临床麻醉学教研室理论教案
| 课程名称 | 临床麻醉学 | 年级 | 专业、层次 | 麻醉本科 |
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| 授课教师 |
| 职称 | 课型（大、小) | 大 | 学时 | 2 |
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| 授课题目（章、节) | 第八章 静脉全身麻醉 |
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| 基本教材及主要参考书 （注明页数) | 《临床麻醉学》第二版，徐启明主编，人民卫生出版社2005年11月 《现代麻醉学》第三版 曾因明主编，人民卫生出版社2004年7月 |
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| 目的与要求： 1、掌握静脉全身麻醉的基本概念。 2、掌握静脉全麻的基本原则 3、熟悉常用静脉麻醉药的麻醉方法，适应证，禁忌证，注意事项，并发症防治。 4、了解巴比妥类和非巴比妥类静脉麻醉药的麻醉方法，适应证，禁忌证，注意事项， 并发症防治。 |
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| 教学内容与时间安排、教学方法： 1、静脉全身麻醉的基本概念 5min 2、分类 10min 3、静脉全麻的基本原则 5min 4、常用静脉麻醉药的临床应用 60min
教学方法：多媒体及临床病例讨论 |
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| 教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点： 教学重点：（1)静脉全麻的基本原则 （2)常用静脉麻醉药的麻醉方法，并发症防治。 教学难点：常用静脉麻醉药的麻醉方法 突破难点的方法：多媒体 |
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| 教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 |
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| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 | ||||||||||
| 概述 基本概念：静脉全麻药经静脉注入人体，通过血液循环，作用于CNS而产生全身麻醉的方法。 优点：1、麻醉诱导快、平稳。（一次臂脑循环时间) 2、对呼吸道无刺激，病人舒适。 3、麻醉操作相对方便, 只需一条静脉通道。 4、无手术室污染和燃烧爆炸的危险。 5、 药物种类齐全，麻醉效应可逆转。 缺点： 1、麻醉深度不易控制。（最大的缺点) 2、不宜单独使用某一种静脉麻醉药。 3、静脉全麻时，给药的速度，药物的计量， 复合用药等对呼吸和循环系统均有一定的抑制作用。 （肝肾功能不良者) 分类 Ø 按药物种类不同分类: Ø 按临床应用不同分类: Ø 按用药方法不同分类: 按药物种类不同分类: 巴比妥类静脉麻醉： 硫喷妥钠 非巴比妥类静脉麻醉： 氯胺酮 按临床应用不同分类: 静脉诱导麻醉： 静脉注射麻醉药, 使病人由清醒到神志消失并达一定的麻醉深度。 临床应用: 气管内插管的麻醉诱导 静脉麻醉的基础 静脉维持麻醉: 静脉诱导麻醉的基础上, 继续静脉注射麻醉药, 使麻醉维持在一定的麻醉深度,以满足手术麻醉的要求至手术结束。 临床应用: 全麻维持 静脉基础麻醉: 手术前静脉注射麻醉药, 使病人神志消失, 然后再加用其它麻醉方法, 以达到手术麻醉的要求 。 临床应用: 小儿基础麻醉 按用药方法不同分类: 单次注入法: 一次注入较大剂量的麻醉药, 以达到 一定的麻醉深度。 