执业卫生与执业医学-电子教材:第二十章 职业卫生调查

第二十章  职业卫生调查

生产过程、劳动过程和生产环境中存在的各种职业性有害因素，在一定条件下，可对作业者的身体健康产生不良影响。职业卫生调查是识别和评价职业性有害因素及实施职业卫生服务和管理的重要手段。对职业性有害因素的识别和评价，首先需通过对生产工艺过程、劳动过程和作业环境进行调查，以确切了解有害因素的性质、品种、来源及职业人群的接触情况。但是，职业有害因素是否对接触者健康的造成损害以及损害的程度，则取决于作用条件，包括接触机会、接触方式、接触时间和接触强度等。因此，对职业有害因素的强度及其可能对健康造成损害的危险程度，还必须通过环境监测、生物监测和健康监护等进行综合分析评价和估测。这可为及时采取相应的防治措施、制订和修订卫生标准以及指导今后的预防工作提供可靠的依据。

第一节  职业卫生调查形式

职业卫生调查可分为职业卫生基本情况调查、专题调查和事故调查三大类。

一、职业卫生基本情况调查

1．调查目的：职业卫生基本情况调查的目的是掌握所管辖地区或系统内各企业，尤其是工矿企业的职业卫生状况和需求，建立所管辖单位的职业卫生档案。

2．调查对象及要求：对所管辖的所有工矿企业，必须按单位逐一进行调查，认真填写统一表格并复核后，按计算机编码要求，进行地区及专业系统列编。调查资料逐级汇总上报，每3年复核1次。在日常职业卫生工作中，需随时将环境监测和健康检查的结果、职业病发病情况，以及生产和企业变迁情况录入职业卫生档案，以备查阅、分析。

3．调查内容：职业卫生基本情况调查内容包括：

（1)被调查单位基本情况：如单位名称、地址、单位的历史、隶属关系、性质、机构设置、男女职工人数、产品种类、有害职业的分布、接触有害因素的人数、产值以及利税情况等；

（2)主要产品和工艺流程：记录使用的原料名称、中间产品、产品及年产量、生产设备机械化或自动化程度，并绘制工艺流程图；

（3)主要工作场所的劳动条件：主要车间、工段和工种是否按照卫生要求进行合理布局、采光照明、车间微小气候状况是否符合卫生要求、相邻车间有无相互影响等；

（4)劳动组织及班次：劳动者与用人单位的关系，每周几个工作日、每日的工作时间、加班加点情况及在外有无兼职等；

（5)职业性有害因素及其接触人数；

（6)作业环境及接触者健康状况：职业性有害因素对健康影响的早期表现，职业病、工作有关疾病和工伤的发生频率和分布情况及以往环境监测和健康监护资料等；

（7)防护设备及其使用、维修等情况：针对职业性有害因素所采用的建筑设计和职业卫生防护设施，如通风、除尘排毒系统、噪声及其它物理因素的防护、高温作业防护等及个人防护用品的品种和数量，使用、维修等情况；

（8)生活福利和医疗卫生服务情况：生活卫生设施中有无浴室、更衣室、休息室、女工卫生室、厕所、医疗室等；

（9)劳动者的反映：听取劳动者对职业性有害因素危害身体健康的反映，特别是对具有刺激性或易于引起急性反应的毒物，劳动者可提供许多有价值的情况和线索。

4．调查方法：职业卫生基本情况调查常通过“听、看、问、测、查、算”的方法进行。

（1)听：听取介绍；（2)看：现场观察和查看有关的资料；（3)问：口头询问；（4)测：环境监测和生物监测；（5)查：健康检查；（6)算：资料分析。最后，对所得调查取得的资料进行综合评价，提出改进建议，并建立健全职业卫生档案。

二、职业卫生专题调查

1．调查目的：专题调查是对某一系统（行业)或某一有害因素的职业卫生基本情况的调查。目的在于探究职业性有害因素对职工健康的影响，或就其它具体问题（如病因探讨、患病率分析、早期监测指标筛选、预防措施效果评价和卫生标准研制或验证等)进行专项调查研究。

所辖地区内存在有下列情况之一者，应考虑进行专题调查：①某一系统（行业)在所辖区内所占比重较大；②某一有害因素的危害性较突出，接触人数较多；③采用新技术、新工艺，而出现新的有害因素者；④已有的有害因素出现新的职业性病损者。

