物人脑干仍然存活，有正常的呼吸和循环功能，可长期存活，因此不符合脑死亡标准（尽管大脑可能已经死亡)。②偶有沉睡昏迷很久后清醒的报道。

2、疫学选择

必须做的免疫学检测：①ABO血型配型。②淋巴细胞毒交叉配合实验。一般脏器移植两项检测任何一项不配合或阳性的供体，均是移植的绝对禁忌症，否则将发生超急性排斥反应。两项均匹配时即使其他检测不理想也可移植，不会发生超急性排斥。同种肝移植不存在超急性排斥反应，所以两项不匹配并非绝对禁忌，但移植肝的丧失率将升高数倍，非紧急情况仍以匹配性移植为宜。

相对必须做的免疫学检测：①HLA配型。HLA配型对移植物短期存活影响不大，但高度配合着者有较高的长期功能存活率，术后排斥反应发生次数和免疫抑制剂用量均低于配性差者。②红细胞冷凝集素和高纤维蛋白血症的检测。为非常规检查，但不明原因和多次发生超急性排斥反应的患者应进行检测。③混合淋巴细胞培养。对判断供、受体组织相容性程度和判断预后很重要，但需要培养时间过长。该检查在亲属供器官移植和骨髓移植中占有重要地位。④群体反应性抗体试验。阳性患者体液致敏程度较高，最好在血缘亲属中寻找供者。

3、免疫学选择一般原则

供体绝对禁忌症：①有严重疾病史。如冠心病史、5年内曾患恶性肿瘤(未转移的皮肤和脑肿瘤可作为其他器官供体)、高血压未控制者。②全身急慢性感染、治疗无效的尿路感染及胆系感染等、艾滋病毒抗体阳性。③所捐献的器官功能不良，或有其他能引起供者(活体)和受者损害的情况，如严重解剖异常、肝肾结石等。

供体相对禁忌症：①年龄。尽量避免使用老年供体，18岁以下者必须经法院同意。一般供体以18~55岁较好。②巨细胞病毒和肝炎病毒阳性供体供给阴性受体。③有血管畸形，如多支动脉变异，容易引起手术并发症。④有家族性自身免疫性疾病者。越是HLA相同或单卵双生同胞越要慎重，以防供体捐献器官后患同类疾病而危及生命，如家族性肾炎者接受血缘亲属供肾时应慎重。

4、社会学选择

① 必需完全知情同意，特别是活体供者，应清楚可能遇到的风险。②自愿原则，活体供者应有强烈和明确的捐献动机，避免任何将强迫因素。③供者必需出于博爱和利他主义动机，不能有获利企图。④精神状态正常，有自主决断能力。⑤有一定的经济条件，不会因捐献而陷入严重的经济困难。⑥家庭关系稳定融洽，不是由于不适当的家庭和社会压力而捐献，捐献后不会导致家庭关系恶化。

(五) 受体选择

1、器官移植的适应症

  ①原发病的选择。适于器官移植的疾病可大体分两类：致命性疾病，如慢性肾功能衰竭、尿毒症(肾移植)；先天性胆道闭锁、晚期肝硬化(肝移植)；终末期心功能衰竭(心脏移植)；晚期肺纤维化(肺移植)等，这些疾病用现行常规方法不能治愈或长期缓解，预计短期(一般数个月)内无法避免死亡。IgA肾病、肾淀粉样变等www.med126.com引起的肾功衰竭和晚期肝癌、肝炎后肝硬化等致命性疾病由于移植后原发病可能复发，仅为移植的相对适应症。非致命性疾病，如严重甲型血友病(脾移植)、双侧睾丸损伤(睾丸移植)、双侧甲状旁腺被误切(甲状旁腺移植)等，移植目的在于长久地提高患者生命质量，使患者获得近于正常人的生活。

  ②受体年龄。一般在15~60岁，但由于移植技术的提高和免疫抑制剂的改良等进步，现受体选择已无明确年龄限制。

  ③受体总体状况的评估。包括一般情况、营养、体质和各系统功能等，尤其是心血管系统，以及有无其他致命性并发症。必须考虑到终末期疾病患者能否耐受麻醉和移植手术的打击。

  ④免疫学选择。总的要求是ABO血型相同或相容，淋巴细胞毒交叉配合实验阴性(<10%)，HLA相配位点越多越好。肝移植要求相对较宽。

⑤社会伦理学因素。患者应具有稳定健康的人格特征，患者及其家属应具有接受移植的强烈愿望，有战胜疾病的信念，性格开朗，能够密切配合治疗，遵从医嘱。患者应能得家人和同事的支持，移植术不对其以后的生活和社会活动造成难以接受的影响。无对移植器官具有重大影响的不良行为方式，如嗜酒成性的酒精性肝硬化患者肝移植后常再度嗜酒。患者应有足够的经济能力负担移植费用和终生服用免疫抑制剂的费用，特别是自费患者。另外在供体器官有限的情况下，选择受体时还涉及其社会价值，对社会和家庭贡献大的人理应首先得到报偿。

2、器官移植的禁忌症。

  ①消化性溃疡。器官移植后都需使用大剂量的激素，可激发或加重溃疡，引起消化道大出血等严重并发症，治疗棘手。但适于移植的终末期疾病尤其是尿毒症患者，溃疡病的发病率较高。因此现行原则是：移植前经内镜检查处于溃疡活动期和曾有大出血史者要给予正规内科治疗，顽固不愈的可手术治疗；非溃疡活动出血期和胃粘膜无严重糜烂者不绝对禁忌移植，但术后激素用量宜少，同服抗酸药物，并注意复查。

  ②感染。全身性、活动性感染是移植的禁忌症，因为手术打击、类固醇激素和免疫抑制剂的应用，常导致感染扩散，导致败血症、脓毒血症等，死亡率极高。但局部的、非活动性感染并非移植禁忌。常见的有细菌、病毒、结核杆菌感染等。呼吸道、泌尿道等的细菌感染，术前应予以控制；局部疥肿等可采用常规外科治疗。巨细胞病毒感染与移植排斥反应有关，而本身无特效药物治疗，一般认为巨细胞病毒阳性患者不宜行移植治疗。乙型肝炎患者肝移植后有较高的复发率，但由于我国HBV人群携带率极高(10%)和拉米夫定等有效抗HBV药物的出现，目前适应症放得较宽。陈旧性结核不是移植禁忌，但活动性浸润播散期不能接受移植。

  ③糖尿病。现已列为相对禁忌，除非伴有严重的脑血管和周围血管硬化、严重的周围神经损害和慢性感染，但术前、术中、术后应良好地控制血糖，减少激素用量，激素冲击治疗时要加大胰岛素剂量。条件许可时，对终末期肾衰伴糖尿病患者可考虑施行胰肾一期联合移植。

  ④凝血功能异常。通常是各类手术的禁忌症。终末期肝病、肾病均有不同程度的凝血功能障碍，只有通过疾病的根治才能治愈，所以尽可能纠正、充分准备后可以接受手术。血友病甲、乙输入一定量的Ⅷ、Ⅸ因子后可以进行脾移植。

  ⑤严重的血管病变。全身多发性脉管炎或动脉硬化禁忌器官移植，因其血管吻合困难，容易发生吻合口出血、血栓形成等并发症，也容易使移植器官血供不足，影响功能发挥和远期存活。继发性血管病变，如慢性肾衰患者的动脉硬化，可在肾功能恢复后缓解，故并非肾移植禁忌症，但移植前应行双侧髂动脉造影，选择条件好的地方进行血管吻合。

  ⑥恶性肿瘤。既往认为未转移地单个器官肿瘤是器官移植的适应症，如晚期肝癌行肝移植。多器官联合移植的兴起，使局部几个器官转移的恶性肿瘤也可行移植治疗，但手术技术要求高，创伤大，远期疗效仍需要进一步观察。

⑦精神病及急性药瘾者。精神病患者无自理能力，不能有效地遵从医嘱和配合治疗，一般不主张做移植术。药物、毒品嗜好成瘾者也列为器官移植禁忌症。

⑧再次移植。因免疫抑制剂使用引起严重的肝功能损害、消化道大出血、严重的白细胞减少等并发症造成移植失败，不考虑再次移植；因多次强烈排斥反应使移植失败者，再次移植时要进行准确的HLA配型，供体HLA位点尽量避免与上次相同，防止再次发生强烈排斥反应。

(六) 移植器官的切取与保存

1、移植器官的切取

移植器官切取包括解剖游离、灌洗和切取等步骤。器官灌洗是指在原位或离体状态下，用冷灌洗液经器官的血管系统以适当的压力或重力进行灌注，并在周围放置冰块，使供者器官快速均匀降温，同时排出器官内的供体血液。从供体器官血供停止到冷灌注开始的一段时间称为热缺血时间，要求越短越好。冷灌注开始到器官植入后恢复血供的一段时间称为冷缺血时间，其中包括器官低温保存阶段。目前移植器官多来自脑死亡供者或无心跳新鲜尸体，一般采用多器官原位灌洗整块切取的办法，以尽量缩短热缺血时间。脑死亡供体存在自主心跳，但无自主呼吸，必须以呼吸机维持，因此脑死亡早期各器官尚能维持循环，可较从容地进行解剖游离后分心肺和腹部多脏器两大块灌注和切取。无心跳临床死亡尸体作为移植供体热缺血时间不能超过30分钟，且停跳心脏不适合于作为供心移植，故多采用腹主动脉快速插管灌注切取腹部多脏器或只切取目的脏器。单独切取肾脏时，也可快速切取后离体灌注。器官切取时应尽量避免机械损伤和重要结构破坏，保留足够的血管蒂和胆管、输尿管等功能性管道，以利于吻合。器官冷灌洗液一般采用细胞外液型液体，如乳酸林格液，并可加入一定的渗透压成分，也可直接用保存液灌洗，但较昂贵。

2、移植器官的保存原则

(1) 低温保存。常温下组织器官血供停止后，代谢底物和氧的供应中断，细胞内能量很快耗尽，代谢产物和毒性物质堆积，胞浆空泡形成，线粒体水肿，溶酶体膜破裂，细胞结构进行性破坏从而导致器官功能破坏和活性丧失。降低温度可大大减慢上述过程，如器官温度由体温降至0℃时代谢率降低为原来的1/12~1/13，单纯低温全血可保存肾功能12小时。

(2) 选择合适的器官保存液。低温下细胞代谢仍缓慢进行，ATP合成减慢并逐渐消耗，钠泵失活、胞内Na⁺积聚致细胞水肿，无氧酵解增加使细胞内酸中毒。器官保存液多据此设计，可分为仿细胞内液型、仿细胞外液型和非体液型等渗保存液三类。仿细胞内液型是目前最常用的灌注液，如最初的Collins液和其后各种改良型Collins液、UW液等，后者明显延长了各种器官的保存时限，被誉为器官保存技术的一大飞跃。仿细胞外液型保存液如乳酸林格白蛋白液(Hartmann液)，一般作为供体器官切取时冷灌注之用，以及器官保存后冲洗血管系统，排除高离子浓度的器官保存液，防止进入受体循环系统。非体液型保存液如HTK、PBS等也具有一定的器官保存效果，但均不如UW液。器官保存可采用单纯低温保存或持续机械灌注法。