优点=== 操作简单 缺点=== 用药剂量有时难以估计 临床应用===麻醉诱导 / 基础麻醉 / 短小手术 分次注入法： 在单次注入法的基础上, 根据手术对麻醉的要求, 分次追加麻醉药,以维持一定的麻醉深度, 至手术结束. 优点=== 不需特殊仪器既可维持麻醉 缺点=== 血药浓度波动大 临床应用=== 全麻维持 / 小手术 连续滴入法： 在单次注入法的基础上, 采用不同的速度 , 连续静脉滴入的方法, 以维持穏定的血药浓度, 保持麻醉深度的平稳. 优点=== 无单次或分次注入法的缺点 缺点=== 需特殊仪器 临床应用=== 大, 中型手术的麻醉维持 静脉全身麻醉的药物输注系统 滴注泵： 类似水车原理，输注速度1~~1000ml/h,适用于以较大容积稀释的静脉全身麻醉药，也适合各种速度的输血，输液。 输注泵： 电脑控制注射器活塞的前进速度， 适用于小容量精确给药。 靶控输注： TCL 给药的速度由“靶”来控制. 靶－－血浆药物浓度/效应室药物浓度。 开环方式：按照预先设定的程序给药。 闭环方式：将各种指标反馈程序模板， 自动调整给药速度。 静脉全麻的基本原则 1、严格掌握适应证和禁忌症。 2、静脉复合麻醉时，注意各药物之间的相互作用。 3、选择适当的用药量。 4、静脉麻醉药经静脉注射后的起效时间与循环时间 有密切关系。 5、药物选择应满足手术的要求。www.med126.com[平衡麻醉] 6、加强术中监护。
常用静脉麻醉药的临床应用 硫喷妥钠静脉麻醉 特点 1、对CNS有镇静、催眠的作用，但无镇痛和肌松作用。 2、降低颅内压50%，是脑外科良好的麻醉药。 3、对交感神经有很强的抑制作用。 4、是良好的抗惊厥药。 5、选择性抑制呼吸中枢和循环中枢。 麻醉方法 u 单次注入法： 基础麻醉: 肌肉注射法 15---20 mg/kg IM (深部) 全麻诱导: 静脉注射法 5 mg/kg IV u 分次注入法： 适用于<30分钟, 不需要肌松的短小手术. 首量 : 2.5 % 硫喷妥钠 3---5 ml IV 以后注药 1---2ml / 2---3min 以维持麻醉 但总量<0.5g 最大剂量不能>1g. u 连续滴入法： 用于辅助麻醉，抗惊厥. 0.1---0.5 % 硫喷妥钠 静脉滴注 适应症 u 全麻诱导 u 短小手术 u 辅助麻醉 u 控制痉挛 禁忌症 1、婴幼儿。 2、呼吸系统有疾病的人: 呼吸功能不良、呼吸道 梗阻或可能发生梗阻的病人。 3、循环系统有疾病的人: 心功能不良、休克、低血 容量、高血压、冠心病、电解质紊乱等病人。 4、严重的肝肾功能不全者。 5、咽喉部及肛门手术不宜单独使用其作静脉麻醉。 6、紫质症为其绝对禁忌症。 7、有巴比妥类药物过敏史或疑似过敏者。 注意事项 1、保持呼吸道畅通。（呼吸道分泌物增多) 2、密切观察呼吸和循环改变： (1) 抑制中枢交感神经系统并直接抑制心肌收缩 (2) 直接抑制呼吸中枢。 呼吸__频率和幅度 、SPO2监测。 血压__以血压来调控用药剂量。 3、保持输液通畅。（局部刺激，动脉炎) 4、除麻醉诱导插管外，一般使用硫喷妥钠麻醉时， 应避免咽喉部、肛门、会阴部的刺激，以免造 成喉痉挛。（抑制交感神经) 氯胺酮静脉麻醉 特点 1、起效快，作用时间短，镇痛作用强。 2、兴奋循环系统和交感神经中枢 : “三高”现象 3、对呼吸中枢影响小。 4、可使唾液腺分泌增加。 5、有类精神病症状。 麻醉方法 u 单纯氯胺酮麻醉： A 肌肉注射法： 用于小儿基础麻醉/小儿短小手术 首剂: 4---6mg /kg IM (一岁以内10mg / kg ) 30分钟左右可追加， 追加剂量：首剂1/3---1/2 一般而言, IM 最大剂量不能 >100mg / 次 B 静脉注射法: 用于小儿短小不需肌松的手术 首剂: 1--- 2mg /kg IV 必要时10---15min 追加 追加剂量 : 首剂量的1/2量 或 全量 一般而言, IV 最大剂量不能>100mg / 次 总量不能 > 6mg / kg C 静脉滴注法: 用于时间长,不需要肌松的手术。 