外科手术学-教学资源电子教材:理论课第二节　论断

第二节　诊断

　　由于休克病情变化快而复杂，各种致病因素和病情发展阶段的表现也不一样，因此必须熟悉休克的基本表现，进行全面观察和综合分析，才能得出比较正确的诊断。

　　一、主要临床表现

　　（一)意识混浊，表情淡漠，或烦燥不安，但神志尚清楚。这是大脑缺氧的表现。严重休克时，意识逐渐模糊，乃至昏迷。

　　（二)皮肤和粘膜苍白、潮湿，有时可发绀。肢端发凉,，末梢血管充盈不良。周围静脉收缩， 陷，重者硬如索状。

　　（三)血压变化：血压只能反应心输出压力和周围阻力，不能代表组织的灌流情况。血压变化有重要的参考价值但不能以血压下降做为诊断休克的唯一标准。在代执业医师偿早期，由于周围血管阻力增加，还可能有短暂的血压升高，但舒张压升高更明显，因而脉压差小（2．7Kpa以下)，这是休克早期较为恒定的血压变化。只有失代偿时，才出现血压下降。

　　(四)脉搏细弱而快：，由于血容量不足，回心血量下降，心脏代偿增快，以维持组织灌流，但每次心搏出量甚少。以后更由于心肌缺氧、收缩乏力，致脉搏无力细如线状，桡动脉、足背动脉等周边动脉摸不清。

　　（五)呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代偿表现。早期尚可有呼吸性碱中毒。除胸部损伤或并发心、肺功能衰竭外，呼吸困难者少见。

　　（六)尿量减少：早期为肾前性，反映血容量不足、肾血液灌流不良；后期还可能是肾实质性损害。

　　二、早期诊断

　　当有交感神经一肾上腺功能亢进征象时，高级职称考试网即应考虑休克的可能。早期症状诊断包括：

　　①血压升高而脉压差减少②心率增快③口渴④皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉⑤皮肤静脉萎陷⑥尿量减少（25～30ml/L)

　　确定诊断：存在下列征象时，则可肯定休克诊断。

　　（一)收缩压＜10．7kpa（80mmHg),脉压＜2．7kpa(20mmHg)。

　　（二)有组织血灌流不良的临床表现，,如表情淡漠、烦燥不安、肢体湿冷皮肤苍白或发绀等；

　　（三)尿量明显减少（＜25ml／每小时)；

　　（四)出现 代谢性酸中毒，AB或SB低于毫当量／升或动脉血乳酸量超过15mg ／dI。

　　三、休克严重程度的临床估计

表1－11 休克严重程度的临床估计

　　*中、重度休克应放留置导尿管

　　四、实验室检查

　　（一) 常规检查：红细胞计算、血红蛋白和红细胞压积，以了解血液稀释或浓缩情况血浆电解质测定，主要是钾、钠、氯，进行血气分析，借以了解血液氧合、二氧化碳储留和酸硷变化情况。尿常规检查。肝、肾功能检查等。其他检查如EKG，X线片，胸、腹腔 穿刺分泌物细菌学检查等视伤情和病情而定。

　　（二) 进一步检查；如血乳酸测定，中心静脉压监测，心输出量、肺动脉压和肺动脉楔压。病情复杂并发血管内凝血可能时，要测定血液凝血功能（血小板计数，纤维蛋白元含量、凝血酶无时间及其他凝血因子测定等)。休克时间延长者应及时送血液细菌增养。

　　五、病因诊断

　　详询病史（伤因、病因)经过，抓紧时间作全面查体，甚至一边治疗一边反复观察病情和查体。在前后对比中总是可以找出休克的病因。做好连续性的病情观察与记录则十分重要。例如腹、胸腔的内出血，骨盆骨折致腹膜后软组织内血肿、包膜下脾破裂、手术后继发性出血等应特别警惕其延迟发生休克。