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教研室：口腔内科教研室 教师姓名： 武明轩

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教研室：口腔内科教研室 教师姓名：武明轩

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教研室： 口腔内科  教师姓名： 武明轩   

牙周病治疗

第一节  牙周病的预后和治疗计划

一、预后(prognosis)

1、定义：预后是医生根据对患者的检查和诊断结果，进行综合分析判断，对该病的病情进展、治疗效果及转归作出预测。

2、预后分类：

l患者总体的预后和每个患牙的预后。

l极佳、良好、较差和极差。

3、影响因素多方面，应按照“循证医学”的原则综合考虑。

4、特殊情况：临床上对一些病情复杂的患者可作一暂时的预后判断，在治疗过程中(如经基础治疗后)，视牙周组织对治疗的反应、病因及危险因素的解除及控制以及患者的配合程度等进行再评估，才能作出较准确的预后判断。

(一)牙龈病的预后：

牙龈病变只侵犯牙龈组织，无支持组织破坏，多数情况为炎症和增生。只要消除病因，炎症消退后一般预后较好。

1、单纯性龈炎：局部治疗+控制菌斑——预后极佳。

2、增生性龈炎：局部治疗+去除不良习惯及咬合异常+牙周手术(对纤维增生者)——预后良好。

3、青春期龈炎和妊娠期龈炎：局部治疗+控制菌斑；激素水平稳定后——预后良好。

4、药物性牙龈增生或龈炎：局部治疗＋更换药物＋控制全身疾病——预后良好。

5、血液病(白血病)所致的龈炎：局部保守治疗＋控制全身疾病——预后良好。

6、急性坏死性龈炎(少见)：无全身严重疾病(如恶性肿瘤、急性传染病、血液病及严重消化功能紊乱)——预后良好；有全身严重疾病或家族性——预后极差。

(二)牙周炎的预后：

<一>对牙列整体预后的判断：

1、牙周炎类型：侵袭性牙周炎——预后差；大多数轻、中度牙周炎——预后良好。

2、牙周支持组织破坏程度：牙槽骨吸收(牙槽骨余留量、骨吸收类型、是否累及根分叉)；牙周袋及附着丧失。

3、局部因素的消除情况：菌斑、牙石、咬合创伤能否去除；口腔卫生不良、咬合关系紊乱、不良习惯——预后不良。

4、牙松动情况：松动大于II度且不能完善固定——预后不良。

5、余留牙的数量：数目少、牙周破坏严重、解剖形态及分布不利——预后不良；如能结合牙种植技术可获得稳定的修复效果。

6、患者依从性：能否菌斑自我控制、及时复诊。

7、环境因素：吸烟；精神压力造成心理情绪变化。

8、全身情况：有无全身易感因素、某些遗传因素、年龄。

9、危险因素评估：吸烟(可消除)；糖尿病(不可消除)。

<二>个别患牙的预后判断：

1、探诊深度：牙周袋深度(注意附着水平的位置及分布范围)；附着水平的位置近釉牙骨质界、单侧的附着丧失——预后良好；多侧的附着丧失——预后不良。

2、牙槽骨的吸收程度和类型：同前。

3、牙的松动度：急性炎症及咬合创伤消除后松动度降低——预后良好；牙槽骨吸收严重治疗后松动度未减轻或加重——预后差。

4、牙齿解剖形态：根短小、冠根比例不正常、磨牙融合锥形根、畸形舌侧沟、牙颈部釉突——预后不良。

5、其他：难以消除的咬合创伤及食物嵌塞、牙周-牙髓联合病变牙髓治疗差——预后不良。

   总之，牙周炎的预后判断是多方面的，应根据患者的实际情况综合分析判断。

二、牙周病的治疗计划：

对牙周病明确诊断及预后判断之后，应根据本医院条件及患者自身情况制订出周密的治疗计划，以便有次序地进行系统治疗。

(一)牙周炎治疗的总体目标：

1、控制菌斑和消除炎症：

2、恢复牙周组织的生理形态：使牙龈及骨组织有利于健康和美观；牙齿及邻接关系。

3、恢复牙周组织的功能：恢复缺牙；调整咬合关系(调合、正畸、松牙固定等)；纠正不良咬合习惯(夜磨牙、紧咬牙)。

4、维持长期疗效，防止复发：戒烟、自我菌斑控制、定期复查等。

(二)治疗程序：

牙周炎的治疗方法众多，所以应有一定的次序。首先应消除局部刺激因素和控制菌斑，局部炎症基本消除以后再进行以后的治疗，一般下一阶段的治疗须在前面治疗的基础上进行。

牙周病治疗的四个阶段

第一阶段：基础治疗(initialtherapy)

目的：消除致病因素，控制牙龈炎症(病因治疗)。

主要内容：

1、教育并指导患者自我控制菌斑。

2、拔除无保留价值、预后极差或不利于修复治疗的患牙。

3、施行洁治术及根面平整术。

4、消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素：充填、纠正不良修复体；食物嵌塞及牙髓治疗；纠正不良习惯等。

5、炎症控制后进行必要的咬合调整。

6、药物治疗：局部药物治疗——贯穿于整个治疗过程；全身药物治疗——仅用于急性期或牙周破坏严重，临床表现有明显炎症者。

7、发现和纠正全身性或环境因素：吸烟、用药情况；全身疾病的控制等。

第二阶段：牙周手术治疗(periodontalsurgical phase)

目的：彻底清除感染组织和根面平整(直视下)，纠正牙龈及骨组织外形，植骨以及生物膜以期获得牙周组织再生。

内容：

1、翻瓣术(flap surgery)

2、植骨术(bone graft)

3、引导性组织再生术(GTR)

4、膜龈手术

5、牙种植术

第三阶段：修复治疗阶段(restorativephase)

目的：建立稳定的平衡咬合关系。

内容：

1、松牙固定术：

2、修复治疗：

3、正畸治疗：

第四阶段：牙周支持治疗(supportive periodontal therapy)

目的：维持疗效，防止复发。

内容：

1、定期复查：

2、复查内容：菌斑控制情况、牙龈炎症、牙周袋及附着水平、咬合功能、牙齿松动度等。

3、复治：

总之，以上多阶段治疗内容是灵活的，主要根据患者牙周破坏的实际情况而定，仅部分治疗适用于所有患者(如基础治疗和局部药物治疗)。另外，牙周治疗所需时间较长，且治疗后需终生维护，所以除医生要有精湛细致的治疗技术，尚需患者的认真配合，方能取得并维持长久的疗效。

