第六节 抗菌药物的选择
在外科领域中，磺胺药和抗生素的应用，不仅提高了许多外科感染疾病的防治效果，而且在增加手术安全性，减少术后并发症，扩大手术范围和提高治愈率等方面，都起着较在的作用。但是，随着各种新抗菌药物的应用，也出现了一些滥用抗菌药物的不良现象，有些甚至还引起了严重的后果。一部分人更错误地将抗菌药物作为弥补无菌术或手术上缺陷的一种手段。事实上，抗菌药物并不能代谢外科治疗中的基本原则，如严格的无菌操作，彻底的清创、脓肿的及时切开引流和提高病人全身抵抗力的各种措施。而且，不加选择地应用抗菌药物，还可增加致病菌对药物的耐药性，发生过敏性反应和造血系统、神经系统、肾损害等副作用，并能引起二重感染，甚至危及生命。
抗菌药物的种类很多，有磺胺药、喹诺酮类、抗生素和中药等。因此，应用抗菌药物来防治外科感染时，要涉及各种抗菌药物的有效抗菌谱及其副作用、适应证、选择标准、给药方法等许多问题。
（一)适应证应用抗菌药物治疗外科感染须有一定的适应证，即较严重的感染，无局限化倾向的感染和配合手术和配合手术治疗，如急性蜂窝织炎、丹毒、急性骨髓炎、急性腹膜炎、败血症、手部感染等。凡一些轻微而局限的感染如毛囊炎、疖或表浅伤口化脓等，则不需应用抗菌药物。
预防性应用抗菌药物应有一定的适应证，随便应用并不能减少感染的发生，有时反有促进耐药菌株生长和导致二重感染的危险，甚至掩盖症状和延误诊断及治疗的时机。预防性应用抗菌药物的主要适应证是：①严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内空腔脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤等。②大面积烧伤。③结肠手术前肠道准备。④急症手术病人的身体其他部位有化脓性感染。⑤营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物等的病人需作手术治疗时。⑥进行人造物留置手术。⑦有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者，因病需作手术时。
（二)抗菌药物的选择一般应根据临床诊断、致病菌种类和药物的抗菌谱来选择有效的抗菌药物。但还应该考虑到抗菌药物的吸收、体内分国家医学考试网布和排泄的特点，副作用和病人的全身情况。通常可先根据各种致病菌引起感染的一般规律（如痈主要由金黄色葡萄球菌引起，急性蜂窝织炎主要由链球菌引起)，临床表现特点，脓液性状（有时可作脓液涂片检查)，来估计致病菌种类，选择合适的抗菌药物（表12-2)。如2～3日后疗效仍不明显，则应更换药物种类。如有条件，对感染严重的病人，应在使用抗菌药物前，作脓液或血液细菌培养和药物敏感试验，以便根据结果换用有效药物。
对广谱抗生素治疗过程中的真菌感染的治疗，除尽可能停用广谱抗生素或换用窄谱抗生素外，对消化道真菌感染，一般可选用制霉菌素、咪康唑或克霉唑。对真菌性败血症，可选用氟胞嘧啶、二性霉素B、酮康唑或氟康唑。
在选用治疗外科感染的抗菌药物时，除先考虑适应证和有效性外，还应考虑药物的副作用、药源和费用等。其原则是：
表12-2 抗菌药物的选用
| 致病菌 | 主要外科感染 | 首选药物 | 可选药物 |
| 葡萄球菌 | 疖、痈、脓肿、淋巴结炎、败血症、急性骨髓炎 | ||
| 链球菌 | 急性蜂窝织炎、丹毒(淋巴管炎)、淋巴结炎、败血症 | 青霉素、磺胺甲噁唑+甲氧嘧啶、氨苄西林+氨基糖甙类（用于肠球菌) | 红霉素、万古霉素、头孢菌素 |
| 大肠杆菌 | 胆道感染、尿路感染、腹膜炎(混合感染)、败血症 | 氨苄西林、新头孢菌素、头孢菌素、吡哌酸(用于尿路感染) | |
| 绿脓杆菌 | 大面积烧伤创面感染、败血症、尿路感染 | 羧苄西林、新头孢菌素 | |
| 变形杆菌 | 大面积烧伤创面感染、尿路感染、腹膜炎 | 青霉素(用于奇异变形杆菌)、哌拉西林(用于奇异变形杆菌和其他变形杆菌) | 羧苄西林、新头孢菌素、氨基糖甙类 |
| 大面积烧伤创面感染、腹膜炎、败血症 | 氨基糖甙类 | 新头孢菌素、哌拉西林 | |
| 拟杆菌 | 腹膜炎、静脉炎、败血症 | 克林霉素、氯霉素(用于脆弱拟杆菌)、克林霉素、头孢菌素(用于其他拟杆菌) | |
| 结核杆菌 | 结核病 | ||
| 白色念珠菌 | 二重感染(局部或全身) | 二性霉素B(全身性感染)、制毒菌素(局部感染) | 氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑、克霉唑 |
注：1.头孢菌素包括第一代和第二代头孢菌素，如头孢噻吩、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋新、头孢克罗、头孢孟多等。
2.新头孢菌素指第三代头孢菌素、如头孢哌酮、头孢噻肟、头孢三嗪、头孢他定等。
3.氨基糖甙类指庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星等。
