第九节 羊水检查
概说
羊水检查是经羊膜腔穿刺取羊水进行羊水分析的出生前的一种诊断方法。
早在50年代初已用于检查母儿血型不合的妊娠，其后开始应用羊水细胞的性染色体判断胎儿性别。进而开展羊水细胞培养行染色体核型分析。1970年又用羊水细胞培养进行酶的分析。此外，还用羊水作各项生化测定。
总之，羊水是一个可以较直接反映胎儿各项功能的介质，随着各项检查技术的提高，羊水检查将为临床提供更多的胎儿资料。
一、适应证
1．宫内胎儿成熟度的判定处理高危妊娠需引产，在引产前需了解胎儿成熟度，以选择分娩的有利时机。
2．超声波检查疑有神经管缺陷等胎儿畸形或母体血中甲胎蛋白异常高值。
3．母亲孕期有某些病原体感染，如风疹病毒、巨细胞病毒或弓形体感染。
4．细胞遗传学检查（染色体分析)及先天性代谢异常的产前诊断：夫妇任何一方有染色体异常分娩史；35岁以上的高龄孕妇易发生胎儿染色体异常；夫妇一方是某种基因病患者或曾生育过某一基因病患儿的孕妇；胎儿诊断怀疑先天性代谢异常。
5．疑为母儿血型不合的诊断。
二、检查方法
经腹壁羊膜穿刺术，参见常用穿刺检查。
三、临床应用
1．胎儿成熟度的检查
⑴胎儿肺成熟度的检查
①卵磷脂与鞘磷脂比值（L／S)测定：
肺泡表面活性物质的主要成分是磷脂，羊水中L／S比值可用以判断胎儿能否在体外生活的成熟度。妊娠34周前卵磷脂与鞘磷脂含量相似，但于妊娠35周开始卵磷脂迅速合成，至37周达高峰，羊水中的含量随之急剧增多，但鞘磷脂含量在全孕期无明显变化，导致羊水中L／S比值不断增高。
测定L／S比值可了解胎儿肺成熟情况，若羊水中L／S比值≥2时，提示胎儿肺已成熟；L／S比值<1.5，提示胎儿肺尚未成熟，新生儿呼吸窘迫综合征的发生率约为73％；当L／S比值在1.5～1.9临界值，新生儿约50％可能发生RDS。糖尿病孕妇的羊水中L／S比值达2.0时仍有较多新生儿发生RDS，应≥3.0时始表示胎儿肺成熟。
高危妊娠需提前终止妊娠者，应测定羊水中L／S比值。
②羊水震荡试验（泡沫试验)：此法简单快速，无须复杂设备仪器，基层医疗机构即可开展，是间接估量羊水中磷脂的一种方法。
其原理是取羊水上清液经强力震荡后，试管液面上出现的泡沫物为不饱和磷脂酰胆碱族物质，可被乙醇消除。本法用不同稀释度的羊水加入等量乙醇，消耗乙醇越多，表示羊水中的磷脂类物质含量越多。
若两试管液面均有完整泡沫环为阳性，表示L／S≥2，提示胎儿肺成熟；若仅第一试管液面有完整泡沫环为临界值。表示1.5<L／S<2；若两试管均无泡沫环为阴性，表示L／S<1.49，提示胎儿肺未成熟。
③磷脂酰甘油（PG)的测定：PG占肺泡表面活性物质中总磷脂的10％。但它的出现极具特异性，测定阳性时不会发生RDS，但可有假阳性结果。妊娠35周后会突然出现，代表胎儿肺已成熟www.med126.com/rencai/，以后继续增长至分娩。PG测定判断胎儿肺成熟度优于L／S比值法，糖尿病时，即使L／S值>2而未出现PG，则胎儿肺部仍未成熟。
⑵胎儿肾成熟度的检查：羊水中所含肌酐来自胎儿尿液，故测定羊水肌酐含量可了解胎儿肾成熟情况。取羊水上清液，利用肌酐能与苦味酸反应出现红色，故可用分光光度计比色，测得肌酐值，其准确率约为90％。羊水中肌酐含量与孕龄关系密切。自妊娠中期羊水中肌酐值开始逐渐升高，于妊娠34周起迅速上升，妊娠37周以后≥176.8μmol／L（2mg/d1)
故将羊水肌酐值≥176.8μmol／L定为胎儿肾成熟值；132.6~175.9μmol／L（1.5~1.99mg/d1)为临界值；<132.6μmol／L为肾胎儿未成熟值。