(三)牙周治疗中应控制医院内感染：

1、控制医院内感染的必要性：

2、牙周诊室控制感染的特点及原则：

⑴病史采集及必要的检查：

⑵治疗器械的消毒：

⑶保护性屏障：

⑷减少治疗椅周围空气中的细菌量：

⑸治疗台水管系统的消毒：

总之，为了保护患者的利益和医务人员的安全，在实施牙周治疗的过程中，必须严格遵守控制医院感染的原则，使病源微生物的扩散和环境的污染降低到最小的程度。

第二节  牙周基础治疗

牙周基础治疗的目的：消除致病因素，使炎症减轻到最低程度，并为下一阶段的治疗做准备，是每位牙周病患者都适用的最基本的治疗。

一、菌斑控制(plaque control)

是治疗和预防牙周病的必须措施，是牙周基础治疗的重点，贯穿于牙周病治疗的全过程和患者的终生。

(一)菌斑显示：将菌斑染色便于观察。

1、菌斑显示剂：6％中性品红、2％四碘荧光素钠呈红色；复方碘液呈黄色。

2、显示方法：液体—涂布法或滴舌法；片剂—家庭用。

3、菌斑显示卡：

(二)控制菌斑的方法(自我控制)：

1、机械法(最为确切)：

⑴刷牙：

方法：水平颤动法(Bass)；竖转动法(Rolling)。

牙膏的作用：可明显增加刷牙效果。

⑵邻面清洁措施：

牙线：

牙签：

牙间隙刷：

2、化学法(辅助)：

0.12％~ 0.2％氯己定溶液(洗必泰)

0.8％甲硝唑溶液

0.4%氟化亚锡溶液

3、特殊人群的菌斑控制：

二、龈上洁治术(实验室内容)

三、龈下刮治术(实验室内容)

四、根面平整术(实验室内容)

五、基础治疗的效果与组织愈合

1、龈上菌斑控制的效果：

⑴患者单纯接受口腔卫生指导(不作其它治疗)，12周后复查，探诊深度及探诊后出血均相应减少，而附着水平基本无改善。

⑵对探诊深度6mm以上的龈下生物学检测发现螺旋体的百分比没有下降，仍需行洁、刮治术。

⑶经龈下刮治后，如不能坚持控制龈上菌斑，短期内虽能使探诊深度减少1～1.5mm，但2个月后龈下菌斑和探诊深度又回复到刮治前的水平，疗效短暂；反之经龈下刮治后若能坚持自我菌斑控制并定期洁治，则牙龈无炎症，也无新的附着丧失，疗效能长期巩固。

以上表明：

控制龈上菌斑对获得近期和长期疗效、防止复发具有极为重要的作用。

单纯的口腔卫生措施对于牙周病治疗的效果是有限的。

2、洁治术的效果：

⑴口腔卫生措施与洁治同时进行时，与非洁治部位相比，洁治部位牙龈的炎症明显减轻，牙周探诊深度明显减少。

⑵慢性龈缘炎患者在经彻底的洁治术后，牙龈炎症逐渐消退，1周后可恢复正常的色、形、质，龈沟变浅。

⑶洁治过程中，沟内上皮和结合上皮可能有机械性损伤，数日后能迅速修复、再生，组织的愈合程度取决于牙石、菌斑是否彻底除净及患者自我控制菌斑的情况。

⑷牙周炎患者经洁治术后，牙龈炎症可部分减轻，龈缘退缩使牙周袋略变浅，根面部分龈下牙石暴露且牙龈出血减少，有利于刮治的进行。

3、根面平整术的效果：

l严格的口腔卫生措施加上彻底的洁治和根面平整，可改善患者的口腔卫生水平，明显消除牙龈的炎症，牙周袋深度和附着丧失显著减少。

l刮治和根面平整对根面治疗的同时，牙周袋内壁上皮、结合上皮和结缔组织也受到波及或被部分刮除，根据袋深度的不同及术前的炎症程度，组织修复的时间不同。

l深牙周袋的组织修复多数以长结合上皮附着于根面，也可有少量的新生骨或新附着，一般根面平整术后2～4周不宜探诊牙周袋以免影响愈合过程。

l刮治术后1周探诊出血减少或消失，2～4周后牙龈组织致密，牙周袋变浅，附着增加。

l刮治术后龈下菌群的结构发生变化，细菌的数量明显减少，螺旋体及能动杆菌比例显著降低，球菌比例明显上升。

l刮治不彻底，炎症有一定程度减轻，袋深度也可减小，但深部牙周组织的慢性炎症仍然存在，探诊仍出血，有时可导致牙周脓肿，对袋深>5mm且探诊出血者则需进一步治疗(再刮治、手术、药物等)。

第三节  牙合治疗(occlusal therapy)

牙合治疗定义：通过多种手段，最终达到建立平衡的功能性咬合关系，有利于牙周组织的修复和健康(包括磨改牙齿的外形、牙体和牙列的修复、正畸方法矫正错合、正合外科手术以及拔牙等) 。

一、创伤性牙合的治疗(实验室内容)

二、食物嵌塞的牙合治疗

食物嵌塞(food impaction)在临床上经常遇到，是导致局部牙周组织破坏最常见的原因，还可引起牙龈退缩、牙龈脓肿、邻面龋、牙槽骨吸收和口臭等。

(一)选磨法(selectivegrinding)：

1、重建或调整边缘嵴：咬合面过度磨损造成的边缘嵴变平或斜向邻面；相邻两牙边缘嵴高度不一致(适度)。

2、重建食物溢出沟：后牙咬合面过度磨损，溢出沟消失。

3、恢复牙尖的生理形态：充填式牙尖；游离端磨牙远中尖有异常分力。

4、加大外展隙：主要是舌侧外展隙。

注意：多次、少量；磨改后需患者进食验证；复查。

(二)充填体或冠的修复：

1、有龋(邻合面)：备洞充填。

2、无龋，接触不良：

不松：一侧牙备洞充填或冠修复；松动：联冠修复。

(三)拔牙：阻生齿、多生牙、错位牙、伸长牙(无对合)。

(四)正畸治疗：青少年错合畸形。

(五)修复缺失牙：

(六)对难以改正(尤其水平嵌塞)者：自我护理(牙线、牙签、牙间隙刷)。

第四节  松牙固定术

一、原理：松牙固定是通过牙周夹板将松动的患牙与邻近健康、稳固的牙齿连接在一起，形成一个新的咀嚼单位，当其中某一颗牙受到过大咬合力时，可由多个牙根的牙周纤维共同承担，从而分散了合力，减轻了患牙的负担，调动了牙周组织的代偿能力，为牙周组织的修复和行使正常的功能创造了条件。

