第五节 糖尿病
一、概述
1．临床特点：孕期有典型的多饮、多食、多尿症状，体重不增或增长缓慢，外阴阴道假丝酵母菌病反复发作。
2．中医病名：消渴。
二、病因病理
1．西医病因病理
⑴病因：病因不明，有家族遗传倾向。
⑵妊娠对糖尿病的影响：妊娠期——妊娠中晚期出现糖尿病，或使原有疾病加重；易发生酮症酸中毒。分娩期——易发生低血糖。产褥期——易发生低血糖休克。
⑶糖尿病对妊娠的影响：
对孕妇——可使胚胎发育异常甚至死亡，流产率↑；妊娠期高血压疾病、子痫、胎盘早剥、脑血管意外发生率↑；易发生泌尿生殖系统炎症，甚至败血症；易并发羊水过多，引发胎膜早破、早产；并发子宫收缩乏力、产程延长、产后出血，巨大儿导致难产、产道损伤；易发生糖尿病酮症酸中毒。
对胎儿——巨大儿↑；畸形率↑；胎儿生长受限发生率↑；早产发生率↑；围生儿死亡率↑。
对新生儿——新生儿呼吸窘迫综合征发生率↑；新生儿易发生低血糖。
2．中医病因病机
主要机理——燥热内生，耗伤阴津
孕前——素体阴虚，或饮食不节、情志失调、劳欲过度、外感热邪等
孕后——阴血聚下养胎→阴虚燥热加重→损及胎元。
三、诊断要点
1．病史：糖尿病家族史、孕前糖尿病史、原因不明的流产、早产、死胎、死产、巨大儿、羊水过多、畸形儿、新生儿死亡等孕产史。
2．症状：孕期有典型的多饮、多食、多尿症状，体重不增或增长缓慢，外阴阴道假丝酵母菌病反复发作。
3．体征：孕妇体重过大（＞90kg)，或有羊水过多、巨大儿。
4．实验室及其他检查：空腹血糖、糖筛查、葡萄糖耐量试验有助于临床诊断。。
四、鉴别诊断
注意与妊娠期生理性尿糖相鉴别。
五、治疗
治疗原则——轻症以中医治疗为主，重症加用西药。
1．西医治疗
⑴糖尿病治疗：应用胰岛素。
⑵产科处理：妊娠期——加强胎儿监护，预防胎死宫内。
分娩期——医学三基住院，地塞米松；选择分娩时间（达到胎儿最大成熟又避免胎死宫内)；选择分娩方式（视具体情况决定经阴道分娩或剖宫产)、其它（胰岛素用量问题、抗生素、拆线时间等)。
⑶新生儿处理：按早产儿处理，注意预防低血糖、低血钙、高胆红素血症的发生。
2．中医治疗
| 证型 | 证候 | 治法 | 方药 |
| 肺热伤津证 | 妊娠期间，烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多；舌边尖红，苔薄黄或少苔，脉滑数 | 清热润肺，生津止渴 | 消渴方加减 |
| 胃热炽盛证 | 妊娠期间，多食易饥，形体消瘦，口干多饮，大便干燥；苔黄，脉滑实有力 | 清胃泻火，养阴增液 | 玉女煎加减 |
| 肾阴亏虚证 | 妊娠期间，尿频量多，尿浊如膏脂，或尿甜，口干舌燥，腰膝酸软；舌红，少苔，脉细数 | 滋阴益肾 | 六味地黄丸加减 |
| 阴阳两虚证 | 妊娠期间，小便频多，混浊如膏，甚则饮一溲二，面色黧黑，腰膝酸软，形寒畏冷，口渴思饮；舌淡，苔少，脉沉细无力 | 滋阴助阳 |
难点提示：
1．糖尿病的实验室诊断
空腹血糖：2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol /L，可诊断为糖尿病。
糖筛查：在孕24~28周左右，将50g葡萄糖溶于200 ml 水中，空腹５分钟服完，１小时抽静脉血检测，血糖值高于7.8mmol /L(140 mg/dl)为阳性，应进一步作口服糖耐量实验。
葡萄糖耐量试验：禁食12小时后，口服葡萄糖75g，测空腹、服糖后1小时、2小时、3小时四个时点血糖，分别≥5.6、10.3、8.6、6.7mmol /L，其中达到两项或两项以上可诊断为妊娠期糖尿病。仅一项达到者诊断为糖耐量异常。WHO推荐：75 g葡萄糖口服2小时测血糖≥11.1mmol /L，可确诊妊娠期糖尿病；＜11.1 mmol /L，但≥7.8mmol /L，为可疑； ＜7.8 mmol /L为正常。
2．妊娠合并糖尿病的分期（White分类法)：
A级：妊娠期出现或发现糖尿病。
B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年。
C级：发病年龄在10~19岁，或病程达10~19年。
D级：10岁以前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。
F级：糖尿病性肾病。
R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。
H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。
T级：有肾移植史。
