外科手术学-教学资源手术图谱:胃肠外科左半结肠切除术

右半结肠切除术

　　[切除范围]

　　对盲肠及升结肠癌，应同时切除回肠末段15cm、盲肠、升结肠、横结肠右半部及部分大网膜和胃网膜血管；切断及切除回盲动脉、右结肠动脉、中结肠动脉支及其伴随的淋巴结。

　　[适应证]

　　1.盲肠、升结肠或肝曲的癌。

　　2.回盲部结核，造成梗阻者。

　　3.回盲部套叠、盲肠扭转，已有肠坏死者。

　　4.回盲部慢性炎症肉芽肿、外伤、复杂粪瘘、慢性局限性肠炎等。

　　5.升结肠或回盲部严重损伤，不能作单纯修补者。

　　[麻醉]

　　连续硬脊膜外阻滞麻醉或全麻。

　　[术前准备]

　　1.病人常并发贫血与低蛋白血症，术前应尽可能予以改www.med126.com/wsj/善。给以营养丰富而少渣的饮食，术前一日改用流质，必要时输血或血浆。

　　2.注意检查心、肺、肝、肾等重要器官功能，凝血机制及有无远处转移。

　　3.准备肠道3～5日，包括：

　　⑴如有便秘，入院即可开始用缓泻剂。

　　⑵术前3日起，每晚用甘露醇口服或灌肠一次，术前晚作清洁灌肠。

　　⑶术前3～5日口服磺胺类药及灭滴灵等抗生素（于手术前24小时在口服磺胺类药基础上加服新霉素，每次2g，每6小时1次)。

　　卡那霉素对胃肠道无明显刺激、不易引起腹泻，优于新霉素。于术前72小时开始口服，每小时1次，每次1g，连服4次，以后每6小时1次，每次1g至手术前。

　　对年老、体弱、手术前后使用抗生素时间较和者，可同时服用制霉菌素每日3次，每次100万U，以抑制霉菌生长。口服肠道抗生素者，应同时给予维生素K。

　　4.左侧结肠癌合并急性梗阻者，一期切除手术的危险性大，一般宜先作右侧横结肠造瘘，经2～3周的减压及准备后，再作根治性手术；而右侧结肠癌，可行一期手术，但若病情重危、梗阻严重者，亦应先作盲肠或结肠造瘘。

　　5.行左半结肠切除术者，术前应安放留置导尿管。

　　6.手术日晨放置胃肠减压管。

　　[手术步骤]

　　以升结肠癌为例。

　　1.体位　仰卧位。

　　2.切口　右侧经腹直肌切口或右侧正中旁切口。

　　3.探查　切开腹膜后，将消毒巾缝合于两侧腹膜上，以保护切口免受污染。探查确定病变的范围，有无肠系膜淋巴结或肝脏的转移，能否作彻底的切除等。有时虽已有肠系膜淋巴结或肝脏的转移，但操作无困难时，仍应争取切除。若肿瘤侵犯至其他脏器，如小肠、输尿管等，可能时应将其一并切除。

　　4.显露右侧结肠，结扎肠系膜血管　处理恶性肿瘤的手术特点是着重预防癌细胞扩散，故应首先切断病变结肠的淋巴及血管干，广泛切除肠系膜，最后才分离盲肠及升结肠。相反，治疗回盲部良性病变时，为了便于手术，一般可先分离盲肠及升结肠，对肠系膜则不作过多的切除。

　　探查后，用温盐水纱布垫保护小肠与大网膜，并用深拉钩向中线拉开，显露右侧结肠[图1⑴]。

　　如为恶性肿瘤，则按血管分布与淋巴引流区，首先切开横结肠中段和回肠末端（距回盲瓣10～15cm处)的系膜，将结肠右动、静脉，回结肠动、静脉，结肠中动、静脉的右侧分支分离、结扎切断；血管近端再次结扎或加缝扎[图1⑵]。然后，在包括肿瘤上、下两端约5～6cm处用细纱布条穿过肠壁边缘的肠系膜，捆扎肠腔，使肿瘤段肠内容物不致上下移动，造成播散[图1⑶]。

　　5.分离右半结肠　切开升结肠外侧后腹膜[图1 ⑷]。应用钝性与锐性相结合分离法，自回盲部至升结肠，将右侧结肠与结肠系膜向中线推移。显著右侧后腹壁时，需注意避免损伤十二指肠与输尿管[图1 ⑸]。然后，将肝结肠韧带切开，分离结肠肝曲[图1 ⑹]。将胃结肠韧带右侧切开，分离横结肠右段[图1 ⑺]。

　　最后，将横结肠中段系膜沿肠壁边缘分离2cm左右，结扎、切除此范围内的脂肪垂。脂肪垂内有边缘血管，切勿牵拉损伤，以免引起出血或肠管缺血。而后，用十二指肠钳（或全齿直止血钳)夹住切除端肠管，保留端以无损伤肠钳夹住后切断。以同法切断回盲瓣以上10～15cm处的回肠末端，取出右半结肠[图1 ⑻]。回肠末端应斜行钳夹切断，多留系膜侧的肠壁，以保证断端血运，并使口径适合与横结肠近段吻合。钳夹切断横结肠时，也应注意使断端有充分的血运。

　　6.吻合回肠横结肠　将回肠末端与横结肠断端进行开放式端端吻合术，先缝2针牵引线固定，随即进行吻合。后壁内层用细丝线或2-0铬制肠线作全层间断缝合（或间断内翻褥式缝合)，线结打在肠腔内，内翻肠壁[图1 ⑼]；前壁内层也同样作全层间断缝合，使肠壁内翻。前、后壁外层用细丝线作浆肌层间断内翻褥式缝合[图1 ⑽]。

　　7.关闭肠系膜间隙　将回肠系膜与横结肠系膜间隙用细丝线间断缝合闭合，以免发生内疝。右侧腹后壁腹膜裂口缺损较大，应尽量缝合或用回肠系膜加以覆盖固定。

　　8.关腹　逐层缝合腹壁，一般不放引流。

　　[术中注意事项]

　　1.分离右侧结肠系膜显露腹后壁时，注意勿损伤十二指肠、右肾、精索内血管（男性)和输尿管。

　　2.行回横结肠吻合时，严防污染，吻合口应无张力，肠端血运要好；不然，有发生吻合口瘘引起腹膜炎的可能。

　　3.在吻合方式的选择上，以选择端端吻合为佳。如回肠过细，可将系膜对侧肠壁前开一小段，使斜面加大，以与结肠直径相应。至于端侧吻合和侧侧吻合（尤其是侧侧吻合)有发生盲袢综合征的缺点，现已少用。

　　[术后处理]

　　1.静脉输液，必要时输血。

　　2.继续胃肠减压1～2日。

　　3.肛管排气1～2日，若无腹胀即可拔去。

　　4.积极控制感染，应用广谱抗生素。

　　5.术后3～4日开始流质饮食，按病情好转情况逐渐增加饮食。

　　6.术后1周内不能灌肠。

　　7.若系结肠癌，术后可用抗癌药；若系肠结核，术后用抗结核药。