二、指征和时机：

(1)应在牙周综合治疗结束后牙仍松动，或治疗过程中为便于进行以后的治疗计划而进行。

(2)一般情况下，固定夹板应在软组织炎症控制，合干扰已消除后进行。

三、生物力学原理：

1、牙周组织对不同方向合力的反应：

2、夹板的生物力学原理：

四、夹板的种类：

1、暂时性夹板：钢丝联合复合树脂固定、光敏树脂粘合夹板等。

2、永久性夹板：通过固定式或可摘式修复体制成的夹板，特点是耐用，能长期保持，更适用于口内多数牙特别是前后牙均有松动的情况或缺牙者。

五、注意事项：

(1)松牙固定时应保持牙齿原来的位置，不可有牵拉移位等力量，以免造成新的创伤；固定后及时检查有无新的咬合创伤并予以调磨。

(2)加强口腔卫生指导，教会患者如何保护牙周夹板及控制菌斑。

(3)如松动牙能行使咀嚼功能且无不适，说明该牙已具有适应和代偿功能，则不必固定。

第五节  牙周病药物治疗

一、药物治疗的目的与原则：

<一>药物治疗的目的：

1、针对病源微生物的药物治疗：

(1)洁刮治术的辅助治疗：①洁刮治术无法到达的部位；②侵入袋壁或定植在口腔的细菌；③基础治疗后炎症和骨吸收仍然活跃者；④一些特殊类型菌。

(2)伴全身疾病者：糖尿病、心瓣膜病等。

(3)为巩固疗效，防止复发：对于易感者局部用药。

(4)牙周组织的急性感染：多发性牙周脓肿、重症急性坏死性龈炎及术后。

(5)预防或减少菌斑的形成：因口腔内手术等原因，暂时不能行使口腔卫生措施者，但只起辅助作用。

2、调节宿主防御功能的药物治疗：

<二>药物治疗的原则：

1、遵循循证医学的原则，合理使用药物：牙龈炎及轻、中度的成人牙周炎不需使用抗菌药。

2、用药前应清除菌斑、牙石：使药物作用于残余细菌，达到辅助作用作用。

3、有针对性地用药：用药前尽量作细菌学检查及药敏试验，选择窄谱药。

4、尽量采用局部给药途径：避免和减少耐药菌株和毒副作用的产生，避免使用对全身感染十分必需和有效的药物。

二、牙周炎的全身药物治疗：

(一)抗菌药物的全身应用：

<一>优点：

1、药物作用可达深牙周袋底及根分叉等器械难以达到的区域。

2、可杀灭侵入牙周袋壁的微生物。

3、可消除口腔中牙周生态系以外的病原微生物，防止病原菌再在袋内定植。

<二>缺点：

1、全身用药后，到达牙周袋内的药物浓度相对较低。

2、易诱导耐药菌株的产生。

3、易产生副作用，如胃肠道反应、全身过敏反应等。

4、大剂量、长时间的全身使用抗菌药物，可引起菌群失调，造成迭加感染(如白念感染)。

5、疗效受患者依从性影响。

<三>常用抗菌药物：

1、硝基咪唑类药物：甲硝唑(灭滴灵)

常用的治疗厌氧菌感染的药物。

与大多数常用的抗菌素无配伍禁忌，可与羟氨苄青霉素、螺旋霉素或四环素等合用。

高效价廉。

用法：0.2，3～4/日，5～7天为一疗程。

注意事项：

消化道反应。

妊娠及哺乳期妇女禁用(大剂量可能致癌致畸)。

服药期间忌酒(抑制乙醇代谢)。

升级产品(替硝唑、奥硝唑)

2、大环内脂类药物：

(1)螺旋霉素：

l  革兰氏阳性、阴性菌都有效。

l  适用于牙周感染，与甲硝唑合用疗效更佳。

l  用法：0.2，4/日，5～7天为一疗程。

l  注意事项：偶有胃肠道不适反应。

(2)红霉素、罗红霉素：

l  新一代大环内脂类抗生素。

l  革兰氏阳性菌、厌氧菌、衣原体、支原体都有效。

l  用于急性牙周脓肿效果好。

l  临床上常用于对青霉素过敏者的替代药。

l  用法：0.15，2/日。

3、青霉素类药物：羟氨苄青霉素(阿莫西林、阿莫仙)

