第三节 胎位异常
一、定义：正式临产后胎头枕骨持续不能向前方旋转，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者。
二、病因：骨盆形态及大小异常，头盆不称，胎头俯屈不良，子宫收缩乏力。
三、诊断要点
1．症状：过早出现排便感及肛门坠胀，产妇不自主向下屏气；继发性宫缩乏力；宫颈水肿；产程异常。
2．腹部检查：宫底部触及胎儿臀部www.med126.com/rencai/，胎心音在肢体部听及最响亮。
3．肛门检查或阴道检查：枕后位（宫口开全或近全时肛查直肠后部较空虚，胎头矢状缝位于骨盆斜径或横径上)；宫颈扩张3～4cm作阴道检查（囟门触不清时，通过触摸耳廓位置及方向确定胎方位)。
4.辅助检查： B超。
四、对母儿的影响
1．对产妇的影响：继发性宫缩乏力，产程延长，难产，软组织损伤，产后出血，产后感染。
2．对胎儿的影响：产程延长，难产，胎儿宫内窘迫，围产儿死亡率↑。
五、治疗
治疗原则——如无骨盆异常，可试产经阴道分娩。
1．第一产程：潜伏期（支持疗法，哌替啶，地西泮，缩宫素)；活跃期（人工破膜，缩宫素或剖宫产)。
2．第二产程：转胎后自然分娩或助产分娩，或剖宫产。
3．第三产程：胎儿娩出后应用催产素，抗生素。
一、定义：胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致。
二、病因：不明，可能与头盆不称、骨盆形态及大小异常、胎头大、腹壁松弛、胎膜早破等因素有关。
三、诊断要点
1．症状：胎头入盆困难，下降缓慢或停滞，宫口扩张缓慢甚至停滞，可致产程延长。
2．腹部检查：高直前位（胎心在腹中线稍高处听诊最清楚)。高直后位（下腹部左右两侧均可听到胎心音，可在耻骨上方触及胎儿下颏)。
3．阴道检查：胎头矢状缝与骨盆入口前后径相一致，大囟在骶岬前，小囟在耻骨联合后，为胎头高直前位，反之为胎头高直后位。
4．B超检查
四、处理
1．胎头高直前位——阴道分娩或剖宫产
2．胎头高直后位——剖宫产
前不均倾位
一、定义：枕横位胎头侧屈以前顶骨先入盆。
二、病因：骨盆倾斜度过大，扁平骨盆，悬垂腹。
三、诊断要点
1．症状：易发生胎膜早破；胎头下降、衔接困难；活跃早期出现尿潴留；宫口扩张至3~5cm时停滞；宫颈水肿；胎头水肿。
2．腹部检查：耻骨联合上方扪到胎头前顶部，而后于耻骨联合上方可触及一侧胎肩，但不能触及胎头。
3．阴道检查：胎头矢状缝横向偏后，骨盆后半部空虚。
4．B超检查
四、处理：大部分需剖宫产。
面先露
一、定义：分娩过程中，因胎儿极度仰伸，使胎儿枕部与胎背接触，以面部为先露时。
二、病因：头盆不称、骨盆狭窄，悬垂腹，脐带绕颈或脐带过短，胎儿畸形。
三、诊断要点
1．症状：均在临产后发现，表现为潜伏期延长，可合并活跃期延长。
2．腹部检查：颏前位（腹前壁下可触及胎儿肢体，胎心在胎儿肢体侧的下腹听得清楚)；颏后位（耻骨联合上方可触及枕骨隆突与胎背之间有明显的凹沟，胎心听诊较弱)。
3．肛查及阴道检查：肛查（可触及高低不平，软硬不均的面部)；阴道内诊（扪及胎儿口、鼻、眼等各部)。
4．B超检查
四、处理
1．颏前位——无头盆不称（阴道自然娩出或产钳助娩)；头盆不称或胎儿宫内窘迫（剖宫产)。
2．颏后位→持续性颏后位——剖宫产。
3．胎儿死亡、胎儿畸形——穿颅术。
臀先露
一、概念
1．定义：产科最常见异常胎位。
2．临床特点：分娩时易致胎儿后出头困难、脐带脱垂、围产儿损伤、窒息，增加围产儿死亡率。
3．中医病名：坐胎。
二、病因：可能原因：胎儿在宫腔内活动空间过大（腹壁松弛、羊水过多)或过小（子宫畸形、胎儿畸形、羊水过少、双胎妊娠)，头盆不称。
三、诊断要点
1．症状：孕妇自感肋下有圆而硬的胎头，宫缩乏力，宫口扩张延缓，产程延长。
2．腹部检查：子宫轮廓呈纵椭圆形，子宫底触及胎头，耻骨联合上可触及胎臀，胎心听诊在脐上最清楚。
3．肛门检查或阴道检查：肛查（触到胎臀或胎足)。阴道检查（直接触到胎臀、胎足、外生殖器及肛门)。
4.辅助检查：B超。
四、对母儿的影响
1．对产妇的影响：继发性宫缩乏力，胎膜早破或宫颈裂伤。
2．对胎儿及新住院医师生儿的影响：胎膜早破→脐带脱垂，胎儿宫内窘迫；后出头困难，新生儿颅内出血、窒息，臂丛神经损伤。
五、处理
1．妊娠期：膝胸卧位，激光照射、针灸或艾灸至阴穴，外转胎位术。
2．分娩期：⑴择期剖宫产。
⑵经阴道分娩的处理：第一产程：卧床休息，少作肛查，如发生脐带脱垂行剖宫产。宫口开大4～5cm破水后，胎足常脱至阴道，用“堵”外阴方法。
第二产程：三种分娩方式，其中臀助产术最常用。
第三产程：胎儿娩出后应用催产素，抗生素。
肩先露
一、定义：胎儿横卧于骨盆入口平面之上，先露为肩。
二、病因：与臀先露相同。
三、诊断要点
1．症状：易发生胎膜早破；胎儿窘迫，甚至胎死宫内；形成“忽略性横位”或“嵌顿性横位”；形成病理性缩复环，是子宫破裂的先兆。
2．腹部检查：子宫呈横椭圆形，腹部一侧触及胎头，另一侧触及胎臀，耻骨联合上方空虚，胎心在脐周听诊最清楚。
3．阴道检查：胎膜已破可触及胎儿肩胛骨、肩峰、腋窝及肋骨。
4．辅助检查：B超。
四、处理
1．妊娠期：膝胸卧位，激光照射、针灸或艾灸至阴穴，外转胎位术。
2．分娩期：⑴足月活胎，临产前，临产早期——剖宫产。
⑵经产妇宫口开大5cm以上——转成臀先露→助产阴道分娩。
⑶出现先兆子宫破裂或已有子宫破裂征象——立即行剖宫产术。甚则行子宫切除术。
⑷胎儿已死亡——断头术或碎胎术。
⑸检查软产道，术后预防感染。
复合先露
一、定义：胎儿先露部伴有肢体同时进入骨盆入口。
二、病因：骨盆狭窄，羊水过多，胎膜早破，临产后胎头高浮，经产妇腹壁松弛，早产，双胎等。
三、诊断要点：根据阴道检查触及胎先露旁有小肢体可确诊。
四、处理
1．无头盆不称——产妇向脱出肢体对侧侧卧，如胎头与手复合先露，在宫口开全后上推胎手，产钳助产。
2．合并头盆不称——剖宫产。