0.1% 氯胺酮 静脉滴注; 30---90 ug/kg/min 微泵输注 u 氯胺酮复合麻醉： 主要与镇静药合用，是目前小儿复合麻醉的常用方法： A 氯胺酮咪唑安定复合； B 氯胺酮异丙酚复合： C 氯胺酮羟基丁酸钠复合； D 氯胺酮普鲁卡因复合: 适应症 1、小儿麻醉。 2、麻醉诱导插管。 3、适用于老年病人、危重病人、烧伤病人、 或支气管哮喘的病人麻醉。 4、短小手术和某些诊断性检查。 5、辅助麻醉: 用于锥管内麻醉和局麻时 使用亚麻醉剂量: 0.5mg/Kg/次 禁忌症 1、严重的高血压病人、脑血管意外史者。 2、颅内压增高者。 3、眼内压增高者。 4、心功能不全、冠心病人。 5、甲亢、嗜铬细胞瘤病人。 7、下列情况单独使用氯胺酮属绝对禁忌症, 但复合用药可考虑使用： 眼部、口腔、咽喉部手术、气管内插管。 并发症 1、循环系统： 直接兴奋心血管中枢，血压增高、心率增快。 直接抑制心肌收缩力，循环功能抑制。 2、呼吸系统：一般影响比较小。 3、颅内压增高：脑血管扩张。 4、精神神经症状：复合麻醉。 5、分泌物增多：足量的抗胆碱能药。 芬太尼静脉麻醉 特点 1、镇痛效果确实可靠。 2、对循环影响轻，无心肌抑制作用和血压下降。 3、起效快：脂溶性高，易透过血脑屏障。 4、中枢性呼吸抑制作用: 主要表现为呼吸频率减慢。 5、兴奋迷走神经: 引起心动过缓。 6、静脉注射过快，可出现胸壁和腹壁肌肉僵硬， 从而影响呼吸. 7、无催眠作用，不影响神志。 8、无组胺释放作用。 麻醉方法 u 单独使用： 麻醉前用药 : 特殊麻醉前用药 0.1mg im u 辅助麻醉: 用于局麻、椎管内麻醉。 作用： 增强镇痛作用。 0.1----0.2 mg iv 必要 60---120 min 后重复使用 氟芬合剂 : 1/2---1 剂 iv u 全身麻醉诱导： 三种方法 A 经典模式： 非困难插管 是目前临床上最常用的全身麻醉诱导方法 镇静安定药 + 静脉全麻药+麻醉性镇痛药 + 肌松药； （ 芬太尼) 2---6 ug / kg IV 常用剂量: 0.1---0.3mg B 咪芬合剂 + 表面麻醉： 主要用于困难插管 咪芬合剂 1/2---1 剂 IV C 单独使用芬太尼: 芬太尼 + 肌松药 芬太尼: 10---20 ug/k 仅用于体外循环麻醉诱导插管。 u 全身麻醉维持： 用于静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉中， 作用： 提供镇痛 / 增强镇痛作用 芬太尼:1---2ug/kg iv 必要时 30---60 min 后重复使用 u 大剂量芬太尼复合麻醉： 是目前临床上心脏和大血管手术的主要麻醉方法。 多用于体外循环的麻醉维持。 麻醉诱导插管：芬太尼 + 肌松药 芬太尼: 10---20 ug/k 麻醉维持： 间断静脉注射芬太尼 芬太尼总量可达 50---100 ug/kg 适应症 1、全麻诱导插管 2、辅助麻醉 3、心内直视手术和长时间开胸和大血管手术 4、休克、危重、衰竭的病人 禁忌症 u 剖宫产 u 老年及 2 岁以下的小儿慎用 u 呼吸功能不全者
注意事项 u 芬太尼镇静作用差: 临床上常复合应用镇静安定药: 氟芬合剂、咪芬合剂 。 u 加强循环系统管理： 芬太尼兴奋延髓迷走神经核－－心动过缓。 u 加强呼吸系统管理： 呼吸频率减慢： 芬太尼对呼吸中枢有直接抑制作用， 主要表现为呼吸频率减慢，严重时 可导致呼吸停止。 延迟性呼吸抑制： 特别是大剂量使用芬太尼后。 呼吸遗忘： 说明呼吸中枢有抑制。 呛咳反应： 未用镇静药时。 u 胸壁和腹壁肌肉僵硬： 瑞芬太尼静脉麻醉 优点 （1)麻醉平稳： 镇痛作用约等于芬太尼，超短效、无蓄积、 易于调整剂量。 （2)付作用小： 呼吸抑制、恶心、呕吐、肌肉僵硬。 （3)不依赖肝肾功能： 体内非特异酯酶水解。 （4)重复使用/持续输注无蓄积： 麻醉方法 (1)全麻诱导插管： 经典模式：瑞芬太尼 2~4ug/kg iv (2)全身麻醉维持： 用于静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉中， 瑞芬太尼 o.25~2ug/kg/min 微泵输注 注意： 瑞芬太尼停药后作用消失快，术后疼痛 发生早，应重视术后早期镇痛。 