l  半合成的广谱青霉素。

l  革兰氏阳性及部分阴性菌有效。

l  与甲硝唑联合使用治疗侵袭性牙周炎可增强疗效。

l  副作用少，偶有胃肠道反应、皮疹和过敏反应。

l  用法：0.5，3/日，7天一疗程。

l  注意事项：对青霉素过敏者禁用。

4、四环素族药物：

l广谱抗生素，对G⁺菌、G^- 菌及螺旋体均有抑制作用。

l对骨亲和力高，龈沟液中浓度较高。

l对多种牙周可疑致病菌(尤其是A.a.)有较强抑菌作用。

l抑制胶原酶及其它基质金属蛋白酶的活性，抑制结缔组织破坏，阻止骨吸收，促进牙周组织再生。

l用法：0.25，4/日，2周为一疗程。

注意事项：

l不宜长期服用(肝肾功能损害、耐药菌株、迭加感染)。

l孕妇及6～7岁以前的儿童禁用(牙齿着色)。

<四>疗效：

1、近期疗效：

l合理使用抗菌素结合机械清除菌斑的方法，可使探诊出血的部位减少，探诊深度变浅及牙周附着增加。

l牙周袋内微生物的组成也发生变化，如Pg、Aa、螺旋体、能动菌等牙周可疑致病菌明显减少或消失，革兰氏阳性球菌增加。

注意：单纯洁治和根面平整也能达到良好的治疗效果，抗菌素不应常规用于牙周炎，而应起辅助治疗的作用。

2、远期疗效：

l合理用药可使病变区牙槽骨密度和高度增加，促进牙周组织再生。

l减少和延迟复发，减少需拔除或需牙周手术的牙数。

注意：药物作用是短期的，远期疗效的保持主要靠定期复查和必要的支持治疗。

<五>影响疗效的因素(自学内容)：

1、药物对组织的吸附：

2、感染的类型：

3、耐药菌株：

4、菌斑生物膜：

5、药代动力学：

6、药物的配伍：

(二)调节宿主防御反应的药物治疗：

牙周炎过程中，组织的破坏与宿主反应有着密切关系，近年来提出各种调节宿主防御功能的治疗方法，以阻断牙周组织的破坏。

主要集中于：

l  对宿主免疫和炎症发应的调节。

l  对过度产生的基质金属蛋白酶的调节。

l  对花生四烯酸代谢产物的调节。

l  对骨代谢的调节。

上述大都还处于体外研究或动物试验阶段，尚需严密设计的临床研究加以验证。

非甾体抗炎药物(NSAIDS)

一、治疗牙周炎的机制：

1、通过抑制环氧化酶和脂氧化酶的活性，降低花生四烯酸的代谢，减少前列腺素和白三烯的合成，从而抑制炎症过程。

2、抑制前列腺素从炎症细胞中释放。

3、减弱白细胞介素-1等细胞因子对前列腺素合成的诱导作用。

二、用于牙周炎治疗的非甾体抗炎药：消炎痛(吲哚美锌)；风平；布络芬(其缓释剂型为芬必得)；阿司匹林；牙周康(成分为风平和甲硝唑)。

目前对牙周急性期患者可有一定消炎镇痛作用。

预防骨质疏松的药物

已有的研究表明牙周炎的牙齿丧失与骨质疏松有关，预防和控制骨质疏松可能对牙周骨质丧失起到抑制作用。已有一些新的预防骨质疏松的药物，在牙周炎动物模型上显示除具有抑制骨丧失的作用，但其治疗牙周炎的临床疗效尚需进一步研究。

中药的全身应用

   中医认为肾虚则齿衰，肾固则齿坚。用于治疗牙周炎的中药主要由补肾、滋阴、凉血等成分组成，多以六味地黄丸为基础，如补肾固齿丸、固齿膏等，可减缓牙槽骨吸收，延迟复发。其有效性尚需大样本、多中心的随机化对照的临床研究结果进一步证实。

三、牙周病的局部药物治疗：

(一)含漱药物：能消除或减少舌背、扁桃体、颊粘膜等处的微生物，阻止致病菌重新定植在已经经过基础治疗的牙面及牙周袋内，防止牙龈炎症的复发。

l0.12～0.2％氯己啶溶液

l3％过氧化氢液

l0.05 ％西吡氯烷

l三氯羟苯醚

l0.05 %或0.1%氟化亚锡液

l2％盐水

注意：含漱药物在口腔内停留时间短，且药物进入龈下不超过1mm，故对牙周袋内的菌群没有直接影响。

(二)冲洗用药物：可用于急性炎症的治疗，也可作为洁治术和根面平整术的辅助治疗。

常用的冲洗药物：

l3％过氧化氢液：与组织、血液或脓液中的过氧化氢酶接触，释放新生态氧，产生大量气泡，有清创、止血、灭菌、除臭作用，改变局部厌氧环境，抑制和减少厌氧菌，有助于清除袋内残余的牙石碎片及肉芽组织。

l0.12～0.2％氯己啶：通过改变细胞膜的结构杀菌( G⁺菌、G^- 菌和真菌)，但在牙周袋内有脓血时会影响其效能。

l0.5％聚维酮碘：是碘与表面活性剂的结合物，对各种G⁺菌、G^- 菌、病毒、真菌、螺旋体等均有杀灭作用。

l碘氧冲洗：组成：碘化钾和3％过氧化氢液。作用：⑴消炎灭菌。⑵降解内毒素改变厌氧环境。⑶腐蚀牙周袋炎性肉芽组织。⑷冲洗。⑸产热可促进局部组织循环及愈合。

(三)涂布消炎收敛药物：

在洁治术或根面平整术后，对于炎症较重、有肉芽增生或急性脓肿的牙周袋内常涂布一些消炎收敛药物，这些药物有较强的防腐消毒作用，可凝固蛋白，腐蚀袋壁坏死组织，灭菌、除脓、止痛、收敛，可使袋壁瘢痕化变浅。缺点：刺激性强，组织瘢痕愈合。

1、碘甘油：刺激小，具有抑菌、消炎收敛作用。

2、碘酚：腐蚀性较强，适用于有炎性肉芽组织的创面，使用中应避免灼伤周围正常粘膜组织。

3、碘伏：广谱消毒剂，置于脓肿引流后的牙周袋内，有较好的消炎作用。

(四)缓释及控释抗菌药物：

1、牙周缓释抗菌药：指活性药物能缓慢、有控制地从制剂中释放出来，直接作用于病变组织，使病变局部能较长时间维持有效药物浓度地特定药物剂型。

(1)优点：

l药物作用时间长。

l牙周袋内药物浓度高。

l减少用药剂量减少毒副反应。

l减少给药频率方便患者。

l医师给药，依从性好。

(2)缺点：

l扁桃体、颊粘膜等处致病菌无影响。

l对多个牙周袋逐一放药费时。

l可能诱导袋内耐药菌株选择性生长。

l释放速度不稳定。

(3)常用药物：2%米诺环素软膏(派丽奥)、甲硝唑药棒(牙康)、氯己啶薄片、四环素药线等。

(五)抗菌药物的控释系统：药物在预定时间内自动按某一速度从剂型中恒速释放于特定的靶组织或器官，使药物长时间恒定地维持在有效浓度范围。

第六节  牙周病的手术治疗

牙周炎发展到一定阶段，当仅用基础治疗难以取得较好疗效时，就需要通过适宜的手术治疗来挽救患牙。手术的特点：彻底去除感染组织及根面平整；重建牙龈及骨组织生理外形，恢复功能；促进牙周组织再生，重建正常的牙周支持组织。