(3) 尽可能减轻移植器官的缺血再灌注损伤。缺血再灌注损伤是指器官血供停止一段时间后，当恢复血流时由于一系列变化使器官和组织的损害进一步加重。其主要机制是再灌注后氧自由基大量产生、细胞内钙离子超载、炎细胞募集等。UW液中的别嘌呤醇、谷光甘肽都有抑制再灌注损伤的作用。

(七) 移植免疫和组织相容性配型

  1、移植抗原

移植抗原指与同种移植排斥反应有关的抗原，它们能引起宿主对移植物和移植物对宿主的免疫反应。在人类移植抗原中研究最深入的是主要组织相容性抗原HLA系统，决定移植的主要免疫学特征；次要组织相容性抗原在一些器官移植中也具有一定作用

  (1) HLA系统。1958年Dausset在研究输血后发热反应中发现了人类第一个白细胞抗原，而后一系列白细胞抗原被检出并被命名为人类白细胞抗原HLA，其编码基因即称为HLA基因。在人类皮肤移植实验中很快就证明HLA就是人类的主要组织相容性复合物。HLA遗传区在第6号染色体短臂上，表现为常染色体共显性遗传，具有高度的遗传多态性，目前已检出80多个座位，理论计算其基因型可达数百亿种，是迄今所知最复杂的一个人类遗传系统。从生物学功能上看，HLA抗原可以分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三大类，Ⅰ类抗原是指HLA-A、B、C等座位上的抗原，它们最先被检出，与移植排斥反应有很强的关联，是经典的移植抗原；Ⅱ类抗原属HLA-D区域基因编码，如DR、DP、DQ等，与免疫反应关系密切，故称之为免疫反应基因；Ⅲ类抗原是补体组分和一些细胞因子，他们的生物学功能也涉及到免疫反应。

  (2)  次要组织相容性抗原。供、受体MHC完全相同的同胞间器官移植也存在排斥反应，这是人类次要组织相容性抗原mH存在的证据。虽然这些抗原被描述为“次要抗原”，但在某些器官移植排斥中，特别是骨髓移植中，mH抗原同样发挥重要作用。与MHC相比，mH抗原不是完整的蛋白质分子，而是一些与HLA-Ⅰ类和Ⅱ类分子结合的肽，可以认为它们是能够被T细胞识别并发生免疫反应的肽表位。它们衍生于细胞内蛋白质，如线粒体蛋白、病毒蛋白等，故不一定在细胞表面上表达，目前尚无可靠的单克隆抗体来检测。人类mH抗原来源大致有以下几方面：①H-Y抗原。男性特有，基因定位在T染色体上，是由11个氨基酸组成的肽，被HLA-B7分子所结合，实际上是SMCY蛋白质的一段。②人肾特意性抗原。为锚定于HLA-A3分子的9个氨基酸残基肽。③线粒体蛋白。线粒体基因为母系遗传，衍生于线粒体蛋白的肽与HLA-Ⅰ类分子结合，并被细胞毒T淋巴细胞识别。④某些病毒入侵细胞后可整合到宿主基因组并表达产生相应病毒蛋白质，后者被细胞内蛋白酶水解产生肽，与HLA-Ⅰ类分子形成复合物并被T淋巴细胞识别。HLA完全相同的个体间移植由移植物mH抗原引起宿主对移植物的排斥反应；相反，在骨髓移植中，宿主mH抗原可引起移植物抗宿主病(graft versus hostdisease，GVHD)。

  2、移植免疫反应

  (1)宿主对移植物的排斥反应。宿主抗移植物反应是受体免疫系统识别并破坏移植物的作用，涉及细胞免疫和体液免疫两条途径，通过细胞毒T淋巴细胞反应、预存抗体反应和诱生抗体反应实现。大致可分为4种类型：①超急性排斥反应，指移植术后24小时以内发生的移植物免疫学破坏，是受者体内预存抗体直接对抗移植抗原的结果。典型临床表现是出现弥散性血管内凝血，移植物严重渗血水肿。②加速性排斥反应，一般发生在移植术后24~48小时，由抗体介导或细胞介导，使用OKT₃单克隆抗体可以使反应缓解。③急性排斥反应，发生于移植72小时后，多数在10天至2个月之间，是由细胞介导的免疫反应。④慢性排斥反应，一般发生在急性排斥反应之后，也可以从一开始就为慢性排斥反应，移植物被逐渐破坏而失去功能。

  (2)移植物对宿主的免疫反应。器官移植移植物与宿主间的免疫反应是双向的，主要发生宿主排斥移植物反应，也存在移植物抗宿主反应。发生移植物抗宿主病的必要条件是：①移植物必须带有免疫活性细胞。②移植物供体缺少宿主带有的同族抗原。③宿主自身没有足够的时间和能力产生有效的免疫反应来对抗移植物。次要组织相容性抗原差别和病毒感染与移植物抗宿主病的发生有明显关系。

  (3)移植免疫耐受。移植后移植物与宿主处于共生状态，移植物既不被宿主排斥也不发生抗宿主反应，而移植物功能和宿主的其他免疫功能正常，即通常所说的移植免疫耐受。移植后耐受现象是否建立取决于：①供受体HLA配合程度。②对细胞毒效应细胞的敏感性。③细胞因子的水平。④免疫抑制治疗的方法。⑤各种抑制细胞的作用。与T细胞在胸腺发育过程中获得的对自身抗原中枢性耐受相对，移植耐受主要为周围性耐受。如何诱导并维持耐受作用对移植成功至关重要，现已有多种实验性诱导方案，如供体特异性输血或骨髓输注、抗淋巴细胞血清或放疗加供体骨髓植入、应用细胞因子或共刺激因子单克隆抗体、输入或口服HLA相关肽、输入供体树突状细胞、使用反义寡核苷酸、调控IL-2转录、促使效应T细胞活化诱导死亡(activationinduced cell death，ACID)诱导耐受等,但要在人或大动物上诱导出真正的免疫耐受并应用于临床，尚有很长的路要走。

  3、组织相容性配型技术

  (1)HLA血清学和细胞学配型。①HLA-ABC配型用纯化的淋巴细胞(最好为纯化的T淋巴细胞)进行微量淋巴细胞毒性实验，HLA-DR配型用纯化的B淋巴细胞进行微量淋巴细胞毒性实验，死亡细胞数<10%为阴性。②HLA抗体检测。主要为Ⅰ类抗体，采用补体依赖的淋巴细胞毒试验方法，即将患者血清用配组细胞分析群体反应性抗体(panel reactiveantibody，PRA)的百分率，反应受者体液致敏程度，临床肾移植一般以PRA值30%~40%作为可否移植的界限。③混合淋巴细胞培养(mixed lymphocyteculture，MLC)。是检测HLA-D和HLA-DP抗原的基本技术，可做双向MLC或单向MLC，视淋巴细胞增殖程度判断组织形容性配合程度。

 (2) HLA基因学配型。为应用分子生物学技术在DNA水平上对供受者进行配对，以聚合酶链式反应(polymerase chainreaction，PCR)和分子杂交为技术基础，具有简单、精确、快速、重复性好等优点，相继创立了PCR-限制性片断长度多态性分析(PCR-RFLP)、PCR-顺序特异性寡核苷酸探针(PCR-SSO)、PCR-单链构想多态性分析(PCR-SSCP)、PCR-顺序特异性引物(PCR-SSP)等方法，已被许多组织配型实验室广泛采用。

(八) 免疫抑制

1、常用免疫抑制药物

免疫抑制是指采用物理、化学或生物的方法或手段来降低机体对抗原物质的反应性。经过一个世纪的发展，特别是近50年的实验和临床研究，器官移植药物免疫抑制方案已达到实用化和标准化，早期曾经使用的X线照射、胸导管引流、脾切除等方法在环孢素A(Cyclosporine，CsA)问世后已极少使用。1998第十七届国际移植学术会议将免疫抑制剂的发展初步划分为4代：第一代以硫唑嘌呤、皮质激素和抗淋巴球蛋白(ALG)为代表，主要作用为溶解免疫活性细胞，阻断细胞分化，其特点为非特异性广泛的免疫抑制。第二代以CsA和FK506(Tracrolimus)为代表，主要作用在于阻断免疫活性细胞的IL-2效应环节，因以淋巴细胞为主而具有相对特异性。第三代以单克隆抗体、雷帕霉素(Rapamycin)和霉酚酸酯(Mycophenolatemofetil，MMF)为代表，作用于抗原呈递环节和免疫分子，与第二代制剂有协同作用。第四代以IL-2R单克隆抗体、FTY720等为代表，主要针对改变细胞因子环境，如抑制Th₁类，增强Th₂类。临床常用的免疫抑制剂见表1。

    表1临床器官移植常用的免疫抑制剂

2、疫抑制治疗方案

(1) 诱导治疗。移植术后2~4周是最关键也是最危险的阶段，急性排斥反应大多发生于这一时期，因此要求应用足够剂量的抗排斥药物以尽快达到适当的免疫抑制效果。以CsA为主体的治疗可二联(CsA+皮质激素)、三联(CsA+Aza+皮质激素)、甚至四联(CsA+Aza+ALS+皮质激素)，但患者与移植物的近、远期存活率并无显著差别。CsA一般于术前或手术当日使用，因在抗原表达的早期阶段使用可达到最大的治疗效果；也有人习惯以ATG＋Aza＋激素治疗7~14天移植器官功能恢复后再用CsA的“序贯治疗”，以减轻CsA毒性。OKT₃多作为急性排斥反应治疗之用，避免早期使用之后产生抗鼠抗体，使以后无法再用。近来FK506已开始广泛应用于临床，但其与CsA有拮抗作用，且毒副作用相似，故二者不能合用。

(2)抗排斥治疗。有3类方案：①大剂量激素。为目前最广泛采用的首选方案，甲基泼尼松龙250~1000mg静脉注射连续2~3天，最长不宜超过5天。②ALG或OKT₃生物制剂。使用ATG序贯治疗后急性排斥仍可再次使用，但多数单位更愿选用OKT₃。使用方法为OKT₃5~10mg/d或ALG 10~15mg/Kg·d静脉注射7~14天，此期间CsA应减量，避免加重肾损害。③FK506。用FK506逆转已经发生的急性排斥反应时，应使其血药浓度较诱导治疗时立即增加5%~25%，维持至少2周才可减量。

(3)维持治疗。器官移植3~6个月后，如患者一般情况良好，移植器官功能稳定，无排斥、感染等发生，则进入维持治疗阶段。可以长期CsA小剂量单用(≤4mg/Kg·d)，或与Aza和激素二联、三联合用，也可仅用Aza和激素长期维持。  