1.可以应用一种抗生素或磺胺药控制的感染，即不联合应用抗生素，可用窄谱抗生素治疗感染时，即不用广谱的。
2.有数种同样有效的抗菌药物可供选用时，应选用药源充足，价格较廉和副作用较小的。
3.在全身情况不良的病人中，应尽量使用杀菌性抗生素来治疗感染，以达到较快地控制感染的目的。
（三)给药方法对较轻和较局限的感染，一般可用口服或肌肉注射法给药。但对严重的感染，能静脉应用的抗菌药物应从静脉途径给药。一般来说，除个别的抗菌物外，分次静脉注射给药的方法较好，与静脉滴注相比，它产生的血清内和组织液内的药物浓度较高。
常用剂量在血清内可产生超过敏感细菌的敏感度数倍至十数倍的抗菌药物浓度，能满足一般的治疗要求，故通常不需应用无过大的剂量来治疗外科感染，以免造成浪费或增加副作用发生的机会。除红霉素、氯霉素、新生霉素、利福平、二性霉素B等主要在肝代谢，一般不受肾功能的影响外，磺胺药和大多数抗生素都在代谢后通过肾排出，故肾功能有损害时，在血中的半衰期(血中浓度为高峰浓度的50%时)即有延长。但这些抗菌药物在血中的半衰期受肾功能影响而改变的程度并不一致，肾功能轻度减退时，磺胺药、氨基糖甙类（链霉素、卡那霉素、庆大霉素)、四环素、多粘菌素和万古霉素等在血中的半衰期即明显延长。因此，在肾功能减退时，一般不宜应用磺胺药、万古霉素和四环素族（多西环素例外)；用多粘菌素或氨基糖甙类，在首次给药后，应根据肾功能损害程度，相应延长给药间期，以免加重毒性反应；用氯霉素、红霉素、克林霉素、耐酶青霉素、利福平、多西环素，如肝功能正常，基本上可不改变给药间期。其他抗生素如青霉素G、氨苄西林、羧苄西林、头孢噻吩、林可霉素等，仅在肾功能重度损害时，才需处长给药间期1～2倍。关于肾功能损害程度的分级，一般可根据内生肌酐廓清率来分：轻度(0.83～1.3ml·s-1/1.73m2)、中度(0.17～0.83ml·s-1/1.73m2)、重度（＜0.17ml·s-1/1.73m2)。如无条件作肌酐廓清率试验，则可按血尿素氮值将肾功能损害分为轻度（8.92～14.28mmol/L)、中度（14.28～25mmol/L)、重度（25～35.7以上mmol/L)。给药间期可根据肾功能受损的程度来决定，即药物的肾功能受损时的半衰期除以正常半衰期，再乘以正常给药间期。也可按肾功能情况采用减少剂量的方法给药，即首次给正常剂量，以后，轻度减退者每次给正常剂量的2/3～1/2；中度减退者给1/2～1/5；重度减退者给1/5～1/10，给药间期不变。
关于停药时间，一般认为在体温恢复正常，全身情况和局部感染灶好转后3～4日，即可停药。但严重感染如败血症等，停药不能过早，而应在1～2周后停药，以免感染复发。至于某些特殊感染，如急性骨髓炎，则需在感染控制后3～4周才能停药。
在抗菌药物应用过程中，应注意防止严重过敏和毒性反应的发生，如过敏性休克、剥脱性皮炎等。用药前须询问以往有无药物过敏史或其他过敏性疾病，认真做好皮肤试验（如青霉素)。用药过程中，要严密观察各种反应，并作及时处理。仅有轻度恶心、呕吐等反应，一般仍可在严密观察下继续使用；发现皮疹、发热等，即应考虑停药；如有其他严重过敏反应、神经系统毒性反应、造血系统毒性反应或肝肾毒性反应等，应立即停药，并作积极治疗。必要时，换用其他抗菌药物，继续治疗感染。
如拟应用抗菌药物来预防手术后感染时，一般应在术前和术中给抗菌药物各一次，术后继续用1～2日。因为术前和术中应用抗菌药物后，在手术过程中病人血内便能始终保有一定的抗菌药物浓度，可防止术后感染的发生；还可避免术后长期应用抗感染药物可能发生的一些副作用和不良结果，如二重感染等。术后才应用抗感染药物对预防感染的效果较差。
（四)联合应用抗菌药物目的是获得协同作用，提高抗菌效能，降低个别药物的剂量，减少毒性反应，以及防止或延迟细菌产生耐药性。主要用于：①金黄色葡萄球菌败血症或革兰氏染色阴性杆菌败血症；②混合感染，如腹膜炎、创伤感染、肺部感染等；③尚未确定是何种致病菌引起的严重感染或败血症；④在较长期用药中，防止耐药菌株的产生，如结核病、尿路感染等。
联合应用抗菌药物，一般应限于两种药物的联合，并根据联合敏感试验结果来选择药物。如无条件作联合敏感试验或试验尚无结果时，对严重感染可先选择氨苄西林或哌拉西林和氨基糖甙类或头孢菌素类和氨基糖甙类联合应用，可同时对革兰氏染色阳性和阴性菌有作用。以后再根据临床疗效或敏感试验结果来调整药物的种类，但应避免调换药物过繁。一般可隔3～4日调换。
联合应用可产生协同、相加、无关和拮抗四种结果。但多数呈现相加或无关作用，协同或拮抗都较少见。因为在抑菌性抗菌药和某些杀菌药联合应用时，可能发生拮抗现象，故最好不将两者联合应用。
抗菌药物联合应用，宜采用静脉内分次、分别给抗菌药物的方法，以免两种以上药液混合，影响抗菌活力，降低疗效。如采用静脉内滴注时，应注意药物间有无配伍禁忌（包括有否影响抗菌活力的可能)。
（上海医科大学 孟承伟)