一、牙周手术的发展简史：

牙周手术治疗的三个发展阶段：

1、切除性手术：将病变的牙龈组织和牙槽骨切除，消灭牙周袋。

2、重建性手术：使牙周袋变浅，重建牙龈和牙槽骨生理外形，有利于控制菌斑。

3、再生性手术：促使牙周附着结构的再生，即在病变部位的牙根表面形成新的牙骨质，有功能性排列的牙周膜主纤维束附着其中，并与新生的牙槽骨相连，形成新的牙周附着。目前是国内外研究的热点。

二、牙周手术治疗的基本原则

(一)手术目的：

1、清除牙周袋壁的病变组织，暴露病变的根面和牙槽骨，便于彻底清除根面的菌斑、牙石和病变组织。

2、使牙周袋变浅或恢复正常，易于保持牙面清洁，减少炎症复发。

3、矫正因牙周病变所造成的软、硬组织缺陷和不良外形，建立生理性的牙龈外形，便于菌斑控制。

4、促使牙周组织修复和再生，建立牙周新附着。

5、恢复美观和功能需要以及利于牙齿和牙列的修复。

(二)手术时机：

牙周手术治疗位于牙周病治疗计划的第二阶段，应在牙周基础治疗之后进行。

(三)手术适应证：

经基础治疗后口腔卫生良好，但仍有以下情况者：

1、牙周袋仍>5mm，探诊出血或溢脓。

2、不能彻底清除根面刺激物(根分叉区)。

3、须骨修整、植骨或GTR时。

4、后牙根分叉病变(截根、分根、半牙切除等)。

5、最后一个磨牙远中骨袋，需手术治疗。

6、需膜龈手术治疗(附着龈过窄、牙龈退缩)。

7、需手术延长临床牙冠以利治疗、修复或美观者。

对符合上述适应证的患者，应根据患牙的具体情况选  择适当的手术方法。

(四)手术禁忌证：

1、局部炎症和病因未消除。

2、患者不能配合。

3、全身疾病且未得到控制，或因全身病情不能经受外科手术者。

(五)手术基本要点：

1、术前准备：

2、无菌观念：

3、无痛手术：

4、减轻创伤：

5、缝合：

6、牙周塞治剂的应用：

7、术后护理：

(六)牙周塞治：

1、定义：牙周手术完成后在术区放置一种特殊敷料(牙周塞治剂)，起到保护伤口、防止术后出血、避免感染、减少疼痛、促进组织愈合、暂时性固定等作用。

2、牙周塞治剂的种类及组成：

(1)含丁香油的塞治剂：

(2)不含丁香油的塞治剂：

3、牙周塞治剂的主要作用：

(1)保护作用：使创面免受外界刺激(食物等)；防止细菌及其他微生物侵入(预防感染)。

(2)止血作用：鞣酸等成份具有收敛止血作用；固定后的压迫止血作用。

(3)止痛作用：隔绝刺激；丁香油的安抚作用。

(4)固定作用：暂时性夹板。

4、牙周塞治剂的使用方法：

(1)调拌：粉液适量，逐份调匀至面团状(注意无菌操作)。

(2)塞治：

l  局部止血、干燥。

l  将调好的塞治剂分次贴压于创面(要求厚薄均匀、宽窄适度、表面光滑)。

l  唇颊粘膜湿润后不同方向牵动整塑；去除多余塞治剂(不防碍咬合及唇颊运动)。

l  次日复诊检查塞治剂是否脱落，一周后去除塞治剂。

牙龈切除术与牙龈成形术

<一>牙龈切除术(gingivectomy)：指用手术方法切除增生肥大的牙龈组织或后牙某些部位的中等深度牙周袋，重建牙龈的生理外形及正常的龈沟。

1、适应证：

l牙龈增生肥大(假性牙周袋)，基础治疗后未消除者。

l后牙区中等深度的骨上袋，袋底不过膜龈联合、附着龈够宽者。

l牙龈瘤和妨碍进食的妊娠瘤，全身状况允许手术。

l智齿冠周盲袋切除。

2、非适应证：

l未经基础治疗，牙周炎症未消除。

l牙周袋过深，超过膜龈联合；

l需行骨手术者(牙槽骨缺损及形态不佳)。

l前牙牙周袋，可能导致根外露多者，影响美观。

l附着龈过窄。

3、手术方法：

l消毒和麻醉：常规消毒，传导阻滞和(或)局部浸润麻醉。

l测量并标记牙周袋：确定牙周袋底的位置(牙周探针、牙周记号镊)。

l牙龈切除：先用斧形切龈刀距标记线的根方2mm与牙长轴呈45度角作外斜切口，切入达牙周袋底处；再用龈乳头刀尖端与牙长轴呈45度角切入牙间隙，再向近远中方向推拉剥离切断龈乳头并分离。

l电刀切龈：用高频电刀切除个别牙龈及龈瘤，术中出血少、视野清晰、伤口愈合快。

l清创和修整牙龈：彻底清除感染物质，恢复牙龈生理外形(与牙面呈45°角，逐渐向边缘变薄，扇贝状)。

l清洗及压迫止血：无菌生理盐水冲洗，压迫止血，塞治。

l术后处理：

<二>牙龈成形术：指对因牙龈病变所致的形态异常进行修整，达到重建牙龈正常的生理外形，建立良好的口腔卫生环境的目的。

注意：牙龈切除术与牙龈成形术关系密切，常同期进行。

翻瓣术

翻瓣术(flap surgery)是用手术方法切除部分牙周袋及袋内壁，并翻起牙龈的粘膜骨膜瓣，在直视下刮净龈下牙石和肉芽组织，必要时可修整牙槽骨，然后将牙龈瓣原位、缝合，达到消除牙周袋，或使牙周袋变浅的目的。是目前应用最广泛的牙周手术方法，也是进行一些复杂的牙周手术前提和基础。