异丙酚静脉麻醉 特点 1、起效快，时间短，苏醒快，无明显镇痛作用。 （是目前临床上应用最广泛的静脉麻醉药) 2、抑制循环系统，比等效剂量的硫喷妥钠明显。 （直接抑制心肌收缩力和扩张外周血管---血压下降) 3、抑制呼吸中枢, 尤其是与芬太尼合用时。 4、神经外科手术的良好麻药。 （降低颅内压和脑代谢率，对www.med126.com脑缺血－再灌注损伤有预防和治疗作用) 麻醉方法 麻醉诱导: 经典模式中 成人: 2 mg/kg IV 麻醉维持: 用于静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉中。 [无镇痛作用] 连续滴入 微泵输注: 50---100 ug/kg/min 分次注入 首剂: 2 mg/kg IV 以后4---5 min追加1次 辅助麻醉: 用于椎管内麻醉/区域麻醉 镇静: 微泵输注 25---75 ug/kg/min 门诊小手术和各种诊断性操作： 多与麻醉性镇痛药合用 适应症 u 麻醉诱导 u 静脉复合麻醉 u 诊断性检查的麻醉 禁忌症 u 对异丙酚过敏者 u 严重循环功能不全者： 心功能不良、休克、低血容量、高血压、冠心病等病人。 u 有精神病或癫痫病史。 注意事项 u 呼吸和循环功能抑制： 呼吸功能抑制呈剂量相关性 循环功能抑制主要是抑制交感神经系统， 临床表现为血压下降。 u 注射部位疼痛： u 过敏反应： u 其它： 咪唑安定静脉麻醉 特点 1、作用比安定强, 镇静, 催眠, 抗焦虑. 可作为麻醉前用药 2、对循环系统影响小: 用于心血管手术的麻醉 3、降低颅内压: 开颅手术 麻醉方法 1、麻醉前用药: 5---10 mg IM 2、麻醉诱导: 经典模式中 0.1---0.4mg /kg IV 成人一次剂量 最好 < 7mg 3、麻醉维持: 常用于复合麻醉中 [无镇痛作用] 维持剂量一般是诱导剂量的 1/3---1/4 适应症: u 心血管手术及缺血性心脏病人的手术 u 颅内手术 u 门诊小手术和各种诊断性操作 （和镇痛作用强的药物合用) 禁忌症： 1、药物过敏病史 2、青光眼 3、严重疼痛的病人 4、剖宫产术 依托咪酯静脉麻醉 特点 1、无镇痛作用: 常用于复合麻醉中 2、对循环功能影响轻，并有扩张冠状动脉的作用: 用于冠心病、心功能不良的病人 3、抑制肾上腺皮质功能: 不宜长期使用，这是依托咪酯最主要的付作用。 麻醉方法 1、麻醉诱导: 冠心病, 心功能不良, 休克 经典模式中：成人 0.3 mg/kg IV ( 0.1---0.4 mg/kg ) 2、麻醉维持: 与其它全麻药复合应用 [ 无镇痛作用 ] 因作用时间短，麻醉维持最好是滴注或泵注。 注意事项 1、一般不单独使用，多复合用药。 （无镇痛作用，恶心、呕吐、发生率高。) 2、重症糖尿病人及高血钾病人禁用。 3、肾上腺皮质功能不全，免疫功能低下，紫质症， 脓毒败血症、器官移植的病人禁用。 （抑制肾上腺皮质功能) 4、与某些药物合用，可诱发血压骤降，应引起重视: （ 抗高血压药, 钙通道阻滞药)
| 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体
| （★重点，☆难点， 5min
10min 5 min 60min
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| 小 结 | 本章介绍了静脉全身麻醉的基本概念，静脉全麻的基本原则。较详细的讲述了常用静脉麻醉药的麻醉方法，适应证，禁忌证，注意事项及并发症防治。 | |||||||||||
| 复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1、静脉全身麻醉的基本概念。 2、静脉全麻的基本原则 3、常用静脉麻醉药的麻醉方法，适应证，禁忌证，注意事项，并发症防治。 | |||||||||||
| 下 次 课 预 习 要 点 | ||||||||||||
| 实 施 情 况 及 分 析 | ||||||||||||