(九) 排斥反应的病理诊断

移植排斥反应应综合临床表现、生化、免疫、病理和影像学检查结果来分析判断，但移植物活检仍然是最直接、最可靠的诊断手段。临床各种移植器官均有较特定的活检办法，移植肝、移植肾主要应用经皮常规粗针穿刺或细针抽吸活检，不足以确诊时考虑开放性活检；移植心可经心导管行心内膜心肌活检；移植肺可经纤支镜活检和开放肺活检。

1、超急性排斥反应。主要由体液免疫参与所致，其发生与供受体ABO血型不符、受体预存抗供体抗体、移植器官缺血时间过长和灌注不良等有关。移植器官肉眼观体积明显增大，质地松软，严重水肿，表面散在不规则青紫色纹理和斑块，并有不规则的贫血性梗死区。组织学见移植物小血管壁纤维素样坏死，血栓形成，多形核白细胞浸润，实质内明显出血、水肿、及大片出血性坏死。

2、加速性排斥反应。在本质上与超急性排斥反应类似，只是病程稍缓，免疫攻击力稍弱，是介于超急性与急性排斥反应之间的一种排斥反应。多数学者认为由受体体内预存低浓度、难于检测的抗供体HLA或血管内皮细胞抗体所致。病理形态学特点改变以小血管炎和管壁纤维素性坏死为主，可伴有实质出血或梗死。

3、急性排斥反应。发生机制主要为细胞免疫，即受者致敏产生大量细胞毒T淋巴细胞直接攻击的结果，也可能有部分迟发性超敏反应和体液因素参与。临床主要表现为发热、移植器官功能减退和相关生化检测指标异常。病理学特征为明显的单个核炎细胞浸润，主要为活跃的淋巴细胞和浆细胞、部分单核细胞和少量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞，伴有程度不等的小血管内膜炎。

4、慢性排斥反应。多隐袭缓慢发生或由多次急性排斥迁延而来，发生的确切机制尚不清楚，可能与供体器官质量、巨细胞病毒感染、急性排斥反应、免疫抑制剂的应用等有关，但根本原因仍在于供受者遗传免疫学方面的不匹配，是体液免疫介导的内皮损伤的结果。主要病理特征为移植物血管内膜明显增生，管壁平滑肌细胞和纤维母细胞增生，血管壁同心圆状明显增厚，典型时呈“洋葱皮”样外观，最终致管腔狭窄或完全闭塞。实质因缺血而坏死，或萎缩及纤维化，逐渐丧失功能，实质内同时有不同程度的单核细胞浸润。

实习方法

1、  本章内容以教师讲解为主

2、  有条件可观看器官移植发展史教学录像和临床器官移植教学录像

思考题

1、  器官移植会使人的生命无限延长吗？

2、  我国的器官移植现状如何？你认为该如何促进我国移植医学的发展？

3、  你对脑死亡有何理解？对脑死亡立法对我国器官移植医学的发展有什么意义

 （何延政  田根东)

第二节  肝移植

(livertransplantation)

目的要求

1、掌握肝移植概念和主要适应症

2、了解原位肝移植的基本手术过程

实习内容

一、肝移植概述

（一)基本概念

致命性终末期肝病，用现有的常规治疗无效，预计短期内不可避免死亡或终生致残者，通过手术植入一个健康的肝脏，使肝功能获得良好的恢复，称为肝移植(livertransplantation，LT)。现在通行的是同种异体肝移植(liver allotransplantation，liver allograft)。肝脏是单一器官，其主要移植来源是脑死亡尸体肝。近年来，鉴于全肝的30%经过再生既能获得良好的肝功能而无损于供者肝功能，供肝来源扩大到活体，绝大多数是父母向幼年子女献出左肝外叶，也出现了无血缘关系的配偶献出半肝的做法。

从解剖部位来看，临床肝移植基本上都是原位肝移植(orthotopic livertransplantation，OLT)。在腹腔其他位置上植入一个新肝，称异位肝移植(heterotopic livertransplantation，HLT)。

原位肝移植要切除病肝全部，辅助性肝移植(auxillary liver transplantation)可保留病肝全部或切除一部分。保留病肝，在腹腔另外的位置上植入新肝，称辅助性异位肝移植(auxillaryheterotopic liver transplantation)；切除病肝的一部分，在原位植入同一部分新肝，称辅助性原位肝移植(auxillaryorthotopic liver transplantation)。由于保留了病肝，不适于恶性肿瘤患者，主要用于爆发性肝功衰竭需要暂时性肝功支持者。

经典式原位肝移植(standard orthotopic liver transplantation，SOLT)：切除病肝时，将病肝连同肝后下腔静脉一并切除，植入肝与受体同名血管相吻合，无肝期需要建立静脉旁路转流。通常讲的原位肝移植均指此类。

背驼式原位肝移植（piggyback orthtopic liver transplantation，PBOLT)：切除病肝时，保留肝后下腔静脉，利用供肝肝上下腔静脉于受体肝静脉（一般为左、中肝静脉合干)端端吻合或与受体下腔静脉端侧吻合，供肝肝下下腔静脉自行缝扎，受者下腔静脉似背驼着植入的新肝。

减体积肝移植（reduced-size liver transplantation，RLT)：利用带血管蒂的左半肝Ⅰ～Ⅳ段、左外叶或右半肝移植于原位。受体多位儿童。

劈离式肝移植（splitting liver transplantation，SLT)：将一个尸体供肝分割成带血管蒂的两半，分别移植给两个受体。

活体肝移植（living donor liver transplantation)：在不明显影响供体生命质量的前提下，切取活体部分肝脏移植给受体。供肝一般来自血缘亲属，称为亲属活体肝移植（living-relatedliver transplantation)。

（二)肝移植发展简史

肝移植研究起始于20世纪50年代，迄今已有50年的历史，根据其发展过程大致分为5个阶段。

(1) 实验研究阶段。1955年Welch首先施行了狗的异位肝移植，1959年Moore首次施行了狗的原位肝移植，目的是摸索切实可行的手术术式和技术，以用于临床。

(2) 临床试用阶段。1963年Starzl为一先天性胆道闭锁患儿做了原位肝移植，次年Absolon首次施行临床异位肝移植。但4年内全球12例肝移植都未获得长期存活。

(3) 临床应用阶段。1967年Starzl施行的一例肝癌患者肝移植获得1年以上的长期存活。随后由于麻醉、检测系统的进步和免疫抑制剂的联合应用(泼尼松＋硫唑嘌呤＋抗淋巴球蛋白三联疗法)，原位肝移植的成功病例增多。1969年Fortner也获得异位肝移植存活8个月的实例，但总成绩逊于原位肝移植。

(4) 推广发展阶段。80年代初，由于 环孢霉素A(CsA)的问世和肝移植主要适应症由肝癌转向各种终末期肝硬化，特别是1983年美国NIH以正式文告确认肝移植是终末期肝病的一个治疗方法，更加速了肝移植的发展。这一阶段的特点：①总移植例数迅速增加，在大器官移植中超过心脏移植而仅次于肾移植。②新的肝移植中心不断涌现，1990年每年施行肝移植12例以上的移植中心达135个，有4个中心每年超过100例。③手术病死率降低，从初期的28％~35％降至现在的10％左右。④存活率逐步上升。⑤长期存活者大批出现。

(5) 创新跃进阶段。80年代末、90年代初，肝移植突破了许多传统的框架，在术式、保存液、肝源选择、免疫抑制剂研制等方面都有重大进展，集中表现为：①新的肝移植术式不断出现，如减体积肝移植(成人供肝给儿童，1984年)、劈离式肝移植(一个成年人供肝分割后移植给两个儿童受体，1988年)、背驮式肝移植(保留受体肝后下腔静脉，1989年)、活体部分肝移植(由活体供出部分肝叶移植，1990年)、辅助性原位肝移植(病肝部分切除、原位植入供肝，1990年)等，还出现了以肝脏为主的多器官联合移植。②出现了新的适应症，肝移植开始适用于爆发性肝功衰竭肝昏迷患者的抢救，病毒性肝炎后肝硬化也不再是移植禁忌。③新的长效保存液UW液问世，使移植肝可以跨国、甚至跨洲转运。④鉴于肝源短缺，亲属供肝应运而生，也出现非血缘关系配偶供肝，同时开始应用无心跳新鲜尸体供肝。⑤新的强力免疫抑制剂进入临床，如FK506、雷帕霉素、霉酚酸酯等，开始与CsA竞争作为联合用药的主角。⑥提出了多种免疫耐受诱导模式。⑦由于供肝短缺，不断有异种移植实验进行，并试图用转基因、分子克隆等新技术来开发可供移植用的新肝源。

（三)我国肝移植的沿革与发展

我国从20世纪50年代开始开展零星的肝移植动物实验，70年代初同济医科大学器官移植研究所首先系统地开展了犬的同种肝移植研究，摸索了一套可供临床应用的原位肝移植手术方案。70年代后期，上海第二医科大学和同济医科大学先后开展了临床肝移植，至1983年大陆18个单位共施行57次人体肝移植，但效果均不理想。这一阶段移植效果不佳的主要原因有：①肝移植积累例数少，经验分散。②技术队伍不专业，设备条件差。③受体的主要原发病为肝细胞肝癌，术后容易复发。④手术时间太晚，术中常发现肝门淋巴结转移，有的伴门静脉或肝上下腔静脉癌栓。⑤未接受脑死亡概念，供肝热缺血时间长，质量差。⑥尚无有力的免疫抑制剂，主要使用肾上腺皮质激素，易致严重全身感染。1984年起，我国肝移植基本处于停顿状态。进入90年代，在国际肝移植迅速发展、疗效与日俱增的影响下，我国肝移植重新开始起步，从1991年到1998年9月共施行肝移植72例，存活时间最长者已超过4年。从1999年起我国肝移植进入快速发展的实用阶段，全年共施行118例，接近于97年以前的历史总和（129例)，到2001年底总共施行肝移植近1000例次，已有天津第一人民医院、同济医科大学附属同济医院、中山医科大学附属中山医院3个每年移植100例以上的大肝移植中心。

于70～80年代相比，现阶段肝移植出现了如下变化和新特点：①终末期肝硬化成为主要移植适应症。②术式多样化，有经典的原位肝移植、背驼式原位肝移植、全肝异位移植、部分肝异位移植，除尸体肝移植外，还开展了活体亲属供肝移植。③UW液开始应用。④除背驮式肝移植外，无肝期都采用体外静脉转流，稳定受体血流动力学，减轻肾功能损害。⑤采用以CsA为主的免疫抑制方案。