1、适应证：

l深牙周袋或复杂性牙周袋，经基础治疗后牙周袋仍>5mm，且探诊出血。

l牙周袋底超过膜龈联合界，不宜作牙周袋切除者。

l有骨下袋形成，需要作骨修整成形或需行植骨者。

l根分叉病变伴深牙周袋或牙周-牙髓联合病变者，需直视下平整根面，并暴露根分叉，或需截根者。

2、禁忌证：

l牙周炎症重、溢脓出血明显或未经基础治疗者。

l牙周袋浅。

l全身症状未控制者。

3、手术步骤：

(1)消毒、铺巾(孔巾)：传导阻滞＋局部浸润麻醉。

(2)切口设计：主要根据手术目的、需要暴露牙面及骨面的程度、瓣复位的水平等因素来设计。

1)水平切口(horizontalincision)：

l第一切口(内斜切口)：刀片距龈缘1~2mm，与牙面成10°角，尖指向根方，从术区一端开始提插方式逐个切入达牙槽嵴顶处或其附近，避免将龈乳头切除，形成扇贝形的牙龈外形。

l第二切口(沟内切口)：将刀片从袋底切入，直达牙槽嵴顶或其附近，围绕术区牙齿的一周均做www.med126.com此切口，目的是将欲切除的袋壁组织与牙面分离。

l第三切口(牙间水平切口)：用剥离器插入第一切口处，将龈瓣略从骨面分离，暴露第一切口最根方，刀片垂直牙面，水平切断袋壁组织与牙槽嵴顶及牙面的连接，此切口除沿颊、舌面进行外，重点在两牙之间的邻面进行，从颊、舌方向使之断离。

2)纵行切口(crevicularincision)：也称垂直切口，是在水平切口的近中端或近、远中端做的纵形切口，目的是为了减小组织张力、更好地暴露术区。切口从龈缘开始，直至牙槽粘膜或颊侧移行沟。纵切口的位置应在术区的近中侧(或远中侧)的健康牙龈组织上，位于牙颊面轴角靠近龈乳头底处。

3)保留龈乳头切口：将整个牙龈乳头保持在某一侧的龈瓣上。优点是减少术后牙间乳头退缩(美观)，且对邻面植骨处覆盖较严密，避免植入物脱落或感染。

4)龈瓣的种类：全厚瓣和半厚瓣。

(4)刮治和根面平整：彻底去除炎性物质(牙石、肉芽组织、病变牙骨质)，平整根面。

(5)龈瓣的复位：去除袋内壁炎性组织，修整外形，无菌生理盐水冲洗，由根方向冠方轻压复位(排液、气)，使瓣与骨、根面紧密贴合。

根据手术的不同目的，可将龈瓣复位于不同的水平：

A：切牙区：从龈缘根方0.5～1mm(或从龈缘)处切入(既切除了袋内壁上皮，又可将龈瓣复位缝合于牙颈部，避免牙根暴露影响美观)。
B：后牙区(附着龈有足够宽度)：可从接近袋底和牙槽骨嵴顶处作内斜切口，龈瓣位置在接近牙槽嵴顶的根面上。
C：当深牙周袋底超过膜龈联合而附着龈较窄时：可从龈缘处作内斜切口和双侧垂直切口，翻起全厚瓣或断层瓣，手术完成后将龈瓣向根方推移，放于牙槽嵴顶处缝合固定(根向复位瓣)，既消除了牙周袋，使病变区(根分叉区)充分暴露自洁；又保留了角化的附着龈。

(6) 缝合：垂直切口-间断缝合；水平切口-间断、悬吊缝合。

(7)牙周塞治：注意塞治剂勿进入瓣内。

(8)术后护理：

(9)术后组织愈合：愈合方式有牙龈退缩；炎症消退、探诊深度减少；长结合上皮愈合；牙周组织再生。

切除性骨手术

切除性骨手术(resective osseous surgery)：指用手术方法修整病变区的牙槽骨，使之恢复正常的形态和生理功能，包括骨成形术和骨切除术。

1、适应证：

l  浅的一壁骨袋或宽而浅的二壁骨袋难以有新骨修复者。

l  邻面凹坑状吸收。

l  牙槽骨嵴圆钝肥厚或或突出呈骨隆突状。

l  向邻处缺牙区倾斜的牙齿(倾斜侧形成的窄深的骨下袋)。

l  根分叉病变作根向复位瓣时应修整根分叉区的根间骨缘。

l  骨边缘线高低不齐或呈反波浪者，需骨切除。

2、手术步骤：

(1)除翻瓣术器械外，准备消毒的高速涡轮手机、金刚砂石针、骨凿和骨锉。

(2)翻瓣术中，当牙石及肉芽组织已去净，骨外形充分暴露后，即可进行骨修整：生理性外形(勿降低骨的高度) ——移行斜坡状；牙间和根间的骨面应形成生理性的纵凹沟。

(3)修骨完毕，无菌生理盐水冲洗术区，检查龈瓣与骨外形是否适合(龈瓣复位时应完全覆盖骨面)，缝合塞治。

3、注意事项：不宜去除过多的支持骨及伤及深部、相邻的骨组织，尽量保存有牙周纤维附着的支持骨。

再生性手术

牙周植骨术

牙周植骨术(bone grafts)：采用骨或骨替代品等移植材料来修复牙槽骨缺损的方法，目的是通过移植材料促进新骨形成，修复骨缺损，恢复牙槽骨的解剖形态，以达到理想的骨再生或新附着性愈合。

1、适应证：二壁或三壁骨下袋(后者效果最好)；II°根分叉病变，牙龈瓣能覆盖骨面及根分叉区。

2、用于植骨的材料：自体骨、异体骨、异种骨、非骨移植材料(人工合成的生物植入材料)。

3、 手术方法：

l采骨：

l受骨区：翻瓣－去除炎性组织－填入适量植骨材料－组织瓣复位(要求严密覆盖受骨区)－缝合塞治。

注意：内斜切口的位置应尽量靠近龈缘，可考虑采用保留龈乳头切口，以保留更多的龈瓣组织完全覆盖受骨区。

引导性组织再生术

引导性组织再生术(guided tissueregeneration, GTR)：是在牙周手术中利用膜性材料作为屏障，阻挡牙龈上皮在愈合过程中沿根面生长，阻挡牙龈结缔组织与根面的接触，并提供一定的空间，引导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根面，从而形成牙周组织的再生，即形成新附着性愈合。

