第四节 围生期用药
围生期用药可间接或直接地影响胎（婴)儿，大多数药物能够通过胎盘或乳汁，直接作用胎（婴)儿。若在围生期用药不当，可能对胎（婴)儿造成不良影响，故对围生期用药必须慎重。
一、妊娠期用药
㈠孕期用药的基本原则
孕期用药，要兼顾孕产妇和胎儿两个方面，正确选择安全有效的药物。孕妇患病用药原则是，能用一种药物就避免联合用药，能用疗效肯定的老药就避免用尚未确定对胎儿有无不良影响的新药，能用小剂量药物就避免用大剂量药物。
㈡妊娠期药物分级
美国食品和药物管理局（FDA)根据药物对动物和人类所具有不同程度的致畸危险，将其分为5级：
A级：对孕妇安全，对胚胎、胎儿无损害，如适量维生素A、Ｂ1、Ｂ2、Ｃ、Ｄ、Ｅ等；
B级：对孕妇比较安全，对胎儿基本无损害，如青霉素、红霉素、克林霉素、地高辛、胰岛素、非那西丁等；
C级：仅在动物实验发现造成胎仔畸形或死亡，但无人类研究证实，使用时必须权衡利弊，确认利大于弊时方能应用，如庆大霉素、异丙嗪、异烟肼、呋塞米等；
D级：药物对人类胎儿有危害，除非临床非常需要，又无替代药物，否则不考虑应用，如链霉素、四环素等；
X级：对动物和人类均具有明显的致畸作用，在妊娠期禁用，如甲氨喋呤等抗癌药、己烯雌酚等。
二、分娩期用药
㈠促进产程进展的药物
1．镇静类
⑴地西泮具有中枢性肌肉松弛作用，主要应用于精神紧张、焦虑不安或极度疲惫的产妇；也可用于产力异常及宫颈因素所致的潜伏期、活跃期延长者；除外头盆不称的宫颈水肿或宫颈弹性欠佳的产妇。如用量过大，对新生儿可产生抑制作用，使其肌张力下降，或新生儿体温下降。
⑵哌替定可减轻分娩疼痛或起到镇静作用，对呼吸有抑制作用，在新生儿娩出前4小时内最好不用。
⑶异丙嗪具有明显的中枢安定作用，能增强镇痛药、麻醉药的作用，常与哌替定合用治疗高张性子宫收缩乏力，不宜多次合用以免抑制呼吸。
2．子宫收缩类
缩宫素、前列腺素在应用时机及剂量上要根据母、儿的具体情况随时加以调整，要从低浓度、小剂量开始，用药期间加强监护，以防宫缩过强、胎儿窘迫、子宫破裂或羊水栓塞的发生。
㈡镇痛类药物
为了解除分娩时的疼痛，有利于产程的进展，常用的镇痛药物有：
⑴曲马多非吗啡类镇痛药，无呼吸抑制作用，不影响心血管系统功能。其副作用有恶心、呕吐、疲乏、嗜睡等。
⑵笑气为氧化亚氮和氧气的混合气体，是分娩镇痛的首选吸入性麻醉药。其优点是对胎儿抑制轻微；镇痛作用强；起效快，失效亦快，停止吸入后迅速经肺泡排出；易于被产妇接受，不影响产程及血压。该药副作用较少，主要为轻度头痛及恶心。
⑶硬膜外麻醉及局麻药物
①利多卡因局部麻醉作用强，维持时间也长，毒性也较大，硬膜外麻醉每次注入量不超过0.5g，局麻每小时不超过0.4g，心肝功能不健全者应减量。
②布比卡因局麻作用强于利多卡因，本品在血液中浓度低、体内蓄积少为其优点，硬膜外麻醉对子宫血管床有一定的解痉作用，必须在麻醉前和麻醉时充分补液，以防因血容量相对不足而引起血压下降。
㈢防治产后出血的药物
⑴缩宫素、麦角新碱是预防和治疗产后出血最常用的药物，有良好的疗效。
⑵卡孕栓前列腺素类药物，防治产后出血，是有效安全的药物。
三、孕期常用药物对胎儿的影响
妊娠期某些药物可能对胎儿有致畸作用，还有些药物可能发生其它不良影响，如胎儿生长受限、病理性黄疸、肾毒性及耳毒性等。
㈠有致畸作用或其它不良影响的西药
⑴抗生素四环素类包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等，有明显致畸作用；长期注射链霉素、庆大霉素、卡那霉素等氨基糖甙类，均可使胎儿第8对脑神经及肾受损害；氯霉素对胎儿产生毒性反应，积蓄在体内达高浓度时，可出现“灰婴综合征”。
⑵磺胺磺胺进入胎体后，与胎儿血清内胆红素争夺血清蛋白，使胆红素大量游离，胎儿出生后发生高胆红素血症甚至核黄疸。
⑶甾体激素己烯雌酚可引起女性子代在青少年时期发生阴道腺病，并可能致阴道、宫颈透明细胞癌；男性子代睾丸发育异常、阴茎发育异常、精液异常等发生率亦较未用药者高3倍。孕激素则目前未发现有致癌倾向，但其影响尚难以肯定。糖皮质激素常用于临产前促胎肺成熟或治疗某些合并症，因属短期用药，未见明显不良后果。过量长期用药有可能导致过期妊娠、胎儿生长受限和死胎发生率增高。因此，若确属病情需要而长期应用时，原则上应尽量用较小剂量维持。
⑷维生素K3维生素K3对红细胞稳定性差的患儿可引起溶血，导致发生肝损害及核黄疸。而天然的维生素K1似无此不良作用。