我国肝移植现存问题：①肝移植应进一步普及开展，继续积累经验，训练专业化队伍。②在全社会建立科学的“脑死亡”概念，呼吁制定应用“脑死亡”供体的法律，倡议公民无偿捐献尸体器官的新风尚，积极争取亲属供肝移植。③大力宣传肝移植的新进展和新成就，改变人们认为肝移植效果不佳的看法。④由于肝移植耗资巨大，多数患者难以承受，因此呼吁社会各界给予经济支持，成立基金会。

二、供体选择和术前准备

（一)脑死亡供体

1、脑死亡供体选择标准

⑴ 免疫学要求。肝脏具有移植免疫特惠器官性质，供受者组织配型要求不如其他器官严格。

①ABO血型：一般认为肝移植供受者应具有相同血型，至少需要符合输血原则。

②微量淋巴细胞毒实验：同种移植一般要求阴性或小于10%，否则会发生超急性排斥反应，但肝移植不会发生，因此对实验结果要求不十分严格。

③HLA配型：不要求相符。根据现有经验，HLA配型结果与肝移植排斥反应是否发生和发生次数、强度不成正比。但在有条件的单位，还是宜常规做HLA配型，以便积累资料，观察其与长期存活的关系。

⑵ 非免疫学要求。

①年龄。不宜超过50岁，特殊情况下可放宽至55岁，但以年轻者为好，因其肝脏有较强的恢复和再生能力。

②肝脏形态、质地、功能正常，无肝炎或其他慢性肝病病史，HBsAg阴性，AFP阴性。无其他可能累及肝脏的全身性疾病，如动脉硬化、高血压。无酗酒史，因酗酒易致肝脏脂肪沉积，植入后易发生移植肝无功能。

③无全身性或局部化脓性感染，活动性结核，AIDS或HIV携带者。

④无其他全身性疾病，如红斑狼疮、血液病、糖尿病、恶性肿瘤（脑和皮肤局部肿瘤除外)。

⑤临终前血流动力学稳定，动脉氧分压高于10.67kPa(80mmHg)，保证肝脏有足够的血液灌注。

⑥供肝大小与受体肝相似或稍小。

2、术前检查

⑴ 病史询问。应向死者亲属详细了解死者生前有无前述病史。如系住院期间死亡，应仔细阅读死者病历资料。

⑵ 体格检查。应进行全面系统的体格检查，包括体温、呼吸、脉搏、血压和全身各系统情况。

⑶ 实验室检查

① 血、尿常规。

② 红细胞压积。

③ 电解质（血K⁺、Na⁺、Cl^-、Ca²⁺、Mg²⁺等)。

④ 血液生化（包括血糖、肌酐、尿素氮、内生肌酐清除率等)。

⑤ 肝功能系列检查。

⑥ 甲、乙、丙型肝炎系列检查，CMV及HIV抗体、AFP等检查。

⑦ ABO血型测定。

⑧ 淋巴细胞毒实验。

⑨ 血气分析。

⑷ 影像学检查

① 胸、腹部X线平片、心电图检查。

② 有条件或有必要时行肝脏B超和CT检查。

3、术前支持治疗

为获得一个健康、正常的肝脏用于移植，对脑死亡供者必须进行有效的支持治疗，使供者肝脏在切取前尽可能保持近于正常的生理状态。

⑴ 循环系统支持。脑死亡者交感神经递指质释放停止，血管运动张力消失，毛细血管前括约肌和静脉血管扩张，血压常在数分钟至数小时内迅速下降。补充血容量是恢复足够充盈压的主要措施，应监测中心静脉压，注意维持渗透压防止发生肺水肿，必要时输血维持红细胞比容于0.25~0.30。可考虑少量至中等量使用升压药物。

⑵ 纠正电解质平衡紊乱。应根据电解质及血气分析结果进行调节补充。

⑶ 呼吸支持。脑死亡供体均需要呼吸机支持呼吸，以保证供氧。中心静脉压应维持在0.93~1.57kPa之间，以避免发生肺水肿。脑死亡者一旦发生肺水肿，都绝对禁忌作为器官移植供体。

⑷ 维持体温。脑死亡者体温常降至32~35℃。对于体温过低者，必须积极处理，维持于35℃以上。

⑸ 尿崩症处理。脑死亡者由于下丘脑功能丧失，抗利尿激素分泌停止，常发生尿崩症，使血流动力学更不稳定。可每3～4小时静脉注射垂体后叶素10U，或加入液体持续静脉输入，维持尿量<200ml/h。

⑹ 其他支持治疗。可给予自由基清除剂如别嘌呤醇和维生素E；预防性给予广谱抗生素等。

（二)亲属供体选择

Broelsch等提出了活体供肝移植的要求：①受者必须是体重在16Kg以下的小儿，机体状况可以稳定2周以上，以便筛选供者。②供受者ABO血型相同或相符。③受体大小与供肝部分大小相符（腹部CT检查可确定)。④供者动脉解剖必须适合于血管重建。⑤供者必须做彻底的身体检查和精神心理评价。⑥供者必须明确无误和完全知情同意。亲属供体的具体选择标准与脑死亡供者相同。

亲属供体除常规进行脑死亡供体所需做的术前检查外，还应检查心肺功能、凝血功能、腹部超声和CT检查、血管造影等。术前应交叉配血、清洁灌肠、留置胃管和导尿管，其余术前准备可按常规肝脏外科手术进行。

三、受体选择和术前准备

（一)肝移植的适应症

原则上各种急慢性肝病用现有的内外科办法都无法治愈，预计短期内不可避免死亡的患者都是肝移植的适应症。但病人必须能够经受手术的巨大创伤和平安度过术后的恢复阶段。总的来讲，受体必须满足以下一般标准：①患有不可逆性、进行性、致死性肝脏疾患。②除肝移植外目前没有有效的治疗办法。③无接受肝移植的禁忌症。④能够耐受移植手术。⑤患者本人和家属有充分的理解和知情同意。

起初肝移植仅仅是一个试图挽救生命的过程，随着移植外科技术的不断发展、移植免疫研究的不断深入、新型高效免疫抑制剂的开发应用和临床经验的不断积累，肝移植围手术期并发症和死亡率显著下降，术后存活率、生存时间和生存质量不断提高。因此，肝脏疾病的症状导致患者生活质量严重下降、难以忍受时，也成为肝移植的适应症。现今肝移植的主要适应症已经由最初的肝脏恶性肿瘤转变为良性终末期肝病，具体如下：

1、肝脏恶性疾病：主要为原发性肝细胞肝癌，另外胆管上皮细胞癌、肝血管内皮肉瘤、肝囊腺癌、平滑肌肉瘤、黑色素瘤等，病变范围广泛或合并肝硬化，但尚未侵及肝外时。

2、良性终末期肝病

⑴ 终末期肝硬化。是现在的首要适应症，包括肝炎后肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、坏死后肝硬化、酒精性肝硬化、原发性硬化性胆管炎所致的肝硬化等。乙型肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化因移植后易复发和受体易再度嗜酒，是否适合于移植曾有争议。现在大剂量的乙肝免疫球蛋白和拉米夫定等的应用，已能较好地控制肝炎复发；对酗酒者应采取社会性措施，移植前进行严格的筛选。

⑵ 急性或亚急性肝功衰竭。

⑶ 先天性胆道闭锁。适于不能做肝门-空肠吻合术（Kasai手术)或术后无效者。

⑷ 先天性肝代谢障碍性疾病。如肝豆状核变性(Wilson病)、高酪氨酸血症、α₁抗胰蛋白酶缺乏症、神经鞘磷脂蓄积症(Niemann-Pick病)、半乳糖血症、糖原贮积症Ⅰ型和Ⅳ型、高脂蛋白血症Ⅱ型、先天性非溶血性黄疸(Crigler-najjar综合征)、海蓝组织细胞综合征、血友病甲和乙等。

⑸ Budd-Chiari综合征。

⑹ 肝囊性纤维性变或多发性肝囊肿、多发性肝腺瘤、巨大肝血管瘤等良性占位使残存肝功能不足以维持生命者。

⑺ 严重、难复性肝外伤。

⑻ 初次肝移植失活者。

（二)肝移植的禁忌症

1、绝对禁忌症

① 肝外存在难以治愈的恶性肿瘤。

② 存在难于控制的感染（包括细菌、真菌、病毒感染)。

③ 难以戒除的酗酒或吸毒者。

④ 患有严重心、脑、肺、肾等重要脏器器质性疾病。

⑤ HIV感染者。

⑥ 有难以控制的心理变态或精神病。

2、相对禁忌症

① 年龄≥65岁。

② UNOS状态4级。

③ Hbe-Ag阳性或HBV-DNA阳性或有活动性病毒复制的慢性乙型肝炎患者。

④ 门静脉栓塞者。

⑤ 肝细胞肝癌和胆管细胞癌。

⑥ 曾行复杂的肝胆手术或上腹部手术者。

⑦ 既往有精神病史。

（三)肝移植的手术时机

1983年美国NIH首先对肝移植手术时机进行了原则性概述：肝移植术应在疾病有足够的发展病程以使患者有充分的机会通过其他方法稳定或恢复病情，但又要使手术能成功施行的阶段进行，即“移植应在发生威胁生命的并发症以前”，处于“住院依赖期”，而在“监护病房依赖期”以前施行为妥。

⑴ 急性肝功能衰竭的手术时机：①血清胆红素>20mg/dl。②奎克值（Quick)低于20％或有进一步下降趋势。③凝血酶原时间（PT)较对照组延长10秒以上。④Ⅲ期以上进行性肝性脑病。⑤进行性肝肾综合征。

⑵ 慢性肝病手术时机：①出现一个或多个与门静脉高压或肝功能衰竭相关的并发症，如反复食管-胃底静脉曲张破裂出血、难于控制的腹水、肝性脑病、严重凝血功能障碍、反复发作的自发性腹膜炎和肝肾综合征等。②严重嗜睡、难于控制的骚痒、严重代谢性骨病、反复发作细菌性胆管炎等导致生活质量严重下降。③发生癌变者。④实验室检查：血清白蛋白≤25g/L；PT超过正常对照5秒以上；血清总胆红素≥50～100mg/L。

⑶ 先天性代谢障碍性疾病手术时机：该组疾病可作为择期手术，但必须在没有产生不可恢复的并发症之前。如Wilson病应在出现神经损伤之前手术。

⑷ 肝脏良性占位性疾病手术时机：该组不能手术切除的良性病变一般可择期等待手术。

⑸ 肝脏恶性肿瘤手术时机：一般为限期手术，即有合适的供体应尽早移植。

⑹ 再次肝移植手术时机：肝移植后发生原发性移植物无功能或急性、超急性排斥反应致使移植肝功能丧失时，应找到合适的供肝急诊再移植。

（四)  移植术前准备

1 受者术前评价

⑴ 病史

① 一般病史：详细了解肝脏病史，一般情况，发病以来饮食、精神、大小便情况，病情进展和院外治疗情况。

② 既往史：有无结核史、消化性溃疡病史、肝炎病史、酗酒史、血吸虫病史、出血史、输血史等。

③ 家族史：有无遗传性及代谢性疾患、肝病、肝癌及其他癌症史。

④ 有无与原发疾病相关的并发症及其发生时间。

⑵ 体检

注意从头至足每一部位全面检查。注意口、咽、鼻、皮肤、肺部、会阴、身子系统论有无感染灶；黄疸、肝脾大小、质地、有无腹水及门静脉高压体征。测量体温、呼吸、脉搏、血压、腹围、体重等。