2．调查项目：专题调查的项执业药师目可视实际需要加以选择。

（1)有害因素与健康关系的调查：揭示接触水平-反应关系；

（2)工作有关疾病调查：探讨某些职业性有害因素与导致非特异性疾患高发或加剧的因果关系；

（3)环境监测方法研究：确定测定方法的灵敏度、特异度及质量控制要求；

（4)生物监测研究：阐明指标的敏感性、特异性、预示值、符合率，以及在早期检测职业性病损中的意义；

（5)预防措施效果的卫生学评价：对采取预防措施前后的作业环境、职工健康状况进行分析比较，分析投入效益等。

三、职业卫生事故调查

一般属于计划外应急性调查。发生急性事故性损害（如职业病危害事故、安全事故)时，职业卫生医师应会同临床医师参加抢救；医疗卫生机构（包括厂矿医院或诊所)应按《企业职工伤亡事故报告和处理规定》和《放射性同位素与装置放射防护条例》等制定《职业病危害事故调查处理办法》及《职业病报告办法》立即向所在地人民政府卫生行政部门和法律、法规规定的其它部门报告；医疗卫生机构应会同有关部门深入现场进行调查，查明事故发生原因，提出抢救和预防的对策，防止类似事故再次发生。

在现场，必须详尽了解事故发生的全过程和有关的规章制度，包括事故发生时的气象条件、设备运转情况、作业状态、操作规程及防护措施等；通过中毒病人或班组人员，了解事故发生过程及其前后细节，以及同类生产的其它作业场所是否发生过类似事故。当现场未经清理时，应迅速检测生产环境中各种可疑有害因素的浓度或强度；如现场已遭破坏，必要时采用模拟现场试验估测接触浓度或强度。经皮肤吸收的毒物，应尽可能进行皮肤污染的测定；如有可检测的生物监测指标，应及时采样测定。

最后，根据调查资料，做出综合判断，提出处理意见及防止事故再度发生的对策和措施，用书面形式上报上级机关并分发有关单位，以吸取教训。

第二节  职业卫生调查步骤

除事故调查外，职业卫生基本情况调查与专题调查的工作步骤基本相似，但专题调查安排的更周密。完整的专题调查可分为准备、实施和总结三个阶段。

一、准备阶段

（一)制订计划 

计划内容包括：

1．调查目的、试图寻求的答案和可能遇到的困难；

2．调查对象、对照的选择，样本大小和抽样原则；

3．调查方法；

4．调查项目、观察指标和检查测定方法，所需器材、经费和人力；

5．人员培训，调查队伍组织领导及协作关系；

6．现场联系及时间安排；

7．预期结果；

8．数据处理，资料整理、分析和总结。

（二)查阅文献

围绕调查内容和目的，认真查阅国内外有关文献，充分掌握现有资料，借鉴别人经验，使调查工作更有的放矢，效率更高。有条件者可考虑运用现代文献检索手段，如联机检索、光盘检索、国际互联网等，以便更准确、及时地了解全世界有关职业卫生与职业病方面的资料，查找到最新文献。亦可随时与世界各地的职业卫生与职业病专家讨论专题的有关内容。

（三)拟订表格

应根据调查目的、内容及统计方法，周密设计调查表格的项目及形式。每一调查项目都必须用意明确，而非可有可无。调查表格的完善与否在很大程度上反映了调查计划的完善与否。因此，拟好的表格最好先进行试点调查，并根据试调查效果作必要修改，使其更趋完善。为便于计算机处理，调查项目尽可能量化，可在表格偏旁位置预留空格，以便填入各项目的“量值”。另外，为验证调查对象回答内容的可靠性，可在询问项，如主观症状中，随机穿插与接触-反应（效应)完全无关的内容，作为“干扰性项目”。整理分析时，分别算出“症状分”与“干扰分”，供判断参考。调查表的内容一般包括：

1．调查表的名称；

2．一般项目：姓名、性别、出生年月、出生地、民族、文化程度、工作单位名称、职业、车间、工种及家庭住址；

3．调查项目：根据调查目的而定，一般包括职业史及接触史、疾病史、目前健康状况、不良生活方式、环境监测、针对该项调查的体检和化验项目；

4．调查者对调查结果的可信度估计；

5．结束部分：包括调查人签字和调查日期。

（四)对象选择

根据调查目的，选择不同对象。一般原则是：

1．根据研究目的，确定样本大小和抽样方法；

2．以密切接触有害因素的人群为观察对象，并选择同等条件非接触人群为对照组；

3．在评价检测指标对反映环境浓度或机体反应的灵敏性和可靠性时，应尽可能分别选择接触高、中、低浓度（或强度)的接触者为对象；

4．凡同时接触可干扰效应的其它因素者，不应列为对象；

5．慢性职业病调查应特别注意潜伏期，现有接触人群或曾经接触者，均应列为调查对象；

6．对照的选择应注意可比性，即性别、年龄、工龄等应合乎统计学要求。

（五)试点调查

在正式调查全面开展前，最好先进行一次完全按照计划进行的小型试点调查。其目的是：①检查所预定计划是否完善，切实可行；②及时发现问题，如调查表格项目是否合适，测定仪器功能是否完好，以及调查对象是否合作等；③锻炼和考核整个调查队伍，积累经验，估计不同检查者之间的差异，进一步统一方法，缩小误差，提高工作效率和质量。