⑸镇静安定药巴比妥类药物过去多认为无致畸作用，但有学者发现常服用者其先天畸形的发生率明显增加。非巴比妥类是临床常用药物，在孕早期服用，胎儿可发生唇裂、腭裂，其危险性较对照组高4~6倍。
⑹抗痉挛药物苯妥英钠有明显致畸作用，可引起胎儿唇裂、腭裂及心脏畸形。
⑺吗啡类药物早期妊娠时，应用吗啡类药物，特别是可待因，婴儿唇裂，腭裂的发生率比对照组明显增高。若在娩出前6小时内注射吗啡，新生儿娩出后，会有明显的呼吸中枢抑制作用，因此若估计6小时内分娩者，应忌用吗啡。
⑻抗甲状腺药硫脲类药物常用于治疗甲状腺功能亢进，若在孕期服用，可引起胎儿代偿性甲状腺肿大、智力发育及骨生长迟缓。无机碘化合物长期用以治疗甲状腺功能亢进时，可引起胎儿甲状腺肿和呆小病。
⑼治疗糖尿病药胰岛素是治疗妊娠合并糖尿病最安全的药物。其他几种口服磺脲类药物，均有产生死胎和畸形的危险。
⑽利尿药呋塞米是孕期应用较安全的利尿药。噻嗪类利尿药可能产生新生儿血小板减少症。
⑾抗癌药抗癌药可能有致畸作用，孕早期应用此类药物，多数胎儿宫内死亡而流产，能存活者亦会有多种严重畸形。
⑿烟、酒过量吸烟可使胎儿宫内发育迟缓，吸烟孕妇的早产率、死胎率及新生儿死亡率均较不吸烟孕妇为高，并与吸烟量有明显关系。
㈡妊娠禁用或慎用的中药
中医学历来十分重视妊娠期间药物对母胎的影响，其禁用药的划定，均依据古典医籍的记载或古代著名医家的论述。妊娠期间，凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气以及一切有毒药品，都应慎用或禁用，因为这些药物，有伤胎堕胎的可能。但如果病情确实需要，亦可适当选用，如妊娠恶阻也可适当选用降气药物；因瘀阻冲任而致胎动不安还需配以活血化瘀药物，所谓“有故无殒，亦无殒也”。但须严格掌握剂量，“衰其大半而止”，以免动胎伤胎。
妊娠禁用和慎用药物如下：
破瘀类：桃仁红花三棱莪术虻虫水蛭蛴螬乳香没药槐角泽兰土鳖虫干漆苏木刘寄奴当归尾茜根牛膝丹皮瞿麦通草
有毒类：马钱子生附子生草乌生川乌生南星生半夏蜈蚣水银雄黄硫磺硇砂野葛芫花斑蝥蝼蛄蛇蜕
肾毒性：近年来含有马兜铃酸成分的中药的肾毒性已引起高度的重视，此类药物妊娠期亦应禁用或慎用。目前已知的药物有关木通、马兜铃、青木香、天仙藤、广防己、汉中防己、寻骨风、朱砂莲等。
中成药：凡在注意事项中注明孕妇禁用或忌服，或含有上述药物及成分者均不宜服用。
四、医生在围生期给药的责任及注意事项
㈠医生在围生期给药的责任
医生要掌握孕期用www.med126.com/yishi/药的基本原则，可参照美国食品和药物管理局拟定的妊娠期药物分级，在不影响治疗效果的情况下，选择对胎儿影响最小的药物。
医生应了解胎儿所处发育阶段对药物的不同易感程度，以便在治疗时全面衡量。
①卵子受精至受精卵着床于子宫内膜前的这段时间为着床前期，由于受精卵与母体组织尚未直接接触，还在输卵管腔或宫腔的分泌液中，故孕妇用药对其影响不大。如药物进入分泌液中一定数量且对囊胚的毒性极强，可以造成胚胎损伤，导致极早期流产。
②晚期囊胚着床后至12周左右是胚胎各器官处于高度分化、迅速发育的重要阶段，此时孕妇用药其毒性能干扰胚胎、胎儿细胞组织的正常分化，任何部位的细胞受到药物毒性的影响均可能造成某一部位的组织或器官发生畸形，因此这一阶段是药物致畸最敏感的时期，也称之为致畸高危期。
③妊娠4个月以后，胎儿各器官已形成，药物致畸的敏感性已经明显减弱，已不能造成大范围的畸形，但对尚未分化完全的器官如生殖系统仍有可www.med126.com/yaoshi/能造成不同程度的影响，中枢神经系统易感期最长，可从受精第15天起直至胎儿娩出，故药物对神经系统的影响可以一直存在。
㈡围生期用药的注意事项
⑴对有受孕可能的妇女用药时须了解月经是否过期。尤其是妊娠早期，常因各种妊娠反应症状就诊、用药，易被忽略，值得各科医生重视。
⑵孕妇患病应及时明确诊断，并进行合理治疗。当然不用药物而能取得良好疗效为首选。
⑶必须用药时，应选用疗效确切且对胎儿比较安全的药物。
⑷恰当掌握用药剂量、时间和给药途径。不同给药途径不仅影响药物吸收的量和速度，也影响药物胎盘转送的速度和程序。
⑸妊娠晚期及分娩期用药应考虑到药物对新生儿的影响，尤其是镇静类药。
⑹如孕妇已用了某些可能致畸的药物，宜根据用药量、用药时的孕龄及有关遗传等因素综合考虑处理方案。如在孕早期（致畸高度易感期)用过明显致畸药物者应考虑终止妊娠。