⑶ 化验检查

① 一般化验

ⅰ 小便常规

ⅱ 大便常规、隐血、寄生虫

② 微生物学检查：尿液、痰液、口腔分泌物等涂片细菌学检查或细菌培养加药敏；肝炎病毒、CMV、HIV检测

③ 血液学

ⅰ 血型

ⅱ 血常规

ⅲ 出凝血实验全套、血栓弹力图

④ 血生化

ⅰ 血K⁺、Na⁺、Cl^-、Ca²⁺、Mg²⁺、PO4^3-、二氧化碳结合力

ⅱ 非蛋白氮、肌酐

ⅲ 肝功能全套、蛋白电泳、血糖、血氨

ⅳ 肿瘤标志物：AFP、CEA、CA₁₂₅

ⅴ 甲、乙、丙、丁、戊肝

ⅵ 血气分析

ⅶ 疑有代谢性疾病进行相应检查，如Wilson病检查血铜和铜蓝蛋白

⑤ 免疫学测定

ⅰ ABO血型配合

ⅱ 微量淋巴细胞毒实验

ⅲ HLA配型

ⅳ 混合淋巴细胞毒性实验

ⅴ 血清总补体测定

⑷ 特殊检查

① B型超声检查：检查肝、胆、胰、脾、肾、有无腹水等

② X线检查：胸片、食道及胃肠钡餐、选择性腹腔动脉造影

③ 上消化道内镜检查

④ 心电图

⑤ 放射性核素肝扫描，疑有骨转移时行骨扫描

⑥ 必要时行CT或MRI检查

⑦ 有阻塞性黄疸时行PTC、ERCP胆道造影检查

⑧ 肝脏穿刺细胞病理学检查

⑨ 心肺功能测定

⑩ 疑有特殊疾病做相应检查和评价

⑸ 有关科室会诊

术前应行全院性相关科室会诊，包括消化内科、感染科、心血管内科、呼吸内科、血液内科、输血科、检验科、麻醉科、手术室、供应室、供受体手术人员、ICU科及护理人员，进行术前讨论，检查有关准备是否完善，并制定相应科室密切配合的措施。

2 受者术前准备

术前检查见前述，其余术前支持和准备如下。

⑴ 一般支持治疗：给予高蛋白、高糖类、高维生素饮食

⑵ 纠正贫血和凝血功能异常，使血红蛋白不低于100g/L，总蛋白不低于60g/L。术前3日起给予维生素K₁30～60mg/d静脉滴注。

⑶ 个人卫生准备：术前淋浴，或以皮肤消毒剂周身涂擦一次。

⑷ 皮肤准备：胸、腹、双侧腋窝、双侧腹股沟区和双腿上部备皮，更换手术衣。

⑸ 肠道准备：术前一日进流质饮食，口服甲硝唑0.2g共4次，或卡那霉素、庆大霉素、红霉素任选一种，于手术前日晚或当日晨清洁灌肠。

⑹ 抗生素：于术前一日开始使用。

⑺ 免疫抑制剂：环磷酰胺（CTX)2mg/kg术前6~8小时静滴；或Aza1.5mg/kg 术前连服3天；或CsA10～15mg/kg•d术前一天应用，不能口服者静脉滴注3～5mg/kg•d

⑻ 备血10000ml，新鲜血占半。

⑼ 备血小板、新鲜血浆、各种凝血因子、纤维蛋白原若干。

⑽ 术前照相。

⑾ 术前谈话。

⑿ 请麻醉科会诊并谈话。

⒀ 通知手术室，准备手术器械。

⒁ 通知术中、术后监护医务人员，准备、检查各种仪器，并进行消毒。

⒂ 通知中心供应室，准备灭菌吸氧导管、静脉切开包、气管切开包等。

⒃ 术后监护室、病室及仪器、用品消毒处理。

四、经典原位肝移植手术

（一)供肝切取手术要点

下面介绍标准器官切取技术，主要适用于血流动力学较稳定的脑死亡供者。快速供肝切取技术主要用于无心跳新鲜尸体供者或血流动力学不稳定脑死亡供者，其区别主要为后者入腹后简单了解肝脏是否试用后即开始冰屑降温，迅速腹主动脉和肠系膜上静脉插管灌注，然后再游离切取供肝或腹腔内多个脏器。

1、供肝显露和评估

单独切取肝脏采用剑突至耻骨联合加脐平面“大十字”切口，联合脏器切取常用胸骨上窝至耻骨联合切口。切断肝圆韧带，切开心包和双侧膈肌，充分显露肝脏上部。检查各脏器有无肿瘤、严重污染和感染灶。全面检查肝脏，明确形态、质地、色泽是否正常，了解有无脂肪变、肝硬化和肿瘤等，必要时做术中冰冻切片检查。正常肝脏呈红褐色、质地柔软、表面光滑、边缘锐利。脑死亡者肝脏常有轻度肿胀，静脉注射速尿80mg和20%白蛋白100ml约30分钟可明显好转，如好转不明显可能存在缺血或中毒性损伤，应弃用。

2、胆总管的解剖

游离胆总管，注意对其周围组织不能分离过多，以免影响血供。尽量保留胆总管长度，紧贴十二指肠上缘横断。切开胆囊底部，以冷灌注液冲洗，防止胆汁引起胆道粘膜自溶。

3、肝动脉的解剖

应注意有无解剖变异。将肝脏牵向右侧，剪开小网膜，注意有无发自胃左动脉的肝动脉支，如有应保留其与胃左动脉和腹腔干的连续性。向上提起横结肠，注意有无发自肠系膜上动脉的肝动脉支。变异肝动脉应与肝总动脉保留在同一腹主动脉Carrel袖片上，以便整形，方便植入时动脉重建。如肝动脉解剖正常，可先结扎切断脾动脉和胃左动脉，再分离结扎胃右动脉和胃十二指肠动脉，游离肝总动脉直到腹腔干和腹主动脉。

4、门静脉的解剖

解剖游离门静脉至脾静脉和肠系膜上静脉汇合部。可在胰头与胰体间结扎切断，结扎胃冠状静脉和胰头部小的静脉支，使操作简化。门静脉游离后，从肠系膜下静脉或肠系膜上静脉插入灌注导管。

5、下腔静脉的解剖

解剖游离肝下下腔静脉，辨认清楚左右肾静脉汇入部位，从肾静脉下方下腔静脉向心插入一大口径导管，备引流灌注液用。

6、腹主动脉的解剖

游离腹主动脉下段和左、右髂总动脉，注意保护输尿管。自左髂总动脉向近心端插入灌注管，远端及右髂总动脉结扎。游离一段胸主动脉，备阻断用。

7、各器官的灌注与切取

各项准备工作就绪后，供体静脉推注肝素3mg/kg全身肝素化，结扎肠系膜上动静脉、上腔静脉、头臂干；注射心脏停搏液，停用呼吸机和所有监护设备；阻断胸主动脉，迅速近右心房剪断肝上下腔静脉，胸、腹腔内放入碎冰，开始经腹主动脉下端和肠系膜上静脉80~120cm高度原位重力灌注冷器官保存液，灌注量分别为2000~4000ml和2000ml，速度50ml/min（快速滴下成细线状)。充分降温（器官中心温度4℃左右)和流出的灌注液清亮后，根据需要顺次切取心、肺、肝、肾等。肝脏取下后放入盛有4℃ UW液的无菌塑料袋中，外加两层无菌塑料袋，袋间盛无菌生理盐水冰块，每层袋口排净空气分别扎紧。然后放入盛有碎冰的保温箱内，快速转运到受体所在医院的手术室。

（二)供肝修整要点

1、供肝运到手术室后，置于盛有4℃ UW液的无菌钢盆内，再将钢盆置入另一较大无菌钢盆中，两盆间盛满碎冰，以维持低温。有条件最好使用特制的修肝手术台。

2、下腔静脉修整。减去多余膈肌，膈肌环缝合一周，注意仔细检查结扎或缝合膈静脉、右肾上腺静脉和部分破损的肝短静脉开口，防止植入后发生难于处理的大出血。肝上下腔静脉保留1.5cm，肝下下腔静脉先尽量保留长度，植入时根据具体情况修剪。剪除膈肌时应仔细结扎或缝合供肝韧带中的可疑有血管区。

3、肝动脉修整。肝动脉解剖正常时，仔细缝扎细小分支，修剪带有腹主动脉袖片的腹腔动脉，使成一喇叭口状；变异肝动脉应将较细动脉与较粗动脉做合干整形，使植入时只做一个动脉吻合口。

4、门静脉修整。仔细结扎门静脉的细小分支，尽量保留门静脉长度。

5、胆道修整。仔细结扎细小的胆管分支。勿靠近肝门剥离和过多剥离胆总管外膜，以免影响移植后胆总管血供。以冷UW液再次冲洗胆道。

6、做减体积肝移植或劈离式肝移植时，根据需要分割供肝，逐一缝扎创面脉管，最后肝端面覆盖以Tisseul纤维蛋白凝胶。

7、修整后肝脏继续4℃ UW液中保存，注意严格无菌。

（三)受体病肝切除手术要点

受体病肝切除是肝移植过程中技术难度最大的环节，特别是存在门静脉高压所致的广泛粘连和丰富的侧支循环者。切肝时应小心谨慎，勿损伤大的血管，并严密止血。在供肝到达手术室前，可做受体麻醉准备，放置各种监测导管。只有仔细检查供肝后才能开腹手术。

1、病人仰卧位，暴露左侧腋静脉（或左锁骨下静脉)、左大隐静脉（或左股静脉)以备插管行静脉-静脉体外转流（见后述)。

2、上腹部不对称“人”字形切口，右侧拉长至腋中线，以利于下腔静脉显露，左侧大腹直肌外缘即可，防止伤及脾脏，中间直切口上达剑突。除皮肤外，皮下、肌层均用电刀切开，切口严密止血。

3、双肋缘下安置悬吊式腹腔拉钩，充分暴露术野。仔细探察腹腔内各脏器情况，并最后决定是否适合于肝移植。以下几点值得注意：①对于有严重门静脉高压、腹腔侧支循环广泛者，或既往有多次腹腔手术、粘连严重者，游离肝脏困难极大，出血量可能很多，可考虑先建立静脉-静脉转流，降低门静脉系统压力。②对于肝脏恶性肿瘤患者，仔细检查有无肝外转移灶，下腔静脉、门静脉有无癌栓。③对于伴有严重脾大、脾功能抗进、血细胞三系减少者，可先行脾切除术。