1、原理：

(1)采用生物相容性的屏障膜，覆盖在翻瓣中暴露的牙根面和牙槽骨之上，隔离牙龈瓣以阻止龈瓣表面的上皮朝根向生长形成长结合上皮，防止牙龈结缔组织接触根面。

(2)膜根间隙：在生物膜与牙根面之间形成一楔状间隙，内含血凝块，并提供新附着的空间。

(3)保护血凝块。

通过上述条件引导位于健康根部的牙周膜内的牙周前体细胞向冠方迁移、增殖，分化出成牙骨质细胞、成纤维细胞和成骨细胞形成牙周新附着。

2、材料：

l不可吸收性膜：聚四氟乙烯需二次手术将膜取出(4~6周)。

l可吸收性膜：聚合胶原膜、聚乳酸膜 、乳酸-乙酸共聚膜。

3、适应证：

l骨下袋：三壁袋及窄而深的二壁骨袋。

l根分叉病变：II°根分叉病变。

l仅涉及唇面的牙龈退缩，邻面无牙槽骨吸收且龈乳头完好者。

4、禁忌证：

l口腔卫生不良者。

l吸烟者。

l口腔内其余牙的牙周炎未经治疗和控制者。

5、手术方法：

(1)常规消毒，麻醉。

(2)翻瓣：内斜切口＋垂直切口，翻起全厚瓣。

(3)清创及根面平整：清除牙骨质内的内毒素。

(4) 膜的选择和放置：GTR成功的关键。

(5)龈瓣的复位和缝合：瓣应将膜完全覆盖。

(6)牙周塞治，术后10~14天拆线。

(7)如二次手术：于术后1.5个月行二次手术，取出生物膜。

注意： 术后6个月勿做探诊和刮治，以免干扰组织的愈合与重建。

6、影响疗效的因素：

根分叉病变的手术治疗

根分叉特殊的解剖条件——手术治疗主要目的是彻底清除局部刺激因素和长期控制菌斑，理想的目标是形成新附着。

一、根分叉病变治疗方法的选择：

l  Ⅰ度：基础治疗（洁、刮治及根面平整)；翻瓣术和骨成形术，使牙周袋变浅并恢复骨及牙龈的生理外形以利于菌斑控制，长期维护牙周健康。

l  Ⅱ度：下颌磨牙Ⅱ度者可考虑植骨术或骨替代品植入术、引导性组织再生术或二者联合治疗，以期获得新附着；深Ⅱ度者可考虑根向复位瓣术等，以消除牙周袋，暴露分叉区，便于菌斑控制。

l  Ⅲ度及Ⅳ度：常用截根术、半牙切除术或分根术，或者拔牙。

二、截根术(root resection)：指将患根分叉病变的多根牙中破坏最严重的一或两个牙根截除，消灭分叉区病变，同时保留牙冠和其余的牙根，继续行使功能。

1、适应证：

l  多根牙某一个或某两个不可保留牙根的情况。

l  磨牙的一个根发生纵裂或横折，其余根完好者。

l  磨牙的一个根有严重的根尖病变，根管不通或器械折断不能取出，影响根尖病变愈合者。

l  牙周－牙髓联合病变，有一根明显受累，患牙可以进行彻底的根管治疗(需保留根)。

2、术前准备：牙髓治疗，调合，控制菌斑等。

3、手术方法：

①翻瓣充分暴露根分叉区（内斜切口及垂直切口)，彻底清除牙石及炎性组织。

②断根及倒充填(注意将断留的根面修光滑)。

③将根分叉区深部及牙窝内的病变组织彻底刮净，必要时修整不规则的骨嵴外形。

④冲洗、止血、复位缝合，塞治。

4、并发症：余留牙根折断。其原因：

l  患牙支持作用减少，受力方向改变。

l  术前未做调合。

l  根管治疗后牙根脆弱。

三、分根术(root separation)：仅适用于下颌磨牙，是将下颌磨牙连冠带根从正中沿颊舌方向截开，使其分离为近中、远中两半，形成两个独立的类似单根牙的牙体。

1、适应证：

l  下颌磨牙根分叉区Ⅲ度及Ⅳ度病变，局部的深牙周袋不能消除者。

l  患牙两根周围有充分的支持骨，牙无明显松动。

2、手术方法：

①术前进行根管治疗，髓室内用银汞合金充填。

②手术切口：内斜切口+垂直切口。

③翻开全厚瓣，充分暴露根分叉区，刮除病变组织。

④半切，修整近、远中两半牙体的外形。

⑤彻底清创，冲洗止血，复位缝合、塞治。

⑥待伤口愈合，根分叉区病变消除后，进行牙冠修复。

四、牙半切除术(tooth hemisection)：是将下颌磨牙的牙周组织破坏较严重的一个根连同该半侧牙冠一起切除，而保留病变较轻或正常的半侧，成为一个单根牙，从而消除根分叉病变。

1、适应证：

l  下颌磨牙根分叉病变，其中一根受累，另一侧健康，有支持骨，不松动，并能行根管治疗者。

l  需留作基牙的患牙(尤牙列最远端的牙)，避免作单端修复体。

2、手术方法：方法与分根术基本相同，只是在牙半切后要拔除患侧冠根，刮净牙槽窝及根分叉区的病变组织；伤口完全愈合后，要进行牙体或牙列的修复。

牙冠延长术

牙冠延长术(crown lengthening surgery)：用翻瓣术结合骨切除术，降低牙槽嵴顶和龈缘的水平，从而延长临床牙冠，同时保持正常的生物学宽度。

1.适应证：

l  牙折裂达龈下，影响修复者。

l  龋坏达龈下，影响治疗或修复者；根管侧穿或牙根外吸收在颈1/3处，尚有保留价值者。

l  破坏了生物学宽度的修复体，需暴露健康的牙齿结构，重新修复者。

l  前牙临床牙冠短，笑时露龈，需改善美观者。

2、手术方法及要求：

(1)术前消除牙龈炎症，并能较好控制菌斑。

(2)术前检查及切口设计(估计去骨及龈缘需根向复位的的程度)。

(3)翻瓣并切除牙龈，暴露根面。

(4)去骨及修整骨嵴外形(使牙断面与骨嵴顶3～4mm——愈合后露出1～2mm牙体)。

(5)刮治、根面平整(去除根面上的牙周膜纤维——以防术后形成再附着)。

(6)修剪龈瓣外形和厚度，复位缝合于牙槽嵴顶处。

(7)冲洗、止血、塞治。

3、注意事项：

l前牙处理应循生理外形，以免影响美观。

l术后不宜过早制作修复体(术后6周～6个月龈缘会有少量退缩)。

膜龈手术

膜龈手术(mucogingival surgery)：凡牙周手术的范围从附着龈延伸倒牙槽粘膜或前庭沟区者均称为膜龈手术。

主要讲一下牙龈退缩的手术治疗，牙龈退缩是牙周炎的一个重要的伴发病变，由牙龈萎缩造成的牙根裸露，既影响美观，又可因角化龈变窄而易发生牙周炎，需用手术覆盖暴露的牙根。