二、实施阶段

在试点调查的基础上，总结经验教训，按照计划，全面展开工作。这一阶段应特别注意现场调查的质量控制。最好制订调查工作手册，内容包括调查员工作须知、调查项目的各项标准及操作规程等，调查员必须严格遵守调查工作手册中所定的各项规章。专题调查组要建立各级分工负责的组织网络，如由项目负责人→现场调查督导人→调查员、摘抄员、检验员组成的三级工作网。调查中随时抽查原始记录，及时复核补漏，汇总和整理调查资料。此外，尚需掌握工作进度，注意工作中的密切配合与协调，确保按质按量如期完成调查任务。

三、总结阶段

（一)资料整理与统计

1．资料检查：检查调查表格中的原始资料，内容包括：①资料的完整性，即全部项目必须符合调查设计的要求并逐项填齐；②资料的可靠性，即调查方法正确，疾病诊断明确，测定数据准确等；③资料筛选的原则性，即资料剔除不能带有主观性，取舍要有一定的原则。

有下列情况之一者应予剔除：①项目不全；②记录欠正确；③对照人群曾接触被调查的有害因素；④接触人群曾接触足以影响调查结果的其它因素。

2．资料整理：按以下步骤进行整理和分析：①在同质基础上，按调查设计分组；②按分组要求拟定整理表，对资料进行归并、组合；③资料分析，按统计学原则，根据资料特征及分析目的，选用合适的统计方法和参数，探讨各自变量与因变量之间的联系及其强度，并阐明混杂效应（confounding effects)及其程度。

（二)调查汇总

据调查结果写出全面总结，向所调查企业和有关上级部门汇报。报告应针对所发现的问题作出卫生学评价，提出切实可行的干预措施建议，力争把通过调查所得到的科学结论，反馈到企业职业卫生工作中去。

（三)论文撰写

作为一项科学研究，应结合调查发现，进一步复习有关文献，深化感性认识，把调查报告提炼成一篇或几篇科学论文。科学论文一般由以下几部分组成：①论文的题目：尽可能地反映出研究的对象、方法和内容；②摘要和关键词：在摘要中简明扼要地介绍调查的目的、对象与方法、主要内容和结果。关键词要简洁明了，其目的亦是为了介绍论文的主要内容；③前言：说明该项研究内容的国内外概况、该项调查研究的动因；④调查对象和方法；⑤结果：描述观察到的事实、现象和所获测试数据；⑥讨论：对观察到的事实和现象进行综合分析、解释、论证和概括，说明事实和现象之间的联系，并与已报道的资料进行比较，将调查结果资料提高到理论高度；⑦近期重要的有关参考文献：目的是指出引证资料和论点的出处，为读者进一步阅读提供线索。

第三节  职业卫生调查示例

一、机械制造工业的职业卫生基本情况调查

除一般有关企业的背景情况外，着重了解生产过程和职业性有害因素，并据此判断对接触者可能产生的不良影响。现以缝纫机生产为例，简要说明机械制造工业职业卫生基本情况调查的主要内容。

（一)生产过程

机械（如缝纫机)制造工业的基本生产过程为：用铸造方法制成缝纫机所需零件的粗坯；经金属加工、热处理等工序，制成零件半成品；再经电镀、涂漆或喷漆等工序，制成零件成品；最后组装、修饰，成为缝纫机整机。这些生产过程常分别由铸造、热处理、金属加工及装配车间来完成。每个车间又有各自的工艺过程，掌握这些基本生产过程即可找出各个工序所存在的特殊的职业性有害因素。

例如，铸造车间，主要生产过程见实习图-1。

  →型砂材料-   ↓   ↓

砂料→→砂型制作→ 浇  铸 →开  箱→清 砂→铸件（粗坯)