4、游离镰状韧带至接近肝上下腔静脉处，电刀切断左三角韧带，注意左三角韧带与肝左外叶顶端相接处常有静脉分支，应结扎。向右翻开左外叶，显露肝肾韧带，用电刀切断或缝扎后切断。如发现副肝左动脉，将其结扎切断。

5、解剖第一肝门。先确认胆总管。许多情况下胆管周围有较大的静脉支包绕，偶尔门静脉栓塞时侧支静脉呈海绵状，应予以缝扎。胆囊管在距胆总管0.5cm处结扎加缝扎后切断。在左右肝管汇合处离断胆总管，注意保留胆总管周围组织，以免影响血供。发现副肝右动脉时，将其结扎切断。游离肝固有动脉至左右肝动脉分叉处，肝总动脉游离1cm长已够。游离门静脉3～5cm，上至左右门静脉分支处，下达胰腺上缘，结扎小的胰静脉支。

6、将右肝轻轻翻向左侧，用电刀游离右三角韧带，如遇到侧支循环丰富或炎症、疤痕粘连严重，右肝游离可在静脉转流建立后进行。接近下腔静脉时，小心游离右肾上腺静脉并结扎、切断。先后从右侧和左侧游离下腔静脉，手指钝性分离腔静脉后壁，结扎小的肝短静脉支。操作时谨防撕裂肝静脉及其分支。

7、此时，除肝上和肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉4条血管外，病肝已充分游离。如供肝已经修整完毕，可经大隐静脉、腋静脉、门静脉插管，建立下腔静脉、门静脉与上腔静脉系统的体外分流途径。迅速结扎肝动脉左右支和门静脉左右支，于近肝侧切断，保留足够的血管长度；Satinsky钳于肾静脉上方阻断肝下下腔静脉，尽量靠近肝脏上另一把Satinsky钳，于两钳之间近肝侧切断，同时开启体外静脉转流，无肝期开始。将病肝翻向上方，结扎下腔静脉后遗漏的小静脉。以两把Satinsky钳阻断肝上下腔静脉，防止滑脱，靠近肝实质切断，移除病肝。

8、仔细检查肝床，出血部位逐个缝扎，后腹膜创面和肝裸区以1-0或2-0的Prolene缝线连续缝合，以妥善止血。因为一旦供肝植入后，将很难充分显露此创面。膈静脉、镰状韧带残端、小网膜、胰腺等部位的出血都必须妥善处理。

9、将门静脉、肝动脉、和肝上、肝下下腔静脉适当修整，以利于供肝植入时吻合。在肝静脉平面剪断的肝上下腔静脉应剪开肝静脉间的隔膜，形成一个较大的肝上下腔静脉开口。彻底检查下腔静脉壁有无破损或残余静脉开口。

（四)供肝植入手术要点

1、肝上下腔静脉吻合。因位置深、显露差，吻合技术有一定困难，常规首先吻合。首先以4-0 Prolene双针缝线固定供受体肝上下腔静脉左右两角，再腔内连续外翻缝合后壁至对侧角打结，然后连续外翻缝合前壁。特别应注意：①如果供受体肝上下腔静脉都保留过长，缝合后易致下腔静脉折叠，引起下腔静脉高压，肝脏淤血肿胀、后腹膜出血。②供受体静脉应对位准确，不能扭曲。③外翻缝合，确保血管内膜对合良好。④缝线不能收得过紧，以免造成狭窄和内膜损伤。

2、肝下下腔静脉吻合。吻合方法同肝上下腔静脉，同样应避免血管扭曲，最后打结前经门静脉灌注4℃血浆或乳酸林格液200~300ml，排出移植物内的空气和含大量钾离子及酸性代谢产物的保存液，同时可使肝下下腔静脉在充盈状态下打结。

3、门静脉吻合。停止门静脉转流，阻断供受体门静脉，拔出门静脉插管，将供体门静脉修剪至适当长度一般要求1～1.5cm；修剪受体门静脉不能短于2cm，以保证再移植吻合需要。6-0 Prolene线连续外翻缝合，打结前开放受体侧阻断钳，使吻合口充盈并排除气体。门静脉吻合长度不够时，可间置一段供体髂静脉。应避免供、受体门静脉保留过长，以免扭曲；二者口径相差较大时，可将较小的门静脉做“鱼口状”整形。

此时静脉吻合完毕，一般先开放肝上下腔静脉的血管钳，检查吻合口有无漏血，再依次开放门静脉、肝下下腔静脉的血管钳，结束无肝期。开放门静脉血流的瞬间应密切注意各项生理检测，谨防心跳骤停，同时快速输入5％碳酸氢钠250ml，推注10%葡萄糖酸钙，做好抢救准备。在无肝期结束前15~30分钟，常规静脉滴入免疫抑制剂甲基强的松龙0.5~1.0g，环磷酰胺200mg或硫唑嘌呤1.5mg/kg。

4、肝动脉重建。成功的肝动脉重建对于移植肝的功能恢复至关重要。肝动脉的重建方式有：①游离出肝总动脉分出肝固有动脉和胃十二指肠动脉的分叉处，修剪成一喇叭状袖片，与供体腹主动脉袖片用7-0 Prolene线缝合。②受体胃十二指肠动脉较粗大时，可与其做端侧吻合。③如受体肝动脉有变异、肝总动脉闭塞或动脉细小、内膜粥样硬化，不能吻合或不能提供足够的动脉血流时，可将供体腹腔动脉直接吻合于受体腹腔动脉上方的腹主动脉，长度不够时可用供体髂动脉搭桥。

5、胆管重建。受体血流动力学稳定、手术野无出血后，可进行胆道重建，有以下几种方式选择：①供受体胆总管口径相当时直接端端吻合，用6-0 Prolene或Maxon线间断缝合，保证粘膜对合良好和吻合口无张力，T形管通过受体胆总管引出。该方式术后并发症最少。②如果有一条胆总管特别大，可将其残端连续缝合一部分，使剩余部分能适合于另一侧胆总管。③如果受体胆总管非常细小、硬化性胆管炎或胆管周围有丰富的侧支血管，以行胆总管空肠Roux-Y吻合为妥，吻合口内放支架管。

6、彻底仔细检查，证实无误后将肝周韧带适当缝合固定，右肝上后、右肝下和网膜孔、左肝下放置3根多孔引流管，另外戳孔引出腹壁。T形管亦另戳孔尽可能径直引出。清点器械，分层关腹。

（五)  移植静脉转流术

1、概念和使用指征

体外静脉-静脉转流（excorporal veno-venous bypass)技术是指肝移植术中完全阻断下腔静脉系统时，应用体外循环的方法将下半身和门静脉系统的静脉血引流至上腔静脉系统，以降低下腔静脉和门静脉系统压力，维护无肝期血流动力学稳定，增加手术的安全性和减少并发症。

肝移植术中阻断肝上下腔静脉后回心血量骤减50％以上，出现严重血流动力学紊乱。腹腔脏器和双下肢严重淤血，多器官血流灌注减少。全身血管阻力升高，门静脉高压进一步加重，以至于术中出血、渗血难以控制，需要大量输血、输液。无肝期后，含有大量酸性代谢产物、钾离子等有害物质的内脏和下肢潴积血液迅速回流，引起进一步的血流动力学、酸碱平衡和电解质紊乱，发生液体超载、肺水肿和出血倾向等并发症，使围手术期死亡率增加。但人对无肝期的耐受性较好，尤其是小儿，部分肝移植术中未使用静脉转流也取得较好效果。因此对是否进行静脉转流往往需要根据经验判断。为了增加手术的安全性，刚刚开展肝移植手术积累经验时期和以下高风险移植患者应采用转流：①曾经行右上腹部手术、门腔分流术等。②严重的门静脉高压，门静脉硬化者。③并发心脏疾病。④并发肾脏疾病，肾小球滤过率小于正常的20%。⑤试验性阻断下腔静脉后发生低血压，收缩压<80mmHg者。

2、基本设备

静脉转流的主要设备为离心泵，肝素化聚乙烯连接管，各种口径的专用血管插管等。

3、转流方法和注意事项

(1) 建立静脉转流通道。股静脉采用24～26F的静脉插管，腋静脉采用16～18F动脉插管，要求能满足转流量0.5~3.5L/min。门静脉和股静脉引流管以“Y”形管相接后，经离心泵与腋静脉回流管衔接。转流管内以林格液500ml加入肝素0.5mg/kg预充并排气。

(2) 转流量维持。门静脉、下腔静脉阻断后进入无肝期，开始静脉转流，调整转速，使流量维持在20~30ml/kg_•min，尽可能维持较多的转流量，以减少静脉淤血、稳定血流动力学和防止血栓形成。密切注意转流泵运转情况，监测病人动脉压、中心静脉压、心电图、体温、血温、激活凝血时间（ACT)、血气、电解质、尿量等，使维持在正常范围。发现转流量减少时，应立即检查，循环管道内凝血要马上停止转流更换；静脉引流不畅要调整静脉插管位置；术中失血过多、血容量减少，可在储液瓶中加同型血或液体，直接通过循环管道灌入病人体内。

(3) 体温维持。肝移植手术野大，体热散失快，加上转流血液在体外降温，术后低体温是主要并发症之一，故术中要监测体温和血温。转流泵变温水箱水温应维持于38℃,手术床上可加电热毯，但均应避免过热。

(4) 部分肝素化处理。肝素用量0.5mg/kg，可加入预充液中。转流前测一次ACT作为基础对照，转流5~10分钟测ACT应达200秒，如低于此值应追加肝素，总量不超过1mg/kg，此后每30分钟测ACT一次，决定是否要追加肝素。

(5) 纠正血糖和血钾异常。转流期间内脏相对缺血致胰岛素分泌下降、钾离子向胞内转移和不能合成肝糖原，常发生血糖升高，转流期间绝对限制糖的输入，及时测定血糖和电解质，如血糖高于11.1mmol/L可用胰岛素调节并适量补钾。要警惕无肝期结束开放门静脉后由于残留保存液和静脉淤血回流造成的一过性高血钾。

(6) 红细胞压积监测。肝移植术中失学多，常需要大量输血，监测HCT对于控制术中输血输液量有很大参考价值。红细胞压积过高，血液浓缩，血流阻力增加，容易造成体外转流管内凝血。故转流期间补充血容量不应输血过多，保持血液轻度稀释状态为好，HCT 0.35已足够，可待停止转流后再提高。

(7) 停止转流。进行门静脉吻合时，钳夹门静脉并拔出静脉插管，停止门静脉转流，一般继续股静脉转流，如果转流量小于400ml/min，则不应继续转流。停机后，病人血流动力学会出现较大变化，血压下降，心率减慢，此时应视血压和中心静脉压情况将储血器内剩余预充液经腋静脉回输给患者。如术野出血过多，可自储血器加入全血或血浆，利用离心泵和变温器的作用，加温后快速输给患者。拔出上下肢静脉插管，修补腋静脉和股静脉，如经大隐静脉插管，可将其结扎。注意上下肢血液回流情况。