1、牙龈退缩的分度：

2、手术种类和方法：

(1)侧向转位瓣术：对于个别牙较窄的牙龈退缩、根面暴露，可利用其相邻的健康牙龈，形成带蒂的龈粘膜瓣或全厚瓣，使之向病区侧向转位，覆盖裸露的根面。

①受区：沿退缩的牙龈边缘0.5mm作V字形的内斜切口，切除上皮。

②刮治及根面平整：根面可用50％枸橼酸处理1min。

③供区：与受瓣区相邻的健康牙龈(包括2个龈乳头范围)处作水平切口，然后作垂直切口(长度以侧向转位后完全覆盖根面为准)，可达骨膜上或骨面(可一半是全厚瓣，一半是半厚瓣)。

④分离转位瓣，使之松弛，向受瓣区侧向转移(覆盖根面，使龈缘位于釉牙骨质界的稍冠方)。

⑤缝合固定，塞治(供区及受区皆放置)。

(2)双乳头龈瓣转移术：当牙龈退缩区较大时(用一侧牙龈不能完全覆盖根面或侧向转位瓣张力大时)，可利用患区两侧的健康牙龈分别向近、远中转位覆盖暴露牙根，改进牙龈退缩，手术原则与侧向转位瓣相似，注意两瓣连接处的缝合须紧密。

第七节  牙周病的预防和疗效维护

一、预防牙周病的基本原则：

虽然牙周病的发生在一定程度上还受微生物种类和宿主发应的影响，但牙菌斑以及局部的刺激因素引起了牙龈炎，而牙周炎是在牙龈长期存在炎症的基础上发展起来的。因此，保持牙面清洁，消除牙龈的炎症是预防牙周疾病的关键。

1、牙龈炎的预防：

l  持之以恒、每天及时清除牙面的菌斑，保持牙面清洁。

l  每隔6～12个月接受一次专业性的洁治术，是预防牙龈炎的有效措施。

l  牙龈炎是可逆性病变。

2、牙周炎的预防：

l  牙周炎是多因素疾病，其预防需考虑菌斑、咬合创伤、宿主反应、环境因素、遗传基因等综合因素。

l  消除菌斑、牙石及其它局部刺激因素，消除牙龈的炎症，仍然是最根本的手段。

l  对已患牙周炎者，应早诊断、早治疗和恰当、彻底的综合治疗，以阻止病损的加重和发展。

l  牙周炎在积极治疗阶段结束后，应立即进入维护阶段，需要定期复查和进行必要的补充治疗以巩固疗效。

二、疗效维护期的牙周支持治疗：

牙周支持治疗(SPT)：强调牙周炎患者经过治疗后应定期复查，对其进行诊断性监测，并及时采取必要的恰当治疗和根据病情确定复查的间隔期，以防止牙周再感染和牙周炎的复发。

1、牙周支持治疗的必要性：

2、牙周支持治疗的内容：

l  对病情的评估：

l  强化与患者的沟通和菌斑控制：

l  实行必要的治疗：

l  复查间隔期及治疗时间的确定：根据病情和患者自我口腔保健的情况确定。

第八节  牙周健康与修复治疗和正畸治疗的关系

一、修复治疗与牙周健康的关系

1、修复治疗的时机及前提：应在消除致病因子，使牙周炎症得到控制，牙周支持组织的破坏得以停止，一般在基础治疗后6~8周开始，牙周手术后应更长些。需要强调的是，修复治疗的计划应在患者就诊的早期即开始考虑，应把修复治疗与牙周炎的治疗过程紧密结合，以求取得理想的治疗效果。

2、与牙周健康有关的修复体设计要求：

(1)修复体边缘的位置：现代观点主张将修复体的边缘尽量放在牙龈缘的冠方，以免刺激牙龈，并有利于患者保持该处的清洁，而且少磨牙体组织、操作方便、容易保证密合。只有在前牙因美观需要或龋坏已达龈下、或牙冠较短需要增加固位等情况，才考虑将冠缘放在龈下，但应遵循“不侵犯生物学宽度”的原则。

(2)冠部的外形应有利于清除菌斑：

①颊、舌面应较平缓，避免过突，过突的外形高点与龈缘之间所形成的三角形地带，正是菌斑最易堆积之处。

②接触区的位置及形态：后牙邻面的接触区应位于中央沟的颊侧，使舌侧有较大的外展隙；接触区的颊舌径不宜过大，以免形成相应过宽的龈；对因牙周炎有牙龈退缩、牙间隙较大者，修复体不应制作太突，应留出足够间隙，以利洁牙工具进入。

③根分叉处的充填体或冠桥外形应适应牙体的自然外形，在牙冠的颊、舌面近颈处形成与牙龈外形相应的凹陷。

④充填体或全冠的龈沿应与牙颈部密合，不可有悬突或与牙面之间有空隙。

(3)修复材料及表面光洁度：一般认为抛光过的贵金属、烤瓷和热固化树脂对牙周组织几乎无刺激。但更为重要的是任何修复体必须抛光，使其表面光滑，不易堆积菌斑。

二、正畸治疗与牙周健康的关系

1、牙周炎患者正畸治疗的适应证：

2、正畸治疗的时机：正畸治疗必须在牙周炎症已控制，刺激因素及深牙周袋已消除，牙龈保持健康状态；患者已掌握菌斑控制的方法，并能在正畸治疗期间认真执行菌斑控制、定期复查牙周情况之时方能开始。

3、正畸对牙周组织的影响：

(1)牙龈炎症和增生

(2)牙龈退缩

(3)牙根吸收

4、防止对牙周组织的伤害：

(1)正畸治疗开始前：

(2)正畸治疗过程：

(3)正畸结束后：