   →芯子材料-

图-1 铸造生产过程示意

（二)主要有害因素

1．粉尘: 型砂原料为砂、陶土、粘土、煤粉等，均含一定量的游离二氧化硅，在型砂调制、砂型制作、开箱及清砂等过程中，均可使含游离二氧化硅粉尘飞扬。

2．高温及热辐射:熔铁炉、砂芯干燥炉、熔融的金属及新浇铸的铸件都是混合热源；熔炼和浇铸过程也可产生强烈的热辐射。

3．有害气体：属熔炼和浇铸过程可产生一氧化碳；用脲醛树脂作型砂粘合剂可产生甲醛和氨；浇铸铜、锌等有色金属时可产生氧化锌烟尘；涂漆或喷漆过程中可有有机溶剂如苯、甲苯、二甲苯等的挥发。

4．噪声和振动：造型时使用造型机和捣固机、清砂时使用风动工具和砂轮的过程中，均可产生噪声和振动。

5．铸造车间尚存在职业伤害（如工伤、烫伤)和强体力负荷的问题。 

（三)环境监测和健康监护结果

应着重了解粉尘、有机溶剂（如苯、甲苯、二甲苯等)空气浓度及生物监测指标的水平和噪声强度及相关的职业性病损的发病情况（如患病率等)。

我国各省、市及基层卫生防疫机构，都已按照卫生部颁布的《卫生防疫工作规范》，采用统一表格，进行职业卫生基本情况调查，建立“工业企业职业卫生档案”。档案共含13张表格，全面并动态地反映企业的基本情况、工艺流程、主要有害因素、职工健康及防护情况等，现选择数张表格作为示例（表-1～7)。

表-1  基本情况

表-2  基本情况

注：在岗位的临时工、合同工、外包内做工、退休聘用工等非编制职工均需一并统计。

表-3  主要有害因素接触情况

注：名称、工种栏前端空格填计算机编码

表-4  有害因素浓度（强度)测定结果

注：（1)测定目的分定期定点测定、抽查测定、事故测定、委托测定、鉴定（评价)测定、自行测定等。

   （2)有害因素名称、工种栏前端空格填计算机编码

表-5  接触有害因素职工健康检查结果

注：有害因素名称、工种栏前端空格填计算机编码

表-6  职业病病例登记

注：工种、诊断病名栏前端空格填计算机编码

表-7  卫生防护技术措施评价

注：工种、有害因素名称栏前端空格填计算机编码

二、铅接触效应早期检测指标的筛选

本专题调查的目的在于研究接触不同浓度铅对工人健康的影响，并试图兼顾可靠性、敏感性、特异性、可行性以及经济效益，筛选出较理想的早期检测指标。为此，以高浓度（铅中毒病例接触浓度)、中浓度（高于最高容许浓度)和低浓度（低于最高容许浓度)的接触者为接触组，以年龄、性别、文化程度和经济状况相近的非接触者为对照组，系统地调查他们的一般情况、职业史及接触水平、目前健康状况、既往病史、嗜好和个人卫生习惯等，并进行一般及特殊项目的体检、实验室检查、神经传导速度测定和行为功能测试等（见表-8)。

调查结果用相关、回归及多因素分析等统计学方法处理，探讨接触水平-效应（反应)关系，并将各指标与公认较可靠的指标（如血铅浓度)比较，找出彼此的相关性。从而为筛选敏感性、特异性及真实性均较好的铅接触早期检测指标提供依据。专题调查结果发现：

1．血铅浓度（PbB)按对照组、低接触、中等接触和高接触组顺序逐级递增，两两比较各组间差异有显著性。反映铅干扰卟啉代谢的指标，如红细胞游离原卟啉（FEP)和锌原卟啉（ZPP)，除低接触组外，其余各组与对照组比较均有显著增高。

2．PbB、FEP和ZPP测定值的频数分布均呈正偏态分布，峰值频数按对照组、低接触组、中等接触组和高接触组的顺序逐步右移。经对数转换后，这些指标可在铅接触和铅中毒，低接触和中等接触之间，估算出界限值。

3．Log FEP（μmol/L)、log ZPP（μmol/L)均与log PbB（μmol/L)在一定范围内呈正相关关系。当男性PbB>3.36μmol/L（70μg/dl)，女性PbB>2.88μmol/L（60μg/dl)时，FEP与ZPP随PbB的变动较小，提示FEP与ZPP不适用于划分铅中毒的严重程度。

综合考虑铅接触组和铅中毒组病人PbB、FEP分布会计资格曲线，以及按不同PbB和FEP水平作为划分界限指标时的敏感性、特异性和符合率，提出铅接触早期检测指标的建议值（表-9)。

表-8  铅作业工人健康检查表

表-9  铅接触早期检测指标建议值