六、肝移植术后处理

（一)ICU监护处理

肝移植受体术后带着术中所有有创监测导管、气管插管、胃管、导尿管、T形管、腹腔引流管、静脉输液通路等进入监护病房，除必须的腹部大手术常规临床监测外，一般必须进行以下连续监测：心电图、动脉血压、中心静脉压、肺动脉嵌压、呼吸频率、血氧饱和度和中心体温。有创监测术后48小时左右生命体征稳定后撤除，自主呼吸良好、意识清楚、气道分泌物少时可拔除气管插管。

实验室检查。包括：①血、尿常规。②电解质。③凝血功能。④肝、肾功能。⑤血气分析。⑥免疫功能，如淋巴细胞活性、补体、免疫球蛋白等。⑦细菌培养，包括血、尿、痰、伤口渗出物、引流物、胆汁等。⑧CsA血药浓度测定。每日测定或需要时测定。

特殊检查。Ｂ超或彩色超声、CT、MR、ECT、血管造影、经T管胆道造影、肝活检等，一般在怀疑有并发症时才选用，不作为术后早期常规检查。

移植肝即期恢复顺利的表现。如无意外合并发症，一个成功的肝移植患者于术毕3～4小时内清醒，神志清楚，咳嗽、吞咽反射正常。有金黄色清亮胆汁由T管流出，术后第一天100~200ml，以后逐渐增多。凝血功能稳步好转，第一个24小时腹腔引流血性液不超过500ml。循环稳定，肾功能和酸中毒好转。

（二)  后一般处理

1、一般常规

⑴ 饮食。禁食，除少量药物由胃管注入外，多数药物需要静脉输入。胃肠功能恢复后宜尽早自主进食。

⑵ 体位。平卧位为主，慎取侧卧位和坐位，注意体位改变时中心静脉压等的变化。清醒后鼓励四肢早期活动。

⑶ 吸氧。

⑷ 胃肠减压，留置导尿管。

⑸ 制霉菌素液涂抹口腔、鼻腔、阴道、皮肤皱褶和腋下、腹股沟，每日2～3次。

⑹ 临床监测。早期ICU监测见上述。同时密切观察胆汁、尿量、胃液、腹腔引流液数量和性质改变，记出入量和体重变化。

⑺ 实验室检查和特殊检查。同ICU处理。

2、药物医嘱

⑴ 补液（包括输血)。

⑵ 营养底物和电解质补充药物。

⑶ 抗感染药物。早期以预防为主，包括细菌、真菌、病毒。

⑷ 免疫抑制药物。

⑸ 凝血功能调控和改善微循环的药物。

⑹ 肝功能支持药物。

⑺ 肾功能支持药物。

⑻ 胃肠功能支持药物。

⑼ 心、肺功能支持药物。

⑽ 镇静止痛药物。

以上药物大部分是必须的，有的可根据需要选用。

3、严密观察

⑴ 神经系统。包括神志、颅神经反射、感觉和运动功能等的恢复情况。⑵ 心、肺功能观察。

⑶ 腹腔内有无出血。

⑷ 肝功能。移植肝有活力是移植的目的，从供肝切取、植入时就必须重视这一问题。质量好的肝脏恢复血流后颜色红润、复色均匀、质地柔软，胆管内很快就有胆汁流出。术后根据临床表现、实验室检查、影像学检查和肝组织活检来判断。

⑸ 肾功能。

（三)免疫抑制剂应用

⑴ 硫唑嘌呤（Aza)

① 静脉：1.5mg/kg_•d,每日1～2次。

② 口服：1～2 mg/kg_•d，每日1次。

③ 不良反应：白细胞减少、骨髓抑制、肝毒性。

⑵ 甲基泼尼松龙（MP)

①静脉：

0.3~o.5g，静脉注射，分4次给药，术后1天。

0.2~0.3g，静脉注射，分4次给药，术后2天。

0.1~0.2g，静脉注射，分4次给药，术后3天。

0.1g，静脉注射，分4次给药，术后4天。

80mg，静脉注射，分2次给药，术后5天。

② 口服：20mg/d，以后维持该剂量。

③ 不良反应：水钠潴留、多毛、满月脸、向心性肥胖、糖尿病、感染、骨质疏松。

⑶ 环孢霉素A（CsA)

① 静脉：1～2 mg/kg_•d，最好以微量泵24小时均匀输入。在禁食期间用。

② 口服：5～7 mg/kg_•d。

③ 不良反应：肝毒性、肾毒性。严重时应停用或改用他药。用药期间注意调整血药浓度，多克隆抗体法400～600_μg/L，单克隆抗体法200~300_μg/L。

⑷ 抗淋巴细胞球蛋白（ALG)

① 静脉给药，7～14天一个疗程。马ALG 4~20 mg/kg_•次，兔 ALG0.05~0.1 mg/kg_•次。

② 不良反应：有过敏反应，用前需皮试，在给药前静脉滴入氢化可的松0.1~0.5或苯海拉明25~50mg可降低过敏反应。

注：也可用抗胸腺球蛋白（ATG)，作用相似。

⑸ CD₃单克隆抗体（OKT₃)

① 静脉给药，大剂量MP冲击治疗急性排斥反应无效时使用，疗程10～14天。

② 不良反应：发热、疼痛、皮疹、腹泻等变态反应。

⑹ FK506

① 静脉：首次0.15mg/kg，持续静滴2小时，每日2次。其后0.075mg/kg，每日2次。

② 口服：0.15 mg/kg_•d,每日2次。

③ 不良反应:肾毒性、胃肠道反应、神经毒性、高血糖、高血钾。

⑺ 霉酚酸酯用于初次排斥反应和难治性排斥反应，维持浓度谷值15～20ng/ml。（MMF)

① 口服：20～40 mg/kg_•d，常用量2.5~3.0g/d。用于急性排斥反应和预防慢性排斥反应。

② 不良反应：胃肠道反应，腹泻，偶有白细胞降低。

（四)排斥反应的诊断和处理

1、急性排斥反应的诊断和处理

⑴ 临床诊断

① 发生时间：常见于3月内，术后7～14天最多见。

② 体征：发热、食欲下降、精神萎靡、烦躁、乏力、嗜睡、腹胀、腹水增加、肝脏增大、肝区疼痛、出现黄疸。

③ 胆汁改变：胆汁减少，颜色变浅，放置后有分层现象。

④ 化验检查：血清ALT、AST、ALP、γ-GT、可溶性IL-2R、鸟嘌呤酶、β-2微球蛋白、BIL升高，胆固醇下降。

⑵ 病理特征

① 汇管区明显的炎细胞浸润，包括淋巴母细胞或活化的淋巴细胞，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞等。

② 胆管损伤，肝实质呈现以小叶中央为主的变性、坏死、淤胆。

③ 小叶间门静脉或中央静脉血管内皮炎。

⑶ 辅助检查：B超或彩色多普勒超声、CT、MRI、核素扫描、经T造影等，了解肝脏大小、肝动脉和门静脉血供情况等。

⑷ 处理：①在应用Aza、MP、CsA的基础上，首先加大MP剂量至1.0~1.5g/d冲击治疗3天。②如无效，以ALG或ATG最大剂量治疗。③如无反应，可用OKT₃治疗。④上述处理仍无效，转用FK506。⑤各种处理无效，行再次肝移植。

2、慢性排斥反应的诊断和处理

⑴ 诊断

① 可在移植后数周或数月后发生，也可继发于多次急性排斥反应。

② 病理主要表现为胆管缺失性改变，又称为胆管消失综合征；血管内膜增厚，甚至闭塞，主要累及中等大小动脉。

③ 临床症状与急性排斥反应类似，但较轻，可表现为无症状黄疸，进行性加重。

④ 化验检查主要表现为胆小管酶ALP和γ-GT升高，ALT、AST和BIL也升高。

⑵ 处理：目前尚无有效办法，部分患者可用MMF预防，用CsA或FK506和OKT₃也可能有所改善。进展为不可逆性肝功衰竭时，应考虑再次肝移植。

六、肝移植并发症及处理

（一)术后出血

⑴ 腹腔内出血：①如为明显的凝血功能异常，应补充凝血因子和进行成分输血。②出血量大，引流血性物形成凝块，血压下降者，应立即入腹探查止血。

⑵ 消化道出血：①应激性溃疡多在术后24～48h发生，给予相应处理。②胃十二指肠溃疡、胃粘膜糜烂出血首先保守治疗和内镜止血，必要时手术处理。③胆道出血，一般量不大，保守治疗多有效。④食管胃底静脉曲张出血，可能性小，可用三腔二囊管压迫，无效时要考虑门静脉血栓可能。

（二)血管栓塞

⑴ 肝动脉血栓：多为吻合技术不当、动脉粥样硬化、供肝质量差和急性排斥反应引起，彩色多普勒超声确诊后立即手术取栓或动脉再吻合，如移植肝发生大面积坏死需要再移植。

⑵ 门静脉血栓：门静脉过长扭曲、吻合口狭窄、受体门静脉栓塞行静脉移植、排斥反应等引起，确诊后即刻手术取栓或血管再吻合，移植肝已经失活需要再移植。

⑶ 肝静脉血栓：布－加氏综合征、背驮式肝移植、或左外叶部分肝移植均可发生肝静脉栓塞或狭窄扭曲，可溶栓治疗，狭窄可气囊扩张，必要时手术矫正。

（三)胆道并发症

⑴ 胆瘘：吻合技术不佳、胆管血供障碍、感染等均可引起，一般可保守治疗，症状无改善时手术探察，无血供障碍可直接修补；缺血坏死应切除失活段再吻合，张力大时行胆管、空肠Roux-Y吻合。

⑵ 胆道梗阻：吻合技术不佳、胆管缺血、结石形成等引起，可经T管胆道镜气囊扩张和取石；无效时切除狭窄段行胆管、空肠Roux-Y吻合；广泛肝内胆管狭窄引流无效时，需要再移植。