⑶胎儿肝成熟度的检查：通过测定羊水胆红素含量了解胎儿肝成熟度。随着胎肝逐渐成熟，羊水中结合型胆红素逐渐甚多，未结合型胆红素逐渐减少，至妊娠晚期羊水胆红素值近于0，需用分光光度计在450nm处的吸光度差测定（以△OD450表示)，羊水胆红素值与孕龄关系密切，妊娠36周前△OD450>0.02者居多。妊娠37周及以后多为<0.02。
故将羊水中胆红素△OD450<0.02定为胎儿肝成熟值；0.02~0.04为临界值；>0.04为胎儿肝未成熟值。
⑷胎儿皮肤成熟度的检查：随妊娠周数增加，胎儿皮脂腺逐渐成熟，通过测算羊水中含脂肪细胞的出现率了解胎儿皮肤成熟程度。
妊娠37周前含脂肪细胞常<20％，妊娠38周后含脂肪细胞常>20％，故以20％为胎儿皮肤成熟值。10％～20％为临界值，<10％提示胎儿皮肤未成熟值。
2．细胞遗传学及先天性代谢异常的检查多在妊娠中期进行。
⑴染色体异常：通过羊水细胞培养作染色体核型分析，以诊断染色体（常染色体及性染色体)数目或结构异常。较常见的常染色体异常有先天愚型（21-三体)；性染色体异常有先天性卵巢发育不全综合征等。
为测定胎儿有无伴性遗传性疾病，可通过羊水细胞培养得到染色体核型，如无条件培养也可直接浓集羊水细胞做核型分析，此法已使21—三体等染色体异常的新生儿出生率明显下降。
⑵先天性代谢异常：经羊水细胞培养作某些酶的测定，以诊断因遗传基因突变执业医师引起的某种蛋白质或酶的异常或缺陷。如测定氨基己糖酶A活力以诊断由类脂物质蓄积引起的黑蒙性家族痴呆病；测定半乳糖—1—磷酸盐尿苷酰转移酶可诊断半乳糖血症等。
⑶基因病：从羊水细胞提取胎儿DNA，针对某一基因作直接或间接分析或检测。近年已能应用合成DNA化学、重组DNA技术及分子克隆化等研究的相互结合作遗传病的基因诊断。1979年已成功地用于诊断血红蛋白结构基因缺失的疾病。
用限制性内切酶及DNA杂交的方法，成功地诊断核苷酸突变造成的遗传病，如镰形红细胞贫血、苯丙酮尿症。目前国内能进行产前诊断的遗传病有地中海贫血、苯丙酮尿症、甲型—乙型血友病、假性肥大型肌营养不良等。
3．羊水上清液的生化测定
⑴羊水中甲胎蛋白的测定：目前主要采用对羊水中甲胎蛋白（AFP)含量的测定，诊断胎儿开放性神经管缺陷，如无脑儿或脊柱裂。AFP主要在胎儿卵黄囊、肝脏合成，部分来自胃肠道、肾脏及羊膜绒毛细胞，羊水中浓度为胎内的1／150~1／200。羊水中AFP值在孕12~14周达高峰，为40µg／ml，以后逐渐下降，至足月时几乎测不出。通常正常妊娠8~24周时羊水AFP值为20~48µg／ml。
⑵羊水雌三醇（E3)的测定：羊水中的雌三醇值与孕妇尿雌三醇值呈良好相关，能准确地反映胎儿胎盘单位的功能状态及估计异常胎儿的预后，如胎儿为无脑儿、21三体、甲状腺功能低下、母儿血型不合等，羊水E3值很低。正常妊娠羊水E3值随孕周增加而变化。羊水雌三醇值于妊娠24周前很低，25周起逐渐增多，33周前约为122μg／ml，33周时约为384µg／ml，37周后增加迅速。至妊娠40周时约为847µg／ml，羊水中雌三醇值低于100µg／ml时，胎儿预后不良。
4．胎儿血型预测适用于可疑ABO血型不合的孕妇。于晚期妊娠抽取羊水检查其中血型物质，以预测胎儿血型。但约20％孕妇为非分泌型，羊水中无血型物质。当明确胎儿与母体血型相同或胎儿为O型，不会发生新生儿溶血。若诊断为ABO血型不合，则应做好围生期监测与出生后新生儿的抢救准备。
5．检测宫内感染孕妇有风疹病毒等感染时，可测羊水中特异免疫球蛋白。如羊水中白细胞介素—6升高，可能存在亚临床的宫内感染，可导致流产或早产。
6．协助诊断胎膜早破对可疑胎膜早破者，可用石蕊试纸测试阴道内排液的pH。胎膜早破时因羊水偏碱性，pH应>7。也可取阴道后穹窿处液体一滴置于玻片上，烘干后在光镜下检查，胎膜早破时可见羊齿植物叶状结晶及少许毳毛。