（四)肠道并发症

⑴ 肠穿孔：空肠吻合口瘘、术中肠管损伤、大量激素应用等引起，一旦确诊应及时探查修补，或吻合口、肠段切除再吻合，并引流腹腔。

⑵ 肠梗阻：肠粘连、内疝为常见原因，早期保守治疗为主，如不缓解或考虑绞窄时手术处理。

（五)切口并发症：多为切口感染、血肿、淋巴瘘、切口疝等，应切口清创换药，必要时二期缝合；除非症状严重或发生嵌顿，切口疝不强调手术处理。

（六)肝移植后期并发症

⑴ 原发病复发

① 乙肝复发：乙肝患者术后应使用抗乙肝免疫球蛋白、干扰素、拉米夫定等可减少复发，一旦复发，预后较差，最终导致肝硬化或进行性加重慢活肝而肝功衰竭。

② 丙肝复发：发生率较低，复发后与丙型肝炎处理相似，一般较轻，进展缓慢。

③ 原发性胆汁性肝硬化：该类患者肝移植近期疗效好，复发一般在数十年后，可常年无症状。

④ 布-加氏综合征：该类患者移植后易发生血栓。

⑤ 恶性肿瘤：无转移的早期肝癌移植后复发率较低，已经有镜下或肉眼血行转移者，复发率升高数十倍。

⑵ 新生肿瘤：肝移植后淋巴瘤和皮肤癌发生率增加较多。

⑶ 肥胖和糖尿病：可按常规处理。

⑷ 高血压和肾功能损害：多为免疫抑制剂毒副作用，必要时减量或换药。

⑸ 骨病：长期服用激素和卧床引起，可加服维生素D并增加钙质摄入。

⑹ 神经精神系统并发症：癫痫、震颤、意识障碍、抑郁等。

七、其余肝移植术式简介

（一)背驼式肝移植

背驮式肝移植在无肝期仍保持下腔静脉回流通畅，不至于引起病人双下肢和双肾严重淤血和全身血流动力学紊乱，术中失血和需要输血量减少，不必应用体外静脉转流，简化了手术操作。该术式供肝切取与传统方法相同，受体手术主要差别在于保留了完整的肝后下腔静脉，必须仔细解剖第二、三肝门，应根据手术经验、熟练程度和术中情况决定行门静脉单纯性阻断、门静脉-下腔静脉端侧吻合暂时性分流或准备下腔静脉、门静脉-腋静脉体外转流，以防第二、三肝门解剖失败。一般先解剖第三肝门，将病肝翻向左侧，从右向左依次显露各条肝短静脉，以钛夹或丝线结扎，较大者应缝扎。再解剖第二肝门，必要时可切开肝实质。阻断肝右静脉后5-0 Prolene线缝闭，充分暴露并阻断肝中静脉和肝左静脉合干处，于两静脉出肝处切断，修剪扩大成共同开口。供肝植入术式与经典肝移植差别在于肝静脉流出道的重建方式，一般为供肝肝上下腔静脉与受体肝中、肝左静脉共干吻合，其他吻合方式包括供肝肝上下腔静脉与受体下腔静脉端侧吻合；供、受体下腔静脉直接侧侧吻合等。

（二)减体积肝移植

针对儿童供肝来源紧张，1984年Bismuth和Broelsch分别提出将成人供肝切除一部分，以减少体积，达到匹配受体的目的。根据Couinaud肝段，按供受体体重比选取部分肝脏做移植，常用的有左外叶、左半肝和右半肝移植。供受体体重比为10:1时可用左外叶移植，为3:1时可用左半肝移植。供肝修切应在冰水中进行，原则是供移植的肝块应带有与原位肝移植相同类型的各个管道，包括胆管、门静脉一级分支、肝后下腔静脉全程或带有腔静脉袖片的肝静脉、带有腹腔动脉或腹主动脉袖片的肝动脉主干等。通常需要根据受体情况对各管道适当整形，以利于移植术中吻合。移植肝断面要仔细缝扎各管道结构，然后覆盖以生物胶，防止植入后断面渗漏。

（三)  离式肝移植

即将一个供肝分割成带血管、胆管蒂的两半，分别移植给两个不同受体，是针对小儿供肝来源短缺的情况，在减体积肝移植成熟基础上创立的一种新术式。通常供肝切取后在冷UW液中先经肝动脉和胆管造影，决定是否适合于分割及分割方式；对于血流动力学稳定的脑死亡供体，也可在体原位分割，且移植效果好于前者。一般将供肝分割为左、右半肝或右半肝、左外叶两部分，下腔静脉、胆总管、肝中静脉保留于右侧，腹腔干和门静脉主干一般保留于左侧，也可保留于右侧，视供受体具体情况而定，血管长度不足时以供体相近口径的血管延长。植入时右半肝与经典式移植相似，左半肝或左外叶行背驮式肝移植，胆管长度不够时采用Roux-Y空肠吻合。劈离式肝移植通常较大的右半肝移植给一成人受体，较小的左半肝移植给一儿童受体。目前已有结扎汇入肝中静脉的Ⅳ、Ⅷ肝段静脉，将肝中静脉保留于左侧以扩大左半肝体积，使一个供肝可移植给两个成人供体的成功报导。该法需要在体分割，远期效果有待大宗病例验证。

（四)  助性肝移植

辅助性肝移植按部位可分为辅助性异位肝移植和辅助性原位肝移植，按供肝的体积可分为辅助性部分肝移植和辅助性全肝移植，按供肝来源还有辅助性活体部分肝移植和辅助性胎肝移植等。在20世纪60～70年代主要术式为辅助性异位全肝移植。由于腹腔空间限制，80年代后主要行辅助性异位部分肝移植和辅助性原位部分肝移植，目前更倾向于后者，但手术创伤大，技术要求高。辅助性原位肝移植常采用1990年德国Broelsch提出的术式：将原肝部分切除，留出空间植入同名肝段（常为Ⅱ、Ⅲ段)，肝段的动静脉、门静脉和胆管与宿主相应胆管及胆管吻合，即移植肝段与受体原肝分享同一肝动脉和门静脉，回流血经同一肝静脉，排出的胆汁经同一胆总管。现在经典原位肝移植已经取得较好的效果，而辅助性异位肝移植仍有许多问题需要解决，如移植肝与原肝的功能竞争、移植肝萎缩和远期疗效等。辅助性肝移植不适用于肝脏恶性肿瘤和布-加氏综合征，其余适应症同原位肝移植，较多用于爆发性肝功衰竭、先天性代谢疾病提供部分肝功能支持和不能耐受原位肝移植的终末期肝病，行损伤小的辅助性肝移植作为一种尝试性治疗。

（五)  体肝移植

活体肝移植是减体积肝移植的一种特殊形式，其供肝多来自患者亲属（主要为父母)。在脑死亡未被接受的国家和地区，该术式成为肝移植的最主要术式之一，日本京都医科大学开展最多。该术式的难度在于供肝切取，必须在活体中分离出带有独立血管和胆管的肝段组织（最多采用的是Ⅱ、Ⅲ段)供移植之用，确保供体肝脏的管道结构和生命安全是开展本术式的先决条件。由于术前准备充分，活体肝移植的疗效优于尸肝移植，而由于技术进步和监护措施不断完善，健康活体切取肝左外叶的死亡率已接近于零。近10年来，由于活体肝移植的开展，小儿供肝不足的问题的到了基本解决，但成人供肝仍严重不足。1996年以来，香港大学玛利医院、美国、西欧、日本等大医院先后开展了成人-成人间活体右半肝移植，取得较好效果。

实习方法

1、以带习教师讲解为主，有条件可观看肝移植手术录像。

2、有条件可由带习教师演示猪的供肝游离、灌洗、切取过程。

思考题：

1、肝移植的主要适应症有那些？

2、试简述经典式原位肝移植的基本手术过程。

  (何延政  田根东)

第三节  肾脏移植

（renal transplantation)

目的要求

了解肾脏移植的基本原则、步骤及各型排斥反应的诊断、治疗。

实习内容

人类第一例肾移植成功是1954年的同孪生兄弟间的肾脏移植，由于免疫抑制、器官保存、供者与受者的选择及术后处理等方面的进展，人类同种异体肾移植的一年存活率已超过90％，使肾移植成为终末期肾病最理想的治疗方法，目前在各种器官移植中开展最普遍、成功率最高，除同卵挛生间的肾脏移植外均需免疫抑制治疗。肾移植手术方式已定型，移植肾置于髂窝，肾动脉与髂动脉吻合（通常用髂内动脉)，肾静脉与髂外静脉吻合。

（一)肾移植适应症

1、各种原因所致的终末期肾病如慢性骨小球肾炎、多囊肾等处于尿毒症期时。

2、年龄：以6~50岁间效果最好，但目前已放宽到60岁以上。

（二)肾移植禁忌症

1、绝对禁忌症：全身情况极差，不能耐受手术者；有急性感染灶存在的患者；活动性结核病；未治愈的溃疡病患者；肝炎或肝功不全的患者。

2、相对禁忌症：乙型肝炎表面抗原阳性；严重贫血未能纠正之前；心功不全，心胸比≥0.55，心功代偿在三级以下；尿路梗阻未纠正之前；肺动不全、严重肺部疾患未控制或纠正之前。

（三)术前准备

1、透析治疗：除常规透析外，移植术前24小时内须加透一次。

2、输血：移植术前3个月内输1—3个单位血可提高存活率。

3、移植前手术：如胆囊、胃肠道、下尿路、肾脏等必要时的移植前手术。

1、   各种辅助检查

⑴一般检查

①血常规；

②尿常规；

③血生化（肝功、肾功、电解质、二氧化碳结合力、乙肝两对半等)；

④血型。

⑵特殊检查

① 肾脏B超；

②肾脏CT；

③两侧骼血管彩超；

④淋巴细胞毒试验；

⑤HLA配型。

其中组织配型检查：血型相同或相容，淋巴细胞毒试验低于10％，人类白细胞抗原（HLA)配型对长期存活有重要作用。

（四)移植手术步骤

1、供肾摘取（采肾术)：可分为尸体供肾及活体供肾，热缺血时间尽可能控制在10分钟之内，供肾摘取后立即以肾脏保存液灌注后低温保存。

2、供肾修整（修肾术)：修剪肾周组织，处理肾血管。

3、置肾术：供肾置于髂窝，供肾动脉与髂动脉吻合（常用髂内动脉)，供肾静脉与髂外静脉端侧吻合，输尿管与膀胱短隧道吻合。

（五)术后处理

1、病情观察：主要是生命体征及尿量等。

2、实验室监测：肝肾功、电解质、血常规、细菌培养等。

3、维持水电解质酸碱平衡：根据尿量及化验调整。

4、创口及尿路引流物的处理。

5、术后少尿、无尿的处理：根据少尿、无尿原因进行处理。

6、免疫抑制治疗：常用三联免疫抑制剂，硫唑嘌呤50mg  Qd；皮质激素（前三天用甲基强的松龙，三天后口服强的松从80mg每日递减10mg至20mg维持)；环孢素A6～8mg/kg.d。

7、抗生素抗病毒药预防感染。

8、营养支持治疗。

9、排斥反应的诊治：排斥反应分超急性排斥、加速排斥、急性排斥、慢性排斥四类，以急性排斥最常见，依据患者尿量、体温、血压、体重、肾功能等多项指标诊断急性排斥。急性排斥通过大剂量激素冲击治疗（甲基强的松龙300～500mgiv Qd 3～5天)约80％可以逆转。

实习方法

选择1例术后患者问病史查体以了解肾脏移植的手术适应症、禁忌症、术前准备、手术步骤及术后处理。

思考题

肾移植后急性排斥反应的诊断及治疗？

（陈同良)